FYZIOTERAPIE V CHIRURGII A ORTOPEDII •BŘIŠNÍ OPERACE •traumatologie-přímé tupé násilí přes stěnu břišní x nepřímo decelerací-pády z výšky,motohavárie-postiženy závěsné struktury orgánů • - nejčastěji postiženy-slezina(nejčastější důvod hemoperitonea),játra(druhá nejčastější příčina),mezenterium,mezokolon,bránice • -méně často pankreas,močové cesty,ledviny • -otevřená poranění-bodná,lacerační,střelná,střepinové • (každá rána pronikající přes sval.fascii-potenc.penetrující-chirurg.revize) •diagnostika-u akutních stavů • - klinické vyšetření (pohled,pohmat,poslech),vyšetření per rectum (vyklenutí nebo bolest v oblasti Douglasova prostoru),sonografie,RTG,CT celotělové při polytraumatu,pokud jsou známky těžkého hemoragického šoku-akutní laparotomie •vyšetření břišní dutiny obecně •klinické vyš.-pohled-známky pohmoždění-postup dechové vlny(nepostupující dechová vlna břišní stěnou, může znamenat peritonitidu)-vyklenutí-spontánní zaujetí polohy,barvu kůže(barvu kůže, žluté zabarvení může značit ikterus, modré hematomy, fialové mohou být při šíření retroperitoneálního hematomu nebo při těžkém zánětu slinivky • -palpace-peritoneální dráždění-napjatá bř.stěna,bolest, obsah břišní dutiny-u zdravého člověka je poklep diferencovaný bubínkový, tzn. poklep má různou výšku nad břišními orgány podle množství plynové náplně-patologický poklep je zkrácený a může být způsoben přítomností tekutiny • -auskultace potvrzuje klinická podezření získaná poklepem-zdravý člověk-přítomny střevní fenomény-peristaltika chybí-paralytický ileus • •zobrazovacím metody-RTG – prostý snímek břicha, ultrazvukové vyšetření UZ, computerové tomografické vyšetření CT, kontrastní vyšetření gastrointestinálního traktu GIT, endoskopická retrográdní choledochopankreatografie ERCP, perkutánní transhepatická cholangiografie PTC, angiografické vyšetření abdominálních tepen a vzácně vyšetření magnetickou rezonancí MR •laboratorní vyš. TYPY BŘIŠNÍCH OPERACÍ •laparotomie -chirurgické otevření břišní dutiny •laparoskopie -pomocí malých řezů zavádějí do dutiny břišní optické nástroje • -s laparoskopickou chirurgií úzce souvisí i robotické operace-operace se provádějí robotem, řízeným pomocí joysticku- využívány v těžce přístupných nebo malých místech • -robotické operace se využívají především v břišní chirurgie u operací žaludku, střev a konečníku a také v cévní chirurgii a urologii •indikace k chirurgickým zákrokům břicha • - onemocnění vnitřních orgánů • -benigní a maligní nádory • -zevní a vnitřní kýly (pupeční kýla, kýla v jizvě, dorzální kýla, brániční kýla) • -záněty břišní stěny •komplikace •-respirační •-kardiální •-tromboembolické •-vzduchová a tuková embolie •-poruchy hemostázy •-poruchy funkce močového systému •-poruchy funkce močového systému •-poruchy funkce trávicího ústrojí •-škytavka (poškození n.phrenicus) •-komplikace v operační ráně FYZIOTERAPIE •u plánovaných břišních operací již v předoperační fázi •-nácvik odkašlávání s fixací operační rány •-nácvik cévní gymnastiky •-nácvik vertikalizace přes operovaný bok •-pokud stav dovoluje tonizace břišní stěny •-aktivace HSSP •po operaci-časná-cíl- předejít komplikacím •- polohování-úlevová poloha Fowler •- RFT-lokalizované dýchání,prodloužený výdech -odkašlávání s fixací operační rány -cévní gymnastika -vertikalizace přes operovaný bok, řídí se výhradně individuálními potřebami pacienta a pokyny operatéra(dreny,sutura…) -kondiční cvičení i relaxace -nácvik sebeobsluhy-pac. nesmí používat hrazdičku -ošetření okolí jizvy po 4T i jizva - •rekonvalescence-odvíjí se od diagnozy,věku,celkové tělesné kondice •- edukace stran pohybových návyků •- ošetření reflexních změn •- důkladné ošetření jizvy •- ošetření fascií •- bránice-PIR, manuální ošetření •- úprava postury •- fyzikální terapie-biolalampa,laser,analgetické procedury •-lázeňská péče FYZIOTERAPIE PO OPERACÍCH HRUDNÍKU •indikace •traumatologie- převažují poranění hrudníku zavřená – nepenetrující •- penetrující poranění jsou méně častá avšak závažnější •- 85 % nemocných s poranění hrudníku je ošetřováno neinvazivně, stav 15 % nemocných si vyžádá invazivní přístup (torakoskopii, torakotomii) •- poranění hrudníku je obvyklou součástí sdružených poranění či polytraumat, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu •- poranění hrudníku je primární příčinou úmrtí zhruba u 25 % všech nemocných, kteří zemřeli v souvislosti s úrazovým mechanismy •- plicní – poranění plic – zánětlivá onemocnění, onemocnění pohrudnice – nádory - benigní i maligní, plicní absces – bronchiektázie emfyzém •- onemocnění srdce, cév •- zlomeniny žeber (nejčastěji sériové u nestabilního hrudníku-paradoxní dýchání) • • •torakotomie je operace dutiny hrudní prováděná klasickým přístupem •-posterolaterální torakotomie(nejčastější) jako přístup do hrudní dutiny k operacím plic, jícnu a zadního mediastina •- sternotomie •-torakoskopie patří mezi miniinvazivní operační technika • •- v časném pooperačním období výrazně limitována funkce myoskeletární složky dýchacího systému •-hypoxie –farmakologický útlum,bolest,omezená mobiloita hrudníku,atelektázy •-omezení dýchacích pohybů jak do inspiria tak do exspiria •-bolestivost v okolí operační rány snížená elasticita hrudníku, páteře, plic •-oslabená břišní stěna obezita, u žen váha prsů..... •-dechový vzor v počátcíhc ovlivněn i anestezií RIZIKOVÉ FAKTORY •-chronická bronchopulmonární onemocnění •-srdeční onemocnění •-obezita •-nikotinismus •-vyšší věk •-pooperační imobilizace FYZIOTERAPIE •u plánovaných výkonů –předoperační •-RFT •-nácvik optimální postury •-mobilita hrudníku •-psychoprofylaxe •po operaci •-RFT • -drenážní a expektorační techniky bezpoklepové techniky ! •-aktivace bráničního dýchání •-kašel (nestabilní sternum) •-inhalace •-MTT – C páteř, hrudník, pletence ramenní •-úprava pohyb. stereotypů v oblasti ramenního pletence •-relaxační techniky •-správný stereotyp dýchání •-ekonomizace dýchání •-vertikalizace CAVE drenáž-odvíjí se od diagnozy a celkového stavu pac.