Diagnostika a kinezioterapie vybraných diagnóz v oblasti trupu - 2.část bp4833 Kineziologie, algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 3 Mgr. Zuzana Kršáková, Mgr. Kateřina Honová Diskopatie - etiopatogeneze ●poškození anatomie / funkce meziobratlové destičky ●jedná se o nejčastější příčinou vzniku tzv. kořenových syndromů ●pozn. kořenové syndromy mimo diskopatií také způsobují: ○stenóza páteřního kanálu (vrozená, získaná) ○záněty ○nádory ○úrazy (fraktury, distenze nervů apod.) https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/diagnostika-a-lecba-bolesti-v-krizi-151979/che ck-status/ Degenerativní změny ploténky způsobují: Diskopatie https://docplayer.cz/46330322-Lekarska-fakulta-v-hradci-kralove-rehabilitacni-klinika-vyuziti-metod y-mckenzie-u-vertebrogennich-poruch-v-oblasti-bederni-patere.html Nervové kořeny - důležitá poznámka ●prof. Lewit ve své monografii zdůrazňuje fakt, že nervový kořen nemusí nutně být tzv. monosegmentový, ale může mít tzv. přechodová vlákna ze sousedních kořenů. ●nález proto nemusí vždy přesně korelovat s průběhem dermatomu! ●mohou se střídat nervové kořeny silnější a slabší a dokonce může být toto uspořádání odlišné stranově (vpravo vs. vlevo) ●útlak tenčího kořene nemusí nutně způsobovat výraznější potíže, zato útlak silnějšího kořene může projikovat do sousedního dermatomu Poznámka ke kořenové bolesti ●“pouhá” komprese nervu nevyvolá bolest, ale parestézii či anestézii ●výhřez musí zasáhnout do durálního vaku či kořenového obalu ●při pohybu potom dochází ke tření těchto struktur, které se přes výhřez napínají ●proto je efektivní mechanická terapie dle McKenzie - zvětšuje prostor v páteřním kanálu a snižuje tak kompresi měkkých struktur Princip diskopatií ●vyklenutí ploténky s tlakem na nervový kořen - typickým projevem je vznik potíží při určité pozici / pohybu ●náhlým pohybem může dojít k odloučení části destičky - vznik fragmentu Klinické projevy ●bolest v segmentu, často asymetrické držení těla (úlevová pozice), tuhost v místě blokády (svalový kompenzační spasmus) ●red flag: bolest při zvýšení vnitrobřišního tlaku (kýchání, kašel, tlak na stolici) ●oslabení svalů, snížení reflexů ●mravenčení (parestezie) ●snížení / zvýšení kožní citlivosti ●spasmy svalů ●pocity chladu / tepla Diskopatie v oblasti C-páteře ●bolesti vyzařující po horní končetině až do prstů, bolesti šíje, mezilopatkové oblasti ●nejsilnější bývají vleže, někdy se zhoršují při záklonu ●typické je zhoršení při záklonu a úklonu či rotaci ke straně bolesti (= zúžení meziobratlového otvoru) ●časté jsou dysestezie a pocit slabosti v úchopu ●bolestivý Erbův bod nad klíční kostí a TrP ve střední části trapézového svalu - ošetření PIR https://legacyneuro.com/cervical-radiculopathy/ Diskopatie C5 ●bolest vycházejí ze šíje na zevní stranu ramene ●může váznout upažení ●parestezie paže až do lokte, někdy předloktí ●v této lokalitě může být snížená kožní citlivost https://www.physio-pedia.com/Cervical_Radiculopathy Diskopatie v C6 ●bolest po radiální straně končetiny až do palce a ukazováčku (někdy také 3. prst) ●v této oblasti bývá také hypestezie ●oslabení pronace (plus slabší r. radiopronační) ●někdy nacházíme obraz scapula alata - ale ne v klidu, ale při drženém přepažení ●možné oslabení pohybu palce / ukazováčku ●typický projev: necitlivost v držní drobných předmětů https://epmonthly.com/article/cervical-radiculopathy/ Diskopatie C7 ●bolest po dorzální straně končetiny až do prostředních prstů; zde také dysestezie ●oslabeným svalem bývá m. triceps brachii (= snížení tricipitálního r.) https://clinicalgate.com/cervical-radiculopathy/ Diskopatie C8 ●bolest po ulnární ploše končetiny ke 4. a 5. prstu (někdy také 3.) ●oslabení flexe prstů (slabší stisk), plus nížený flexorový r. ●oslabení také abdukce malíku ●může být přítomna atrofie drobných svalů ruky ●může být bolestivý pohyb hlavou https://www.orthobullets.com/spine/2001/neck-and-upper-extremity-spine-exam Diskopatie v oblasti Th-páteře ●diskopatie v oblasti Thp jsou vzácné (často náhodný nález na MRI) ●lordotické zakřivení v oblasti Cp a Lp umožňuje axiálnímu skeletu nést většinu váhy těla (větší incidence diskopatií) ●většina herniací disků v oblasti Th páteře je asymptomatická, či velmi nespecifická (bolesti na hrudi, bolesti v epigastriu, bolest HKK, a někdy bolesti v oblasti třísla či DKK) ●z důvodu této nespecifity symptomů dochází často k opožděné diagnostice ●léčba je většinou konzervativní, málokdy invazivní (nese s sebou množstvo komplikací) ●radikulární (posterolaterální herniace-komprese nervových kořenů)/myelopatické dráždění či bolest (centrální herniace-komprese míšní) Diskopatie v oblasti Th-páteře ●degenerativní etiologie, symptomatika v oblasti dolní hrudní páteře ●¾ případů pod Th8, Th11-12 nejčastější ●Th páteř - menší mobilita ●U skoliózy či m. Scheuermann, dochází k postupné adaptaci nervových kořenů, která nutně nevede k Th-radikulární symptomatice Diskopatie v oblasti Th-páteře ●T-1 bolest vyzařuje po mediální části předloktí ●T-2 vyzařuje do axilly ●T-4 vyzařuje do oblasti bradavek ●T-10 vyzařuje do oblasti pupku ●T-12 vyzařuje do oblasti nad inguinálními ligamenty Grant, John Charles 1962 Atlas Diskopatie v oblasti Lp - L4 ●bolest či parestézie jsou v lokalitě ventrální plochy stehna až ke koleni, mohou pokračovat po anteromediální ploše bérce až po vnitřní kotník ●výjimečně zasahují na mediální hranu palce ●výrazně pozitivní “obrácený” Lasegue, klasická zkouška vychází nevýrazně ●oslabení m. QF a flexory kyčlí, někdy i ADD ●snížení až areflexie patelárního reflexu ●hypestezie v dermatomu L4 ●obtížná chůze do schodů a zvedání ze sedu, ze dřepu Diskopatie L5 ●vyzařování po vnější ploše stehna a bérce (“lampas”), do nártu a až k prvnímu až třetímu prstu ●v této oblasti také bývá hypestezie ●žádný z běžně vyšetřovaných reflexů nebývá změněn ●nejčastěji dochází k oslabení m. extenzor hallucis longus, m. extenzor digitorum brevis (palpačně můžeme nahmatat hypotonii ve svalu v oblasti hrany tibie a pod zevním kotníkem ●v těžších případech je oslaben m. tibialis ant. - oslabení extenze chodidla i prstů ●projevem je nemožnost chůze po patách ●při chůzi se může objevovat příznak “čapí chůze” ●nezaměnit s parézou pereneálního nervu! ●může se také vyskytovat snížená síla v provedení ZR v kyčli ●nacházíme zvýšené odpory (patologickou bariéru) při protažení meziprstní řasy mezi palcem a druhým prstem a mezi 2. a 3. prstem, společně s větším vzájemným pohybem při vyšetření ○tento příznak bývá pozitivní zejména tehdy, když bolest vyzařuje do prstů Diskopatie S1 ●vyzařování po posterolaterální ploše stehna a lýtka k zevnímu kotníku, po laterální ploše chodidla k malíku a 4. prstu ●plus snížení citlivosti v této oblasti ●postižení svalů mm. fibulares, m. triceps surae - zejm. jeho laterální část, gluteální svaly ●pozitivní modifikovaná zkouška dle Véleho (další slide) ●oslabení reflexu AŠ ●někdy může být porucha propriocepce (zjištujeme dle pohybu prstů na nohou) ●zvýšené meziprstní odpory mezi 3. a 4. a 4. a 5. prstem Modifikovaný test dle Véleho ●náklon vpřed celým trupem ●pozitivita ukazuje asymetrické zatnutí prstců na nohou ●na straně zpožděného zatnutí může být polyneuropatie nebo radikulopatie Diskopatie - klinický obraz ●v oblasti bederní páteře je charakteristickým znakem možnost se ohnout a výrazná bolestivost při narovnávání (když bolí