VYUŽITÍ PASIVNÍHO POHYBU V REHABILITACI MGR. MARIE KREJČOVÁ •pasivní rozsah – lze v daném kloubu dosáhnout působením zevní síly (při relaxaci svalů) ROZSAH POHYBU V KLOUBU •aktivní rozsah – lze dosáhnout aktivitou vlastních svalů v okolí daného kloubu •fyziologický rozsah – je dosti variabilní (viz níže) a je limitován anatomickými strukturami (které nejsou patologicky změněny) •patologický rozsah - může být zmenšený (pohybové omezení) nebo zvětšený (hypermobilita) oproti normě FYZIOLOGICKÝ ROM ("normální" ROM) q tvarem skeletu (poměr velikosti hlavice a jamky kloubní, kontaktem kostěných segmentů, kostních výběžků v blízkosti kloubu) q poddajností (napětím a rozložením) měkkých tkání v okolí kloubu (kůže, podkoží, sval) q volností kloubního pouzdra a ligament q při aktivním pohybu schopností kontrakce svalových vláken q věkem (s přibývajícím věkem se snižuje elasticita vazivového aparátu) q pohlavím (u mužů zpravidla menší rozsah kloubní pohyblivosti než u žen) q zaměstnáním... VÝZNAM ZMĚNĚNÉHO ROM (ZVĚTŠENÝ ČI ZMENŠENÝ): q ZMĚNA BIOMECHANIKY KLOUBU – ovlivnění rozložení tlaků, iritace přetěžovaných částí kloubu a vznik předpokladu pro degenerativní kloubní procesy q snížení pohyblivosti vede ke KOMPENZAČNÍ HYPERMOBILITA v sousedních kloubech q NEGATIVNÍ VLIV NA POHYBOVÉ VZORY daného segmentu a organismu jako celku q změněné proprioceptivní informace z periferie s následnou PORUCHOU ŘÍZENÍ POHYBU inkongruence kloubních ploch: •poúrazové stavy, degenerativní změny (artróza, RA), vrozené vady skeletu a kloubů nedostatečnost kloubního pouzdra •srůsty (pozánětlivé, poúrazové, pooperační, svraštění kloubního pouzdra při dlouhodobém znehybnění) PŘÍČINY OMEZENÍ ROM porucha nitrokloubních elementů (vazů, menisků, disků, meniskoidů) •organické – úrazové, zánětlivé, srůsty •funkční – kloubní blokády porucha svalů a fascií •zkrácená délka svalu •porucha posunlivosti a protažitelnosti fascií proti sobě porucha v pohyblivosti kůže a podkoží •organická - svrašťující se jizvy po úrazech, popáleninách, operacích •funkční bariéry v kůži a podkoží Bolest!!! signalizuje možné poškození či již proběhlou lézi tkáně BOLEST Omezení pohybu postižené oblasti je hlavní ochranný biologický význam bolesti a je důležitým předpokladem kvalitních reparačních pochodů! Pozn.: zvětšování rozsahu pohybu tam, kde byl bolestí omezen, je kontraindikováno! respektovat různý práh vnímavosti bolesti individuálně CAVE: nocicepce nemusí být vědomě vnímána (podprahová), přesto ovlivňuje pohyb q je výsledkem centrálního zpracování údajů ze všech receptorů q = hluboká citlivost PROPRIOCE PCE q nezbytná pro řízení pohybu q q Z proprioreceptorů jsou podněty vedeny a přepojovány v míše, dále vedou zadními provazci; projekce je do mozečku, thalamu, subkortikálních oblastí. v přiblížení kloubních ploch v tlak do kloubního pouzdra opěrných končetin APROXIMA CE v pro zvýšení efektu posturální vzpřimovací reakce v tlak do kloubu v centrovaném postavení - decentrované postavení vyvolá svalovou nerovnováhu v facilituje především extenzory v oddálení kloubních ploch TRAKCE v tah kloubů opěrných končetin v pro zvýšení efektu posturální reakce v facilituje spíše flexory (stretch reflex) CENTRACE v postavení jednotlivých segmentů, při kterém jsou síly působící na kloub rovnoměrně rozloženy na styčných plochách v kloubní pouzdro je minimálně napjato v kloubní vazy jsou uvolněny v střední/neutrální poloha kloubu v umožňuje ideální statické zatížení CENTRACE RECIPROČNÍ INHIBICE při rychlém pohybu převládá aktivita agonisty a inhibice antagonisty funkce antagonisty