ANAMNÉZA V SOUVISLOST ECH Mgr. Marie Krejčová = zkrácená historie nemoci, sestavená dle přesně stanovených pravidel Přímá (od pac.) či nepřímá (zprostředkovaná - od rodiny...) Subjektivní (co řekne pac.) a objektivní ANAMNÉZ A ÚVOD Důležité navázání prvního kontaktu s nemocným, získáním důvěry, usměrňování rozhovoru Obraz osobnosti pacienta: úzkostlivost, hysterie, simulace PRVNÍ DOJEM Popsat vlastními slovy jak pacient na vás působí, čeho jste si všimli, co je na něm nápadné? MOMENTÁ LNÍ POTÍŽE (MP) • Pro co přicházíte na rehabilitaci? • Napsat 1 větou. • Pacientovi zdůraznit, ŽE SE K TOMU BUDEME VRACET POZDĚJI! RODINNÁ ANAMNÉZA (RA) • = dědičné onemocnění, predispozice, civilizační onemocnění • Pokrevní příbuzní pouze! • Choroby štítné žlázy (hormonální rovnováha?), onemocnění pohybového aparátu (záda, revma), varixy, DM, hyperlipidemie, tumory, ICHS, ICHDK, HTN, infarkty, CMP, SM, autoimunitní choroby, KYK: vrozená luxace, duševní choroby... PRACOVNÍ ANAMNÉZA (PA) • Pracovní poloha, pestrost, rizika • Používané nástroje a pomůcky? • Kupř. vibrující nástroje mohou způsobit sy karpálního tunelu. • Kolísání potíží během týdne & dovolené!!! • Sociální aspekt, celková spokojenost (přístup k práci). SOCIÁLNÍ ANAMNÉZ A (SA) • Stresové faktory: manželství, rodičovství • Péče o příbuzného, postižené dítě • Změněná pracovní schopnost? • Architektonické bariéry v bytě či domě? • Bydlí sám či s rodinou? ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA (AA) • Alergie na léky, náplasti, gely?... • Časté angíny v dětství (souvislost: opakovaná blokáda AO skloubení)! FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (FA) • Hormonální antikoncepce v jakékoliv formě: tablety, injekce, nitroděložní tělíska + délka užívání • Kortikosteroidy, aplikace steroidních obstřiků do kloubu, užívání myorelaxancií... • ABUSUS: = návyk • Alkohol, cigarety pravidelně? • Nadměrné používání analgetik či "závislost" na různých obstřicích? FYZIOLOGICKÉ FUNKCE (FF): • Poruchy močení (pálení, řezání), stolice (zácpy, průjmy), sexuálních funkcí (kupř. u sy caudae equinae) • Apetit (nechutenství? Chronická nemoc?) • Váha: úbytek či rychlé přibrání hmotnosti • Spánek? GYNEKOLO GICKÁ ANAMNÉZ A (GA) • 1. menzes, pravidelný cyklus? • Počet těhotenství, porodů, abortů & interrupcí • Porod spontánně či císařským řezem, nástřih hráze? + hojení po porodu... • Přechod: klidný či návaly, ordinována hormonální substituce? • SPORTOVNÍ ANAMNÉZA (SpA) • Běh: terén, vzdálenost (jak dlouhé tratě), frekvence, obuv!!! • Cyklistika: druh kola (trekové, horské, holandské)? • Nějaké nové pohybové aktivity? • Poranění či potíže během sportování? OSOBNÍ ANAMNÉZA (OA) • Prodělaná dětská onemocnění? Kupř. Opakované angíny (Cp!), frekvence běžných onemocnění (=vyšší riziko revmatických onemocnění či oslabená imunita) • Operace • Úrazy: zhojeno AD INTEGRUM??? • Hospitalizace: důvod? • Kvalita a pch spánku (=celkový psychický stav pacienta) • Ontogenetický vývoj: široké balení, třmeny, strojky, jiné korekční pomůcky? NYNĚJŠÍ ONEMOCN ĚNÍ (NO) = rozbor vzniku, průběhu, vývoje & léčby bolesti • • • • • BOLEST: (B) Jak k ní došlo? Již se objevila v minulosti? V jaké poloze byla bolest vnímána poprvé? Bolest v souvislosti s pohybem či úrazem? Kdy se poprvé objevil diskomfort či bolest v oblasti zad? (Cave: i jiný úsek!) • Průběh bolesti: stálá, kolísavá, křečovitá, progredující, intermitentní (=přerušovaná), koliková (=zesiluje, zesiluje, povolí). • B způsobená funkčními poruchami: dosáhne v průběhu krátké doby maxima & pak bez ohledu na terapii má tendenci ustupovat. • Chronická B: využít dotazníků B pro míru zapojení kortiko-subkortikální etáže. • NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ (NO) pokračování • Lokalizace B: nezbytné nechat ukázat!!! + popsat • Celá ruka = spoluúčast sympatiku • + i vedlejší B? = diagnostický & prognostický faktor v léčbě • Charakter B: ostrá, tupá, pálivá, píchavá, řezavá, křečovitá, svíravá, dloubavá, jiná ("hnusná"= často radikulár!) • B v klidu či pohybu? • Propagace B: vyzařuje či stěhovavá? • Faktory zlepšující/zhoršující B: úlevový manévr, poloha, noční B? • Pokud déle - riziko