oba směry, jedná se většinou “jen” o měkké tkáně) ●při pružení vidličkou přes transversální výběžky nacházíme pružení plus bolest (blokáda je typicky bolest a nepružení v segmentu) Diskopatie - klinická relevance zobrazovacích metod, aneb nestrašme pacienty ●Studie z roku 2009 (Murphy a kol.) uvádí, že není zcela jednoznačně potvrzené radikulární dráždění v rámci dermatomu. Ve výzkumu se tato projekce v rámci Lp potvrdila pouze u S1, a to u 65 % zkoumaných osob. ●nocebo, kinesiofobie ●Lidské tělo není auto, ani robot ●Hýbeš se “nesprávně” vs. “To je individuální” https://www.svetfyzioterapie.cz/protruze-disku-nemusi-znamenat-bolest-zad Diskopatie - možnosti terapie ●obecná doporučení: první 3 dny spíše klidový režim, běžné ADL, tekutiny, zpevnění (pás), suché teplo, analgetika ●akutní fáze: mechanická terapie (McKenzie) s respektováním centralizace / periferizace, práce s dechem, jemné (auto)mobilizace, trakce ●subakutní a chronická fáze: pohybová terapie k posílení svalového korzetu, řešení KAUZÁLNÍ příčiny vzniku potíží Diskopatie - terapie v oblasti C-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti C-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti C-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti Th-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti L-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti L-páteře Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Diskopatie - terapie v oblasti L-páteře [USEMAP] Akutní bolest v dolní části zad? Návrh, co zahájit, pokud se ráno akutně zablokujete. Nikdy neaplikujte, pokud se během postupu bolest nedá vydržet a nebo vystřeluje do dolní končetiny neboli nohy. Ideálně kontaktujte svého lékaře. Trakce bederní páteře - 1. metoda volby ●Min. 20s ●Vždy poučit pac.: ●Pokud se bolest zhorší – informovat T, přestat provádět trakci ●Po trakci zůstat ve stejné poloze min. stejnou dobu jako trakce samotná (platí i pro přístrojovou trakci) ●Výdechově nádechová oblast!!! ●Trakci vždy opouštíme pomalu!!! Izometrická trakce bederní páteře – základní tr. ●P: leh na břiše, nárty přes okraj stolu ●T: za hlavou P, kořeny dlaní opírá o lopaty kostí kyčelních ●MOB: P zhluboka dýchá, při nádechu T zvyšuje odpor kladený na pánev ●Výdechově-nádechová oblast Intermitentní trakce v úlevové lordóze ●P: leh na břiše, přidržuje se okrajů stolu ●T: stojí v nákroku u nohou P, drží DKK nad kotníky, zacílí EXT na L páteř ●MOB: tah v podélné ose, rytmické pružení vycházející z trupu T lehce v záklonu https://www.fyzioweb.cz/bederni-pater-a-panev_1 McKenzie metóda Animovaný film popisuje zkušenost jednoho muže s opakující se bolestí zad, která vystřelovala až do nohy. Bylo mu řečeno, že bude potřebovat operaci páteře. Nechtěl ji. Muž hledal a našel řešení svých obtíží. Téma PP prezentace: Přehled aktuálních výsledků výzkumu na poli vertebrogenních onemocnění. Pracujete na klinice či ambulanci,kde se u LBP řídí dle důkazů ověřených seriózním výzkumem? Nebo pracujete v režimu nastaveným před 40 lety? Jaké u svých pacientů máte výsledky? Zajímáte se o výzkum detailně nebo povrchně? https://cz.mckenzieinstitute.org/ Diskopatie - výzkum ●cvičení Ba Duan Jin významný efekt u herniace disků v oblasti Lpáteře (delší efekt léčby) ●Li, X., Guo, S., Dong, H., & Zhou, L. (2021). BADUANJIN EXERCISE TO TREAT FOR LUMBAR DISC HERNIATION: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. Journal of Mechanics in Medicine and Biology, 21(10), 2140060. ●Studie porovnávající léčební efekt 8-týdenního tréninkového programu (elektroléčba plus lumbární trakce) na funkci svalu a propriocepci v rámci isokinetického tréninku trupu (intervenční skupina) a core training (kontrolní skupina) prokázala signifikantní zlepšení a propriocepci u intervenční (standardní rhb plus isokinetic training) i kontrolní skupiny (standardní rhb plus core training) ●Zhang, X., Bi, X., Shao, J., Sun, D., Zhang, C., & Liu, Z. (2019). Curative effects on muscle function and proprioception in patients with chronic lumbar disk herniation using isokinetic trunk muscle strength training. