1 Svaly trupu a břicha bp4833 Kineziologie, algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 3 Mgr. Zuzana Kršáková, Mgr. Kateřina Honová 2 Obecné zásady PIR ●nejprve sval navedeme do protažení ●sval aktivujeme tlakem proti odporu nebo minimálním pohybem proti gravitaci (antigravitační provedení) ●výdrž je okolo 10 vteřin ●v další fázi sval uvolníme. Tato fáze je delší - zhruba 20-30 vteřin ●opakujeme 2-4 x ●využíváme dechu – nádech většinou facilituje, výdech relaxuje. Distálním směrem je vliv dechu na sval nižší. Výjimkou je např. m. masseter (žvýkací svaly), a břišní svaly, které mají dechovou synkinezu opačnou 3 Dle Dobeše Obecné zásady PIR ●“Pro protažení zkrácených svalů je vhodné použít odpor proti izometrické kontrakci o značné síle a potom provést intenzivní protažení s využitím postizometrického útlumu.” ●“Příčinou tohoto rozdílného postupu je přesnější rozlišování funkčních (reverzibilních) změn od strukturálních.” (Dobeš, ●Jde-li jen o okrsek svalových vláken ve spasmu (TrP) je pasivní protažení nevhodné, protože vyvolá napínací reflex, který neumožní dokonalé uvolnění. ●Je-li však sval strukturálně (pojivově) zkrácen, je pasivní protažení nutné. Musíme proto odlišovat myofasciální bolest jako projev funkční poruchy od strukturálních dystrofických změn (Lewit 2003). 4 Dle Dobeše Obecné zásady PIR ●PIR je vhodné kombinovat s dalšími facilitačními či inhibičními technikami, např. s pohledem očí a dýcháním. ●Pohledem očí k čelu můžeme facilitovat vzpřimovací reakci, pohledem ke straně rotaci atd. ●Většina svalů výrazně zvyšuje svůj tonus v inspiriu, relaxuje v expiriu. ●Některé skupiny svalů se však chovají opačně (např. žvýkací svaly, vzpřimovače trupu v lumbální oblasti aj.). ●Gaymans - Sudé segmenty řadíme mezi nádechově - výdechové (k facilitaci dochází během nádechu, k útlumu během výdechu) a liché mezi výdechově - nádechové (facilitace a inhibice probíhá opačně). Toto pravidlo však neplatí absolutně u všech individuí a jeho síla klesá kaudálním směrem. ●Kromě metody PIR můžeme používat také metodu antigravitační relaxace (AGR) dle Zbojana. Úpravou polohy těla (segmentu) využíváme gravitace jak ve fázi izometrické, tak ve fázi relaxační. Tato technika je s úspěchem používána v autoterapii (Hofta 1996). Izometrická fáze je prodloužena na cca 20 sekund. 5 Dle Dobeše Obecné zásady PIR Zápatí prezentace 6 m. pectoralis major Poloha pacienta: leh na zádech, ošetřovanou stranu těla na okraji lehátka. Postavení terapeuta: Na straně ošetřované HK čelem k hlavě pacienta. Provedení: Bližší rukou vyhmatat TrP nebo bolestivé body v oblasti sterna, druhou rukou uchopit HK tak, že loket spočívá v dlani na prstech a thenar nebo palec je na mediálním epikondylu humeru. Předloktí je asi v 90 stupňové flexi. 7 m. pectoralis major Dissection of Pectoral region showing Pectoralis major, Pectoralis minor, subclavius, serratus anterior, medial pectoral nerve, lateral pectoral nerve, nerve to Serratus anterior, cephalic vein, deltopectoral groove 8 m. pectoralis major - anatomie ●Podle mediálního úponu se dělí na tři části: pars clavicularis, pars sternalis a pars abdominalis (rectalis) ●O: přední plocha sternální poloviny klíční kosti, polovina šířky přední plochy sterna až do úrovně 6. nebo 7. žebra, 1. – 7. sternokostální chrupavka (často variabilně), aponeuróza m. obliquus abdominis externus (Standring et al., 2016) ●Klavikulární a sternální vlákna jsou od sebe obvykle oddělena různě širokou mezerou, tato mezera je výraznější při hypoplazii jednoho z bříšek svalu (Snosek & Loukas, 2016). ●I: svalová bříška přechází do ploché, cca 5cm široké šlachy, která se upíná do laterální části intertuberkulárního sulku humeru ●Úponová šlacha je bilaminární, tlustší anteriorní lamina je tvořena vlákny od manubria, povrchově také od claviculy a hlouběji z laterální hrany sterna a sternokostálních chrupavek. Posteriorní lamina se skládá z vláken od chrupavek kaudálních sternokostálních skloubení, sterna a z aponeurózy m. obliquus externus (Standring et al., 2016). ●In: n. pectoralis medialis C8 – Th1 (kostal., abdominal. část) ●n. pectoralis lateralis C5 – C7 (klavik. C5,6; sternal. C6,7; kostal. C7) (Standring et al., 2016, Tubbs, Loukas & Shoja, 2016) 9 Anatomie m. pectoralis major V této oblasti jsou možné různé anatomické variace (např. tensor semivaginae (m. sternohumeralis), nebo m. sternochondrocoracoideus (m. pectoralis minimus). Tyto variace ale pravděpodobně nejsou klinicky výhnamné. Další možné variace: m. pectoralis intermedius, m. pectoralis tertius, m. pectoralis quartus, … 10 Funkce m. pectoralis major Pokud je fixovaný hrudník: ●sval jako celek provádí addukci a vnitřní rotaci humeru ●+ horní vlákna pomáhají flexi humeru ●+ spodní vlákna provádí depresi lopatky přes tah humeru Pokud je fixovaný humerus: ●pomocný nádechový sval, pomáhá např. při chůzi o holích, nebo při cvičení na paralelních tyčích. (Travell & Simons, 1999) 11 Kineziologie m. pectoralis major ●Všechna vlákna zároveň provádí: addukci, horizontální addukci a vnitřní rotaci paže. Všechna vlákna také zároveň pomáhají nucené protrakci ramene. Podle EMG jsou při addukci aktivní pouze sternokostální vlákna a celkově se m. PM aktivuje do vnitřní rotace pouze při přítomném odporu. ●Klavikulární část svalu pomáhá flexi v glenohumerálním kloubu, pokud je pohyb započat od boku, táhne paži také směrem ke kontralaterálnímu uchu – tzn. provádí vnitřní rotaci a horizontální addukci. ●Sternální, kostální a abdominální vlákna společně extendují paži (spíše provádí depresi již elevované paže a ramenního pletence). ●Bez asistence přední části m. deltoideus se končetina při aktivaci samotného m. pectoralis major dostane pouze ke kontralaterálnímu hrudníku, ne až ke kontra uchu, ke kterému směřuje. (Travell & Simons, 1999, Kapandji, 2008) 12 TrPs a zóny referenční bolesti m. pectoralis major klavikulární část sternální část kostální a abdominální část Zóna může být lokalizovaná pod sternem, v hrudníku a v prsou a může se rozprostírat až na malíkovou část paže a předloktí až ke 4. a 5. prstu. Bolest způsobená TRPs v m. pectoralis major může věrně napodobovat ischemickou chorobu srdeční a odstranění reflexních změn v kostální části levého m. PM může přerušit pocity episodických arytmií. TRPs v m. pectoralis major se často objevují také jako následek akutního infarktu myokardu, nebo v průběhu ischemické choroby srdeční. (Travell & Simons, 1999) 13 Diferenciální diagnostika m. pectoralis major ●Podle Travellové