(např.u pnemonektomie-později-delší klidový režim) •-korekce postury •-kondiční cvičení-odvíjí se od diagnozy a celkového stavu pac. •-monitorace-sledovat FF •-respektovat bolest a únavu •-joga-múdry KARDIOCHIRURGIE • • nejvíce operací pro ICHS (63%), chlopenní srdeční vady •(23%), vrozené srdeční vady (8%), transplantace (1%), •5% ostatní operace • chirurgická terapie ICHS – aortokoronární bypass •– přemostění zúženého či uzavřeného segmentu koronární tepny -resekovaným úsekem žíly nebo arteriálním štěpem •– operace v mimotělním oběhu na zastaveném a •bezkrevném srdci •mediální sternotomie •-nejužívanější operační přístup pro téměř všechny srdeční •operace šetrnější než laterální thorakotomie – nenarušuje tolik mechaniku dýchání, menší poškození pleury a plicnítkáně •komplikace •- osteotomie sterna zhoršuje stabilitu hrudní stěny a •-snižuje jeho poddajnost (změny v plicní ventilaci, ranná infekce – nestabilní sternum) •mimotělní oběh -nahrazuje po dobu operace funkci srdce a plic -riziko vzniku ARDS (adult respiratory distress syndrom) -mění se mechanika dýchání, snížení statických plicních objemů a snižuje se plicní poddajnost – nedostatečné okysličení arteriální krve POOPERAČNÍ KOMPLIKACE limitující fyzioterapii • •-hypoxemie, atelektáza, pleurální výpotek, dysfunkce bránice •– díky pleurotomii, větší bolesti, narušení schopnosti pacienta •-zhoršuje se cévní zásobení •-omezení zásobení postranních mezižeberních svalů •-léze n.phrenicus-hypotermické poškození , natažení nebo stlačení při manipulaci, ischémie při odběru štěpu z mamární tepny (regenerace do 1-2 let) •-pneumothorax – při kanylaci centrálních žil, preparaci mamární arterie, sternotomie •-hemothorax – zdroj krvácení – srdce, aorta, mezižeberní tepny, mamárni tepny FYZIOTERAPIE • • důležitá předoperační příprava • pac. bývají 0-1. po operaci na UPV • základem fyzioterapie – RFT • nutná monitorace pacienta • s fyzioterapií začínáme 1. den po operaci •RFT – během UPV – kontaktní dýchání, MVP(masáž,vibrace pružení), asistence při •odsávání •- po extubaci – ACBT(Active Cykle of Breathing Technique), https://youtu.be/6xBVUYPTxJg expektorační techniky, kontrola •kašle (nestabilní sternum), kontaktní dýchání, flutter, •relaxace, PEP maska, CPAP maska •- CPAP maska – kontinuální pozitivní tlak v dýchacích •cestách –pac. dýchá spontánně za trvalého přetlaku – •rozvinutí periferie ALOPLASTIKY •totální endoprotéza kyčelního kloubu •-indikace •-revmatické onemocnění-synovialitida-panus-granulační tkáň proliferujících fibroblastů a zánětlivých buněk pokryje celou • chrupavku a pokryje ji-destrukce •-postraumatická destrukce •-vrozené vývojové vady •-nádorová onemocnění kyčle •-destruktivní postižení kosti stehenní při jiném onemocnění -ischemie v dané oblasti- embolizaci arterie, vaskulitida, tuková embolizace při pankreatitidě nebo etylismu, radiační zátěži, neznámá patogeneze (idiopatická nekróza)-avaskulární nekróza hlavice f.-traumata v oblasti kyčle nebo u kongenitálních a vývojových vad (včetně VDK) •-sekundární artrozy v dětském věku-Mb.Perthes •-primární idiopatické artrozy • Osteoartróza je degenerativní onemocnění kloubů. Spočívá v degeneraci kloubní chrupavky a rozvoji sekundárních změn v oblasti kloubu-tvorba osteofytů, subchondrální skleróza kosti, vznik pseudocyst v kosti, nekrózy až destrukce kloubů, s osovou odchylkou, zkrácení končetiny, synovitda, změny měkkých tkání – kontraktury svalů a kloubního pouzdra. Jedná se o velmi časté onemocnění, s věkem výskyt stoupá, po 60. roce trpí artrózou více než polovina populace, nad 70 let najdeme určitý stupeň artrózy u 80 % pacientů.Již od 30.roku ztrácí chrupavka schopnost regenarace. •klasifikace I-IV •I.stupeň - změknutí chrupavky, ztráta mechanické pevnosti, změna uspořádání kolagenních vláken, tvorba méněcenného kolagenu (na RTG nenápadné změny, mírné zúžení kloubní štěrbiny) •II.stupeň - fibrilace (rozvláknění) a fragmentace (rozpraskání) chrupavky (na RTG snížení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza kosti, tvorba osteofytů, nerovnost kloubní plochy) •III. stupeň - ztráta chrupavky, ulcerace, obnažení kloubního povrchu na subchodnální kost, subchondrální skleróza (na RTG snížení až zánik kloubní štěrbiny, nekróza kosti, tvorba pseudocyst) •IV. stupeň - ankylóza, zánik kloubní štěrbiny, destrukce či srůst artikulujících kostí. • ALOPLASTIKA KYČELNÍHO KLOUBU •koxartroza-bolest se promítá zejména do ingviny a šíří se po vnitřní straně stehna •cementované endoprotézy kyčelního kloubu U cementované náhrady kyčelního kloubu jsou obě komponenty fixovány do kosti pomocí kostního cementu po 10 – 15 letech může docházet častěji k uvolňování jamky-vhodné u pacientů nad 70 let • •necementované náhrady se využívají u mladších pacientů do 60 let-výhodou necementované endoprotézy je zmenšení resekce tkání a přesné usazení obou komponent do vyfrézovaného lůžka-těsný kontakt umožní vrůstání kostních trámců do strukturovaného povrchu femorální i acetabulární náhrady tzv. vazebnou osteogenezí •hybridní endoprotézy kyčelního kloubu-kombinace cementované a necementované náhrady, kdy se nejčastěji vyskytuje necementovaná jamka a cementovaný dřík-pac. 60-71 let • •povrch některých implantátů je opatřen tenkou vrstvou hydroxyapatitu z důvodu urychlit spojení kostí pacienta s povrchem implantátu. U cementovaných i necementovaných endoprotéz -snaha o eliminaci tvorby vazivové membrány, která obsahuje histiocyty, které mají významnou roli u indukce osteolýzy, a tím i uvolnění implantátu. •resurfacing kyčle(hip resurfacing)-povrchová náhrada kloubních ploch - kloubní hlavice je obroušena, na ní je nanesen mimořádně odolný kov-tento kov se využívá také u vystýlání acetabula, které je vyfrézováno dle standartních postupů- výhodou je brzká rekonvalescence,ale chybí dlouhodobější zkušenosti-stav femuru,věk pacienta jsou limitujícími faktory •kontraindikace • -lokální - aktivní infekce v kyčli,infekce v jiných lokalitách (dekubity, folikulitida a vředové afekce v oblasti kloubu, uroinfekce), nekvalitní kostní tkáň • -celkové - nevhodný interní stav,těžká neurologická onemocnění, významná nespolupráce pacienta. •anterolaterální přístup (Watson-Jonesův) -řez se vede laterálně v dlouhé ose kosti stehenní o délce 15 cm,místě trochanteru major se řez lomí směrem ke spina iliaca anterior superior-stejném směru se protíná také fascie-primoimplantace -malá svalová dezinzerce -pro pacienta poměrně šetrná •transgluteální přístup (Bauer) -kožní řez a protětí fascie jsou shodné s anterolaterálním přístupem-zpřístupnění m. gluteus medius a m. vastus lat.