Ateroskleróza ICHS, IM MUDR. KATEŘINA KAPOUNKOVÁ, PH.D Ateroskleróza  Systémové onemocnění cév tepenného řečiště ( velké, střední)  charakterizuje ji místní akumulace lipidů, dalších komponent krve a fibrózní tkáně v arteriální intimě ( vnitřní vrstva cév), provázená změnami v médii ( svalová část cév) cévní stěny  vyvíjí se jako komplex po sobě jdoucích událostí (chronický zánět), který je charakterizovaný nadměrnou proliferativní odpovědí intimy a médie tepen na různé podněty  Hlavní faktory uplatňující se v procesu aterosklerózy: - lipoproteiny - monocyty/ makrofágy - endotelové buňky - buňky hladkého svalstva cév - T buňky ( potřeba pro aktivaci makrofágů prostřednictvím vylučovaných cytokininů) - trombocyty Vývoj aterosklerotické léze Časná fáze – hromadění lipidů Poškození cévní stěny ( místa největšího tlaku) Dysfunkce endotelu ( tvorba cytokinů, adhezních molekul – aktivace bb. Endotelupřitahují do místa léze monocyty a T lymfocyty) Zvýšení permeability endotelové výstelky ( pronikání lipoproteinových částic do tohoto prostoru) Cholesterol vychytáván monocyty Vývoj aterosklerotické léze Časná fáze – hromadění lipidů Izolované pěnové buňky ( makrofágy s lipidy) Odvozené od makrofágů Tukové proužky Hromadění pěnových buněk, obsahujících intracelulárně lipidy Intermediární léze Malá množství extracelulárně uložených lipidů, pocházejících z pěnových buněk Aterom Vznik lipidového jádra, tvořeného extracelulárními lipidy Dysfunkce endotelu Tvorba cytokinů Adhezní molekuly Úloha cholesterolu  Je vždy součástí aterosklerotického plátu Celkový cholesterol Proaterogenní lipoproteiny antiaterogenní lipoproteiny VLDL LD HDL Časné fáze aterosklerózy Vývoj aterosklerózy je zahajován aktivací a dysfunkcí endotelových buněk Příčiny endotelové dysfunkce • hyperlipoproteinemie, • hypertenze • kouření • infekce (chlamydie, cytomegalovirus, EB virus) • hypoxie • inzulinová rezistence Důsledky endotelové dysfunkce • zvýšená propustnost pro LDL • zvýšená adheze leukocytů • vazokonstrikce, • prokoagulační stav Epidemiologie  Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění (KVO) je i přes současné vymoženosti moderní medicíny velice vysoká => lidé podceňují prevenci.  V průmyslově vyspělých zemích (např. USA a Evropa) je ateroskleróza hlavní příčnou smrti (zodpovídá až za 50 % úmrtí),  Rozvojové země Afriky a Střední a Jižní Ameriky jí nejsou téměř vůbec zasaženy  Česká republika se v úmrtnosti řadí mezi přední místa na světě. V ČR zemře ročně na následky aterosklerotického procesu 50 – 60 000 oso  Nejčastější příčinou KV morality je ICHS, která je způsobena koronární aterosklerózou Člověk sám na sobě nepozná, že aterosklerózou trpí ICHS  Poprvé se epidemie začala šířit v USA ve 20.tých a 30.tých letech minulého století, vrcholí ke konci let 60.tých- nejčastější příčina úmrtí v USA  Rozvoj kardiovaskulární epidemiologie po 2. světové válce  1948 první epidemiologická kardiovaskulární studie provedená na framinghamské populaci, tzv. Framinghamská studie, na které pracovali lékaři, epidemiologové i statistici  V 70. letech 20. století se epidemie ICHS šíří i v zemích východní a střední Evropy. 9ICHS  Skupina chorob způsobená ischemií myokardu  Nejčastější příčina úmrtí v naší populaci  Etiologie a patogeneze:  kritické snížení perfúze koronárního řečiště  organický podklad  funkční příčina  3 hlavní faktory:  aterosklerotický plát  trombus  spasmus  Ateroskleróza – nejčastější příčina ICHS (97 %) stabilní ATS plát > stabilní formy ICHS nestabilní ATS plát > nestabilní formy ICHS podpůrné vlivy hypoxie anémie Koronární ateroskleróza  1. stupeň – do 25 % uzávěru cévy  2. stupeň – do 50 % uzávěru cévy  3. stupeň – do 75 % uzávěru cévy  4. stupeň – průsvit snížen o 75% - klinicky významný! 