VYŠETŘENÍ CITLIVOSTI Neurofyziologie a neuropatologie PODZIM 2021 SENZITIVITA • Povrchová (kožní) senzitivita – mechanické, tepelné a algické podněty • Taktilní čití • Nocicepce (algické čití) • Termocepce • Hluboká senzitivita - propriocepce • Polohocit (statická propriocepce), pohybocit (dynamická propriocepce) • Pallestesie – schopnost vnímat vibrace VYŠETŘENÍ CITLIVOSTI • Anamnéza • Zásady: • Edukace pacienta, soustředění vyšetřujícího i vyšetřovaného, spolupráce • Prostředí – bez rušivých vjemů • Zavřené oči • Neutrální otázky (ne sugestivní) • Znalost inervačních oblastí, dermatomů • Znalost distribuce při poškození SENZITIVITA • Zásady: • Srovnání obou polovin těla (začíná se u „zdravější“) • Končetiny ve fyziologickém postavení, relaxované, v normální teplotě • Od distálních částí k proximální • Náhodně s různě dlouhými intervaly • Pokud pacient nemůže reagovat verbálně → zopakování pohybu, ukázat místo na obrázku SENZITIVITA • Při interpretaci zohlednit: • možná ovlivnění (únava, stres, psychické faktory) • fyziologické proměnné – normativní data pro daný věk, pohlaví atd. • Věk • Pohlaví • Vyšetřovaná oblast – odlišná hustota receptorů, nestejná délka senzitivních drah… • Senzitivním výpadky jsou „jemnějším“ nálezem než změny reflexů nebo motorické změny • Pozitivní (parestezie, hyperstesie, algesie) X negativní příznaky (hypestesie, anestesie) POJMY • Hypestezie – snížení citlivosti • Normestezie – normální citlivost • Hyperstezie – zvýšení citlivosti • Anestezie – kompletní ztráta citlivosti • Parestezie – abnormální somatosensorický vjem (brnění, mravenčení..) při nepřítomnosti zevního podnětu • Dysestezie – chybné vnímání podnětu (dotek jako pálení, horko jako chlad) • Hyperpatie – zvýšený práh citlivosti na bolest • Allodynie - bolestivý vjem, který je vyvolán podnětem, která bolest obvykle nevyvolává SENZITIVNÍ DEFICIT • Může být klasifikován na různých úrovních nervového systému: • Jednotlivé nervy (jeden X mnohočetné) • Kořen/kořeny • Periferní nervy • Mícha • Mozkový kmen • Thalamus • Kůra • Funkční ztráta SENZITIVNÍ DEFICIT • Jednotlivé nervy: • jeden X mnohočetné • často n.medianus, n.ulnaris, n.axillaris, n.tibialis, n.cutaneus femoris lateralis, n.fibularis communis, n.femoralis, n.rischiadicus • Jeden – kompresivní neuropatie, diabetes mellitus, revmatoidní artritidy, hypotyreoidismus • Mnohočetné – vaskulitidy, difúzní neuropatie SENZITIVNÍ DEFICIT n.ulnaris (modrý), n. medianus (červený) n.radialis SENZITIVNÍ DEFICIT n.axilaris n. cutaneus femoralis lateralis n. fibularis SENZITIVNÍ DEFICIT • Kořeny: • na HK často C5, C6, C7 • na DK často L4, L5, L6 • Komprese prolabovaným intervertebrálním diskem • Tumory (neurofibriom) – ne tak časté SENZITIVNÍ DEFICIT • Periferní nerv: • Distální deficit rukavicového a punčochového typu • diabetes mellitus, deficit vitaminu B1 spojený s alkoholem, léky (např. vinkristin) • Vzácně: Guillanův-Barrého syndrom, dědičné neuropatie, vaskulitida, nedostatek jiných vitamínů SENZITIVNÍ DEFICIT • Mícha: • Kompletní transverzální léze – hyperestesie nad a anestesie několik segmentů pod lézí • Hemisekce míšní (Brownův-Séquardův syndrom) – ztráta hlubokého a vibračního čití na straně léze a termické vnímání na straně opačné od léze • Mícha – disociovaná porucha čití – ztráta vnímání bolesti a teploty v úrovni léze (tr.spinothalamicus), ostatní zachovány; např. u syringomyelie • Výpadek zadních provazců – ztráta hlubokého a vibračního čití, vnímání bolesti a teploty zůstává • Přední míšní syndrom – ztráta vnímání bolesti a teploty pod lézí, hluboké a vibrační čití zůstává SENZITIVNÍ DEFICIT • Mozkový kmen: • ztráta vnímání bolesti a tepla na obličeji a opačné straně těla • např. laterální medulární syndrom • Thalamus • Hemianestesie SENZITIVNÍ DEFICIT • Kůra • Schopnost rozpoznat modality, ale horší lokalizace • Neschopnost diskriminace dvou bodů, senzitivní neglect (obě strany zaráz), astereognozie (nerozpozná pravá X levá) • Funkční ztráta • Senzitivní deficit s neanatomickou distribucí SENZITIVNÍ NEGLECT • Senzitivní nepozornost • Dotek vatičkou nebo špendlíkem • Dotek na pravé a pak na levé straně – rozpoznání nezávislých stran • Poté dotek na obou stranách souběžně • Rozpozná P, L i obě dohromady – norma • Rozpozná P,L ale při obou zaráz jen jednu – senzitivní neglect → Léze parientálního laloku (častěji v nedominantní svéře) POVRCHOVÉ ČITÍ • Povrchová (kožní) senzitivita – mechanické, tepelné a algické podněty • Taktilní čití – dotekové • Nocicepce (algické čití) - bolest • Termocepce – teplo, chlad TAKTILNÍ ČITÍ • Jednoduchá forma • Lehký dotyk • → tractus spinothalamicus • Sekundární • Diskriminační čití • → zadní provazce (jako hluboké čití) TAKTILNÍ ČITÍ • DOTEKEM • Používá se: špejle s smotkem vaty, štětička, štětec, konečky prstů • P: hlásí jestli cítí dotek, kdy a kde (norma ve vzdálenosti 1,5-3cm od podnětu) • Citlivost různých částí těla (plosky, dlaně X ochlupené části) • Hodnocení čití v dermatomu – vyšetřuje napříč končetinou • Mechanická dynamická allodynie (DMA) – senzitivnější vnímání nebolestného charakteru jako bolestného TAKTILNÍ ČITÍ • Kalibrovaná filamenta • Nejčastěji Semmes-Weinsteinova monofilamenta • Stanovené senzitivního prahu pro tlakové kožní podněty • Geometrický průměr opakovaně detekovaných nad a podprah.podnětů • Filamentum přiloženo kolmo na kůži → tlak →dokud se nezačne prohýbat do tvaru C • Od nejtenčích k silnějším: • P: ano/ne TAKTILNÍ ČITÍ • Vnímání diskriminace • Sekundární čití • Rozlišení dvou taktilních podnětů od jednoho • Weberovo kružítko • Oba hroty přikládat současně • Při vyšetření střídat 2 a 1 taktilní podnět – P: jeden/dva • Vzdálenost hrotů na různých částech těla odlišná (hustota receptorů) • Na konečcích prstů 3-5 mm • Na zádech 4 – 7 cm TERMICKÉ ČITÍ • Pomocí zkumavek s vodou nebo termosondy • Dotek na různých částech těla, doporučená doba 3s • P: chlad X teplo • Zkumavka chlad (nad 10°C), zkumavka teplo (pod 45°C) → zamezení stimulace algického čití, tepelné poškození • Lze použít více zkumavek – seřazení podle teploty • Přesnější – termosondy • Thermopen (váleček) – plastový polymer, druhý konec kov s vysokou teplenou vodivostí – P: který chladnější ALGICKÉ ČITÍ • Pomocí špendlíku, neurologického bodla • Rozlišení ostré X tupé části předmětu • P: ostrý/tupý • Nezranit!, sterilní pomůcky • Přesnější: algometr (tlaková bolest) – určení prahu • Neuropen (špendlík, monofilamentum), sada kalibrovaných špendlíku • Nejčastěji na dorzu nohy (vnitřní hrana nad palcem) nebo dorzu ruky (nad m.interosseus dorsalis I.) HLUBOKÉ ČITÍ • Hluboká senzitivita • Polohocit (statická propriocepce), pohybocit (dynamická propriocepce) • Pallestesie – schopnost vnímat vibrace • Dráha zadních provazců POLOHOCIT • Statestesie • Pasivní nastavení polohy končetiny při zavřených očích → Pacient napodobuje na druhostranných končetinách → Případně detailně popisuje polohu verbálně → Případně uvede segment do původní polohy POHYBOCIT • Kinestesie • Změny polohy pasivním pohybem v určitém kloubu → P určuje o jaký segment těla se jedná a určit směr pohybu → P napodobuje na druhostranné končetině • Nejčastěji v interfalanageálním kloubu palce nohy • Pokud není schopen určit směr → přejít na větší segment • Od distálních kloubů proximálně VIBRAČNÍ ČITÍ • Pomocí LADIČKY (128 Hz) • Ladička se rozezvučí poklepem vidlice o podložku → přiložení kolmo k povrchu těla patkou na vyšetřované místo • P: ano/ne; kdy vnímat přestane • Porovnání vnímání intenzity se svým vlastním; porovnání jednotlivých míst VIBRAČNÍ ČITÍ • Provádí se na tzv. kostních prominencích (kostní výstupky co nejblíže pod kůží s minimem svalové, vazivové a tukové tkáně) • Ukážeme na sternu/bradě – edukace pacienta • DK: konečky prstů → metatarzofalangeální skloubení → vnitřní maleolus → tuberositas tibií → spina iliaca anterior superior • HK: konečky prstů → zápěstí → loket → rameno • Je-li vnímání distálně normální, netřeba jít proximálněji