-řez veden na hranici přední třetiny obou svalů, které jsou uvolněny od trochanteru major-nejčastěji pro revizní výkony v oblasti acetabula x primoimplantace při těžkých dysplaziích • zadní přístup(Kocher-Langenbeck) -poloha pacienta na zdravém boku. 20 cm dlouhý řez vede obloukem od velkého trochanteru směrem ke spina iliaca posterior superior a dále distálně v ose femuru-respektovány anatomické intervaly-šetrný •miniinvazivní chirurgie-cílem minimální poškození tkání-značně náročný operační výkon- malá operační rána •počítačem asistovaná chirurgie-navigační systém- přehled i při minimální operační ráně •revize-po 10-20 letech-asi ve 20% dochází k uvolnění náhrady KOMPLIKACE •časné komplikace •-krvácení -hradit krevní ztráty a ošetřit poraněné cévy •-luxace endoprotézy je charakterizována prudkou bolestí a patologickým postavením končetiny-repozice v celkové anestezii, případně reoperace. •-trombembolická nemoc se nejčastěji manifestuje jako flebotrombóza případně s plicní embolií •-tuková embolie-pravděpodobně vlivem toxického monomeru, který se může uvolnit při cementování •středně pozdní komplikace •-dehiscence rány (rozestup) vyžaduje chirurgické ošetření -pozdní hematom-zvažuje se revize rány podle jeho velikosti -časná infekce se většinou manifestuje do 14 dnů od operace-okolí rány je zarudlé bolestivé, zvýšená teplota, vzestup C-reaktivního proteinu (CRP)-revize rány a nasadit antibiotika •pozdní komplikace •-mitigovaná infekce-mírné známky zánětu, ale významné následky- uvolnění protézy-infekce může vzniknout i dlouho po operaci •-paraartikulární osifikace se často objevuje u poúrazových stavů-pokud osifikace omezují pohyb, je nutné je odstranit •-uvolnění a migrace endoprotézy jsou nejčastěji způsobeny otěrem polyetylénu, fragmentací kostního cementu, chybnou konstrukcí TEP, chybnou implantací TEP nebo latentní infekcí FYZIOTERAPIE •předoperační rehabilitace •- kvalitní kineziologický rozbor •-ošetření postiženého segmentu-úprava svalových dysbalancí,ošetření reflexních změn •-nácvik chůze v odlehčení s důrazem na správný stereotyp chůze,délku kroku,odvíjení nohy •-nácvik sebeobsluhy •-zlepšení celkové kondice •-edukace •časná pooperační optimálně •1.pooperační den-RFT,cévní gymnastika,izometrie •2.-3.den-vertikalizace(s abdukčním klínem)-aktivně asistovaně flexe do 90st. a abdukce •-postupně cvičení na břiše-prevence kontraktur flexorů KYK, extenze abdukce •-nácvik sebeobsluhy •-edukace – nekřížit končetiny(noha přes nohu),vkládat polštář mezi kolena (prevence addukce) • •kontraindikované pohyby •-zevní rotace •-addukce •-flexe nad 90st. •-flexe s extendovaným kolenem (páka) • • •následná fyzioterapie -zapojení kloubu do tělesného schématu -metody na NF podkladu -uzavřené kinematické řetězce -neopomenout podologickou péči-zajištění optimálního postavení ve všech kloubech nohy -optimálně – intenzivní rehabilitační pobyt 2-3T -lázeňská péče do 3M po implantaci -fyzikální terapie-distanční elektroléčba- zejména Bassetových proudů (monofázické, pulsní, sinusové proudy) o frekvenci 72 Hertzů - laser-ošetření operační jizvy -magnetoterapii lze využít v případě, kdy jednotlivé kovové komponenty implantované TEP jsou vyrobeny z diamagnetických materiálů- pulzní nízkofrekvenčním magnetické polem o frekvenci 25 až 50 hertzů -kryoterapie -hydroterapie - •Plná zátěž je obecně u cementované náhrady povolena po 6T u necementované po 3M (doporučení plné zátěže se liší i dle pracoviště). • REŽIMOVÁ DOPORUČENÍ •-nikdy nesedět tak, aby byl kyčelní kloubu ohnutý přes 90st -sedět na vyšších tvrdších židlích, nesedat do hlubokých křesel, je vhodné použít nástavec na WC a při sedání vždy předsunout dolní končetinu •-neshýbat se, nepředklánět ,nekřížit nohu přes nohu •-nepřetáčet se z lehu bez polštáře mezi koleny •-nepoužívat na chůzi pantofle, ale vhodnou obuv s pevnou podrážkou a bez podpatku •-neřídit po 2 až 3 měsíce od operace automobil (jízda v autě možná na místě spolujezdce, usedat z boku s nataženou operovanou končetinou) •-nenosit těžší předměty (nad 5 kg) •-v prvních týdnech si sám neobouvat ponožky a boty, jedině později s využitím pomůcek •-nepřetěžovat operovaný kloub, měnit polohy – sed, leh a chůzi, nesedět déle než 30 minut ve stejné poloze •-nedoskakovat na operovanou končetinu ALOPLASTIKA KOLENNÍHO KLOUBU •unikompartmentální endoprotéza (hemiartroplastika) -poškození jednoho kompartmentu-nahrazena pouze postižená polovina kloubu-náchylnější k opotřebování z přetížení,neřeší případné obtíže femoropatelárního kloubu-málo používaná •totální endoprotéza kloubu-pokročilá destrukcie více částí kloubu-velký výběr implantátů- lze ošetřit povrch všech zde přítomných kostí, tedy femuru, tibie i pately •dle způsobu • fixace-cementované,necementované,hybridní •v současnosti je součástí i náhrada čéšky •indikace-obecné totožné s ostatními alloplastikami •-specifická-výrazná deformita • •kontraindikace-absolutní •-ischemická choroba dolních končetin •-stav po flebotrombózách •-závažná kardiopulmonální onemocnění •-ateroskleróza CNS v pokročilém stádiu •-infekční ložiska, nacházející se v kolenním kloubu a na kožním krytu dané končetiny •-těžké mykózy a bércové vředy •-ztráta kostní tkáně, nedovoluje dostatečnou fixaci komponent •-výrazná dysfunkce extenzorového aparátu •relativní kontraindikace-infekční ložisko nacházející se v organismu(chronická infekce urogenitálního traktu, horních cest dýchacích, infekční ložiska v dutině ústní nebo stav po erysipelu •-věk, nadměrná váha pacienta a onemocnění CNS, které by mohlo omezit jeho pooperační spolupráci • •FYZIOTERAPIE •předoperační péče-ošetření segmentu,posilování dynam.stabil,nácvik chůze o berlích(holích)… •časná pooperační péče •0.-1.den •-RFT •-prevence trombembolické nemoci •-střídavé polohování flexe-extenze •-eliminace otoku •-IK •2.-3.den •TMT •-aktivně asistované cvičení •-mechanoterapie-motodlaha-40-60st. •-kryoterapie •- FT s topotrofním,analgetickým účinkem-obdobně jako u TEP •-vertikalizace •-facilitace m.QF (pseudparéza) •4.