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 12(4), 4311-20. https://cz.pinterest.com/crossvvay/tai-chi-ba-duan-jin/ Diskopatie - výzkum ●1. studie zkoumala 308 sportovců (baseball, plavání, basketbal, kendo, fotbal a běh) s průměrným věkem 19 let. V kontrolní skupině zahrnovala 71 nesportujících účastníků v kontrolní skupině. Ploténky byly posuzovány pomocí poměru jejich výšky k výšce obratlového těla (hypertrofie disku) a poměru intenzity signálu v jádře k intenzitě signálu v prstenci (hydratace jádra disku) na MRI. ●“Výsledná data ukazují, že sporty (především ty náročnější na páteř - nejlépe dopadl basket a fotbal) mohou být u mladých sportovců spojeny s příznivými adaptacemi meziobratlových plotének. V souladu s důkazy o dalších tkáních (svaly a kosti) tato studie doplňuje důkazy o tom, že specifické typy zátěže mohou příznivě modulovat vlastnosti bederních plotének.” ●2. studie zkoumala celkem 385 osob v průměrném věku: 56 let. Ze druhé studie vzešla data poukazující na fakt, že nízká fyzická aktivita po dobu 14 let koreluje s nárůstem degenerace meziobratlových plotének hrudní a bederní páteře. Nebyla ale zjištěna statisticky významná souvislost mezi degenerací disků a fyzickou prací, chůzí nebo jízdou na kole. ●Owen PJ, Hangai M, Kaneoka K, Rantalainen T, Belavy DL. Mechanical loading influences the lumbar intervertebral disc. A cross-sectional study in 308 athletes and 71 controls. J Orthop Res. 2021 May;39(5):989-997. doi: 10.1002/jor.24809. Epub 2020 Jul 31. PMID: 32691862. ●Maurer E, Klinger C, Lorbeer R, Rathmann W, Peters A, Schlett CL, Nikolaou K, Bamberg F, Notohamiprodjo M, Walter SS. Long-term effect of physical inactivity on thoracic and lumbar disc degeneration-an MRI-based analysis of 385 individuals from the general population. Spine J. 2020 Sep;20(9):1386-1396. doi: 10.1016/j.spinee.2020.04.016. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32360761. Flexe páteře a zvedání břemen ●zvedání břemen a flexe Lp - problém? ●Studie autorů Nic Saraceni a kol. 2022 zkoumala pohyby lumbální flexe při zvedání lehkého břemene u lidí s a bez LBP v anamnéze. Ti, kteří při manuální práci v anamnéze neměli bolestivost této oblasti v posledních letech, se pohybovali v blízkosti koncového rozsahu pohybu. Naopak manuální pracovníci s LBP v anamnéze při měli při zvedání břemene menší flexi v bederní páteři. ●Lidé s LBP zvedají zátěž se sníženou bederní flexí, v porovnání s lidmi bez symptomů LBP. Větší bederní flexe tedy pravděpodobně není spojena s LBP u manuálních pracovníků, je však potřebné další zkoumání. ●SARACENI, Nic, et al. Does intra-lumbar flexion during lifting differ in manual workers with and without a history of low back pain? A cross-sectional laboratory study. Ergonomics, 2022, just-accepted: 1-20. ●SARACENI, Nic, et al. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 2020, 50.3: 121-130. Zvedání břemen - protektívně či volně? ●Autoři Wernli a kol., 2022 uvěřejnili studii, v rámci které vedli rozhovory s 12 lidmi s nespecifickými bolestmi zad (NSLBP). “Interviews” byly provedeny před a po 12-týdenní fyzioterapii, konkrétně CFT (Cognitive Functional Therapy). ●Rozhovory a další vyšetření odhalilo ochranné chování, související s přesvědčením o poškození tkáně, „správném“ držení těla, strachem souvisejícím s bolestí, emočním rozrušením a změnou chování – „ochrana svých poškozených zad“. ●Rozhovory a vyšetření na konci programu odhalilo významnou eliminaci účastníků studie po přijetí vědomého, méně protektivního chování (ve svých pozicích a pohybových vzorcích) a zlepšení sebedůvěry. Doporučujeme přečíst celou studii - otevřený přístup. ●Wernli, K., Smith, A., Coll, F., Campbell, A., Kent, P., & O'Sullivan, P. (2022). From protection to non‐protection: A mixed methods study investigating movement, posture and recovery from disabling low back pain. European Journal of Pain. Zvedání břemen - protektívně či volně? https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ejp.2022 Dokonalá postura - A není to jedno? :-) Perfekcionismus vs. variabilita [USEMAP] Pokřivení a vzpřímení - pro děti :-) Animovaný film pro děti a dospělé o správném / špatném držení těla. Krátký, cca 3 minutový, film je zaměřen na propagaci zdravého životního stylu u dětí. Forma je zábavná a zároveň edukativní. Děti v současné době nahrazují aktivní pohyb pasivním trávením volného času. Obsah filmu jim vysvětluje, proč je lepší být vzpřímený než pokřivený. Pozor na odlišení diskopatií a poruch vnitřních orgánů / jiných poruch ●bolest v krční oblasti jdoucí do ramene - amyotrofická neuralgie brachiálního plexu ●bolest v hrudní oblasti - žaludek, srdce ●bolest v bederní oblasti - ledviny, střeva, srůsty v břiše ●Vždy nutné pečlivé posouzení v celkovém kontextu. Pozor, pokud bolest “zad” nekoreluje se změnou pozice nebo pohybu. Společně s celkovými příznaky ukazuje spíše na poruchu mimo pohybový aparát. Potíž v páteři pak může být pouze sekundární. Zdroje: ●Rychlíková, E.: Tajemství zdravé páteře, 2016. Praha: Triton, s. 174 ●https://www.physio-pedia.com/Thoracic_Disc_Syndrome ●https://www.svetfyzioterapie.cz/prestanme-strasit-lidi ●https://www.svetfyzioterapie.cz/protruze-disku-nemusi-znamenat-bolest-zad ●https://www.svetfyzioterapie.cz/flexe-patere-pri-zvedani-bremene-u-manualnich-pracovniku ●https://www.svetfyzioterapie.cz/meziobratlove-plotenky-a-ne-aktivita ●https://www.svetfyzioterapie.cz/od-ne-vedome-protekce-zad-k-uvolnenemu-pohybu ●Zhang, X., Bi, X., Shao, J., Sun, D., Zhang, C., & Liu, Z. (2019). Curative effects on muscle function and proprioception in patients with chronic lumbar disk herniation using isokinetic trunk muscle strength training. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 12(4), 4311-20. ●SARACENI, Nic, et al. Does intra-lumbar flexion during lifting differ in manual workers with and without a history of low back pain? A cross-sectional laboratory study. Ergonomics, 2022, just-accepted: 1-20. ●SARACENI, Nic, et al. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 2020, 50.3: 121-130. ●Wernli, K., Smith, A., Coll, F., Campbell, A., Kent, P., & O'Sullivan, P. (2022). From protection to non‐protection: A mixed methods study investigating movement, posture and recovery from disabling low back pain. European Journal of Pain. ●Owen PJ, Hangai M, Kaneoka K, Rantalainen T, Belavy DL. Mechanical loading influences the lumbar intervertebral disc. A cross-sectional study in 308 athletes and 71 controls. J Orthop Res. 2021 May;39(5):989-997. doi: 10.1002/jor.24809. Epub 2020 Jul 31. PMID: 32691862. ●Maurer E, Klinger C, Lorbeer R, Rathmann W, Peters A, Schlett CL, Nikolaou K, Bamberg F, Notohamiprodjo M, Walter SS. Long-term effect of physical inactivity on thoracic and lumbar disc degeneration-an MRI-based analysis of 385 individuals from the general population. Spine J. 2020 Sep;20(9):1386-1396. doi: 10.1016/j.spinee.2020.04.016. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32360761. Děkuji za pozornost!