VYUŽITÍ PASIVNÍHO POHYBU V REHABILITACI MGR. MARIE KREJČOVÁ ROZSAH POHYBU V KLOUBU •pasivní rozsah – lze v daném kloubu dosáhnout působením zevní síly (při relaxaci svalů) •aktivní rozsah – lze dosáhnout aktivitou vlastních svalů v okolí daného kloubu •fyziologický rozsah – je dosti variabilní (viz níže) a je limitován anatomickými strukturami (které nejsou patologicky změněny) •patologický rozsah - může být zmenšený (pohybové omezení) nebo zvětšený (hypermobilita) oproti normě FYZIOLOGICKÝ ROM ("normální" ROM) ❑ tvarem skeletu (poměr velikosti hlavice a jamky kloubní, kontaktem kostěných segmentů, kostních výběžků v blízkosti kloubu) ❑ poddajností (napětím a rozložením) měkkých tkání v okolí kloubu (kůže, podkoží, sval) ❑ volností kloubníhopouzdra a ligament ❑ při aktivním pohybu schopností kontrakce svalových vláken ❑ věkem (s přibývajícím věkem se snižuje elasticita vazivového aparátu) ❑ pohlavím (u mužů zpravidla menší rozsah kloubní pohyblivosti než u žen) ❑ zaměstnáním... VÝZNAM ZMĚNĚNÉHO ROM (ZVĚTŠENÝ ČI ZMENŠENÝ): ❑ ZMĚNA BIOMECHANIKY KLOUBU – ovlivnění rozložení tlaků, iritace přetěžovaných částí kloubu a vznik předpokladu pro degenerativní kloubní procesy ❑ snížení pohyblivosti vede ke KOMPENZAČNÍ HYPERMOBILITA v sousedních kloubech ❑ NEGATIVNÍ VLIV NA POHYBOVÉ VZORY daného segmentu a organismu jako celku ❑ změněné proprioceptivní informace z periferie s následnou PORUCHOU ŘÍZENÍ POHYBU PŘÍČINY OMEZENÍ ROM • poúrazové stavy, degenerativní změny (artróza, RA), vrozené vady skeletu a kloubů inkongruence kloubních ploch: • srůsty (pozánětlivé, poúrazové, pooperační, svraštění kloubního pouzdra při dlouhodobém znehybnění) nedostatečnost kloubního pouzdra • organické – úrazové, zánětlivé, srůsty • funkční – kloubní blokády porucha nitrokloubních elementů (vazů, menisků, disků, meniskoidů) • zkrácená délka svalu • porucha posunlivosti a protažitelnosti fascií proti sobě porucha svalů a fascií • organická - svrašťující se jizvy po úrazech, popáleninách, operacích • funkční bariéry v kůži a podkoží porucha v pohyblivosti kůže a podkoží Bolest!!! BOLEST signalizuje možné poškození či již proběhlou lézi tkáně Omezení pohybu postižené oblasti je hlavní ochranný biologický význam bolesti a je důležitým předpokladem kvalitních reparačních pochodů! Pozn.: zvětšování rozsahu pohybu tam, kde byl bolestí omezen, je kontraindikováno! respektovat různý práh vnímavosti bolesti individuálně CAVE: nocicepce nemusí být vědomě vnímána (podprahová), přesto ovlivňuje pohyb PROPRIOCEPCE ❑ je výsledkem centrálního zpracování údajů ze všech receptorů ❑ = hluboká citlivost ❑ nezbytná pro řízení pohybu ❑ Z proprioreceptorů jsou podněty vedeny a přepojovány v míše, dále vedou zadními provazci; projekce je do mozečku, thalamu, subkortikálních oblastí. APROXIMACE ❖ přiblížení kloubních ploch ❖ tlak do kloubního pouzdra opěrných končetin ❖ pro zvýšení efektu posturální vzpřimovací reakce ❖ tlak do kloubu v centrovaném postavení decentrované postavení vyvolá svalovou nerovnováhu ❖ facilituje především extenzory TRAKCE ❖ oddálení kloubních ploch ❖ tah kloubů opěrných končetin ❖ pro zvýšení efektu posturální reakce ❖ facilituje spíše flexory (stretch reflex) CENTRACE ❖ postavení jednotlivých segmentů, při kterém jsou síly působící na kloub rovnoměrně rozloženy na styčných plochách ❖ kloubní pouzdro je minimálně napjato ❖ kloubní vazy jsou uvolněny ❖ střední/neutrální poloha kloubu ❖ umožňuje ideální statické zatížení CENTRACE RECIPROČNÍ INHIBICE při rychlém pohybu převládá aktivita agonisty a inhibice antagonisty funkce antagonisty je