je zabránění poškození agonisty a kloubu ke koaktivaci o bou „partnerů“ dochází teprve v koneč né fázi pohybu PASIVNÍ POHYB = pohyb celého těla nebo jeho segmentu ve fyziologickém rozsahu, který je vykonáván působením zevní síly: q rukou fyzioterapeuta q pomocí přístroje q gravitací, využitím pomůcek (theraband, elastický tah) Odpor proti pasivnímu pohybu vnímáme jako fyziologickou nebo patologickou polohovou bariéru. Tedy bez účasti svalové činnosti pacienta! Snaží se o relaxaci končetiny. q skutečně pasivní pohyb – u pacientů v bezvědomí VÝZNAM PASIVNÍ KINEZIOTERAPIE •Udržení nebo zvětšení kloubní pohyblivosti •Vnímáním průběhu – porozumění řídícím mechanismům •Zlepšení trofiky vlastního kloubu: stimulace cirkulace krve a lymfy (snížení otoků, prevence trombózy) •Stimulace propriocepce = facilitace pohybového systému (svalové, šlachové, kloubní receptory) •Udržení fyziologické délky měkkých struktur (svalů, vaziva), které mají tendenci ke zkracování •Redukce vývoje spasticity •Prevence heterotopických osifikací •„uchování pohybu v paměti“ PŘÍKLA DY VYUŽITÍ PROM v pasivní cvičení u imobilních pacientů (v akutním stavu na JIP, ARO, dále při omezené pohyblivosti pro sníženou svalovou sílu nebo pro bolest) v v neurologii – stavy po CMP, periferní parézy v stavy, kdy pacient nesmí cvičit aktivně v mobilizace, vyšetření kloubní vůle v manuální uvolňovací techniky (protahování, PIR) v nacvičování nové pohybové činnosti, úprava vadných pohybových stereotypů q Úchop končetiny: měkký, ale pevný; nedovolujeme patologické úchylky (zachováváme osu pohybu) ZÁSADY PASIVNÍHO POHYBU q Fixace proximálního segmentu: nemá dojít k náhradním pohybům mimo procvičovaný kloub, fixace se nesmí dít přes dva klouby & má být bezbolestná q Pohyb provádět pomalu: obzvlášť na jeho konci, i zpětný pohyb je pomalý, ne trhavé pohyby, nepružit (při násilném provádění existuje nebezpečí vzniku mikrotraumat!) q Respektovat subjektivní pocity pacienta (BOLEST)! v bolest funguje jako reflexní obranná reakce q Pohyb provádět se současnou mírnou trakcí segmentu: všude tam, kde to lze q Provedení pasivního pohybu provází klidné dýchání a relaxace pacienta § POČET OPAKOVÁNÍ 5-7x za účelem udržení volnosti kloubu (preventivní pohyby u imobilizovaných pacientů) 10-15x při uvolňování pohybu v kloubu (při omezeném rozsahu pohybu, kontraktury) pasivní pohyb provádět ideálně 2-3x denně TYPY PASIVNÍHO POHYBU Polohování Pasivní pohyb s uvědomění m si pohybu (ideomotori ka) Intermitent ní pasivní pohyb V plném rozsahu (fyziologick ém) PASIVNÍ POHYB S UVĚDOMĚNÍM v typ pasivního pohybu, kdy se pacient plně soustředí na provedení pohybu a okolnosti související s vykonáváním pohybu v vnímání polohy a pohybu bez kontroly zraku v Postup: q Fyzioterapeut pacientovi ukáže, jaký pohyb se bude vykonávat, ukáže mu jeho sval (klidně odstup, průběh, úpon). q Poté se pohyb vykoná v plném rozsahu a pacient se snaží si představit, že pohyb vykonal sám aktivně. q Jestliže je druhá končetina zdravá, vykonává pohyb současně s nemocnou q Využití při inervaci svalů q opakovaný pas. pohyb, který slouží k udržení kloubní pohyblivosti, brání vzniku srůstů a kontraktur PASIVNÍ INTERMITEN TNÍ (PŘERUŠOVA NÝ) POHYB q obnovení „joint play“ (= kloubní hry) = mobilizace q nevykonává se ve fyziologických směrech, ale na místě omezení rozsahu kloubní pohyblivosti, spíš diagnostický význam q Latero-laterální posun, ventro-dorzální posun, rotační pohyb a zauhlení q Postup: q fixace proximálního pohybového segmentu, mobilizace distální části q Pasivní pohyb se vždycky vykonává jenom v