-5.den-cvičení v leže na břiše •-motodlaha 90st. •10-12.den-zvyšování ROM •-péče o jizvu •-myofasciální metody v okolí pately a podkolenní jamky •-dimise •Lázeňská léčba do 3M po op. •Plná zátěž 3M od operace,obvykle po 6T 50% zátěž • •Režimová opatření po totální náhradě kolenního kloubu celoživotně. Nedoporučuje se statická zátěž, dřepy, klekání na kolena, vzpírání těžších břemen ve stoje, sezení v jedné poloze déle jak 30 minut. ALOPLASTIKA RAMENNÍHO KLOUBU •cervikokapitální náhrada (CKP) -větších destrukce hlavice humeru, po tříštivých frakturách a tumorózních procesech - podmínkou je rekonstrukce rotátorové manžety -resekce takřka celé hlavice a krčku, implantát je zakotven v humeru pomocí dříku- jamka zůstává zachována a nahrazuje se jen humerální část •reverzní totální náhrada - neanatomická náhrada ramenního kloubu-hlavice je součástí glenoidální komponenty a v humerální náhradě je jamka-umožňuje efektivnější zapojení funkce m. deltoideus a odlehčení subakromiálního prostoru- u degenerativních změn rotátorové manžety, kde by při aplikaci anatomické náhrady docházelo k nežádoucímu výsledku •Anatomická totální náhrada - tvořena kovovým dříkem, na kterém je nasazena kovová hlavice, a samostatnou glenoidální komponentou-podmínkou zachování rotátorové manžety a kvalitní kostní lůžko •-povrchová náhrada („resurfacing“)-minimální kostní resekce, krátký času procedury a snadný přístup k revizi-nevýhodou -nevyhovující anatomie(zploštění hlavice humeru,četné osteofyty, špatná kvalita kosti) •Cílem resurfacingu je především zachování většinové plochy hlavice humeru a implantace kovové čepičky nad zbývající část hlavice. •indikace-revmatická onemocnění,poúrazové stavy,nádory…méně časté dgenerativní změny-není to nosný kloub reverzní náhrada.jpg Reverzní náhrada • FYZIOTERAPIE •předoperační-ošetření segmentu •-držování svalové síly je zaměřeno hlavně na m. deltoideus •-udržení kloubního rozsahu v co největším rozsahu, pokud to indikace a bolest dovolují •- seznámit pacienta s pooperačními technikami a rehabilitací v prvních dnech po operaci •časná pooperační rehabilitační péče -0.-1.den polohování končetiny v mírné flexi a abdukci v ramenním kloubu se současnou semiflexí loketního kloubu(polštář) -RFT,prevence TEN -pohyby v loketním kloubu - 2.den Gilchrist ortéza •1.fáze -3.-5.den abdukce a flexe RAK v nebolestivém rozsahu-pasivně s využitím trakce -pacient během dne i sám s dopomocí zdravé končetiny -pasivní zevní rotace -5s/10 opakování -motodlaha -prevence adhezí-vše striktně do bolesti,možno pokrýt analgetiky -vyvěšování končetiny v leže na břiše přes okraj lehátka x pendul ve stoji,uvolnění SA prostoru,relaxace paže -5.den obvykle dimise - •2.fáze přibližně 10. pooperační den-cílem postupné zvětšování rozsahu pohybu-oproti první fázi je zde zahrnuta i pasivní vnitřní rotace a addukce-cvičení by nemělo přesáhnout 5 min. •3.fáze dosažení krajních poloh v kloubu, přibližně měsíc po operaci-čas a opakování zvyšujeme •Aktivní cvičení ramenního kloubu začíná 3- 4. týden po operaci (5.- 6. týden u traumatických indikací), přesný termín musí vždy stanovit operatér-navazuje na předchozí zmíněné cviky •1. fáze-pozvolné izometrické posilováním svalstva v leže, či ve stoji u zdi do ventrální flexe, extenze a zevní rotace • 2.fáze pacient provádí plné aktivní cvičení za pomoci • 3.fáze je zaměřena na posílení všech částí m. deltoideus, m. subscapularis, m. infraspinatus a m.supraspinatus –vhodné je využití expanderu ,PNF ,důraz na kokontrakci •Ve všech fázích je nezbytné dbát na správný pohybový stereotyp a zabránit dyskinézám lopatky. •3M po operaci možno zahájit silový trénink s ohledem na individualitu pac. •Po 3až 6M návrat k běžným aktivitám. •U reverzních protéz –je třeba klást důraz na m.deltoideus,vzhledem k dysfunkci rotátorové manžety,CAVE kombinace pohybu-VR ,ADD,EXT –čekat na svolení operatéra • •řízení auta -po 4T •plavání po 6 týdnech prsa, volný styl po 3M •golf po 3M •návrat do práce záleží na zaměstnání-sedavé zaměstnání – po 6 týdnech - manuální práce – dle doporučení lékaře zvedání břemen lehké předměty po 3 týdnech, zákaz zvedání těžkých předmětů do 6 měsíců ALOPLASTIKY LOKETNÍHO KLOUBU •polostištěné endoprotézy-nejčastěji využívané-určitý stupeň varozity-valgozity (přibližně do 10°) a rotační volnosti a klesá napětí na rozmezí náhrady-cementu-kosti, což zmenšuje riziko povolení daných komponent implantáty se skládají z humerální části s porézním povrchem na distálním konci, který eliminuje tažné síly a zajišťuje stabilitu při rotaci, a ulnární části potažené v proximálním úseku kovovým povlakem-obě komponenty jsou propojeny kolíkovým závěsem •nestištěné náhrady -důležitá celistvost humerálního a ulnárního kostního lůžka, původní ligamenta,rovnovážný stav svalové hmoty pro stabilitu-menší zásah do dřeňového kanálu-možnost aplikace humerální části hemiartroplastikou-riziko těchto endoprotéz-vykloubení, jelikož nejsou mechanicky propojeny •při operaci je třeba zajistit periartikulární struktury-fyzioterapii ovlivňuje více faktorů •-typ zvolené náhrady, •-stav n. ulnaris •-stav šlachy m. triceps brachii •-stabilita-která je stanovená na operačním sále •časná fyzioterapie •-chlazením •-střídavým polohováním do extenze a flexe(v některých případech zajištěno ortézou s nastavitelným rozsahem •-aktivní cvičení-určuje lékař dle stavu vazivového aparátu-po 6T většinou možno cvičit ROM bez omezení-bez silové zátěže-pozvolna zařadit i opory o předloktí(pokud není třeba limitovat pronaci) •-po 10T možno zahájit silové cvičení nepoužívat váhu vyšší 2,5kg •-plná zátěž po 3M • ALOPLASTIKA HLEZNA •indikace –destrukce a nezvládnutelná bolest kloubu ,revmatická onemocnění, artrozy sekundární po tříštivých frakturách(intraartikulární tříštivé fraktury pilonu) •fyzioterapie •-po op.končetina na 3-6T fixována v sádře •-potom pozvolné rozcvičování-důležitá i protetika a podologie •-6-12T chůze v odlehčení ALOPLASTIKA ZÁPĚSTÍ •indikace RA •-volární sádrová dlaha sahající od MCP kloubů do proximální třetiny předloktí v přímém postavení nebo jen v lehké extenzi karpu- 6T •-časná pasivní i aktivní rehabilitaci pohybu MCP a IP kloubů •-rehabilitaci vlastního zápěstního kloubu začínáme pasivně po odstranění sádrové dlahy, cvičíme pohyblivost do hranic bolestivosti a dále podle stavu cca od 8. týdne přidáváme aktivní cvičení •Zvláštnost náhrady zápěstí spočívá v určité subtilnosti kostních struktur, do kterých je třeba náhradu zakotvit-distální část radia a diafýzy meta-karpů, event, kosti distální karpální řady-karpektomie, tj. resekce a odstranění téměř celé proximální řady karpálních kostí spolu s částečnou resekcí facies articularis radii a úplnou resekcí caput ulnae, je nedílnou součástí všech metod totální náhrady zápěstního kloubu ALOPLASTIKA PRSTŮ •V současné době je při poškození PIP a MP kloubu prstu ruky možné použít silikonové nebo pyrokarbonové endoprotézy kloubu, které ale obvykle nepřinesou obnovení plného