APLIKOVANÁ FYZIOTERAPIE V TRAUMATOLOGII obecná část TRAUMA,POLYTRAUMA •Traumatologie- chirurgický obor zabývající se patologickými stavy způsobenými úrazem. •Zakladatelem u nás, prof. Vladimír Novák v r.1933 ÚN v Brně. •Úraz- tělesné postižení, které vzniká nezávisle na vůli postiženého a násilným působením sil. • POLYTRAUMA •současné poranění více tělesných regionů nebo systémů přičemž nejméně jedno z nich ohrožuje život raněného. •závažná poranění jednotlivých regionů -hlava- komočně-kontuzní syndrom, nitrolební krvácení,zlomeniny lbi nebo skeletu -hrudník-sériové zlomeniny žeber(více jak tři),zlomeniny sterna,poranění nitrohrudních orgánů - - •-břicho-poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů a bránice •-pohybový aparát-poranění pánevního kruhu, acetabula, zlomeniny dlouhých kostí,dislokované nitrokloubní zlomeniny a dilacerace končetin(mimo prstců),zlomeniny páteře bez nebo s postižením míchy. •úrazový šok-šok lze definovat jako život ohrožující snížení průtoku krve orgány,čímž je znemožněna adekvátní dodávka kyslíku a živin do tkání a zaviněna následná porucha buněčných funkcí. • -hemoragicko – traumatický šok-celková odezva organizmu na trauma •1)reakce organizmu na sníženou náplň cévního řečiště(hemoragická hypovolemie) •–studená hypotonní tachykardie •Allgower s shock index-poměr pulsu a systolického tlaku •60/120=0,5-norma •100/100=1-hrozící šok(krevní ztráta asi 30%-cca 2000ml) •120/80=1,5-manifestní šok(od hodnot 1,3 je bezprostředně ohrožen život •-centralizace krevního řečiště • • •2)zánětová reakce poškozených tkání •-působení traumatu může vyvolat generalizovanou nepřiměřenou zánětovou reakci •-mobilizace zánětlivých markerů,bez působení infekčního agens • •Klinické pojmy •SIRS –Systemic Inflammatory Response Sy •-TT nad 38st •-SF na 90/min •-Tachypnoe nad 20/min •-Leukocytoza •Sepse pokud je přítomno i inf.agens •MODS-Multiple Organ Dysfunction Sy-komplikace SIRS –činnost orgánu není schopna zajistit homeostázu bez terapeutické intervence •MOF –Multiorgan Failure vygradovaný MODS •DIC Disseminated Intravascular Coagulation-polytraumata Crush syndrome…získaná koagulační porucha-krvácení,postižení orgánů •ARDS Adult Respiratory Distress Syndrom-do intersticia a alveolů uniká plazma a dochází k plicnímu edému-pokles saturace ,vzestup CO2 •Na snímku patrna vločkovitá infiltrace tzv.sněhová bouře •odhad krevní ztráty •-HUMERUS= 200-1000ml •-PŘEDLOKTÍ= 400 ml •-PÁNEV= 1000-3000 ml a více! •-FEMUR= 1000-2000 ml •-BÉREC= 500-1000 ml •dutinová p. •-BŘICHO=500-2000 ml i více,HRUDNÍK 500-2000 • •Přednemocniční triage •KLINICKÉ PARAMETRY •-GCS nižší než 13 •-TK syst.nižší než 90 Torrů •-DF nižší než 10 nebo vyšší než 30 •ANATOMICKÉ PORANĚNÍ •-pronikající kraniocerebrální poranění •-nestabilní hrudník •-penetrující břišní poranění •-nestabiní pánevní kruh •Zlomeniny dvou a více dlouhých kostí •MECHANISMUS PORANĚNÍ •-pád z výše více než 4m •-přejetí dopravním prostředkem, sražení chodce 25km/h a více •-zaklíněný pacient ,auto přes střechu •-smrt spolujezdce •ANAMNÉZA •-chronické srdeční a plicní onem. •-věk nižší než 5 let a vyšší než 55 let • •Příjem polytraumatizovaného pacienta •-do 3h-zlatá hodina šoku •Předání pacienta mezi lékaři •-úrazový mechanismus ,stav pac.namístě úrazu,intubace?,resuscitace?,škrtidlo?,med. •Hovoří pouze předávající lékaři!!! •Tým-2chirurgové,2setry,1anesteziolog,1anesteziolog.s.,nejméně jeden sanitář •Letální triáda-hypotermie (pod 36st,4h a více) • -koagulopatie • -metabolická acidoza •Damage control surgery-stavění krvácení, obnova funkcí, reoperaca (24-72h) • • Zásady fyzioterapie u polytraumatizovaného pacienta v akutní a subakutní fázi •Důkladné seznámení se s dokumentací!! •Mezioborová spolupráce a komunikace. •Forenzní hledisko. •Analgosedace před zátěží (timing). •Observace FF a celkového stavu pacienta. •Motivace •Obnova soběstačnosti,mobility,prevence imobilizačního sy. •Vertikalizace v počáteční fázi vždy ve dvou osobách ! •Zlaté pravidlo PP „jediný,koho musíte zachránit vždy,jste vy sami“ •DOPRAVNÍ NEHODA •-zastavit za nehodou ve směru jízdy •STOP-motor,rádio,myšlenky… •První bezpečnostní trojice-mobil,vesta,lékarnička. •trojúhelník- bezpečná vzdálenost k zastavení • •155 po detekci místa •Druhá bezpečnostní trojice •-motor(klíčky),r.brzda,blikačky •-airbag!!! •Z auta vytahujeme v případě •-bezvědomí a nedýchá normálně •-hrozí nebezpečí ze setrvání(tmavý kouř,ohen,provoz) • • • • • • •KPR – člověk který je v bezvědomí a nedýchá normálně musí být resuscitován. •Základní život ohrožující stavy-bezvědomí a masivní krvácení •10sec. max.detekce •1)155 •2)odhalení hrudníku,tvrdá podložka,vedle hrudníku,propletené prsty ,propnuté lokty,kolmo na střed hrudníku hrot dlaně • • • •100-120 stlačení za minutu(cca 2x za sec.)5-6cm do hloubky(cca 1/3 hrudníku) •Příbuzný,děti….30:2,volně bez úsilí-záklon hlavy a ucpání nosu • •Děti-5startovních vdechů,stlačení do 1roku 4cm, •nad 1rok 5cm,1 ruka 2prsty,záklon hlavy od 1 roku •1min resuscitace-155 • •KRVÁCENÍ „vidíš díru, ucpi ji“ •(nezajímá nás jestli z tepny nebo ze žíly) •-prsty do rány x tlakový obvaz •-škrtidlo jen v krajní nouzy ,paže, stehno,čas škrcení • • • C:\Users\sabina\Pictures\Fractures.png DISLOKACE •ad latus-do strany(v krátké ose) •ad longitudinem-podélně •ad axim-v ose,angulace •ad periferiam -rotační C:\Users\sabina\Pictures\typy dislokací.jpg HOJENÍ ZLOMENIN •Sekundární(nepřímá svalkem) •1.fáze –zánětlivá- hematom v místě lomu je infiltrován neutrofily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotické tkáně v místě zlomeniny •2.fáze- reparační- hematom je nahrazován specifickou granulační tkání-svalkem obsahuje fibroplasty,endotelové bunky,chondroplasty a později osteoblasty •3.fáze remodelační dochází k remodelaci kostních trámců (podle převahy cévního zásobení periostální nebo endostální sv.) •Primární –Haversův kanál ,osteony(velmi vzácně,musí být těsný kontakt v místě fraktury)-interfragfmentální tlak(tahový šroub, komprasní dlaha,tahová cerkláž) C:\Users\sabina\Pictures\fáze hojení.jpg LÉČBA ZLOMENIN •-konzervativní (cave útlak-riziko KBRS a compartment sy) •-riziková místa pro otlaky-hlavička fibuly,kotníky,loket,hlavičky MCP kl. •-operační -eliminuje dlouhodobé znehybnění kloubů, osteosyntéza –fixuje kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalku •-intraartikulární fr.vyžadují přesnou anatomickou repozici a stabilní osteosyntézu-rozsáhlejší invazivní přístup • • DĚLĚNÍ OSTEOSYNTÉZ •dle docílené stability •-stabilní-umožňují časnou mobilizaci-nitrodřeňové dlahování, dlahové techniky, zevní fixátory (rychlá stabilizace brání prohlubovámí šoku-analgetický efekt) •-adaptační- osteosyntézy pomocí šroubů, cerklážních drátěných kliček a K-drátů-kladem je miniinvazivnost, záporem přidatná zevní fixace DĚLENÍ DLE OPERAČNÍ TECHNIKY a)vnitřní •-intramedulární •-extramedulární •b) zevní •c) kombinované • • CHARAKTERISTIKA JEDNOTLIVÝCH TYPŮ •hřebování- 1940 Gerhard Kuntscher, od roku 1950(nevýhoda vysoká teplota,vysoká rizika) •dnešní hřeby jsou většinou zaváděné bez předvrtávání dřeňové dutiny, RTG zesilovačům,jištění pomocí příčných šroubů, dnes téměř výhradně využíváno. •Hlavní předností zajištěného zavřeného -rychlá tvorba svalku. • • •využití- u většiny zlomenin diafýz dlouhých kostí-femur,tibie ,humerus • •UFN-Universal Femoral Nail-zajištuje kompresi u tříštivých fraktur •DFN-Distal Femoral Nail-zavádí se retrográdně (nejčastěji u distální diafýzy v oblasti kondylů femuru) •TARGON –hřeb s vícenasobným jištěním-hlavice humeru i femuru ZEVNÍ FIXATÉR •princip- zavedení čtyř i více Schanzových šroubů (Steimannových hřebů) do neporušených úseků diafýzy nad a pod místem zlomeniny a jejich spojení tyčí •Indikace-otevřené fraktury s rozsáhlým poraněním měkkých tkání nebo u polytraumat vzhledem k rychlosti ošetření, u některých dětských zlomenin, většinou do 2týdnů konverze na vnitřní fixaci • DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA •nejčastěji využívané LC (Low Contakt) dlahy s minimálním kontaktem –žebrované dlahy. • UFN ufn.png DFN dfn.jpg Targon targon-1_177x132.jpg Zevní