a Simonse (1999) jsou nejčastěji reflexní změny v m. pectoralis major zaměněny za bolesti z onemocnění angina pectoris, z bicipitální nebo supraspinální tendinitidy, ze subakromiální bursitidy, mediální nebo laterální epikondylitidy, radikulopatie krční páteře, interkostální neuritidy a nebo potíže vyplívající z plicních onemocnění. (Travell & Simons, 1999) 14 Palpace m. pectoralis major ●Klavikulární a parasternální oblast je nutno vyšetřit plošnou palpací, střední a vnější oblast sternální a kostální části svalu, je možno vyšetřit pinzetovým hmatem. ●Je možná palpace bodu, který byl jíž dříve zmíněn jako spuštěč, nebo simulátor srdeční arytmie. Tento bod palpujeme na linii mezi proc. Xiphoideus a levou bradavkou, v mezeře mezi 5. a 6. žebrem – často je tento TRP zaměněn za TRP interkostálního svalu. Pinzetový hmat Zápatí prezentace 15 m. pectoralis major Provedení: Pohybujte paží do abdukce zevní rotace. a.pro TrP v části klavikulární je abdukce pod 90 stupňů b.čím kaudálněji je TrP, tím větší je abdukce c.pro abdominální část až 130 stupňů. Přesné nastavení provádíme přes kontrolu napětí vláken v ošetřované oblasti Izometrie: tlak mediálním epikondylem proti thenaru terapeutovy ruky do addukce Facilitace: nádech x Inhibice: výdech 16 17 Autoterapie mm. pectorales ●Možnost autoterapie podle Travellové a Simonse (1999). Spíše stretch pro svalové zkrácení, ale možná i autoPIR, jen s omezeným uvolněním. 18 Anatomie m. pectoralis minor ●Tenký, trojúhelníkový sval ležící pod m. pectoralis major ●O: začíná na horní hraně a vnější ploše 3. – 5. žebra (často variabilní) blízko chrupavčitých spojení, také z fascie externích interkostálních svalů ●I: vlákna se sbíhají ascendentně a laterálně pod bříškem pectoralis major a upínají se na mediální hranu a horní plochu processus coracoideus scapulae (Standring et al., 2016). (Standring et al., 2016) 19 Funkce m. pectoralis minor ●Táhne lopatku dopředu, dolů a mediálně. Pokud tlačíme horními končetinami přímo dolů proti odporu, deprese ramene způsobená aktivitou m. PMin zajišťuje stabilizaci lopatky. Nicméně pokud bychom uvažovali nad akcí samotného svalu, bude táhnout fossu glenoidalis směrem dopředu a šikmo dolů, což má většinou za následek odlepení mediálního marga lopatky a odlepení lopatky od žeber. ●Sval také stabilizuje lopatku při určitých činnostech, například pro rychlý pohyb dopředu a dolů (chůze o holích, zaražení lopaty do země. ●Pokud je lopatka držena v elevaci za pomoci m. trapezius a m. levator scapulae, může m. PMin pomáhat při nádechu. (Travell & Simons, 1999) 20 Kineziologie m. pectoralis minor ●Již bylo zmíněno: za asistence m. levator scapulae, m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, mm. Intercostales interni et externi, m. diaphragma a za pomocí skalenových svalů pomáhá při nuceném nádechu. ●EMG aktivita ale nebyla potvrzena při klidném dýchání. ●M. PMin funguje jako synergista m. PMaj v depresi ramene, dopředném tahu lopatky a vnější rotaci dolního úhlu lopatky. Asistuje také m. latisimus dorsi v depresi ramene. ●Funguje také jako antagonista ascendentní části m. trapezius co se týče rotace lopatky a její protrakce (trapezius pars ascendens rotuje dolní úhel lopatky mediálně a fixuje lopatku v retrahované pozici). (Travell & Simons, 1999) 21 TrPs a zóny referenční bolesti m. pectoralis minor ●pectoralis minor má dvě predilekční místa vzniku TRP - blíže hornímu úponu a mírně kaudálně od centra svalového bříška. ●Referenční zóna je nejvýraznější v přední deltové krajině a může zavzít také celou oblast prsu. Rozšířená zóna se může dostat až do nadklíčkové oblasti anebo po malíkové hraně horní končetiny až do posledních tří prstů. ●Symptomatika reflexních změn malého prsního svalu se může překrývat se symptomy velkého prsního svalu. Podobně jako u m. pectoralis major, výrazný manifestní TRP může simulovat srdeční potíže. ●TRPS mohou být aktivovány: neideální posturou, satelitními TRPs (ischemická choroba srdeční, m. PMaj, mm. Scaleni), různými možnostmi traumatu, neideálním stereotypem chůze o holích, nebo při namožení pomocných nádechových svalů (např. asthmatický záchvat, aj.). (Travell & Simons, 1999) 22 Diferenciální diagnostika m. pectoralis minor ●Je důležité nezapomenout, že abnormality m. pectoralis minor mohou způsobovat jeden ze syndromů horní hrudní apertury! ●Symptomy reflexních změn m. pectoralis minor mohou být zaměněny nebo spleteny s: Thoracic Outlet sy., radikulopatie Cp (C7, C8), tendinitida supraspinatu nebo bicepsu brachii, mediální epikondylitida. ●Spolu s TRPs v malém prsním svalu se mohou objevit funkční kloubní blokády a elevace 3. až 5. žebra (variabilně i podle anatomie jedince). (Travell & Simons, 1999) 23 Palpace m. pectoralis minor ●Pro ozřejmení může proband provést izolovanou elevaci ramene do podložky, zatímco zůstane horní končetina co nejvíce uvolněná, bez tlaku rukou do podložky. ●Palpujeme proti hrudní stěně, nebo pinzetovým hmatem. ●Důležité nejdříve vyloučit TRPs ve velkém prsnímu svalu, mohou se překrývat. Pro palpaci malého prsního svalu je nutná relaxace m. pectoralis major (podložení). Je možná plošná (A) i pinzetová palpace (B). Zápatí prezentace 24 m. pectoralis minor Poloha pacienta: leh na zádech, ošetřovanou stranu u okraje lehátka Postavení terapeuta: Na ošetřované straně u hlavy pacienta. Provedení: Ruku blíže k DKK položte na přední část ramene, thenar je přímo na processus coracoideus. Druhou ruku na 2-5. žebro blízko sterna. (Prsty směřují kaudálně.) Zápatí prezentace 25 m. pectoralis minor Ruka na rameni tlačí lopatku do retrakce a ruka na žebrech lehce dorzálně a směrem k hrudní kosti. Izometrie: tlak ramenem proti dlani – do protrakce Facilitace: nádech Inhibice: výdech 26 m. pectoralis minor - Dobeš https://www.fyzioweb.cz/video/m-pectoralis-minor 27 Fasciae pectorales (Stecco, Hammer, Vleeming & De Caro, 2015) 28 Anatomie Fascia pectoralis superficialis ●Povrchová fascie pokrývající (nejen) m. pectoralis major. ●Začíná na sternu a klíční kosti (povrchově) a kaudálně přechází do povrchové fascie břišního svalstva kaudálně a ventrálně a do povrchové fascie zad, konkrétně m. latissimus dorsi kaudálně a dorsálně (Stecco et al., 2015). ●Terapie: pacient v leže na zádech, HK volně položena a opřena o terapeuta, ruce terapeuta položeny na sobě na bříšku svalu. Mírný tlak mediálním směrem a čekáme na release fenomén. 