rozsahu pohybu kloubu •nevýhodou je omezená živostnost implantátu, po cca 10-15 letech dochází často k selhání endoprotézy s nutností revizní operace VÝVOJOVÉ VADY KYČELNÍHO KLOUBU •vývojová kyčelní dysplázie-developmental dysplasia of the hip DDH •-etiologie-multifaktoriální-vlivy genetické, mechanické i etnické •-geneticky podmíněnou se považuje dysplazie acetabula •-familiární hyperlaxita přenášená autozomálně dominantně, která je také častou příčinou plochonoží a dalších vad •-mechanické faktory jsou prenatálně dány polohou plodu v děloze (nejrizikovější je neúplná poloha koncem pánevním, tzv. poloha řitní) -množstvím plodové vody (oligohydramnion) •-postnatálně ovlivňují vývoj dysplazie zejména polohování a způsob balení dětí •při první manipulaci s novorozencem CAVE násilná extenzie kyčlí po dlouhotrvající flexi, např. při měření délky těla, oživovacích pohybech •-do 80. let se přikládal značný podíl dědičnosti na základě studií byl ortopedickou veřejností přijat závěr, že se nejedná o čistě dědičné postižení, nýbrž o vadu polohovou, vznikající působením zevních sil na plod v době organogeneze •–na základě těchto zjištění se zavedlo používání zkratky DDH – developmental dysplasia of the hip (polohová dysplasie) • •trojí síto-součástí odběr anamnestických dat (výskyt dysplazie v rodině, onemocnění vaziva v rodině, poloha plodu v těhotenství, okolnosti porodu) •klinické vyšetření • ultrazvukové vyšetření •1.fáze ortopedické vyšetření kyčlí mezi 3.–5. dnem po narození •2.fáze 6.–9. týdne života •3.fáze 12. a 16. týdnem •Největší záchyt kolem 6.T • •klinické vyšetření •-morfologie pánevní a gluteální krajiny, všímáme si asymetrií kožních řas na stehýnkách, asymetrie gluteálních rýh, genitálu, asymetrie délky končetin a rozsahu pohybu v kyčelních kloubech •-stabilita -Barlowův test dislokační, kyčel flektujeme do 60 st.,tlakem na stehno v podélné ose při lehké vnitřní rotaci a addukci dojde u nestabilní kyčle k „vyklouznutí“ hlavice přes zadní hranu acetabula •Ortolaniho test, který je repoziční převedením kyčle do abdukce a zevní rotace při lehkém tlaku prstů na velký trochanter dojde k repozici hlavice •-Bettmannovo znamení)-ve flexi kyčlí i kolen, na straně dislokace je kolínko níže KLASIFIKACE DDH •Dle Grafa •Typ I-zralé kyčelní klouby-fyziologický nález •Typ II- a)vývoj acetabula dostatečný-osifikace jadérka fyziologicky prodloužena do 3M • -b)vývoj acetabula dostatečný-osifikace prodloužena nad 3M • -c)ohrožená kyčel-kyčelní kloub centrovaný –acetabulum nedostatečně vyvinuto –nutno doplnit dynamickým vyšetřením dojde-li při tlaku do kloubu k decentraci –nález Iid • -d) decentrovaná kyčel •Typ III-decentrovaná kyčel-těžký stupeň dysplazie •Typ IV-luxace • stupně.jpg •CCD úhel –colodiafyzární úhel-norma 125st-valgozní-145st-varozní-110st ,novorozenec 150st •Wibergův úhel-CE-udává krytí hlavice jamkou femuru(hlubší jamka omezený pohyb,mělká velké rozsahy)-norma 20-30st dospělý,1-4roky nad 10st.,5 let 15-20st.,16 let -25st •AC-udává sklon zátěžové zony acetabula-25-30st ve věku 3M RTG linie.jpg LÉČBA •U všech způsobů léčení DDH se jedná o zajištění abdukčně flekční polohy v kyčelních kloubech, která je nutná ke správnému vývoji. Podmínkou je, aby kyčel byla centrovaná a byl volný pohyb v kyčelním kloubu. •Typ I-bez terapie •Typ II A-B-Frejkova peřinka 3-4M •Typ II C-Pavlíkovi třmeny 3-4M •Typ IId,III,IV –hospitalizace-distrakční terapie-trakce 2T-následně polohování v abdukci 4T systému over-head až do 60st.ABD -distrakční léčba končí artrografií-repozice-sádrová spika-Pavlíkovi třmeny pavlík,frejka.jpg distrakce.jpg FYZIOTERAPIE •podstatný je handling-manipulace s dítětem –centrované postavení v kyčelním kloubu-nutná edukace rodičů •k uvolnění kontraktur-míčkování •Vojtova reflexní lokomoce •Bobathova metodika VROZENÉ VADY NOHOU •A) vrozené vady polohové •B) vrozené vady rigidní • •ad A-vyvíjí se intrauterinně • -často mizí spontánně nebo fyzioterapií-měkké techniky,pasivní protažení u těžších forem SF • •PES CALCANEOVALGUS • 30-50% všech vrozených vad nohy • max. dorziflexe hlezna , noha v everzi • calcaneov.jpg •POLOHOVÝ PES VARUS •POLOHOVÝ PES VALGUS •POLOHOVÝ METATARSUS ADDUCTUS •POLOHOVÝ PEC • •ad.b) VROZENÉ VADY RIGIDNÍ-strukturální • •PES EQUINOVARUS CONGENITUS • • eqiunovar.jpg •po DDH 2. nejčastější vrozená vada s incidencí 1-2/1000 živě narozených dětí •-2x častěji chlapci •- v 50% postižení oboustranné •-primární příčinou je vrozeně vadný tvar talu , způsobený jeho vadným založením v období nejčasnějších fází vývoje nohy mezi 4.-7. nitroděložním týdnem •-noha je plantiflexi-pata je malá varózní a vysunutá vzhůru •-na kůži jsou hluboké příčné rýhy •-předonoží je společně se střední částí nohy v addukci, inverzi a supinaci-noha je stočena do kornoutu •-zevní kotník je více vzadu a prominuje, nejnápadnější prominenci tvoří přední část talu-os naviculare přiléhá těsně k zevnímu kotník •-zkrácenou a napjatou Achillovu šlachu •-chodidlo je viditelně kratší a viditelná je i hypotrofie lýtka • •-okamžité zahájení léčby •-Ponsetiho koncept léčby- sádrování, ve 3 měsících perkutánní achilotomie, doléčení ve dlahách •-operační léčba – kompletní subtalární release dle Mc Kaye • •VROZENÝ METATARSUS VARUS mtt.jpg -charakterizován mediální subluxací v tarzometatarzálních kloubech a všechny metatarzy jsou v addukci a inverzi -pata v lehké valgozitě x v normálním postavení -léčba-nejprve sádrové korekční obvazy nad koleno, modelované tak, aby tlak směřoval laterálně nad metatarzy - musí být zkorigována konvexita zevního okraje nohy - baze 5. metatarzu nesmí prominovat -navození svalové rovnováhy mezi abdukcí a addukcí •- v případě přetrvávání deformity, je nutné zvolit operační léčbu • • PES EXCAVATUS • • • • • • • -enormní elevace podélné klenby nohy,prsty jsou v drápovité kontraktuře-příčinou je dysfunkce vnitřních svalů plosky nohy (mm. lumbricales a interossei)doprovázející různá neurologická postižení x nebo lehká forma vysoký nárt-enormní zatížení MTT,noha není pružná(pes cavus) • xfcavatus.jpg •PES CALCANEUS •-noha trvale v dorzální flexi,AŠ trvale protaženo,zkráceny extenzory • calcaneus.jpg •ontogenetické hledisko-klenba nohy je vyvinutá mezim3-4 rokem(dítě je schopno stát 3s na jedné noze)-pánev je dynamicky zajištěná •-hlediska optimálního vývoje-stejná délka končetin •-ve vývojovém stadiu stoje-pata v ose Achilovy šlachy-koleno bez rekurvace •-normální postavení talu téměř přesně nad nad •calcaneem •-kostní predispozice(mediální klenba)-formování sustentacula talí(osifikace ukončena v 7 letech) • hlzn.jpg PLOCHÁ NOHA •-DĚTSKÁ PLOCHÁ NOHA-pes planovalgus -vzniká v růstovém věku-vlivem laxity vazů dochází k oploštění mediální části podélné klenby nohy a ke zvýšené valgozitě paty -některých dětí může vznikat symptomatická kontraktura m. triceps surae -talus prominuje na vnitřní straně chodidla ztrácí oporu v calcaneu -abdukcie přednoží •etiologie - příčina není zcela známá, postižení bývá vrozené •-obezita, oslabení svalů při různých onemocněních, nošení nevhodné obuvi, malnutricie (23% normální dospělé populace má pokleslou podélnou klenbu nohy, z toho dvě třetiny má hypermobilní plochou nohu s normální nebo zvýšenou pohyblivostí subtalárního komplexu) noha.jpg • PES PLANOVALGUS DOSPĚLÝCH •- snížení podélné klenby při pronaci a abdukci nohy •- reziduální plochá noha z dětství •- profesní predispozice-číšníci, prodavačky •- tělesná nadváha •- 4 st vady •- 1.st.- noha unavená – tvar nohy zachován, bolesti po únavě •- 2st.- snížení podélné klenby jen při zatížení. •- 3st.- snížení klenby trvalé i v odlehčení, lze však pasivně zmodelovat. •- 4 st. - deformita fixována •- poslední výsledné stadium je tzv.spastická plochá noha,(4. stupeň) což je velmi bolestivé, kontrahované plochonoží • •PES TRANSVERSOPLANUS •- obvykle u žen po 3O. roce věku, které častěji nosí špatnou obuv, nadváha •- bolesti v krajině hlaviček mtt. při došlápnutí, při odlehčení nohy ustávají -přednoží se rozšíří, postupně dochází k prominenci hlaviček mtt. do plosky nohy, kde také atrofuje tukový polštář přednoží-způsobeno spíše elevací okrajových mtt -vytvářejí se tzv. nášlapky a tylomy, které jsou velmi bolestivé -léčbakonzervativně vložky se srdíčky, pohodlná obuv s nízkým podpatkem, manipulace přednoží, fyzikální terapie- u těžších stavů osteotomie mtt., u velmi těžkých stavů u revmatiků pak resekujeme subluxované hlavičky mtt. •PLOCHÁ NOHA PŘI OS TIBIALE EXTERNU •- m. tibialis posterior se upíná do této přídatné kůstky a nikoli přímo do člunkové kosti a nepodpírá jako normálně podélnou klenbu. •- pokles klenby nebývá výrazný, ale noha bolí při zátěži. •léčba-vložka, v krajním případě oper. Řešení •NEUROGENNĚ PODMÍNĚNÁ PLOCHÁ NOHA •METATARSALGIE •- souhrnný název pro bolestivé afekce přednoží •- Mortonova neuralgie – neuralgické bolesti v oblasti hlaviček mtt. z útlaku n. plant.medialis, nejčastěji mezi 3.a 4. prstem-mohou být způsobeny zduřením nervu - neuromem v této lokalizaci, možná na podkladě chronického dráždění •-Freiberg-Kohlerova choroba, stresová zlomenina, poúrazové stavy, nádory, také revmatoidní artritida nebo dna. •obstřiky nebo extirpace neuromu. • •funkční vyšetření nohy •-odlišit posturální a strukturální deficit •-ve stoji posoudit zadní a přední část nohy •valgozní postavení •- prominuje mediální kotník,caput tali naviculare •-“too many toes sign“(norma 4.a 5.prst při pohledu zezadu •-chůze •-Véleho test •-izolované pohyby prstů •-citlivost nohy •-plantograf •-podoskop •-podobarometrická plošina • • • FYZIOTERAPEUTICKÁ INTERVENCE •děti-VRL,Bobath,časná diagnostika odchylek ve vývoji,posturální korekce,korekce w sedu,vhodná obuv-čím později tím lépe •dospělí-důkladný kineziologický rozbor-DNS –posturální korekce-centrace kloubů-stabilizace pánve-cviky pro nohu-TMT •DEFORMITY PRSTŮ -HALLUX VALGUS-vbočený palec patří k nejčastějším tzv. získaným neboli statickým deformitám nohy zejména u žen ve vyšších věkových kategoriích -někdy i u jedinců velmi mladých-deformita je úzce spjata s vznikem příčně ploché nohy • - bolesti při zatížení i klidové, vadí kosmeticky a působí problémy s výběrem vhodné obuvi • •MB.KOHLER I. – nekroza kosti loďkovité -vzniká 2x častěji u chlapců,výskyt mezi 5 –9 rokem -etiologicky avaskulární nekróza •- občasné bolesti až trvalé kulhání- bolesti lokalizované do středu oblouku podélné klenby-palpační bolestivost nad os navikulare a talonavikulárním kloubem-mírný lokalizovaný otok měkkých tkání •- Rtg: obraz odpovídá obecnému obrazu aseptické nekrózy •léčba-zásadně konzervativní-bolestivém období sádrový obvaz na 6 týdnů- později stačí dobře modelovaná vložka a omezení pohybové aktivity dítěte • •MORBUS KOHLER II.- NEMOC FREIBERG-KOHLEROVA nekroza hlavičky II. metatarzu. -postižena obvykle hlavička 2., řidčeji 3. metatarzu -výskyt více u dívek ve věku 10 -18 let-predispozicí je minus varianta, tj nejdelší druhý mtt. -bolesti pod postiženou hlavičkou mtt. při chůzi a odrazu, děti se vyhýbají delším pochodům a větší zátěži-někdy jsou bolesti v akutní fázi méně nápadné, teprve v dospělosti činí obtíže deformovaná, rozšířená hlavička mtt, tedy vlastně artróza MP kloubu •Léčba- v akutním stadiu léčíme klidem, sádrovým obvazem, podepřením klenby srdíčkem na vložce-snahou je zabránit proboření změklé hlavičky mtt. a tím vzniku artrózy- v dospělosti v chronickém stadiu někdy nutno operovat a hlavičku resekovat • • MORBUS HAGLUND – SEVER, APOPHYSITIS CALCANEI -bolesti zadního okraje patní kosti při úponu Achilovy šlachy-výskyt více u chlapců mezi 8 – 13 rokem, po ukončení kostního růstu již nenacházíme -příčina sporná-hrbol kalkaneu se zakládá ze samostatného osifikačního centra, které splývá s patní kostí až po pubertě-bývá řazena mezi aseptické nekrózy, ale větší denzita a fragmentace apofýzy (což je uváděno jako znak choroby) na rtg se vyskytuje i u jedinců zcela zdravých a bez jakýchkoli obtíží. •- u dětí s rychlým růstem, nadváhou, či vysokou sportovní aktivitou nacházíme mezi 8 -12 rokem bolesti v zadní části paty a kulhání lokalizovaná bolest při úponu AŠ,někdy ztluštění distální AŠ podle dnešních názorů není příčinou obtíží aseptická nekróza (nejspíš v této lokalitě žádná neexistuje), ale tenzopatie (neboli entezopatie – tj. patologie úponové oblasti šlachy) AŠ ve spojení s hrbolem nebo burzitida při úponu šlachy •- léčba vždy konzervativní, dočasné snížení sportovní aktivity, prognóza absolutně příznivá • FUNKČNÍ TYPOLOGIE NOHY • Root rozdělil nohu na 4 typy podle vzájemného postavení přednoží a zánoží: •varózní zánoží – patní kost je vytočená, stojí na zevní hraně, •varózní přednoží – patní kost je v rovině, ale přednoží je vytočeno palcem vzhůru, •valgózní přednoží – patní kost je v rovině, ale přednoží je vytočeno malíčkem vzhůru, •normální typ nohy – patní kost je v