jednom kloubu! PASIVNÍ POHYB JEDNODUC HÝ = za pomocí terapeutových rukou, pacientovy zdravé končetiny nebo přístroje q Postup: q začíná se na distálních kloubech q fixace proximální části q pohyb ve všech fyziologických směrech v plném rozsahu q 8-10 opakování PRAKTICKÉ PROVEDENÍ PROM V JEDNOTLIVÝCH KLOUBECH Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub FLEXE q poloha pacienta: leh na zádech (LZ) q Fixace a držení: pletenec pažní (clavicula a scapula) shora, končetinu uchopit ve výši epikondylů humeru, předloktí pacienta položeno na našem předloktí, při elevaci musíme přehmátnout – fixující ruka uchopí končetinu pacienta těsně nad zápěstím, druhá ruka dopomáhá pohybu tlakem na loket z dorzální strany q Pohyb: provádíme flexi do 90st. popř. do 180st. (elevace) Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub EXTENZE q poloha pacienta: leh na břiše, hlava otočena na opačnou stranu q Fixace a držení: pletenec pažní (clavicula a scapula) shora, paži držíme ve výši epikondylů humeru, předloktí pacienta položeno na našem předloktí q Pohyb: provádíme extenzi do 45st., rameno se nesmí vtáčet do VR Proveden í pasivníc h pohybů – Ramen ní kloub ABDUKC E q poloha pacienta: leh na zádech q Fixace a držení: pletenec pažní shora, paži pacienta ohnutou v lokti v pravém úhlu uchopíme za dolní konec humeru, ve své dlani máme olekranon (končetinu můžeme fixovat opřením o náš bok) q Pohyb: do abdukce s naším současným úkrokem ve směru pohybu Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub HORIZONTÁLNÍ ADDUKCE q poloha pacienta: leh na zádech, 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti q Fixace a držení: paži držíme nad zápěstím, druhá ruka na dolní konec humeru, olekranon ve dlani q Pohyb: horizonální addukce, tlakem na olekranon dotahujeme tak, aby se prsty dotkly druhého ramene Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub HORIZONTÁLNÍ ABDUKCE q poloha pacienta: leh na břiše, 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti, předloktí směřuje k zemi q Fixace a držení: fixace na lopatce, paži uchopíme na dolním konci humeru zespoda q Pohyb: možný pouze malý rozsah (do 30st.) Provedení pasivních pohybů – Ramenní klo ub ZEVNÍ A VNITŘNÍ ROTACE q poloha pacienta: leh na zádech (lze i v lehu na břiše), 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti q Fixace a držení: pletenec pažní, končetinu držíme nad zápěstím q pohyb: provádíme ZR/VR Provedení pasivních pohybů LOKETNÍ KLOUB FLEXE q poloha pacienta: leh na zádech, paže podél těla q Fixace a držení: dolní konec humeru z dorzální strany, úchop končetiny nad zápěstím q Pohyb: provádíme v pronačním, středním i supinačním postavení EXTENZE q poloha pacienta: leh na břiše, 90st. abdukce v rameni, předloktí svěšeno volně z lehátka q Fixace a držení: na dolním konci humeru z ventrální strany, úchop nad zápěstím q Pohyb: provádíme extenzi v lokti (pozor na hyperextenzi – nedotahovat do krajního rozsahu) Provedení pasivních pohybů LOKE TNÍ KLOUB PRONACE A SUPINACE q poloha pacienta: leh na zádech nebo sed, 90st. flexe v lokti, paže a loket těsně u těla q Fixace a držení: loketní kloub zespoda, úchop nad zápěstím (ne za ruku) q pohyb: ze středního postavení – pronace a supinace ZÁPĚSTNÍ KLOUB DORZÁLNÍ FLEXE: q poloha pacienta: v sedu, 90st. flexe v lokti, předloktí v pronaci, pacientova ruka mimo stůl q Fixace a držení: nad zápěstím, pacientovu ruku držíme ve své dlani q Pohyb: při pohybu nevyvracet pacientovy prsty, tlak do dorzální flexe přes dlaň a MP klouby PALMÁRNÍ FLEXE: q poloha pacienta: stejně jako u dorziflexe q Fixace