29 Anatomie Fascia clavipectoralis (profundus) ●Hluboká fascie rozprostírající se od klíční kosti (zavzat i m. subclavius), přes m. pectoralis minor až do axilly, kde neavazuje na axillární fascii. ●Kraniálně pod m. subclavius klavipektroální fascie pokračuje do střední laminy hluboké fasciální vrstvy krku. ●Laterálně se z této fascie formují závěsné ligamenta axilly, které tvoří tzv. podpažní jamku (arm PIT) (Stecco et al., 2015). ●Terapie: pacient v leže na zádech, HK volně položena a opřena o terapeuta, ruce terapeuta vnořeny do axilly, tlak směrem mediálním a mírně kraniálním, opět čekáme na release fenomén. 30 Viscerosomatické vztahy viscerální vzorec = soubor RZ v pohybovém aparátu způsobený onemocněním vnitřního orgánu Srdce - nociceptivní dráždění je přenášeno do segmentů C8- Th9 (někdy i do oblasti kraniofaciální, zejm. mandibula) vlevo 31 Viscerosomatické vztahy 32 Další diferenciální diagnostika bolestí na hrudníků Tietzův syndrom (vzácný) ●Funkční porucha v oblasti horních žeberních chrupavek, otok, bolest ●bolest na hrudi v místě sternokostálních skloubení, zhoršení při pohybu trupu, při nádechu (kašli) Akutní ústřel Thp a žeber (vertebrocostální skl., sternocostální skl.) ●náhlý prudký pohyb ●vyzařování z příslušného úseku na stěnu hrudníku/ k lopatce/ do ramene ●dechové obtíže - postižená polovina hrudníku se méně rozvíjí ●bolestivé body na žebrech, HAZ, svalové spazmy Postherpetická neuralgie ●napadení virem varicela zooster, typickou lokalitou je hrudník, řezavá, pálivá bolest, za několik dní vyrážka, bolest může přetrvávat i několik měsíců po vymizení vyrážky. Psychogenní bolesti (proměnlivé, cestující) ●píchání na levé straně hrudníku (pod prsní bradavkou) ●strach, úzkost, pocit nemožnosti dostatečně se nadechnout ●může být píchnutí při nádechu, úleva při mělkém dýchání a v určité poloze ●přítomnost palpitací, tachykardie 33 Anatomie m. latissimus dorsi O: fascia thoracolumbalis, dorsální část crista iliaca, dorsální plocha kosti křížové a trny Th7(8)-L5, 3-4 kaudální žebra, zpravidla ještě několika snopci od povrchové facie m. teres major I: crista tuberculi minoris ●K úponu se sval zužuje, upíná se silnou šlachou na humerus, obtáčí přitom úponovou šlachu m. teres major, před kterou se upíná a stáčí se tak o 180° ●Úponová část svalu při abdukci paže vyvstává jako zadní axilární řasa ●horní vlákna jdou horizontálně a překrývají dolní úhel lopatky ●dolní vlákna jdou téměř vertikálně a překrývají dolní žebra Inervace: n. thoracodorsalis, kořenová inervace z C6-8 (Číhák, 2011; Travell & Simons, 1997) 34 Dynamická funkce m. latissimus dorsi Punctum fixum na trupu •ADD a VR humeru – kopání motykou → účinek svalu je největší, působí-li ze vzpažení či upažení (např. při vzporu na kruzích nebo při visu na hrazdě, kdy m. LD táhne od humeru za trup) •Extenze humeru – spolu s m. teres major a zadními vlákny m. deltoideus – při oblékání kabátu •Pomocný sval při horizontální ABD •Podporuje ZR a horizontální extenzi humeru (Véle, 2006) Punctum fixum na paži •zdvihá žebra a stává se pomocným svalem nádechovým, naopak vnější okraj svalu pomáhá více zakřivit hrudní páteř (tím zmenšit hrudník) při prudkém výdechu (kašli) → je nápadně zesílen při chronickém kašli •Elevace pánve http://www.yoga-vidya.de/fileadmin/yv/Yogatherapie/Bilder/R%C3%BCcken-Spezial/Latissimus.png SouvisejÃcà obrázek (Číhák, 2011; Travell & Simons, 1997; Véle, 2006) 35 Dynamická funkce trupu m. latissimus dorsi DYNAMICKÁ •Vertikální vlákna – deprese a EXT ramene •Horizontální vlákna – unilaterálně ADD a EXT ramene za silné retrakce lopatky – retrakce bilaterálně vede k EXT Thp •Asistuje VR v rameni pouze v ABD paže STABILIZAČNÍ •Stabilizuje lopatku (addukce?), ramenní kloub a žebra PROPRIOCEPTIVNÍ •Kontroluje postavení humeru vůči lopatce, páteři a pánvi latissimus funkce (Travell & Simons, 1997) 36 Dynamická funkce trupu m. latissimus dorsi •m. LD umožňuje aktivní sed, stoj, při depresi lopatky umožňuje také oporu celého těla o HKK → nezbytné pro chůzi o berlích, je důležitý sval u paraplegiků (míšní léze do Th1) •Je důležitý při pohybech jako je plavání, veslování, sekání, lezení a vzpírání na paralelních tyčích •Velká role při souhybech HKK během chůze a také při rotaci trupu →Tyto silné pohyby umožňují všechny adduktory a vnitřní rotátory paže, ale m. LD má při těchto pohybech zásadní význam →(Ve frontální rovině je m. LD přímým oponentem horního trapézu → obnova svalové rovnováhy může vyžadovat protažení m. trapezius a posílení m. LD) (Travell & Simons, 1997) 37 Funkční jednotka m. LD m. latissimus dorsi •VR – m. teres major, m. subscapularis, m. pectoralis major •ADD – m. teres major, m. pectoralis major, mm. rhomboidei •EXT GH kloubu – m. teres major et minor, zadní část deltového svalu, dlouhá hlava m. triceps brachii •EXT scapulothoracalního kloubu – mm. rhomboidei, střední vlákna trapézu •Společně s laterálními vlákny šikmých břišních svalů fixuje dolní žebra 38 TrPs a zóny referenční bolesti m. latissimus dorsi TrP v axilární části svalu •ZPB v oblasti dolního úhlu lopatky •bolest jde přes zadní stranu ramene, vnitřní stranu paže a předloktí do 4. a 5. prstu •Satelitní TrPs: m. triceps brachii, m. flexor carpi ulnaris, spodní část m. trapezius, m. iliocostalis thoracis TrP na úrovni ThL přechodu •leží laterálně •bolest v přední části ramene, na boku a nad hranou kyčelní kosti Sdružené TrPs: m. teres major, dlouhá hlava m. triceps brachii, m. rectus abdominis, m. subscapularis, m. iliocostalis, m. serratus anterior, m. serratus posterior superior et inferior http://www.triggerpoints.net/sites/default/files/Latissimus%20Dorsi.jpg (Travell & Simons, 1997) 39 Aktivace TrPs m. latissimus dorsi •Přetížení při zvedání a manipulaci s těžkými předměty ve vyšší poloze •Útlak – těsná podprsenka, tlak ve spánku na boku •Vstávání či posazování do hlubokého křesla pomocí paží •Běžkaři, plavci (kraul), posilování, řezání dřeva, baseball (nadhazování) •Satelitní TrPs v m. LD mohou vzniknout z TrPs v m. serratus posterior superior → po odstranění TrPs v m. serratus post. sup. může dojít k deaktivaci TrPs v m. LD (Travell & Simons, 1997) 40 Symptomy m. latissimus dorsi •Bolest pod lopatkou hlavně ve zkrácení svalu (zvedání břemen), méně často protažením svalu (natažení se vysoko za předmětem) → spodní TrPs mohou imitovat interní obtíže, mohou být obtíže s dodechnutím •Bolesti střední části Thp •Hand-to-shoulder Blade Test – pacient nedosáhne na dolní úhel lopatky (A) •Mouth Wrap-around Test – pacient se nedotkne koutku úst (B) •Triceps Test – pacient se nedotkne paží ucha (C) Výsledek obrázku pro Hand-to-shoulder