zabránění poškození agonisty a kloubu ke koaktivaci obou „partnerů“ dochází teprve v konečné fázi pohybu PASIVNÍ POHYB = pohyb celého těla nebo jeho segmentu ve fyziologickém rozsahu, který je vykonáván působením zevní síly: ❑rukou fyzioterapeuta ❑pomocí přístroje ❑gravitací, využitím pomůcek (theraband, elastický tah) Odpor proti pasivnímu pohybu vnímáme jako fyziologickou nebo patologickou polohovou bariéru. Tedy bez účasti svalové činnosti pacienta! Snaží se o relaxaci končetiny. ❑skutečně pasivní pohyb – u pacientů v bezvědomí VÝZNAM PASIVNÍ KINEZIOTERAPIE •Udržení nebo zvětšení kloubní pohyblivosti •Vnímáním průběhu – porozumění řídícím mechanismům •Zlepšení trofiky vlastního kloubu: stimulace cirkulace krve a lymfy (snížení otoků, prevence trombózy) •Stimulace propriocepce = facilitace pohybového systému (svalové, šlachové, kloubní receptory) •Udržení fyziologické délky měkkých struktur (svalů, vaziva), které mají tendenci ke zkracování •Redukce vývoje spasticity •Prevence heterotopických osifikací •„uchování pohybu v paměti“ PŘÍKLADY VYUŽITÍ PROM ❖ pasivní cvičení u imobilních pacientů (v akutním stavu na JIP, ARO, dále při omezené pohyblivosti pro sníženou svalovou sílu nebo pro bolest) ❖ v neurologii – stavy po CMP, periferní parézy ❖ stavy, kdy pacient nesmí cvičit aktivně ❖ mobilizace, vyšetření kloubní vůle ❖ manuální uvolňovací techniky (protahování, PIR) ❖ nacvičování nové pohybové činnosti, úprava vadných pohybových stereotypů ZÁSADY PASIVNÍHO POHYBU ❑ Úchop končetiny: měkký, ale pevný; nedovolujeme patologické úchylky (zachováváme osu pohybu) ❑ Fixace proximálního segmentu: nemá dojít k náhradním pohybům mimo procvičovaný kloub, fixace se nesmí dít přes dva klouby & má být bezbolestná ❑ Pohyb provádět pomalu: obzvlášť na jeho konci, i zpětný pohyb je pomalý, ne trhavé pohyby, nepružit (při násilném provádění existuje nebezpečí vzniku mikrotraumat!) ❑ Respektovat subjektivní pocity pacienta (BOLEST)! ❖ bolest funguje jako reflexní obranná reakce ❑ Pohyb provádět se současnou mírnou trakcí segmentu: všude tam, kde to lze ❑ Provedení pasivního pohybu provází klidné dýchání a relaxace pacienta POČET OPAKOVÁNÍ 5-7x za účelem udržení volnosti kloubu (preventivní pohyby u imobilizovaných pacientů) 10-15x při uvolňování pohybu v kloubu (při omezeném rozsahu pohybu, kontraktury) pasivní pohyb provádět ideálně 2- 3x denně TYPY PASIVNÍHO POHYBU V plném rozsahu (fyziologickém) Intermitentní pasivní pohyb Pasivní pohyb s uvědoměním si pohybu (ideomotorika) Polohování PASIVNÍ POHYB S UVĚDOMĚNÍM ❖ typ pasivního pohybu, kdy se pacient plně soustředí na provedení pohybu a okolnosti související s vykonáváním pohybu ❖ vnímání polohy a pohybu bez kontroly zraku ❖ Postup: ❑ Fyzioterapeut pacientovi ukáže, jaký pohyb se bude vykonávat, ukáže mu jeho sval (klidně odstup, průběh, úpon). ❑ Poté se pohyb vykoná v plném rozsahu a pacient se snaží si představit, že pohyb vykonal sám aktivně. ❑ Jestliže je druhá končetina zdravá, vykonává pohyb současně s nemocnou ❑ Využití při inervaci svalů PASIVNÍ INTERMITENTNÍ (PŘERUŠOVANÝ) POHYB ❑ opakovaný pas. pohyb, který slouží k udržení kloubní pohyblivosti, brání vzniku srůstů a kontraktur ❑ obnovení „joint play“ (= kloubní hry) = mobilizace ❑ nevykonává se ve fyziologických směrech, ale na místě omezení rozsahu kloubní pohyblivosti, spíš diagnostický význam ❑ Latero-laterální posun, ventro-dorzální posun, rotační pohyb a zauhlení ❑ Postup: ❑ fixace proximálního pohybového segmentu, mobilizace distální části ❑ Pasivní pohyb se vždycky vykonává jenom v jednom kloubu! PASIVNÍ POHYB