11ICHS – rizikové faktory  Neovlivnitelné  věk  pohlaví – muži > ženy (protektivní vliv estrogenů)  pozitivní rodinná zátěž  Ovlivnitelné  arteriální hypertenze  hyperlipoproteinémie  kouření – nejrozšířenější RF > aterosklerosa, provokace koronární příhody  DM – uplatnění diabetické makro- i mikroangiopatie  stres  obezita  nedostatek fyzické aktivity – samostatný rizikový faktor! nejvýznamnější rizikové faktory, při kombinaci s jinými RF se rizika násobí Formy ICHS Akutní (nestabilní) formy:  Nestabilní angina pectoris (AP)  Akutní infarkt myokardu  Náhlá koronární smrt (18 %) Chronické (stabilní) formy:  Stabilní angina pectoris (více než 50% zúžení tepny nebo tepen)  Němá ischemie myokardu  Srdeční selhání  Arytmie Angína pectoris  Je jeden z nejčastějších projevů ICHS (+palpitace, úzkost, pocení, dušnost, nevolnost…) Typy: – symptomatické ( s příznaky)- stabilní, nestabilní, vazospastická - Asymptomatická ( bez příznaků)- němá ICHS Příznaky- tlak, pálení, řezání, bolesti za hrudní kostí, bolesti levé ruky, krku, zad Výskyt- zátěž (případně po zátěži), vzrušení, chlad, stresové situace PREVALENCE ICHS  Odhaduje se, že 17,5 milionu lidí zemřelo na KVO v roce 2012, tj. 31% všech úmrtí na světě. Z těchto úmrtí se odhaduje, že 7,4 milionu bylo způsobeno ICHS.  Rizikové faktory dle WHO- nezdravé stravování, pohybová inaktivita, kouření, konzumace alkoholu  Výskyt se liší podle pohlaví a věku. Odhaduje se, že ženy ve věku 45-54 trpí AP v méně než 1% případů, ale ve věku nad 65 let to může být 10- 15 %. U mladších mužů to je 2-5 % a u mužů nad 65 let 10-20 %.  Celková prevalence v evropských zemích je přibližně 10%, u osob starších až 20% Úmrtnost na ICHS v ČR NEMOCI OBĚHOVÉ SOUSTAVY ICHS CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ MOZKU M Ž M Ž M Ž 1990 52,9 27,3 59,4 29,9 44,5 25,4 2012 44,1 17,5 44,2 15,4 36,7 15,7 Podíl zemřelých do 75 let věku na vybraná onemocnění ze všech úmrtí na nemoci oběhové soustavy v ČR v letech 1990 a 2012 (všechna úmrtí jsou 100 %) Úmrtnost diabetiků na KVO u mužů až trojnásobná, u žen dvou až pěti násobná!! Infarkt myokardu Infarkt myokardu  Nekróza části myokardu na podkladě poruchy koronární perfúze  Na rozdíl od anginy pectoris (k té se nekróza nevztahuje)  Vzniká úplným, většinou trombotickým, uzávěrem ateroskleroticky zúžené koronární tepny Příznaky:  Sternokardie( bolesti na hrudi) – delší než 20 minut, i v klidu  Úzkost, strach ze smrti  Pocení  Nauzea ( nevolnost), zvracení  Tachykardie, arytmie, první hodiny i bradykardie COM Ischemie- embolus nebo trombus –uzávěr cévy úplný nebo částečný Typy: -TIA s reverzibilní neurolog. symptomatologií -RIND -chron. ischemie (infarkt mozku ) Diagnostika obtížná rozlišení ischemie a krvácení ( CT, NMR, věk) Léčba : konzervativní Ostatní poruchy  Porucha metabolizmu purinů-hyperurikemie (dna-krystalky kys.močové v kloubech-dnavý záchvat)  Jako konečný metabolit purinů je KM vylučována ledvinou,příčinou je nadměrný přívod (strava více bílkovin),zvýšená tvorba,nebo snížené vylučování  Urátové kameny (dnavá ledvina),rozpad nádoru a uvolnění purinů z DNA buněk nádoru Syndrom nádorového rozpadu  vzniká po lýze velkého množství cirkulujících nádorových buněk  masivní rozpad je nejčastěji způsoben terapií malignity ( cytostatiky či protilátkami)  Dochází k vyplavení cytoplazmy buněk do cirkulace. Většinou se jedná o leukocyty, které uvolní biologicky aktivní látky – interleukiny, které způsobí metabolický rozvrat  Pro odstraňování těchto metabolitů je překročena filtrační kapacita ledvin  stoupá kreatinin a urea  z buněk se uvolňuje draslík a vzniká hyperkalémie. Porucha metabolizmu mědi  Příčina : zvýšený denním příjem (2-5mg)  Projevy: ukládání Cu do jater, mozku, oka a k hemolýze erytrocytů (nemoc Wilsonova s projevy na CNS, hemolytickou anemií a cirhózou)-prvotní příčina je v játrech Porucha metabolizmu vápníku Funkce Ca v organismu: - stabilizace buněčných membrán - intracelulární signalizace - přenos akčního potenciálu v NS - svalový stah - pevnost kostí Nedostatek : osteoporóza ( osteomalacie), odvápnění zubů