Blade Test Výsledek obrázku pro Hand-to-shoulder Blade Test SouvisejÃcà obrázek A B C (Travell & Simons, 1997) 41 Diferenciální diagnostika m. latissimus dorsi •Innominate shear dysfunction •Patologie lumbodorsální fascie •Low back pain •Útlak nervus suprascapularis – na spina scapulae (elektrodiagnostika) •Radikulopatie C7 •Neuropatie nervus ulnaris •Tendinitida m. biceps brachii (zkoušky pro dlouhou hlavu bicepsu) •TrPs v dolním m. trapezius nebo mm. rhomboidei (Travell & Simons, 1997) 42 Preventivní opatření m. latissimus dorsi •Při přenášení břemene držet paži ve vertikále (nikoliv před břichem) a loket vedle těla •Používat stoličku při ukládání či sundávání těžkého břemene z vysokých polic •Při spánku dát polštář mezi paži a hrudník a tím zabránit dlouhodobému zkrácení svalu v klidu •Pravidelný pasivní stretching m. LD (Travell & Simons, 1997) 43 Palpace m. latissimus dorsi •Pozice: leh na neošetřovaném boku (dle Smékala, vhodné pro následné ošetření), v sedě, v leže na zádech či břiše, ošetřovaná HK v 90° ABD, FLX v lokti (dle Travellové a Simonse v 90° ABD a ZR ramene pro maximální uvolnění svalu) •Palpace: pinzetovým hmatem v zadní části axilly •TrP obvykle několik cm pod vrcholem axily (cca 1 palec) •Ozřejmění svalu: repetitivně EXT, VR a ADD (+ přitažení boku vzhůru bez odporu) •Srovnat s druhou stranou! •Vzhledem k jeho velikosti je velice důležité zhodnotit celkové držení těla (Hoppenfeld, 1976; Travell & Simons, 1997) 44 Testování m. latissimus dorsi •Pozice pacienta: v leže na břiše, hlava otočena k testované paži •Fixace: kontralaterální pánev •Provedení: ADD paže s EX ve středně rotované paži •Odpor: na ventrální stanu předloktí ve směru ABD a mírné FLX paže •Slabost: slabost m. LD zasahuje do činností, které se zahrnují přitahování paže k tělu nebo těla směrem k paži, síla LF trupu je snížená (Kendall et al., 2005) 45 Testování m. latissimus dorsi •Zkrácení svalu: omezená FLX a ABD paže, tendence stlačovat rameno směrem dolů a dopředu → při výrazné Th-kyfóze jsou přední vlákna m. LD zkrácená oboustranně → často u jedinců, kt. používají berle při chůzi po dlouhé časové období (př. paraplegici) (Kendall et al., 2005) 46 Anatomie m. teres major O: dorsální plocha dolního úhlu lopatky a přilehlý úsek laterálního okraje lopatky i: silnou plochou šlachou na crista tuberculi minoris humeri •K dolní části šlachy se připojuje úponová šlacha m. LD – m. TM činí dojem lopatkové hlavy m. latissimus dorsi •Mezi oběma šlachama bývá bursa musculi latissimi dorsi •Mezi úponem m. TM a kostí pažní je bursa subtendinea musculi teresis majoris Inervace: n. subscapularis, kořenová inervace z C6 → Sval může chybět, jsou známy spojky s m. LD a mm. rhomboidei, méně často spojky s caput longum musculi tricipitis brachii nebo s pažní fascií Výsledek obrázku pro musculus teres major (Čihák, 2011) 47 Funkce m. teres major DYNAMICKÁ Punctum fixum na lopatce •ADD paže (silný adduktor paže při stabilizaci lopatky mm. rhomboidei a m. levator scapulae) •VR paže – asistuje m. LD •EX paže z pozice FLX paže Punctum fixum na humeru •Táhne dolní úhel lopatky laterálně STABILIZAČNÍ PROPIOCEPTIVNÍ SouvisejÃcà obrázek (Véle, 2006; Travell & Simons, 1997) 48 Funkční jednotka m. teres major •M. TM, m. LD a dlouhá hlava m. triceps brachii tvoří funkční jednotku pro EXT a VR paže •Tyto svaly společně vytvářejí TrPs (Travell & Simons, 1997) 49 TrPs a zóny referenční bolesti m. teres major •Mediální TrP – zevně nad dolním úhlem lopatky •Laterální TrP – v podpažní jamce v místě, kde m. LD obtáčí šlachu m. TM → Zóna referenční bolesti z obou TrPs jde přes zadní stranu m. deltoideus, m. triceps brachii a dorsální stranu předloktí – proniká hluboko do deltoidní oblasti Sdružené TrPs: •m. LD, dlouhá hlava m. triceps brachii •zadní vlákna m. deltoideus, m. teres minor, m. subscapularis (postižení při frozen shoulder) Aktivace TrPs: •Řízení auta bez posilovače řízení (Travell & Simons, 1997) 50 Symptomy m. teres major •Bolest při pohybu HK nad hlavu a dopředu (úder při tenisu), zvedání břemene vzhůru, v klidu ustupuje •Bolest při řízení auta bez posilovače řízení •Bolestivé pasivní protažení do FLX a ZR paže •Bolestivá odporovaná EXT a VR paže •Nebývá výrazně omezený ROM •Pozitivní Mouth Wrap-around Test – omezeno o 3-5 cm, Triceps Test (Travell & Simons, 1997) 51 Diferenciální diagnostika a preventnivní opatření m. teres major •Subakromiální a subdeltoidální burzitida •Tendinita m. supraspinatus •Radikulopatie C6-C7 •Thoracic outlet syndrom PO: •Vyhýbat se řízení automobilu bez posilovače řízení •Nezvedat těžká břemena nad hlavu •Při spánku dát polštář mezi paži a hrudník a tím zajistit udržení neutrální pozice svalu (Travell & Simons, 1997) 52 Palpace m. teres major Dle Smékala palpace m. TM na neošetřovaném boku (oba TrPs), stejně jako m. LD, akorát bez podložení boku, ozřejmění ADD a VR Mediální TrP •Leh na neošetřovaném boku, leh na břiše či sed •HK ve FLX a ZR •Palpace plošně u spodního úhlu lopatky laterálně (dolní třetina zevní hrany lopatky) Laterální TrP •Leh na zádech, ABD, loket v 90° FLX •Hlubší pinzetová palpace v axile •Kraniomediálněji než TrP v m. LD •Ozřejmění: ADD a VR (Travell & Simons, 1997) 53 Testování m. teres major •Pozice pacienta: leží na břiše •Fixace: není nutná (váha trupu je dostatečnou fixací), popř. fixace kontralat. ramene •Provedení: EX, ADD a VR humeru, hřbet ruky leží na SIPS, terapeut dává odpor na paži nad loktem pacienta ve směru ABD a FLX •Slabost: snižuje se síla do EX, ADD a VR •Zkrácení: brání celému rozsahu ZR a ABD humeru, s napjatostí m. TM začne lopatka rotovat laterálně téměř současně s FLX nebo ABD → pohyby lopatky, kt. jsou doprovázeny FLX a ABD paže jsou ovlivněny stupněm svalové nedostatečnosti m. TM a m. subscapularis (Kendall et al., 2005) Zápatí prezentace 54 m. latissimus dorsi et teres major Poloha pacienta: leh na boku neošetřované strany, DK v mírné semiflexi, trup může být podložen polštářem Postavení terapeuta: Za zády pacienta. Provedení: Vrchní horní končetinu uvést do maximální elevace, předloktí je ve flexi asi 90 stupňů. Paže by měla být v zevní rotaci (palec směřuje k zemi). Jednou rukou fixovat hrudník a druhou udržovat pozici vzpažené horní končetiny v předpětí tlakem do paže nad loktem. 55 Izometrie: tlak paže proti dlani – do addukce Facilitace: nádech x Inhibice: výdech AGR: stejná pozice, předloktí visí za hlavou kolmo k podložce. Předpětí dosahujeme vahou předloktí. Facilitace: lehký pohyb loktem směrem ke stropu Relaxace: uvolnit Reciproční inhibice: aktivní tlak směrem k zemi 56 Na obr. technika s použitím „ždímavého“ pohybu hrudníku proti pánvi – učí paní Janíková. 