chronizace B vyšší zapojení dysbalance autonomního nervového systému (ANS) • Zhoršení stavu pohybového aparátu, kupř. během virózy? • Dysestezie/parestezie/závislost na počasí? NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ (NO) pokračování • ÚRAZ (jako hlavní diagnóza): • Přesný popis mechanismu úrazu, působení síly, poloha před + i po pádu • Fixace: jaká? Jak dlouho? • Zda má pacient pocit, že se po úraze vše zahojilo & upravilo do původního stavu? Či nějaké změny (i jinde)? • U základních pohybových stereotypů: došlo ke změně, kupř. Odvíjení. Pokud ano změna propriocepce! (význam, kupř. pro entezopatie X tělo je schopno si spoustu věcí kompenzovat!) MAXIMÁLNĚ DOPORUČEN Á LITERATURA ANAMNÉZA - UKÁZKA PACIENTA: • • Pacient: L.S., 51 let (ročník 1969), pravák. • První dojem: zrychlený a hyperaktivní bohém. • MP: bolest mezi pravou lopatkou a páteří s parestéziemi do pravého palce (dermatom C6) trvající 14 dní, přichází sám (bez doporučení od MUDr.). • RA: otec 3x IM (nicméně velmi špatná životospráva), matka: AB + kuřák. Jedináček. • SA: Žije na statku s manželkou, má 4 děti a 2 vnoučata. V manželství spokojen. • PA: soukromý zemědělec 20 let (OSVČ od roku 2001, předtím úředník se sedavým zaměstnáním), v práci spokojen. Nicméně často provádí i silovou práci, dle svých slov přestože je pravák - provádí více LHK, protože na pravou “se nemůže spolehnout”. Vibrace se silovou kaudalizací mu ale nevadí. • AA: slunce (kožní vyrážka, po čínské medicíně OK, homeopatika zabrala). • FA: jako analgetikum občas používá konopí vlastní výroby (nicméně pacient “mlží” o frekvenci) ve formě mastí i pro inhalaci. • FF: spánek dostatečný, budí se odpočatý. • RhbA: Pravidelné klasické masáže 2x T, dělá pravidelně ranní protažení před vertikalizací. • SpA: elektrokolo holandského typu denně 30-60 km v kopcovitém terénu (Jeseníky). Na PHK vadí otřesy a vibrace, nezvládne PHK udržet na řídítkách příliš dlouho, poté otoky a bolesti, proto prý tedy jezdí s PHK spuštěnou volně. Úlevu přináší studená sprcha, neprotahuje se. V zimě lyže, zde žádné potíže. • ANAMNÉZA - UKÁZKA PACIENTA: • OA: běžná dětská onemocnění. Operace: APE (1972), v letech 1982-1985 17x operace předloktí, zápěstí a prstů vpravo (viz dále). Úrazy: komoce mozku 2x (v období dospívání, přesně kdy si nepamatuje, 1x mu kamarád omylem hodil kámen na hlavu, podruhé v důsledku autonehody), zahojeno ad integrum. • V roce 1982 pád z výšky cca 6 metrů + následný sesuv kamenů (lezl po skále) - tříštivé zlomeniny a devastující poranění celého pravého předloktí, zápěstí a prstů. V letech 19821985: transplantace a plastika celého pravého předloktí a zápěstí s transpozicí šlach, autologní šlachový štěp odebrán z levého trupu (jizva od laterální strany ve výši pasu ventrálně až po symfýzu) 17x v celkové narkóze. Probíhala následná rehabilitace. Nicméně úraz způsobil zkratek PHK a od té doby až do nynějška parestezie a dysestezie v jizvách, občasná ztráta kontroly pohybu v PHK s vypadáváním různých předmětů, bez křečí a záškubů. Dále pocit bloku, který jde od jizvy na levém trupu do levého stehna, úleva masáží a kratší chůzí (cca 2 km). • NO: Před 14 dny začaly intenzivní bolesti (8/10) v oblasti mezi pravou lopatkou a páteří, potíže občas přecházely v parestezie od os occipitale vpravo až po palec (dermatom C6). Není si vědom žádného provokačního momentu. Dočasnou úlevu přinášela masáž v oblasti pravé lopatky. Nyní začal chodit na rehabilitaci a po 1 terapii (akupunktura v kombinaci s kombinovanou terapií na TrPs v oblasti RM dx.) výrazná úleva, intenzita bolesti se snížila na 2/10. Další úlevu přináší aktivace HSSP v LB (3. měsíc), kdy v dané poloze je dle slov pacienta mírná bolest a závrať, ale poté - po setrvání v dané pozici do únavy - ihned okamžitá úleva trvající 3-4 hodiny. Přetrvávají potíže od dob úrazu a operací: parestézie, dysestézie zejména při práci nad horizontálou, prolongované dorziflexi pravého zápěstí; dále zůstává nepředvídatelné vypadávání předmětů z PHK (není se vědom žádné provokující pozice či konkrétního zatížení). • Děkuji za pozornost! LITERATURA • Poděbradská, Radana. Komplexní kineziologický rozbor. Grada, 2018.