rovině s přednožím. • • VÝVOJOVÉ VADY PÁTEŘE •vrozené vývojové vady •-diastematomylie-zdvojení obratlů a míšního kanálu •-meningomyelokéla-jedna z nějtěžších forem rozštěpů páteře-rozštěp obratlových oblouků skrze vzniklý otvor se vyklenují míšní obaly i část vlastní míchy-vzniklý vak je krytý jen tenkou vrstvou kůže a u některých jedinců může být dokonce nekrytý •-Klippelův-Feilův-synostóza dvou či více krčních obratlů může klinicky imitovat Torticollis •-Spina bifida-neuzavřený oblouk obratlového těla-nejčastěji L5, S1 -nepostihuje durální vak, ani nervové struktury-není zdrojem funkčního omezení pohybu páteře •vrozené deformity •-SKOLIOZA-trojrozměrná deformita páteře-dochází k posunu obratle ve třech rovinách – frontální, sagitální, transverzální-stranové zakřivení páteře v rozsahu 11 a více stupňů •-klasifikace deformit páteře-společnost Scoliosis Research Society a Evropskou společností pro deformity páteře •-primární (hlavní) křivka-největší strukturální změny a stupeň zakřivení i rotace-sekundární •-kompenzační křivka vyvíjí se dle postavení trupu a dle křivky primární •-křivka kompenzovaná x dekompenzovaná-kompenzovaná -již došlo ke strukturálním změnám-těžiště hlavy ani trupu není vychýleno na některou stranu • KLASIFIKACE •strukturální –křivka nemá flexibilitu,při pohybu proti konvexu nedojde k napřímení •-idiopatická 65% •-kongenitální •-neuromuskulární •-neurofibromatoza •-při tumorech •-při zánětu •-při metabolických poruchách •nestrukturální •-posturální •-kompenzační •-hysterická •-při kořenovém dráždění •-reflexní (NPB,záněty v oblasti břicha…) •IDIOPATICKÁ SKOLIOZA •- příčina neznámá, porod koncem pánevním větší incidince -k vývoji křivky větší než 20 stupňů dochází u méně než 0,5 % dospívajících -ohrožení pacienta po celou dobu jeho kosterního růstu, někdy i po ukončení růstu- může začít kdykoliv v této dlouhé časové periodě a kdykoliv se v tomto období může zhoršovat- i velmi rychle (maligně) -různé stupně závažnosti i lokalizace zakřivení -potencionální nepříznivé účinky skoliózy -nepříjemné kosmetické důsledky, bolesti zad a jiné zdravotní komplikace, sociální a psychologické problémy v dětství (negativní sebehodnocení, společenskou izolaci), v dospělosti (omezená možnost zaměstnání, menší procento sňatků) a finanční náklady léčby • •KLASIFIKACE •- dle v doby vzniku • - infantilní do 3 let • - juvenilní mezi 3-10 lety • - adolescentní •- podle velikosti úhlu dle Cobba • 10-20 st • 20-40 st • 40-60 st • nad 60 st -krční (C1-C6) -horní hrudní ( C7-Th1) – většinou vrozené, nejsou časté -hrudní (Th2-Th11) – častěji pravostranné -hrudně bederní ( Th12-L1) – častěji pravostranné -bederní (L2-L4) – převážně levostranné -bederně křížová (L5-S1) označujeme jako bederně-křížovou •rizikové faktory progrese křivky -věk – čím mladší je pacient, při detekci skoliozy tím horší prognosa -pohlaví – u dívek je výskyt idiopatické skoliózy vyšší -lokalizace primární křivky – thorakální skoliózy mají nepříznivější prognózu, lumbální skoliózy bývají méně závažné -dvojité křivky mají lepší prognózu než jednoduché -stav měkkých tkání – laxicita měkkých tkání je u idiopatické skoliózy značně rizikovým faktorem ve vztahu k progresi křivky -mozečkové příznaky – u pacientů s potencionální progresí bývá mírně naznačená porucha diadochokinézy jazyku a horních končetin,otáčí se enblock ,chybí diferenciace končetin,hypotonie •- spojení minimálního mozečkového syndromu s laxicitou měkkých tkání považujeme za nejzávažnější symptomy potencionálního progresivního vývoje křivky -kompenzace křivky – čím je dekompenzace větší, tím je i větší předpoklad progrese -genetické zatížení – ve vztahu k možné progresi neopomeneme zjistit výskyt deformity v příbuzenstvu -k vývoji křivky větší než 20 stupňů dochází u méně než 0,5 % dospívajících -ohrožení pacienta po celou dobu jeho kosterního růstu, někdy i po ukončení růstu- může začít kdykoliv v této dlouhé časové periodě a kdykoliv se v tomto období může zhoršovat- i velmi rychle (maligně) -různé stupně závažnosti i lokalizace zakřivení -potencionální nepříznivé účinky skoliózy-nepříjemné kosmetické důsledky, bolesti zad a jiné zdravotní komplikace, sociální a psychologické problémy v dětství (negativní sebehodnocení, společenskou izolaci), v dospělosti (omezená možnost zaměstnání, menší procento sňatků) a finanční náklady léčby •- kardiopulmonální komplikace • •vyšetření • - anamnéza -stoj-ramena-lopatky-držení hlavy-tajle-DKK (rozdílná délka)-asymetrie obličeje-pánev-abdukce v RAK -lateroflexe -olovnice -Adamsův test předklonu -Beithon skore-hypermobilita -dynamické zkoušky-předklon-stoj na jedné končetině-podřep-poskok-lezení po 4-otáčení na lehátku -chůze-skoliotická páteř během chůze nerotuje-délka kroku-funkce nohy-pozice a pohyb hlavy • ( vhodné vyšetřit chůzi před a po terapie, stejně tak výšku) •diff.diagnostika-odlišit posturální skoliozu(při předklonu zakřivení mizí),skvrny barvy bílé kávy (neurofibromatoza), pigmentace a lipom v bederní oblasti (diastematomyelie) •z hlediska ontogeneze-každá asymetrie ve vývoji je potřeba řešit-vždy kontrolovat dítě při vstupu do vertikály •6T – schopnost změny rotace hlavy •3M –schopnost zaujmout symetrickou posturu •4,5 m LÉČBA •včasný záchyt skoliózy -obecné paravidlo-do 20st Cobba cvičit od 20st korzetovat –je třeba individuální přístup (hypermobilita,progredující stav,cerebrální příznaky,mladší 10 let..) a korzet nasadit i dříve-zásadní RTG v korzetu-lze začít nočním korzetováním, dříve korzet na 23h v sooučasnosti na 16h -40-50-zvážení operace nad 50st operace •- efekt zlepšení křivky o 30% dobrý efekt o 50% výborný FYZIOTERAPIE •SOSORT-Society on Scoliosis Orthopadic and Rehabilition Treatment •PSSE –Physiotherapy Scoliosis Spocific Exercises-oficiálně uznávané metody • - Schrothové metoda • - Side-Shift method • - Lyon method • - Dobomed •metoda Shrotové- skoliózu chápe jako trojrozměrnou deformitu. •-trup rozděluje do tří pravoúhlých bloků stojících nad sebou: 1.pánevní (začíná podbřiškem a končí žebry) • 2. hrudní (začíná na břiše, do výše Th 6 a dolní třetiny žeber) •3. ramenní (od výše ramen k mandibule) •cílem je: 1.aktivní extenze v sagitální rovině •2. laterální flexe v rovině frontální •3. derotace v rovině sagitální. •V rámci terapie používá následující cvičební prostředky: •1. derotační podkládání, které má přesně vymezená pravidla podle cvičební polohy •2. elongace ve směru podélné osy •3. cílená korekce pánve •4. cvičení svalů při derotačním podložení •5. cílené dechové cvičení v derotačním postavení-předpokladem této metody je motivace a spolupráce •VRL •Klappovo lezení-v postuře kvadrupedální lokomoce- využívá se dvou bazálních typů lezení -zkříženého a homolaterálního -rozložení váhy mezi 4 opory /obtížné toto splnit ve vertikále/ •DNS •-obecně využití svalového formativního vlivu na kostní vývoj •-ovlivnění synergie mezi ventrální a dorsální sval.skupinou •-respektovat Lovettovo pravidlo-(LP lordoza LFL rotace obratl.těl do konvexu,obdobně i v hrudníku) •- dechové funkce •patologická kyfóza (hyperkyfoza) •-m. Scheuermann -kongenitální -neuromuskulární -traumatická po operaci- po laminectomii -po kostní infekci, TBC, po ozáření -m. Bechtěrev osteoporóza -metabolické vady -tumoru páteře •m.Scheurmann-juvenilní hyperkyfoza -0,5 - 8 % populace -častěji chlapci věk 12-18 let -nějčastěji dolní hrudní páteř •RTG •-kyfóza nad 40 st. -nepravidelnosti krycích ploch Schmorlovy uzly -zúžení meziobratlových prostor -zúžení intervertebrálních disků -klínová deformita obratlů nad 5 st. alespoň u 3 obr. • - protažení obratlových těl 1.floridní stadium (mezi 9.–12. rokem) ponámahové bolestmi zad, počínající hyperkyfoza a sval.dysbalance- lze dobře ovlivnit •2. stadium deformity (mezi 13.–17. rokem) první změny na RTG snímcích a začíná tuhnutí deformity •3. stadium následků (po 18. roce) typické bolesti v hrudní páteři při tuhé hyperkyfóze •-významnější pro statiku a dynamiku p.tzv.nízká forma Th 11 a níže •fyzioterapie v období floridního stadia- omezení fyzické zátěže •-pokud chybí méně než 5% do dokončení růstu není třeba omezovat zátěž, ale kompenzovat •v dospělosti bez omezení zátěže, ale nejsou vhodné sporty s významnějšími nároky na zatížení páteře. FYZIOTERAPIE V GERIATRII •důvody hospitalizace •- kardio-pulmonární dekompenzace -pád/y – i -infekce dýchacích a močových cest -Iontový rozvrat, dehydratace -onkologická diagnoza -malnutrice -tromboza hlubokých žil -dekompenzace DM •- smyslové poruchy – zhoršený sluch, zrak •- špatná tělesná kondice -svalové síly -poruchy koordinace -zhoršená jemná motorika -poruchy chůze -kognitivních a gnostických funkcí -koncentrace ₋ -funkce řeči, ↓ schopnosti něco pojmenovat -snížený zájem pacienta o pohybové činnosti (zvláště u pacientů po CMP) - schopnost prostorového vnímání -degenerativní onemocnění CNS •cíl fyzioterapie •- zlepšení mobility •- zachovat případně zvýšit soběstačnost •- zachovat případně zlepšit kognitivní funkce -umožnit návrat do domácího prostředí •fyzioterapie -RFT–dynamická (případně lokalizovanou) •₋ postupovat při cvičení od aker (nejprve HKK pak DKK) -zvolit cviky od lehkých po náročnější ₋ nespěchat ₋ je třeba počítat se smyslovými poruchami(zrak,sluch) ₋ pokyny volit jednoduché, srozumitelné –využít nápodoby -vyvarovat se přetížení (aktuálně přizpůsobit intenzitu i rozsah cvičení) -začlenit cvičení do pravidelného denního cyklu) ₋ necvičit přes bolest -CAVE isometrická cvičení (zejména u hypertenze) -optimální teplota v místnosti -cvičit nejdříve hodinu po jídle (DM) - AMPUTACE •LTV při amputacích na dolních končetinách • udržet nemocného v celkové dobré kondici • vycvičit pohyblivost pahýlu, otužit jej proti tlaku, nárazu •a zatížení • výcvik chůze bez protézy a s protézou •Indikace k amputaci: • ztráta krevního zásobení končetiny chorobou nebo •úrazem, traumatické poškození končetiny, choroby •končetinových cév, infekce nereagující na konzervativní •ani chirurgickou léčbu, ostosarkomy, kongenitální •anomálie • při ischemických změnách na končetině myslet na •systémové onemocnění – příčina možné limitace zátěže •LTV na lůžku •- citlivě a odborně podat informace o rehabilitačních •postupech, vzbudit zájem o cvičen •- udržet, případně zlepšit celkový zdravotní stav •- intenzivní výcvik ve smyslu posilování horních končetin, posilování zdravé DK s důrazem na quadriceps femoris a triceps surae, stabilizace sedu rytmickou •-stabilizací trupu, cvičení by mělo být úměrné věku •-příprava pahýlu na protézu •- pohyblivost pahýlu, jeho tvar a otužování - pahýl má mít kónický tvar – bandážování •- polohování jako prevence kontraktur •- hygiena pahýlu-omývání vodou a mýdlem dlaní • •-po odstranění stehů a zhojení jizvy masáž jizvy a otužování- lehká masáž, naklepávání (dlaní a pak pěstí), opírání o lůžko, židli •-postavování-nejprve na podpažní berle, později možno FH – důraz kladen na stabilitu pánve •-chůze-po dokonalé přípravě ve stoji začínáme s nácvikem-chůze švihem – bez protézy-chůze s protézou energeticky náročná-amputace v předkolení – o 50% vyšší výdej-amputace ve stehně – o 100% vyšší výdej •kontraindikace protézování •-dočasné – reverzibilní onemocnění pahýlu, kontraktury, výrazná obezita, stavy po úrazech a onemocnění zachovalé končetiny •- trvalé – absolutní – ireverzibilní onemocnění KVS těžšího stupně,klidová dušnost, výrazná instabilita vzpřímeného držení těla, • onemocnění CNS a periferního NS, výrazná stařecká kachexie •-relativní – fixované kontraktury, částečné vyřazení vzpřimovacích mechanismů, onemocnění s očekáváním krátkodobého přežití,některá postižení zachovalé končetiny nebo celkového postižení organismu •nácvik ovládání a používání protézy-vleže nasazení návleku na pahýl a vložení pahýlu do lůžka objímky, postupně pacienta postavujeme a prodlužujeme délku stoje důraz klademe na správné postavení pánve •-nácvik chůze s protézou, součástí nácviku chůze je i nácvik pádů •individuální zvážení předpisu invalidního vozíku •LTV při amputacích na horních končetinách •- přípravná fáze •- celkové kondiční cvičení, posilování pletence ramenního a dbáme na •správné držení těla, udržujeme plný rozsah pohybu ve zbylých kloubech jako prevenci kontraktur, pečujeme o pahýl, izometricky zapojujeme svaly pahýlu •TYPY PROTÉZ: •-kosmetická protéza – plní funkci pouze společenskou, možnost používat pouze k jednoduchému přidržování, opírání a zasouvání,nácvik souhybu horních končetin při chůzi •-pracovní protéza – cílem výcviku je použití různých pracovních násadců •- mechanická ruka – nácvik pohybů ruky náhradními pohyby •- bioelektrická protéza –schopná diferencovanějších pohybů -využívá myoproudů nebo bioproudů z těla, které se svádějí povrchu kůže elektrodami, několikanásobně se zesilují a pomocí motorku se převádějí na mechanický pohyb ruky