57 Asistované protažení m. LD a m. TM •Poloha pacienta: leh na zádech, flexe v KOKK a KYKK, chodidla a Lp opřená o podložku •Fixace lopatky z vnější strany – zabránění nadměrné ABD lopatky pro zacílení na protažení adduktorů ramene a omezení tak protažení mm. rhomboidei •Terapeut provádí trakci ramene ve směru elevované paže (Kendall et al., 2005) 58 Dle Dobeše m. latissimus dorsi et teres major https://www.fyzioweb.cz/video/m-latissimus-dorsi-a-m-teres-major 59 Anatomie m. serratus anterior O: na 1. až 9. žebru (mezi 5 dolními úpony se střídají úpony m. obliq. ext. abdominis) Průběh: po zevní ploše hrudníku, podbíhá lopatku I: Mediální okraj lopatky, snopce od 4. žebra níž jdou až na angulus inf. scapulae In: n. thoracicus lonugs (C5-C7) (Čihák, 2006) VARIABILITA: některé části mohou chybět, může začínat i od 10. žebra, od 2. žebra mohou začínat dva zuby (časté) 60 Tři části m. serratus anterior Horní O: 1. a někdy i 2. žebro I: horní úhel lopatky Probíhá paralelně s žebry Střední O: od poloviny druhého a třetího žebra I: mediální okraj lopatky Tvoří dva ploché listy a svírají s žebry úhel 45° Pzn: Kapandji rozlišuje pouze 2 části Dolní O: 4. až 8/9. žebro I: angulus inferior scapulae Největší část svalu, tvoří půl vějíř (Travell & Simons, 1999) (Travell & Simons, 1999) 61 Funkce m. serratus anterior •Elevace lopatky (střední část) •Abdukce lopatky s protrakcí – při tlačení předmětu před sebou stabilizuje lopatku k hrudníku (obrázek 4) •Vytočení dolního úhlu laterálně (dolní část) •Deprese lopatky (dolní část) - diskutabilní •Fixace lopatky k hrudníku 62 Funkce m. serratus anterior •Podílí se na abdukci a flexi paže nad 90° (vytočením dolního úhlu laterálně a stabilizací lopatky) •Při flexi paže je nejvíc aktivní dolní část •Při abdukci nejvíc aktivní střední část •Pomocný nádechový sval při fixovaném pletenci HK Synergisté: m. pectoralis minor et major (horní vlákna), m. trapeuzius Snížená aktivace u instabilit RAK a bolestivého ramene ●Snížená aktivace prokázána při EMG u plavců s bolestivým ramenem oproti nebolestivým, u baseballu, kde byla přední instabilita. ●Snížená protrakce při menší aktivitě MSA zvyšuje přední instabilitu, protože je větší zatížení přední části labra a kloubního pouzdra hlavicí humeru ●Mm. Pectorales – synergisté při protrakci lopatky ●M. Trapezius – synergista pro natočení fossy glenoidalis 63 TrPs a zóny přenesené bolesti m. serratus anterior •Nejčastěji v polovině průběhu svalu •Může být i u úponu na žebra •Podél mediální hrany scapuly z ventrální strany •Anterolaterální straně hrudníku v oblasti MSA •Mediálně od angulus inferior •Může být projekce po mediální straně HK až do dlaně, malíku a prsteníčku •Bolest u angulus inf – velmi otravná a znepokujuíjící – vytrvalá intenzivní bolest, velmi odolná proti uvolnění v určité poloze – PIR, při popisu této bolesti není často MSA dobře vyšetřen pro přítomnost TrPs 64 Aktivace TrPs m. serratus anterior •Při dlouhém běhu •Kliky •Zvedání těžkých předmětů nad hlavu •Usilovný kašel při respiračním onemocnění •Silová rotace trupu při fixovaných horních končetinách Při aktivním TrP m. SA může dojít k přetížení: m. latissimus dorsi, pomocné nádechové svaly (scaleni, SCM), diaphragma, m. obliqus externus abdominis 65 Symptomy m. serratus anterior •Klidová bolest hrudníku •Píchání v boku při hlubokém nebo usilovném dýchání (běhání) •Může být taky při TrP v m. obliq. ext. Abdominis •Pokud je píchání níž, může být TrP bránice •Pacienti nestíhají s dechem při mluvení (pozor na jiné příčiny) •Nezhoršuje ROM v rameni, ale objevuje se při usilovné protrakci ramene •Když nebude stíhat s dechem, tak TrP v MSA úplně není ta první možnost proč tomu tak je, ale myslet na ni! První ale myslet na kardiopulmonární onemocnění 66 Vyšetření m. serratus anterior •Aspekce: •Na postižené straně kulaté rameno •Prominující horní úhel scapuly a spina scapulae •Abdukce a zevní rotace lopatky •Odstávající mediální hrana lopatky – winging of the scapula •Vyšetření rozvíjení hrudníku •Aktivní TrP omezuje rozvíjení dolní části hrudníku •Přetížení pomocných nádechových svalů •Omezená a bolestivá addukce lopatky proti druhé straně •Stereotyp abdukce a flexe – scapulohumerální rytmus •Bolest při maximálním protažení svalu •Bolest při maximální síle hlavně ze zkrácené pozice https://www.orthobullets.com/shoulder-and-elbow/3062/scapular-winging Winging – kvůli inhibici MSA při TrP a převaze antagonistů Rozvíjení hrudníku – vyšetřit metrem, při uvolnění TrP je menší klidový obvod a větší maximální obvod Při uvolnění TrP je úleva od dušnosti a nádechové bolesti, Dojde také prohloubení dechu a ustupuje pocit dechové tísně 67 Palpace m. serratus anterior •Ozřejmění svalu: Pacient leží na nevyšetřovaném boku s flexí v RAK i LOK a z addukce loaptky provádí abdukci a protrakci lopatky proti odporu terapeuta přes loket •Nejčastěji TrP nacházíme ve střední axilární linii v úrovni bradavek na 5. či 6. žebru •Palpace: Pacient leží na nevyšetřované straně, horní část těla je pootočena k vyšetřované straně •Rameno na vyšetřované straně je v mírné extenzi tak aby přední axilární řasa byla v úrovni střední axilární linie. •Plochá palpace proti žebrům Zápatí prezentace 68 m. serratus anterior Poloha pacienta: leh na boku neošetřované strany, DK v mírné semiflexi, nebo spodní DK je natažená, svrchní pokrčená. Postavení terapeuta: Za zády pacienta. Provedení: Vrchní HK do maximální elevace, (někdy je příjemnější pokrčení v lokti). Jednou rukou fixovat hrudník – tlakem na dolní žebra kaudálně. Druhou udržovat pozici vzpažené horní končetiny v předpětí tlakem do paže nad loktem. Izometrie: tlak paže proti dlani – do addukce Facilitace: nádech Inhibice: výdech 69 PIR m. serratus anterior •Pressura RZ •PIR •P v leže na neošetřované straně, RAK v ABD, FLX s flexí lokte, bariéru hledám do retrakce a addukce lopatky tlakem přes lopatku ne přes mediální okraj). Podle nastavení HK (lopatky) zaměřuju předpětí na vlákna: •Horní – RAK ve FLX lehce nad 90° a lopatkou jdu do addukce a deprese •Střední – RAK ve FLX 90° a lopatka čistě do addukce •Dolní - RAK ve FLX méně než 90° a lopatka do addukce a elevace •Aktivace – P tlačí loktem proti tlaku terapeuta = lopatkou do abdukce 70 Dle Poděbradských, s cílením na různá vlákna: 71 Dle Dobeše m. serratus anterior https://www.fyzioweb.cz/video/m-serratus-anterior 