NEUROTICKÉ PORUCHY ÚZKOST • Kdy: nejasné potencionálně ohrožující situace • Funkce: příprava na a identifikace neznámé (hrozící) hrozby, mobilizace zdrojů • Rozsah: lehké obavy až panická ataka • Sociálně: přenos • Další: zcitlivuje, (zvýšená ostražitost a svalové napětí, zesiluje bolest) • Časovost – hrozící nebezpečí • Nálada? STRACH • Kdy: hrozba ztráty či ohrožení • Funkce: vyhnutí se hrozně nebo příprava na ni • Rozsah: mírné obavy až panická hrůza • Sociálně: varování druhým • Další: vztažnost X úzkost • Časovost – bezprostřední újma (vyvolávající chování – útěk/freeze/hněv = řeší hrozbu/analgetická) • Agency – můžeme v tom něco dělat? ÚZKOST A STRACH  Úzkost a strach patří k běžným emocím.  Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání.  Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence  Spontánní úzkost – rozvíjí se nečekaně; při velké intenzitě spontánní panika  Situační nebo fobická úzkost – vyskytuje se za určitých okolností a je možné její vznik předvídat; při velké intenzitě situační nebo fobická panika  Anticipační úzkost nebo anticipační panika – rozvíjí se při pouhé myšlence na určitou situaci DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY ÚVOD • Při vzniku neurotických poruch se přikládá větší význam psychogenním faktorům (vlivy prostředí, výchova, vývojové faktory, vztahy v dětství, vztahy s ostatními atd.). • Přesné a jednoduché vysvětlení vzniku neuróz ale nemáme. ÚVOD  Převažují příznaky úzkosti (úzkostné poruchy to mají přímo v názvu), strach, depresivní nálada, únava, slabost, různé tělesné příznaky a u některých i vtíravé, obtěžující myšlenky.  Podle druhu příznaků a jejich kombinací tuto skupinu poruch dělíme na jednotky, které se ale v praxi překrývají.  U dětí a především dospívajících se s touto skupinou poruch setkáme velmi často. Ne vždy se ale dostanou k dětskému psychiatrovi a jen v závažnějších případech jsou důvodem pro psychiatrickou hospitalizaci. “ K d y ž s e j í j e j í o t e c z a č a l d o t ý k a t , u d ě l a l a s e n e v i d i t e l n o u ; v z n á š e l a s e u s t ro p u a d í v a l a s e d o l ů n a j i n o u m a l o u d í v k u v p o s t e l i . B y l a r á d a , ž e t o n e n í o p ra v d u o n a – by l a t o n ě j a k á j i n á d í v k a , k t e ro u z n e u ž í v a l i .” s k u t e č n á m a l b a z á ž i t k u z k n i hy B o d y Ke e p s T h e S c o re https://doctorlib.info/travma/body-keeps-score/8.html SOUČASNÉ DĚLENÍ • V současnosti rozeznáváme 6 velkých skupin neurotických a úzkostných poruch. • U dětských a dospívajících pacientů jsou však hranice mezi jednotlivými poruchami ještě méně ostré než u dospělých. • Cílem zde nemusí být jednoznačné a nepochybné stanovení diagnózy, ale spíše podrobný popis příznaků, zamyšlení se nad možnými příčinami a důsledky poruchy a léčba zaměřená na příznaky. • To je usnadněno i tím, že léčebné přístupy jsou v celé skupině neurotických a úzkostných poruch velmi podobné. DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY KLASIFIKACE ÚZKOSTNÝCH A NUTKAVÝCH PORUCH (MKN-10)• F40 Fobické úzkostné poruchy – F40.0 Agorafobie • F 40.00 bez panické poruchy • F 40.01 s panickou poruchou – F40.1 Sociální fobie – F40.2 Specifické (izolované) fobie – F40.8 Jiné fobické úzkostné poruchy – F40.9 Fobická úzkostná porucha nespecifikovaná • F41 Jiné úzkostné poruchy – F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) – F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha – F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha – F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy – F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy – F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná • F42 Obsedantně kompulzivní porucha – F42.0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace – F42.1 Převážně nutkavé akty (kompulzivní rituály) – F42.2 Smíšené obsedantní myšlení a jednání – F42.8 Jiné obsedantně kompulzivní poruchy – F42.9 Obsedantně kompulzivní porucha nespecifikovaná DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY • V první skupině je hlavním příznakem strach. • Tento strach je zaměřen na určité situace v životě, na předměty a zvířata. FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY • V první skupině je hlavním příznakem strach. • Tento strach je zaměřen na určité situace v životě, na předměty a zvířata. • Člověk se snaží vyhnout situacím, ve kterých cítí strach, a tak se vytváří vyhýbavé chování. Někdy se daří situaci vyhýbat dokonale a člověk není svou poruchou v životě omezován, jindy to ale není možné. • Někdy se člověk bojí, že se mu nepodaří vyhnout se obávané situaci, vzniká strach ze strachu, který odborně nazýváme anticipační úzkost (anticipační = předjímaná). FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY • Základní příznaky : – strach z konkrétních situací – tělesné příznaky úzkosti ? – vyhýbavé chování – anticipační úzkost – často i depresivní nálada FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY • Tělesné příznaky: – bušení srdce nebo zrychlený tep – pocení – třes – sucho v ústech – obtížné dýchání – bolesti na hrudníku – nevolnost, pocit na zvracení – závratě, mdloby – pocity znecitlivění nebo mravenčení – návaly horka nebo chladu AGORAFOBIE AGORAFOBIE • Jedná se o strach ze situací, kde by se člověk nemusel dovolat pomoci, kdyby se něco přihodilo. • Může jít o strach z opuštění domu, návštěvy obchodů, strach z davů, z veřejných prostranství, z cestování veřejnou dopravou bez doprovodu, z návštěvy divadla či kina, z uzavřených prostor atd. F40.0 AGORAFOBIE Specifická situace Fobická úzkost Anticipační úzkost •Vazba na specifické situace, které je těžké opustit, není-li nablízku lékařská pomoc •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach •Strach z opuštění domova, jízda dopravními prostředky •Strach z omdlení •Strach z úmrtí Tělesné příznaky: •Povšechné vegetativní příznaky •Zrudnutí, třes •Strach ze zvracení •Nucení na moč nebo stolici ? Cítíte úzkosti na místech, ze kterých je nesnadno uniknout nebo není nablízku pomoc, jako jsou tlačenice, cestování metrem, autobuse, chůze po mostě nebo jste mimo domov? ? Vyhýbáte se těmto situacím? AGORAFOBIE • Vědomí přehnanosti svého strachu. • Nadhled (dokáže připustit, že skutečné nebezpečí neexistuje, ale raději se těmto situacím vyhýbá). • Narušená kvalitu života. • Postižený nejezdí dopravními prostředky, nechodí nakupovat do obchodů, někdy je výsledkem to, že sedí ve svém bytě u telefonu, kterým může v případě potíží zavolat příbuzným o pomoc. AGORAFOBIE • Asi 2x častější u žen než u mužů. • U většiny jsou přítomny panické záchvaty (agorafobie s panickou poruchou). • Agorafobie patří k nejčastějším úzkostným poruchám u dospělých. • Je to porucha především mladých dospělých, spíše dlouhodobá, v průběhu se samovolně zlepšuje a zhoršuje. • U dětí velmi vzácná. AGORAFOBIE - LÉČBA  Nejúčinnější léčbou agorafobie je kombinace psychoterapie a farmakoterapie.  Z psychoterapeutických směrů se jako velmi účinná ukázala kognitivně behaviorální terapie (KBT).  Při závažnějším průběhu, především s panickými záchvaty je doporučena farmakoterapie. Používají se antidepresiva SSRI, pro rychlou úlevu anxiolytika (např. alprazolam) SOCIÁLNÍ FOBIE SOCIÁLNÍ FOBIE  Jde o strach ze situací, kdy je postižený v kontaktu s jinými lidmi.  