JEDNODUCHÝ ❑ za pomocí terapeutových rukou, pacientovy zdravé končetinynebo přístroje ❑ Postup: ❑ začíná se na distálních kloubech ❑ fixace proximální části ❑ pohyb ve všech fyziologických směrech v plném rozsahu ❑ 8-10 opakování PRAKTICKÉ PROVEDENÍ PROM V JEDNOTLIVÝCH KLOUBECH Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub FLEXE ❑ poloha pacienta: leh na zádech (LZ) ❑ Fixace a držení: pletenec pažní (clavicula a scapula) shora, končetinu uchopit ve výši epikondylů humeru, předloktí pacienta položeno na našem předloktí, při elevaci musíme přehmátnout – fixující ruka uchopí končetinu pacienta těsně nad zápěstím, druhá ruka dopomáhá pohybu tlakem na loket z dorzální strany ❑ Pohyb: provádíme flexi do 90st. popř. do 180st. (elevace) Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub EXTENZE ❑ poloha pacienta: leh na břiše, hlava otočena na opačnou stranu ❑ Fixace a držení: pletenec pažní (clavicula a scapula) shora, paži držíme ve výši epikondylů humeru, předloktí pacienta položeno na našem předloktí ❑ Pohyb: provádíme extenzi do 45st., rameno se nesmí vtáčet do VR Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub ABDUKCE ❑ poloha pacienta: leh na zádech ❑ Fixace a držení: pletenec pažní shora, paži pacienta ohnutou v lokti v pravém úhlu uchopíme za dolní konec humeru, ve své dlani máme olekranon (končetinu můžeme fixovat opřením o náš bok) ❑ Pohyb: do abdukce s naším současným úkrokem ve směru pohybu Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub HORIZONTÁLNÍ ADDUKCE ❑ poloha pacienta: leh na zádech, 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti ❑ Fixace a držení: paži držíme nad zápěstím, druhá ruka na dolní konec humeru, olekranon ve dlani ❑ Pohyb: horizonální addukce, tlakem na olekranon dotahujeme tak, aby se prsty dotkly druhého ramene Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub HORIZONTÁLNÍ ABDUKCE ❑ poloha pacienta: leh na břiše, 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti, předloktí směřuje k zemi ❑ Fixace a držení: fixace na lopatce, paži uchopíme na dolním konci humeru zespoda ❑ Pohyb: možný pouze malý rozsah (do 30st.) Provedení pasivních pohybů – Ramenní kloub ZEVNÍ A VNITŘNÍ ROTACE ❑ poloha pacienta: leh na zádech (lze i v lehu na břiše), 90st. abdukce v rameni, 90st. flexe v lokti ❑ Fixace a držení: pletenec pažní, končetinu držíme nad zápěstím ❑ pohyb: provádíme ZR/VR Provedení pasivních pohybů LOKETNÍ KLOUB FLEXE ❑ poloha pacienta: leh na zádech, paže podél těla ❑ Fixace a držení: dolní konec humeru z dorzální strany, úchop končetiny nad zápěstím ❑ Pohyb: provádíme v pronačním, středním i supinačním postavení EXTENZE ❑ poloha pacienta: leh na břiše, 90st. abdukce v rameni, předloktí svěšeno volně z lehátka ❑ Fixace a držení: na dolním konci humeru z ventrální strany, úchop nad zápěstím ❑ Pohyb: provádíme extenzi v lokti (pozor na hyperextenzi – nedotahovat do krajního rozsahu) Provedení pasivních pohybů LOKETNÍ KLOUB PRONACE A SUPINACE ❑ poloha pacienta: leh na zádech nebo sed, 90st. flexe v lokti, paže a loket těsně u těla ❑ Fixace a držení: loketní kloub zespoda, úchop nad zápěstím (ne za ruku) ❑ pohyb: ze středního postavení – pronace a supinace ZÁPĚSTNÍ KLOUB DORZÁLNÍFLEXE: ❑ poloha pacienta: v sedu, 90st. flexe v lokti, předloktí v pronaci, pacientova ruka mimo stůl ❑ Fixace a držení: nad zápěstím, pacientovu ruku držíme ve své dlani ❑ Pohyb: při pohybu nevyvracet pacientovy prsty, tlak do dorzální flexe přes dlaň a MP klouby PALMÁRNÍFLEXE: ❑ poloha pacienta: stejně jako u dorziflexe ❑ Fixace a držení: nad zápěstím, naše ruka je na