72 Protažení dle Travellové m. serratus anterior •Pacient sedí na židli a stabilizuje lopatku, tím že má HK na ošetřované straně za opěradlem židle •Po hlubokém nádechu provede výdech a zároveň rotuje trupem na stranu neošetřované končetiny 73 Diferenciální diagnostika m. serratus anterior •Fraktura žebra •Útlak n. intercostalis •Herpes zoster •TrP interkostálního svalu •Při bolesti u mediálního okraje scapuly – TrP m. trapezius, rhomboid nebo paraspinální svaly •Poškození n. thoracicus longus – nemusí být bolestivé •Hypertonus m. scalenus medius – útlak n. thoracicus longus •Kořenová léze C7-8 74 TrPs a jejich aktivace Bránice Zóny referenční bolesti, aktivace TrP ●Během intenzivního cvičení se může objevit bolest – „píchání v boku“ ●Bolest se objevuje hluboko antero-laterálně v dolní části hrudního koše ●Při dráždění centrální části bránice se může bolest přenést na spodní část homolaterálního ramena ●Při dráždění laterální části se přenese na přilehlá žebra ●K aktivaci TrPs dochází nejčastěji při rychlé chůzi, běhání, kašli Symptomy ●bolest hrudníku, neschopnost dodechnout, úzkost, škytání, bolestivý kašel Dif. Dg. ●žaludeční vředy, GERD, žlučníková kolika, psychická tenze 75 Bránice Vyšetření: přes flexi trupu, zajet prsty do oblasti žeberních oblouků Terapie: ošetřovaný se trochu nadechne, poté si zacpe nos a „nadále vdechuje“, čímž dochází k izometrickému napínání bránice (Mullerův manévr) ●10 s výdrž, poté pomalu vydechuje ●po 2-3 opakováních aktivně vydechne veškerý vzduch ●Když je výraznější bolest ve výdechu – bránice ●Když je výraznější bolest při nádechu – svaly břicha ●Lze palpovat pouze laterální části 76 Anatomie Mm. multifidi ●Začátek: zadní strana os sacrum, mediální strany SIPS a lig. sacroiliacale, proc. mamillares L1-L4, proc. transversi Th1-Th12, proc. atriculares C4-C7 ●Vlákna přeskakují 2-4 obratle ●Úpon: processi spinosi C2-C7 ●Funkce: ○pomáhají LFX Cp homolaterálně (Travell & Simons), kontrarotace a EXT Cp (Kapandji) ○proprioceptivní funkce ○stabilizační funkce – vyrovnává pozice obratlů (řadí se do HSSP) ●Inervace: rr. dorsales plexus cervicalis 77 Anatomie mm. multifidi 78 TrPs a zóny přenesené bolesti Mm. multifidi Lokalizace TrP ●Stejně jako TrP 3 v m. semispinalis capitis, ale hlouběji (úroveň C4/C5) Přenesená bolest ●Subokcipitální oblast, kaudálně podél krku a trapézu k horní části lopatky 79 Anatomie mm. rotatores ●Konstantně pouze v oblasti hrudníku ●Začátek: processi transversi ●Úpon: arcus vertebrae kraniálnějšího obratle ●Funkce: ○retroflexe páteře (oboustranná kontrakce), rotace páteře na stranu opačnou (jednostranná kontrakce) ○významná posturální funkce!, ochrana před dislokací obratlů ●Inervace: rami posteriores nervorum spinalium 80 TrPs a zóny přenesené bolesti mm. rotatores Přenesená bolest ●Na segmentové úrovni TrP ●Bolest vyzařuje při zatlačení nebo poklepání na processi spinosi obratlů, na které se se sval upíná 81 Palpace mm. multifidi a rotatores [USEMAP] 82 Anatomie M. longissimus thoracis, M. iliocostalis Z: pr. transverzii (costarii)Th6-L5 Ú: anguli costarum III.-XII. žebra, proc. transverzii (Th1-Th12) I: nn. spinales F: extenze daného úseku páteře bariéra: kyfóza+rotace v místě RZ PIR: dechová a oční synkinéza Travell, J.G., Simons, D. G. (1983). Myofascial Pain and Dysfunction, Volume 1, The Trigger Point Manual, The Upper Extremities. Williams and Wilkins: Baltimore. Zápatí prezentace 83 m. erector spinae Th a ThL Poloha pacienta: Sedí na okraji lehátka obkročmo. Pokud tato poloha není možná, sedí na lehátku. Ruce jsou za hlavou (v týle). Postavení terapeuta: Stojí na neošetřované straně, bokem k pacientovi. Bližší ruku provlékne mezi trupem a vzdálenější paží a položí na rameno. Druhou ruku položí na záda a palpuje ošetřovanou oblast Provedení: Tlakem na rameno provést flexi trupu, rotaci a případně lateroflexi směrem OD TrP. Izometrie: pohled očí vzhůru, popřípadě i aktivní napřímení trupu Zápatí prezentace 84 m. erector spinae Th a ThL Facilitace: nádech x Inhibice: pohled očí dolů, výdech Poznámka: Čím níže je TrP, tím větší je flexe. Maximální rotaci trupu můžete provést jen pro TrP v oblasti ThL přechodu, prsty položení na zádech mohou dobře palpovat předpětí v místě TrP. Zápatí prezentace 85 m. erector spinae ThL a LS Poloha pacienta: leží na boku neošetřované strany, kyfotické nastavení páteře. Spodní DK v lehké flexi v kyčli i v koleni, svrchní DK visí přes okraj stolu – díky tomu je pánev klopena směrem vpřed. Postavení terapeuta: Čelem k pacientovi, svrchní DK pacienta je mezi terapeutovými DKK, ruku blíže k hlavě pacienta provléknout pod HK pacienta a položit prsty v místě TrP. Druhou položit těsně k prstům první, předloktí směřuje šikmo přes bok. 86 Izometrie: tlak vrchní DK pacienta proti stehnu terapeuta, pohled očí na opačnou stranu Facilitace: nádech x Inhibice: pohled očí dolů, výdech Lze použít AGR: v pozici uvedené výše se ošetřovaný dívá ke stropu, zvedne končetinu spuštěnou z lehátka cca 2 cm a pomalu se nadechuje, zádrž dechu, poté výdech a pomalu spouštět končetinu do uvolnění 87 Dle Dobeše m. erector spinae LS https://www.fyzioweb.cz/video/m-erector-spinae-ls 88 89 Anatomie m. quadratus lumborum Z: crista iliaca – linea interna Ú: processus transverzus L1-L4, distální plocha 12. žebra I: nn. Intercostales + lumbalis (TH12-L3) F: bilat.- EXT Lp Homolat.- lateroflexe Lp Pars iliocostalis: homolaterálně Pars vertebrocostalis: homolaterálně Pars iliovertebralis: kontralaterálně https://www.google.cz/imghp?hl=cs&authuser=0&ogbl 90 Funkce m. quadratus lumborum Dynamická p.f. na pánvi unilaterální aktivace: všechny tři části provádějí LFLX Lp ipsilaterálně (homo) – konkavitou ke kontrahujícímu se svalu – současně tomuto pohybu napomáhají kontralaterální iliolumbální a costovertebrální vlákna bilaterální aktivace: EXT Lp – ze všech výchozích postavení p.f na páteři unilaterální aktivace: elevace pánve ipsilaterálně 91 Funkce m. quadratus lumborum Dynamická-Chůze: aktivita se objevuje při střední a rychlejší chůzi pomáhá stabilizovat pánev v horizontále (nutná současná stabilizace trupu, zvláště hrudního koše) kompletní oboustranná paralýza znemožňuje chůzi i o berlích – chybí stabilizace pánve k páteři ve vertikále – pánev „padá“ dolů během švihové fáze Stabilizační stabilizuje XII. žebro (úpon bránice) během nádechu a usilovného výdechu, kašlání, zpěv (všechny manévry, kdy dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku) během předklonu výrazně brzdí – kontroluje tento pohyb