a držení: nad zápěstím, naše ruka je na dorzální straně ruky pacienta q pohyb: pohyb provádíme tlakem na hlavičky metakarpů, prsty jsou relaxovány ZÁPĚSTNÍ KLOUB DUKCE RADIÁLNÍ/ULNÁRNÍ: q poloha pacienta: stejně jako u dorziflexe q Fixace a držení: nad zápěstím, ruku pacienta uchopíme z palcové/malíkové strany nad hlavičkami metakarpů q pohyb: provádíme za současného mírného tahu, a to ze střední polohy – obě dukce KYČELNÍ KLOUB FLEXE S POKRČENÝM KOLENEM: q poloha pacienta: leh na zádech, DKK nataženy q Fixace a držení: za hřeben kosti kyčelní, bérec si položíme na své předloktí, které je v pronaci, prostor mezi palcem a ukazovákem položíme do podkolení q pohyb: do flexe s pokrčeným kolenem S NATAŽENÝM KOLENEM: q poloha pacienta: leh na zádech, DKK nataženy q Fixace a držení: fixace jednou rukou nad kolenem z ventrální strany, úchop DK zespodu v oblasti nad hlezenním kloubem q pohyb: do flexe s nataženým kolenem KYČEL NÍ KLOUB EXTEN ZE q poloha pacienta: leh na břiše, DKK natažené, nohy mimo podložku q Fixace a držení: os sacrum shora, do své dlaně si položíme patelu cvičené DK a dolní část femuru q pohyb: do extenze s nataženým/pokrčeným kolenem ABDUKCE/ADDUKCE: q poloha pacienta: leh na zádech, necvičená DK v abdukci, cvičená DK ve středním postavení KYČEL NÍ KLOUB q Fixace a držení: hřeben kosti kyčelní, bérec si položíme na své předloktí, svoji dlaň na vnitřní stranu dolní části femuru q pohyb: do abdukce (pozor na zevní rotaci v kyčelním kloubu) ZEVNÍ/VNITŘNÍ ROTACE: q poloha pacienta: leh na zádech, cvičená DK flektovaná v koleni, bérec visí mimo podložku, necvičená DK pokrčená, opřená chodidlem o podložku na kraji stolu q Fixace a držení: fixace jednou rukou v podkolenní, držení druhou rukou nad hleznem q pohyb: ZR = tlakem na zevní kotník vychylujeme bérec dovnitř VR = tlakem na vnitřní kotník vychylujeme bérec zevně FLEXE: q poloha pacienta: leh na břiše q Fixace a držení: na os sacrum, úchop nad kotníky KOLENNÍ KLOUB q pohyb: provádíme flexi, DK se nesmí uchylovat do ZR/VR EXTENZE: q poloha pacienta: leh na břiše (podložit dolní konec femuru) q Fixace a držení: na os sacrum, úchop nad kotníky q pohyb: tlakem na dolní č. tibie provádíme extenzi v koleni (pozor na hyperextenzi – nedotahovat) HLEZENNÍ KLOUB DORZÁLNÍ FLEXE: q poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené q Fixace a držení: nad kotníky, patu držíme ve své dlani, předloktí opřené o plosku nohy pacienta q pohyb: provádíme se současným úkrokem/pohybem našeho trupu, současně tah Achillovy šlachy (pozn. totéž lze provádět s pokrčenou DK), nelámeme prsty do dorzální flexe PLANTÁRNÍ FLEXE: q poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené q Fixace a držení: nad kotníky, úchop z dorzální strany nohy q pohyb: tlakem nad hlavičkami metatarzů provádíme pohyb do plantární flexe HLEZENNÍ KLOUB EVERZE/INVERZE: q poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené q Fixace a držení: nad kotníky, držíme z dorzální a plantární strany hlavičky metatarzů q pohyb: ze středního postavení provádíme everzi/inverzi EVERZE = pronace + abdukce + dorzální flexe INVERZE = supinace + addukce + plantární flexe Děkuji za pozornost! LITERATURA Burešová, J., Kolařík, O. 2015. Manuál polohování pacientů na KARIM. Brno. Dvořák, R. 2003. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 104 s. ISBN 8024406098. Friedlová, K. 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada,168 s. ISBN 9788024713144. Kolář, P. et al. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Odborné zdroje Mgr. P. Pospíšila, PhD. & Mgr. D. Janouška