fixátor zf.jpg zf bérec.jpg LCP LC.jpg KOMPLIKACE HOJENÍ ZLOMENIN •pakloub (pseudoarthrosa)- nedojde v běžné časové relaci k přemostění lomné linie v případě nehojení delším než 6M -vitální (stabilní fixace) -avitální (spongioplastika) •fraktura male sanata špatně zhojená zlomenina • s funkční nebo anatomickou odchylkou •myositis ossifikans- kalcifikace hematomů v oblasti stehna ,hýždí..postupně omezí pohyb •paraartikulární osifikace –po luxacích,po kloubních náhradách v místě úponu LCM (mb. Stied –Pellagrini) • • • • KOMPARTMENT SYNDROM •kompartment-anatomicky vymezený prostor •kompartment syndrom je stav při zvýšeném intrafasciálním tlaku,který následně vedou k ischemizaci končetiny. •-po určitou dobu je zvýšení tlaku kompenzováno poddajností fascie •-po vyčerpání tohoto mechanismu dojde k rozvoji lokální ischemie, která se projevuje souborem klinických příznaků označujícím se jako kompartment syndrom. • • • •etiologie-nejčastější příčiny • a)zmenšení prostoru kompartmentu tlakem zvenčí-těsné nebo strangulující obvazy, cirkulární popáleniny, nevhodně naložený turniket.. • b)zvětšení obsahu kompartmentu- zlomeniny (nejčastěji bérce),pooperačně, zvýšená krvácivost,crush sy,při edému po ischemii •klinické příznaky- bolest, parestezie (senzitivní nerv citlivější na ischemii již po 30min.)měření intersticiálního tlaku, pokud jsou motorické příznaky často již ireverzibilní změny •léčba-fasciotomie musí být časná,aby nedošlo k poranění nervově-cévních svazků (neléčený sy může vést až k amputaci •fyzioterapeutická intervence-zejména neignorovat stížnosti pacienta na bolest, zvýšená poloha max 10cm nad úroveň srdce,v akut. fázi je kontraidikována,posléze musí směřovat ke zlepšení reinervace • • • KBRS •komplexní bolestivý regionální syndrom • •bolestivé stavy •převážně jako následek úrazu nebo imobilizace •regionálně lokalizovány •klinické změny s maximem distálně od místa prvotní noxy •klinické změny přesahují svojí intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení •mohou vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase •PATOFYZIOLOGIE Jednoznačný výklad neexistuje – určitou roli hraje hyperaktivace sympatické systému. •Parciální poranění nervového kmene nebo periferního větvení vyvolá lokální demyelinizaci a následně regeneraci v místě léze. Dochází k pučení (sprouting) nervových větviček a novotvorbě synapsí. Novotvořená tkáň má vyšší koncentraci Na a Ca kanálů i alfa adrenergních receptorů a je tudíž náchylná k depolarizaci (hypersenzitivita), jejímž výsledkem je vznik ektopického ložiska vzruchů. Byl prokázán vznik arteficielních synapsí mezi vlákny aferentního somatosenzorického systému a vlákny VNS – sympatiku, jehož důsledkem jsou projevy sympatické hyperaktivity. Periferní vlákna jsou též zvýšeně citlivá na působení cirkulujících katecholaminů. Abnormální stimulace vede i k remodelaci na spinální i supraspinální úrovni, která způsobí sekundární hyperalgezii a podílí se na udržování bludného kruhu. Byla také prokázána dysfunkce spinothalamické a pyramidové dráhy u pacientů s KRBS. Tyto dysfunkce pak mohou modifikovat bolestivou aferentaci způsobenou např.banálním traumatem, že se rozvíjí KRBS. Výsledná distribuce bolestivých vjemů je pak kvůli vlivu porušeného centrálního zpracování bolesti atypická, difúzní, neodpovídající obvyklým anatomickým hranicím nervových nebo kořenových segmentů, a bolestivý syndrom má sebeudržující tendenci. STADIA KBRS •1.akutní fáze-v.s.snížená činnost sympatiku • zvýšené prokrvení,zvýšený růst nehtů,ochlupení,potivost a lesk kůže,zarudnutí,lokální otok •2.dystrofická fáze-vs.zvýšená činnost sympatiku • zhoršení prokrvení,rozšiřující se otok,lomivost nehtů,omezení hybnosti,skvrnitá osteoporoza(ještě reverzibilní) •3.atrofická- trvalé změny konfigurace kloubů vedou až k invalidizaci pac. ireverzibilní • • KBRS •léčba- komplexní –farmakoterapie (analgetika,antidepresiva,inhibitory calcitoninu, anxioliytika,sympatolytika…) •fyzioterapeutická intervence-vše výhradně do bolesti,sympatolytické procedury FT-TENS,MTU..