proti gravitaci, proto tento pohyb zhoršuje a udržuje TrPs v m.QL 92 TrPs a zóny referenční bolesti m. quadratus lumborum 93 TrPs a zóny referenční bolesti m. quadratus lumborum ●4 nejčastější lokalizace TrPs a s nimi související referenční zóny bolesti ●bolest je hluboká, při pohybu bodavá ●dvě lokalizace jsou povrchně a laterálně a dvě hluboko a mediálně ●každý pár má jeden kraniální a jeden kaudální TrP ●povrchový pár TrPs vyzařuje bolest více laterálně a anteriorně, než hluboký pár 94 Symptomy m. quadratus lumborum ●vytrvalá hluboká bolest v klidu, řezavá při pohybech ●nejhorší ve stoje nebo v sedu ●sebemenší pohyb v dolní části trupu – prudká bolest (pocit bodání nože) ●akutní fáze může pacienta imobilizovat (funkční imobilizace Lp), jediný způsob lokomoce je v kleku na čtyřech ●bolest i při otáčení ve stoje i v lehu, naklánění na opačnou stranu, omezený a bolestivý je i předklon ●bolest se zhoršuje delším ležením ●obtíže a bolesti při chůzi do schodů ●vstávání z lehu nebo ze židle – jen za pomocí opory o ruce ●kruté bolesti při kašlání a hlubokém dýchání X na rozdíl od m.iliopsoas 95 Aktivace TrPs m. quadratus lumborum ●nekoordinované pohyby, často spojené se zvedáním těžších břemen ●rychlé, švihové pohyby spojené s rotací či úklonem ●naklánění se do boku při vstávání z hlubokého sedu (z auta, z nízké postele) ●náhlý náraz - autohavárie ●opakovaná namáhání – při zahradničení, drhnutí podlahy, zvedání těžkých břemen, chůze nebo běh po nerovném a nestabilním povrchu (po pláži) ●zkrácení jednoho QL - přetěžování druhostranného QL a k následnému vzniku TrPs (bolesti jsou zde menší) ●náhlá změna délky DK – přiložením chodící sádry 96 Udržování TrPs m. quadratus lumborum ●nestejnoměrná délka DKK (již 3 mm mohou udržovat TrP, Travell) ●měkká postel ●slabé břišní svaly ●naklánění se přes něco nebo k něčemu (např. slabé brýle) ●nízká pracovní deska, dřez,…. ●infekce, nedostatek vitamínů, malnutrice, prochlazení, stres, nachlazení, ofouknutí 97 Klinika m. quadratus lumborum ●vzniká funkční skoliosa L páteře ●při předklonu je udržována bederní páteř v lordóze, FL probíhá spíš v Thp a v KYK; navíc můžeme v předklonu pozorovat zvýraznění případné skoliosy ●laterální FX je omezena k nepostižené straně, ale může být i oboustranně ●rotace omezena na stranu ke zkrácenému m. QL, jsou-li postižena iliocostální vlákna ●Často RZ v pars. iliocostalis spojené s akut. bederním ústřelem 98 Diferenciální diagnostika m. quadratus lumborum ●Radikulopatie S1 – motorický a senzitivní deficit X bolest ze satelitního TrP v glut. min. (koř.bolesti vyvolané tlakem na TrP v gl.min. nebo v Q.L. - bolest snížena odstraněním TrP v gl.min, nebo v Q.L. ●Dysfunkce SI – innominate shear dysfunction – „nůžkový posun pánve“ – outflare inflare, bolesti v L oblasti, někdy i v třísle ●Dysfunkce Thp (způsobené hypermobilitou) – asymetricky omezená R, úklon, FL, někdy i EX v Thp úseku (při TrP v Q.L – omezena primárně laterální FLX od postižené strany, R a FL) ●Fraktura procc.costarii – úzce lokalizovaná, ostrá, bodavá bolest ●Bursitis trochanterica ●TrPs v jiných svalech: longissimus thoracis, multifidi (bolest v SI a v hýždi) ●Iliopsoas (při oboustranných TrPs bolest horizontálně v L oblasti) ●Kaudální část m.rectus abdominis (bolest horizontálně v oblasti SI) 99 Aspekce m. quadratus lumborum aspekce: ●ve stoji je stejnostranná pánevní kost tažena nahoru na stranu zkráceného svalu -> laterální shift celé pánve ke straně zkráceného svalu ●zvýšená Lp lordóza a kompenzačně i Th kyfóza, 12.žebro taženo kaudomediálně, omezení (až znemožnění) FX a EX L páteře ●vleže je patrná elevace pánve na straně zkráceného m. QL, pozorovatelná jako zkrácení jedné DK 100 m. quadratus lumborum Poloha pacienta: leží na opačném boku, napříč lehátka (pánev je u okraje) rukou vrchní končetiny se chytne lehátka za hlavou (pomáhá fixovat hrudník), spodní dolní končetina je ve flexi 90 stupňů v kyčli i koleni, spodní naopak v extenzi (svěšená dolů) Postavení terapeuta: Postavit se za záda pacienta, blíže k hlavě, bližší ruku dát na dolní žebra, druhou se dlaní zapřít o hřeben kosti pánevní. 101 Provedení: Rukou na žebrech provádět tah směrem kraniálním (fixuje dolní žebra), ruka na pánvi tlačí směrem kaudálním. Izometrie: posun pánve kraniálně proti tlaku ruky, nebo abdukce v kyčelním kloubu Facilitace: nádech x Inhibice: výdech Zdroj: http://fyziopedia.org/pain/lower-back/749-stretching-the-quadratus-lumborum-muscle 102 Dle Dobeše m. quadratus lumborum https://www.fyzioweb.cz/video/m-quadratus-lumborum 103 104 Funkce Břišní svaly statická ●nastavení sklonu pánve ●udržuje orgány proti vyklenutí / v klidném stoji zajišťováno fasciemi udržování IAP ●posturální fce zejm. m. transverzus abd. se souhrou ostatních břiš. svalů ●m. RA je zejm. fázický sval, ale s významnou posturální funkcí ●venozní návrat krve z DKK dynamická ●m. RA – FL trupu, retroverze pánve ●m. OAE, m. OAI, m. TA – rotace trupu, viz SPL další slide ●úklon trupu – jednostranná kontrakce Dýchání (výdechové svalstvo, excentrická aktivace u nádechu) 105 TrPs a zóny přenesené bolesti Břišní svaly 106 Symptomy Břišní svaly ●Časté zdroje diagnostických omylů. ●Interní onemocnění mohou aktivovat TrPs a ty mohou být naopak zdrojem dlouhodobého přetrvávání potíží. Symptomy vznikající z TrPs v abdominálních svalech dle četnosti: ●bolest ●tlak a nadýmání ●pálení žáhy ●zvracení ●průjem ●Bolesti často souvisí s pohybem, ne však s příjmem potravy nebo vyměšováním. ●Bolest při aktivním TrPs v lat. ploše RA se zhoršuje při předklonu, kdy je sval zkrácen. ●Zhoršení bolestí při dlouhodobé souvislé aktivitě (usilovné dýchání). ●Kelly popisuje u TrPs v břišních sv. spíše pocit dyskomfortu a disstresu, než pocit bolesti. ●Neschopnost vtáhnout břicho (dáno inhibicí svalu, mylně považováno za ascites). ●bolest břicha z jiných TrPs z m. serratus ant., paravertebrální svaly, horní TrPs v adduktorech, ligg. Interspinalia ●Dle Lewita vazba napětí břišních svalů na napětí m. psoas ●Při zvýšeném napětí RA je možné předsunuté držení ramenního pletence 107 Myofasciální řetězce Břišní svaly Myers, Thomas. Anatomy Trains 108 Anatomie m. obliquus externus abdominis ●Z: later. plochy osmi kaudálních žeber ●Ú: linea alba, aponeuróza břiš. svalů, labium externum ossis ilii ●I: nn. Intercostales, n. lumbalis F: ●Oboustranná kontrakce: FLX trupu ●Jednostranná kontrakce: rotace trupu kontralaterálně ●Stabilizace trupu https://thumbor.kenhub.com/dWSSsfgSifjZXkhTaVtLcLJlaEA=/fit-in/940x940/filters:fill(FFFFFF,true):wa termark(/images/watermark_only.png,0,0,0):watermark(/images/logo_url.png,-10,-10,0):format(jpeg)/im ages/anatomy_term/abdominal-external-oblique-muscle/N40pPSfuwVYo0ljzJt463w_M._obliquus_externus_abd ominis.png 109 Anatomie m. Obliquus abdominis internus ●Z: crista iliaca, linea intermedia; fascia thoracolubalis, lig. Inguinale ●Ú: aponeuróza břiš. svalů, zevní plocha kaud. 7 žeber ●I: nn. Intercostales, nn. Lumbales F: ●Oboustranná kontrakce: FLX trupu ●Jednostranná kontrakce: rotace trupu homolaterálně ●Stabilizace trupu https://i.pinimg.com/originals/de/75/02/de7502668d7ebb38b318a1ac83a9b2ea.jpg 110 Anatomie m. rectus abdominis ●Z: chrupavka V.