Obává se zkoumavých pohledů jiných, má strach, že bude v centru pozornosti. Už tato představa v něm vyvolává silnou úzkost (anticipační úzkost) a snaží se takovým situacím vyhýbat (vyhýbavé chování).  Pokud se do obávané situace dostane, objeví se rychle narůstající úzkost až panika, postižený zrudne, může se třást, je mu nevolno a obává se, že se pozvrací, má nucení na močení či na stolici, buší mu srdce, potí se, má sucho v ústech, dále mohou být potíže s dechem, závratě (tělesné příznaky úzkosti). F40.1 SOCIÁLNÍ FOBIE •Vazba na specifickou situaci •Vyhýbavé chování Psychické příznaky: • Strach ze se zesměšnění, ztrapnění, kritiky • Stach z odmítnutí • Vyhýbání se sociálně stresujícím situacím (střed pozornosti, kontakt s opačným pohlavím, jídlo na veřejnosti) • Narušení běžných společenských a pracovních aktivit Tělesné příznaky: • Povšechné vegetativní příznaky • Zrudnutí, třes • Strach ze zvracení • Nucení na moč nebo stolici Máte potíže mluvit s cizími lidmi, stýkat se s vrstevníky? Cítíte se být společensky izolovaní? Máte strach z odmítnutí a zesměšnění? Fobická úzkost Anticipační úzkost Sociální stres SOCIÁLNÍ FOBIE • Porucha se nejčastěji objevuje na počátku puberty, ve věku 11-15 let. • Postižení ale psychiatrickou léčbu vyhledají obvykle až za několik let, často kolem 20.roku. SOCIÁLNÍ FOBIE • U dětí se strach typicky týká následujících situací: – vystoupení před třídou – hudební nebo sportovní výkon před jinými – zapojit se do hovoru jiných – mluvit s dospělými – psát na tabuli – objednat jídlo v restauraci – chodit večer do společnosti (např. taneční) – používání veřejnéhoWC – jídlo ve školní jídelně SOCIÁLNÍ FOBIE • Na rozdíl od dospělých mají děti a dospívající méně možností se těmto situacím vyhýbat (musí chodit do školy, stýkat se s vrstevníky, navazovat vztahy…). • U mladších je menší schopnost vyjádřit podstatu svého strachu. • Důsledky poruchy mohou být závažné. • Dospívající se kvůli strachu vyhýbá všem společenským situacím, nemůže tedy navázat přátelské vztahy, zůstává sám. Přitom zájem o kontakty s ostatními má. • Často je přítomno nízké sebevědomí, pokleslá nálada i sebevražedné myšlenky. SOCIÁLNÍ FOBIE  Rozeznáváme formu částečnou, vázanou jen na některé sociální situace (např. vystoupení na veřejnosti) a formu generalizovanou, která se týká většiny nebo všech sociálních situací.  Průběh bývá dlouhodobý a málo proměnlivý.  Porucha omezuje uplatnění ve škole v zaměstnání i v partnerských vztazích.  Závažnou komplikací je rozvoj závislosti na alkoholu SOCIÁLNÍ FOBIE - LÉČBA • Podobně jako u agorafobie se dnes užívá kombinace psychoterapie (nejvíce KBT) a farmakoterapie. • Užívané léky jsou stejné u obou poruch. • Vhodný je i nácvik sociálních dovedností F 40.2 SPECIFICKÉ (IZOLOVANÉ) FOBIE  Jde o skupinu fobií, kde je úzkost vázána na specifické objekty, situace nebo činnosti.  Rozdělení: › strach ze zvířat › situační fobie › fobie z poranění  Velmi často je přítomno vyhýbavé chování (často úspěšné).  Při setkání s obávaným objektem nebo situací vzniká masivní úzkost, která může přerůst až do záchvatu paniky. SPECIFICKÉ FOBIE • Předmětem fobie se může stát prakticky cokoli. Popsáno je asi 200 druhů fobií. • Některé fobie jsou častější (např. fobie z hadů je častá i u opic), jiné jsou velmi vzácné. • Názvy jednotlivých fobií jsou tvořeny slovem „fobie“ (řecky strach) a předponou (též pocházející z řečtiny), která vyjadřuje objekt strachu: SPECIFICKÉ FOBIE • zoofobie strach ze zvířat (obecně) • arachnofobie strach z pavouků • cagnofobie strach ze psů • musofobie strach z myší • ailurofobie strach z koček • akrofobie strach z výšek • fotofobie strach ze světla • hemofobie strach z krve • kancerofobie strach z rakoviny • nozofobie strach z nemoci • nyktofobie strach ze tmy SPECIFICKÉ FOBIE  androfobie strach z mužů  bacilofobie strach z bacilů  dipsofobie strach z napití  dysmorfofobie strach ze znetvoření  ereutofobie strach z červenání  fobofobie strach ze strachu  gynefobie strach z žen  hypnofobie strach ze spánku, usnutí  klaustrofobie strach z uzavřených prostor  mysofobie strach ze špíny, ušpinění  tanatofobie strach ze smrti  xenofobie strach z cizinců SPECIFICKÉ FOBIE - LÉČBA • Závisí na věku postiženého. • U dětí je nutná práce s rodinou, u starších i spolupráce se školou. • U těžších forem možno podávat stejné léky jako u předešlých dvou poruch. SPECIFICKÉ FOBIE - LÉČBA • Psychoterapeutické přístupy (KBT, dynamická psychoterapie). • hypnóza – série hypnotických sezení se sugescemi indiferentního postoje ke zdroji fobie, sugesce pocitu klidu a bezpečí • obdobně nácvik relaxace a autogenní trénink – autosugesce „při vystoupení jsem klidný a jistý“ (u trémy) • KBT – zde nejúčinnější forma PST Kognitivními prvky PST jsou:edukace (výklad vzniku poruchy), kognitivní rekonstrukce (odhalení automatických myšlenek, doprovodných emocí, chování tělesných reakcí a jejich důsledků),postupná expozice obávaným situacím. Systematická desenzibilizace, nácvik se provádí v představách, provádí se pomalé stupňování zátěže náročnějšími úkoly (při agorafobii např. vyřídit pochůzky po městě apod.). • Zaplavení. DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY  Druhá skupina má jako hlavní příznak pocit, který je strachu velmi podobný - úzkost. JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY  Druhá skupina má jako hlavní příznak pocit, který je strachu velmi podobný - úzkost.  Úzkost není vázána na nějakou konkrétní událost či situaci. Může mít známé vyvolávací příčiny (např. určité myšlenky), ale může také vzniknout náhle, aniž by člověk chápal důvod. Může mít různou míru („sílu“) a různý průběh (záchvatovitý, volně plynoucí).  Kromě úzkosti se často vyskytuje i pokleslá nálada, nikoli ale tak hluboce, jak je tomu u poruch nálady.  Kromě úzkosti jako hlavního příznaku jednotlivé poruchy této skupiny nic nespojuje, proto skupinu nazýváme jiné úzkostné poruchy. F41 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY –F41.0 Panická porucha (epizodická paroxyzmální úzkost) –F41.1 Generalizovaná úzkostná porucha –F41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha –F41.3 Jiné smíšené úzkostné poruchy –F41.8 Jiné specifikované úzkostné poruchy –F41.9 Úzkostná porucha nespecifikovaná F41.0 PANICKÁ PORUCHA Panická ataka Anticipační úzkost •Ohraničená epizoda strachu •Začíná náhle •Vrcholí během minut •Trvá několik minut Psychické příznaky: •Úzkost, nedefinovatelný strach. •Strach z omdlení. •Pocity neskutečnosti okolního světa nebo odcizení vlastního těla. •Strach ze ztráty kontroly nad sebou •Strach z náhlého propuknutí závažné tělesné choroby (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, epilepsie…). •Strach z náhlého úmrtí. Tělesné příznaky: •Bušení srdce, palpitace •Bolesti na hrudi •Pocity dušnosti vedoucí ke zrychlenému povrchnímu dýchání. •Nadměrné pocení, polévání horka a chladu po těle •Suchost v ústech, nevolnost, nutkání na stolici či na močení, průjem, bolesti břicha •Mravenčení prstů rukou, předloktí, chodidel, kolem úst, křeče •Chvění nebo třes končetin nebo celého těla •Točení hlavy, pocit nejisté rovnováhy, pocity na omdlení, mdloby PANICKÁ PORUCHA  Opakované záchvaty silné úzkosti  Nejsou vázány na žádnou situaci a nelze je předvídat  Trvají krátce – maximálně desítky minut.  Úzkost je provázena tělesnými příznaky, dále je přítomen strach ze smrti, ze zešílení, ze ztráty kontroly.  Postižení lidé si tyto stavy nejprve vysvětlují jako závažné tělesné onemocnění  Často proto při prvních několika záchvatech paniky vyhledávají lékařskou pohotovost a teprve odtud jsou odesláni k psychiatrovi.  Základní podmínkou je pochopitelně vyloučit jakoukoli závažnou tělesnou nemoc. PANICKÁ PORUCHA  Častější výskyt je u žen.  Typický začátek bývá v mladé dospělosti. U třetiny pacientů je zároveň přítomna agorafobie.  U dětí je provázena podobnými tělesnými příznaky jako u dospělých. Často je přítomen strach z dalšího panického záchvatu. PANICKÁ PORUCHA - LÉČBA • U dospělých se užívají anxiolytika ve vyšší dávce (alprazolam, klonazepam) pro rychlou úlevu a antidepresiva (hlavně SSRI). • U dětí se užívají léky podobně. • Z psychoterapie je metodou volby KBT. F41.1 GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA „Volně plynoucí“ úzkost •Všeobecná a trvalá úzkost •Intenzita není maximální ani minimální Psychické příznaky: •Obavnost •Strach z budoucího neštěstí •Trvalá podrážděnost •Pocity psychického vyčerpání •Potíže s koncentrací Tělesné příznaky: •Trvalé napětí •Tenze, neschopnost uvolnit se •Palpitace •Suchost v ústech •Pocity závratí Nemůžete se uvolnit? Děláte si starostmi s věcmi, které váš dříve netrápily? Máte strach, že se stane něco špatného vám nebo vašim blízkým, i když jste si vědom, že nic bezprostředně nehrozí? GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA  Úzkost není vázána na nějaké specifické situace, ale nevyskytují se záchvaty, nýbrž je úzkost přítomna trvale, říká se, že „volně plyne“  Je zde strach z běžných, každodenních situací, z vlastní nedokonalosti.  U dětí a dospívajících jsou to neustálé obavy z nesouhlasu s jejich chováním, obavy z nedostatku schopností.  Vede to k nadměrnému sebeobviňování, potřebují být nadměrně ujišťovaní a uklidňovaní, nedokážou se uvolnit a velmi často si stěžují na různé tělesné potíže (bolesti hlavy, břicha atd.).  Je celkově zvýšeno svalové napětí, zhoršena pozornost, narušen spánek.  Aby bylo možno diagnostikovat tento stav jako poruchu, měly by příznaky trvat alespoň 6 měsíců, při nepřítomnosti panických atak. GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA  V dospívání, kdy porucha nejčastěji začíná, je poměr chlapců ku dívkám 1:1  5-9% populace (ženy 2krát častěji)  Porucha obvykle trvá dlouhodobě.  Vysoká komorbidita s jinými duševními poruchami (deprese, jiné úzkostné poruchy). GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA • Léčba je podobná jako u jiných úzkostných poruch. • Začínat se má psychoterapií, u těžších forem je ideální kombinace léků a psychoterapie. DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY • Třetí skupina se od předchozích velmi liší. • Úzkost + specifické příznaky : obsese, kompulze. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY • Třetí skupina se od předchozích velmi liší. • Úzkost + specifické příznaky : obsese, kompulze. • Obsese = vtíravé, opakující se myšlenky, o kterých člověk ví, že jsou jeho vlastní (nejsou mu vkládány do hlavy zvnějšku), ví, že jsou třeba nelogické, nadměrně obavné a přehnané. Přesto v něm vyvolávají velkou míru úzkosti. • Aby tuto úzkost pacient snížil, vykonává určité činnosti, které nazýváme kompulze. • Kompulze může pacient vůlí potlačit, ale zažívá přitom velikou úzkost, které nakonec podlehne a kompulzi provede, čímž se mu uleví. • I když obsedantně kompulzivní porucha patří mezi neurotické poruchy, mívá někdy těžký a dlouhodobý průběh a výrazně narušuje kvalitu života. F 42 OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD) • OCD se vyskytuje u dětí asi v 1-2%, u dospívajících 2-3%, u dospělých asi u 3% lidí. • Většina případů ale pravděpodobně není zjištěna a léčena, neboť se nemocní nesvěří a nevyhledají pomoc. • Poměr pohlaví je přibližně stejný. • Začátek poruchy je nejčastěji v rané adolescenci anebo v rané dospělosti. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD)  Strach ze špíny spojený s rituály umývání.  Přesnost, pořádek – pacienti přerovnávají věci v bytě, na pracovišti apod. podle určitého systému, vše má své určené místo, věci jsou srovnané podle velikosti, barvy, tvaru atd., pacienti opakovaně uklízí. Každá změna v tomto pořádku v nich působí velkou úzkost, kterou řeší dalším přerovnáváním, uklízením.  Nadměrné pochyby – pacientům se opakovaně vybavují pochybovačné myšlenky, zda vypnuli při odchodu z domu plyn, světlo, zda zavřeli okno, zda zamknuli. Kompulze jsou ve formě opakovaných kontrol, návratů domů, pacient není schopen odejít z domu včas do školy, na schůzky atd. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD) • Agrese, sexualita – myšlenky, aby někomu ublížil, ublížil sobě, myšlenky sexuální, obscénní apod. Jsou spojeny s různými rituály, které mají chránit dotyčného, aby tyto věci neprovedl a aby snížil úzkost, které v něm tyto myšlenky vyvolávají (modlení, počítání aj.). • Obavy o sebe o blízké – strach, zda já nebo rodiče či jiní blízcí netrpí nějakou závažnou nemocí, zda se něco nestane, úraz nebo katastrofa. Rituály jsou různé, většinou „magického“ charakteru – šlape na každou druhou dlaždici, počítá v hlavě číselné řady, obléká se určitým způsobem, provádí další, na první pohled nesmyslné úkony. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD) • OCD může mít poměrně nepříznivý průběh s výrazným narušením kvality života. • U většiny postižených se porucha při léčbě upraví a kvalitu života nenarušuje. OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA (OCD) • OCD se vyskytuje často společně s dalšími psychickými poruchami: – deprese – schizofrenie – jiné úzkostné poruchy – závislosti – Tourettův syndrom KBT U OCD  Expozice se zábranou rituálů (ERP) › hierarchický seznam situací (spouštěčů) › krok za krokem vystavení se situaci a bránění rituálu › mnohokrát opakovat – habituace úzkosti › další krok  desenzibilizace obsesí, trénink v jednání proti obsesím („záměrné špinění se při obsesi mytí“) DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ  Čtvrtá skupina je v psychiatrii trochu výjimečná tím, že známe vyvolávající příčinu.  Vyvolávajícím momentem pro vznik takové poruchy je nějaká katastrofická situace, která se vymyká běžné lidské zkušenosti a při níž je dotyčný nebo jeho blízcí ohrožen na zdraví nebo na životě (přírodní pohromy, autonehody, násilné činy atd).  Poruchy přizpůsobení se rozvíjí po různých zásadních životních změnách.  U celé skupiny jsou opět hlavními příznaky úzkost či strach, pokleslá nálada a kromě toho se objevují další příznaky. REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ  F43.0 Akutní reakce na stres  F43.1 Posttraumatická stresová porucha  F43.2 Poruchy přizpůsobení  F43.8 Jiné reakce na závažný stres  F43.9 Reakce na závažný stres nespecifikovaná REAKCE NA STRES • Akutní reakce na stres • Posttraumatická stresová porucha (PTSD) • Poruchy přizpůsobení F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA Akutní reakce na trauma Flashback Psychické příznaky: • znovuprožívání traumatu ve vzpomínkách a snech • vyhýbání se okolnostem, které připomínají trauma • narušený spánek • podrážděnost a návaly hněvu • narušená koncentrace • hypervigilita • nadměrná úleková reaktivita Prožil jste v posledních měsících život ohrožující zážitek? Vrací se vám tyto události ve vzpomínkách? Nedokážete se uvolnit? Máte trvalý pocit ohrožení? Život ohrožující trauma F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA  posttraumatická stresová porucha (PTSD) – vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost  jedná se o reakci dlouhodobou – rozvíjí se do 6 měsíců od stresující události  opakované prožívání katastrofické události; vyhýbání se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil; pociťování úzkosti; poruchy spánku a koncentrace, nadměrná ostražitost; sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím; otupělá afektivita a odcizení lidem  celoživotní prevalence: 1-9%  komorbidita s OCD, agorafobií, panickou poruchou a depresivními stavy F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA  etiopatogeneze: › vyvolávající traumatická situace › existují genetické dispozice › neurotransmiterové systémy : noradrenalinový (reguluje vzrušivost CNS), endogenní opiátový systém (souvislost s negativní symptomatologií PTSD), serotoninergní dysfunkce (souvislost s pozitivní symptomatologií PTSD)  léčba farmakologická: › antidepresiva › benzodiazepiny  léčba psychoterapeutická (hlavně na negativní příznaky): vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA • Výrazný dopad na kvalitu života • Pocit ztráty bezpečí • Riziko suicidia! REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES - PST  Akutní stres: nejvhodnější je krizová intervence  PTSD : podpůrná, KBT, empatická a náhledová, hypnóza – nutná rekonstrukce traumatu, abreakce a podpora pacienta a jeho pocitu bezpečí  empatický přístup a náhledová terapie – terapeut se snaží obejít pacientovo popření události – rekonstrukce, abreakce a katarze, následuje zprostředkování náhledu na pacientovo maladaptivní chování a tvorba nových postojů ze zkušenosti v terapeutickém vztahu  KBT – obdobně jako u OCD (orientace, emoční podpora, abreakce, až poté edukace o poruše, expozice, kognitivní rekonstrukce a relaxace, řešení problému) DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY  F44.0 Disociativní amnézie  F44.1 Disociativní fuga  F44.2 Disociativní stupor  F44.3 Trans a stavy posedlosti  F44.4 Disociativní poruchy motoriky  F44.5 Disociativní křeče  F44.6 Disociativní porucha citlivosti a poruchy senzorické  F44.7 Smíšené disociativní (konverzní) poruchy  F44.8 Jiné disociativní (konverzní) poruchy  F44.9 Disociativní (konverzní) porucha nespecifikovaná DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY • Do páté skupiny se řadí poruchy, které se dříve zahrnovaly pod pojem „hysterie“. • Závažný tělesný příznak jako důsledek nezpracovaného vnitřního konfliktu. • Dochází ke ztrátě propojení mezi vzpomínkami na minulost, vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou tělesných pohybů. • Samotné disociační či konverzní projevy mohou být velmi pestré a více či méně věrně napodobovat nejrůznější psychiatrická, neurologická či jiná onemocnění. F 44 DISOCIATIVNÍ PORUCHY  Příznaky těchto poruch jsou různorodé a jejich podstata se obtížně charakterizuje.  