dorzální straně ruky pacienta ❑ pohyb: pohyb provádíme tlakem na hlavičky metakarpů, prsty jsou relaxovány ZÁPĚSTNÍ KLOUB DUKCE RADIÁLNÍ/ULNÁRNÍ: ❑ poloha pacienta: stejně jako u dorziflexe ❑ Fixace a držení: nad zápěstím, ruku pacienta uchopíme z palcové/malíkové strany nad hlavičkami metakarpů ❑ pohyb: provádíme za současného mírného tahu, a to ze střední polohy – obě dukce KYČELNÍ KLOUB FLEXE S POKRČENÝM KOLENEM: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, DKK nataženy ❑ Fixace a držení: za hřeben kosti kyčelní, bérec si položíme na své předloktí, které je v pronaci, prostor mezi palcem a ukazovákempoložíme do podkolení ❑ pohyb: do flexe s pokrčeným kolenem S NATAŽENÝM KOLENEM: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, DKK nataženy ❑ Fixace a držení: fixace jednou rukou nad kolenem z ventrální strany, úchop DK zespodu v oblasti nad hlezennímkloubem ❑ pohyb: do flexe s nataženýmkolenem KYČELNÍ KLOUB EXTENZE ❑ poloha pacienta: leh na břiše, DKK natažené, nohy mimo podložku ❑ Fixace a držení: os sacrum shora, do své dlaně si položíme patelu cvičené DK a dolní část femuru ❑ pohyb: do extenze s nataženým/pokrčeným kolenem KYČELNÍ KLOUB ABDUKCE/ADDUKCE: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, necvičená DK v abdukci, cvičená DK ve středním postavení ❑ Fixace a držení: hřeben kosti kyčelní, bérec si položíme na své předloktí, svoji dlaň na vnitřní stranu dolní části femuru ❑ pohyb: do abdukce (pozor na zevní rotaci v kyčelním kloubu) ZEVNÍ/VNITŘNÍROTACE: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, cvičená DK flektovaná v koleni, bérec visí mimo podložku, necvičená DK pokrčená, opřená chodidlem o podložku na kraji stolu ❑ Fixace a držení: fixace jednou rukou v podkolenní, držení druhou rukou nad hleznem ❑ pohyb: ZR = tlakem na zevní kotník vychylujeme bérec dovnitř VR = tlakem na vnitřní kotník vychylujeme bérec zevně KOLENNÍ KLOUB FLEXE: ❑ poloha pacienta: leh na břiše ❑ Fixace a držení: na os sacrum, úchop nad kotníky ❑ pohyb: provádíme flexi, DK se nesmí uchylovat do ZR/VR EXTENZE: ❑ poloha pacienta: leh na břiše (podložit dolní konec femuru) ❑ Fixace a držení: na os sacrum, úchop nad kotníky ❑ pohyb: tlakem na dolní č. tibie provádíme extenzi v koleni (pozor na hyperextenzi – nedotahovat) HLEZENNÍ KLOUB DORZÁLNÍFLEXE: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené ❑ Fixace a držení: nad kotníky, patu držíme ve své dlani, předloktí opřené o plosku nohy pacienta ❑ pohyb: provádíme se současným úkrokem/pohybem našeho trupu, současně tah Achillovy šlachy (pozn. totéž lze provádět s pokrčenou DK), nelámeme prsty do dorzální flexe PLANTÁRNÍFLEXE: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené ❑ Fixace a držení: nad kotníky, úchop z dorzální strany nohy ❑ pohyb: tlakem nad hlavičkami metatarzů provádíme pohyb do plantární flexe HLEZENNÍ KLOUB EVERZE/INVERZE: ❑ poloha pacienta: leh na zádech, DKK natažené ❑ Fixace a držení: nad kotníky, držíme z dorzální a plantární strany hlavičky metatarzů ❑ pohyb: ze středního postavení provádíme everzi/inverzi EVERZE = pronace + abdukce + dorzální flexe INVERZE = supinace + addukce + plantární flexe Děkuji za pozornost! LITERATURA Burešová, J., Kolařík, O. 2015. Manuál polohování pacientů na KARIM. Brno. Dvořák, R. 2003. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 104 s. ISBN 8024406098. Friedlová, K. 2007. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada,168 s. ISBN 9788024713144. Kolář, P. et al. 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Odborné zdroje Mgr. P. Pospíšila, Phd. & Mgr. D. Janouška