-VII. Žebra, proc. Xiphoideus ●Ú: os pubis ●I: nn. Intercostales, n. subcostalis F: ●Obostranná kontrakce - FLX trupu ●Jednostranná kontrakce – lateroflexe trupu ●Stabilizace trupu ●Výdechově-nádechový sval https://www.kulturistika.com/storage/1a01fcf5-anatomie-lidskeho-tela-primy-sval-brisni.jpg 111 Anatomie m. transversus abdominis ●O: crista iliaca ossis coxae (labium internum), 7.-12. žebro (vnitřní plocha), thorakolumbální fascie (lamina media), lig. inguinale (laterální část) ●I: pomocí aponeurózy do linea alba ●In: nn. intercostales (Th7-Th12), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis (Th-L1) (Travell), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, rr. ventrales (Th7-Th11) (Kendall) ●tvoří hlubokou vrstvu břišních svalů Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt transversus abdominis 112 Funkce m. transversus abdominis ●účast na utváření břišního lisu, součást HSSP ●přitlačuje břišní útroby ●stabilizační fce: slouží jako punctum fix. pro bránici ●kaudální snopce kontrolují napětí břišní stěny v oblasti tříselného kanálu (při různých stupních námahy, zvedání břemene) ●jednostranná kontrakce: homolaterální rotace rupu 113 Funkce m. transversus abdominis - HSSP ●kokontrakce s bránicí, mm. multifidi, svaly pánevního dna ●m. TA vznikl ze stejného mezodermu jako okrajová část bránice ●plynulý přechod bránice do snopců m. TA v intercostálním prostoru anterolat. části dolní hrudní apertury 114 TrPs a zóny přenesené bolesti m. transversus abdominis ●Přenesená bolest: bolest v oblasti okraje hrudního koše a mezi spodními žebry, někdy - silná bolest v oblasti proc. xiphoideus TrP: ●aktivní TrPs, které jsou v blízkosti úponu svalu na žebra přenáší bolest jako pás jdoucí přes horní oblast břicha mezi předními žeberními oblouky ●tzv. „říhací knoflík“ je TrP méně častý, ale může být velmi obtěžující. Pacienti si stěžují na „břišní“ problémy s častým říháním 115 Ozřejmění a palpace m. tranversus abdominis Ozřejmění: leh na zádech s nataženými DKK vtáhnout konečník, vtáhnout pupek pod symfýzu či odporovaný nádech při zacpaném nosu (Millerův manévr je max., ale marné úsilí nadechnout se přes uzavřenou hlasovou štěrbinu) uvědomění si svalu při přerušovaném močení Palpace: leh na zádech s pokrčenými DKK hluboká palpace Terapie: PIR: aktivace (vtažení konečníku), s nádechem vyboulit břicho, s výdechem povolit, ale moc se nedělá spíše presura nebo PIR na bránici Dle Lewita: vtahování konečníku je facilitováno přiložením prstu přes oděv do oblasti intergluteální rýhy a/nebo odporováním nádechu při částečně uzavřených nosních dírkách Aktivace vleže na zádech: pokrčené DKK v KOK, vyzveme pacienta, aby vtáhnul konečník nebo jako by chtěl zadržet moč a současně mírně stáhl dolní část břicha směrem k páteři 116 m. rectus abdominis Poloha pacienta: posadí se na přední okraj lehátka a položí se na záda, dolní končetina na ošetřované straně visí volně z lehátka, druhá je položena na přistavené židli, hlava je podložena polštářem, hýždě na ošetřované polštářem nebo složeným ručníkem Provedení: Jedná se o techniku antigravitační, kterou pacient provádí sám, předpětí je vyvoláno vahou dolní končetiny, která zvětšuje bederní lordózu. 117 Izometrie: flexe v kyčelním kloubu DK na ošetřované straně nebo nadzdvižení hlavy nad lehátko Facilitace: ne Inhibice: ne Poznámka: Často nemůže být technika prováděna, pro bolesti v bedrech ve výchozí poloze. Facilitační nebo inhibiční vliv dýchání je v případu břišních svalů složitější, inhibiční vliv výdechu je zejména pro nutnou relaxaci erectoru spinae, doporučujme u této techniky cíleně dýchání nepoužívat 118 Anatomie Thoracolumbální fascie •Má důležitou roli pro mechanickou stabilitu thoracolumbální páteře a SI kloubů •Nejvíce protažitelná je v bederní části •Zdroj proprioceptivních informací Obsah obrázku míč Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 119 Anamotie Rozdělení vrstev Dle Čiháka (2006) •Lamina superficialis - aponeurotický začátek m. lattismus dorsi, začíná od os sacrum, crista iliaca a proc. spinosi bederních obratlů •Lamina profunda – mezi m. QL a erectory spinae. Připojena k posledním žerům, proc. Costrarii bederních obratlů, zadní okraj crista iliaca Obsah obrázku spodní prádlo, šaty Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 120 Anatomie Rozdělení vrstev ●Někteří autoři popisují ještě Anteriorní vrstvu - leží před m. QL, začíná od transversálních trnů bederních obratlů, přechází v l. iliolumbale Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 121 Terapie Ošetření thoracolumbální fascie Protažení kraniálním směrem •Pacient leží na břiše s hlavou na ošetřovanou stranu •HK je na ošetřované straně natažená •T má jednu ruku na dolním konci fascie (fixuje) a druhou na dolním úhlu lopatky •Při aktivaci pacient na ošetřované straně s nádechem zvedne HK a provede DF zápěstí a hlezna •Při relaxaci vydechne a uvolní napětí Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 122 Terapie Ošetření thoracolumbální fascie Protažení kaudálním směrem •Pacient ve stejné poloze •Terapeut stojí u hlavy, jednu ruku má na dolním úhlu lopatky (fixační) druhou na hýždích •Aktivace je s výdechem, relaxace s nádechem •Můžeme také bilaterálně za hýždě, kaudálním směrem Obsah obrázku mapa, text, kreslení Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 123 Terapie Ošetření postranní fascie trupu •Používáme při omezené lateroflexi •Pacient sedí na lehátku s HK vzpaženou a ohnutou v lokti •T stojí za ním, pacienta ohýbá přes svou DK umístěnou na lehátku, na ošetřované straně fixuje pánev a druhou rukou přes vzpažený loket pacienta provádíme předpětí •Aktivace s nádechem a pohledem nahoru, potom zadržet dech •Relaxace s výdechem Obsah obrázku text Popis vygenerovaný s velmi vysokou mírou spolehlivosti 124 Zdroje 125 Děkuji za pozornost!