Předpokládá se, že hlavní roli při jejich vzniku hraje „rozpojení“ (disociace) následujících psychických procesů: vzpomínky na minulost, vědomí vlastní identity, aktuální pocity a ovládání tělesných pohybů. DISOCIATIVNÍ PORUCHY • Porucha má tedy především psychický podklad, o jejím biologickém podkladu je známo málo. • Slovo konverze (zavedené Freudem) znamená zjednodušeně to, že se konflikty v lidské psychice projeví jako tělesné příznaky (bolesti, obrny, křeče aj.). • Existuje časová souvislost mezi začátkem příznaků a různými stresovými událostmi nebo problémy v životě postiženého. DISOCIATIVNÍ PORUCHY • Disociativní poruchy se objevují již u dětí předškolního věku, více se začínají objevovat kolem puberty. • Ve všech věkových skupinách se vyskytují více u dívek. • U dětských poruch hrají významnou roli rodinné faktory. • Typicky se projevy podobají chorobným příznakům někoho ze členů rodiny. • Postoj rodičů k těmto příznakům pak ovlivňuje, jak rychle porucha vymizí. DISOCIATIVNÍ PORUCHY  Disociativní poruchy vznikají většinou náhle a při vhodné léčbě rychle ustupují.  Na přetrvávání příznaků se často podílí to, jaké přinášejí postiženému pozitivní důsledky.  Často takovým pozitivním důsledkem bývá pozornost, soucit a zájem okolí.  primární zisk – osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí  sekundární zisk = praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi DISOCIATIVNÍ PORUCHY • disociativní amnézie – funkční poruch paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí; vztahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) • disociativní fuga – prakticky se jedná o vigilambulantní mrákotný stav (postižený opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svoji identitu a minulost) – reakce na silný psychosociální stres • disociativní stupor – útlum psychomotoriky bez somatického vysvětlení • disociativní trans stavy a stavy posedlosti – jako by se postižené osoby zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“ • disociativní poruchy motoriky, disociativní křeče a poruchy citlivosti a senzorické poruchy – ztráta nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu apod. • jiné disociativní poruchy: – Ganserův syndrom (pseudodemence) – vzácný – mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci jakoby existovaly dvě nebo více samostatných osobností DISOCIATIVNÍ PORUCHY - LÉČBA • Léčba všech disociativních poruch je doménou psychoterapie. • U dětí je nutno pracovat i s rodinou. KONVERZNÍ A DISOCIATIVNÍ PORUCHY - PST • racionální PST - objasnění psychogenního mechanismu poruchy, návrh adaptivnějších forem řešení pacientových problémů • empatický přístup a náhledová terapie se rovněž v přístupu neliší od PST jiných neurotických poruch • hypnóza - pacienti s konverzní symptomatikou jsou často vysoce hypnabilní, hypnóza je velmi účinná u monotematických konverzních symptomů - postup: sugesce s přímým příkazem ke zrušení symptomu nebo navození halucinované situace, která vyžaduje uplatnění narušené funkce, následuje upevnění posthypnotickou sugescí a terapeutické zpracování zážitku v bdělém stavu pacienta • AT - autosugesce zaměřené na symptom, zvýšení psychické odolnosti a racionální sebekontroly • KBT – tzv funkcionální trénink: narušená funkce se léčí jakoby byla skutečně organicky podmíněná (při konverzním mutismu se pacient učí znovu mluvit) DISOCIATIVNÍ PORUCHY RANÁ TRAUMATIZACE + DISOCIATIVNÍ PORUCHY SPOUŠTĚČE 1. Nehoda jakéhokoli typu (automobilová havárie, úraz, požár...) 2. Kumulace běžných životních stresorů (finanční potíže, vztahový nesoulad, zdravotní potíže...) 3. Změna životní role (sňatek, narození dítěte nástup do pracovního poměru...) 4. Náhlá nemoc nebo chirurgický zákrok 5. Úmrtí blízké osoby nebo opuštění blízkou osobou (rozvod, rozchod...) 6. Závažný vztahový konflikt 7. Závažná sexuální událost (menarche, iniciace sexuální aktivity, homosexuální zážitek, znásilnění, incest) 8. Kontakt nebo hrozící kontakt s osobou, která danou osobu zneužívala nebo znásilnila 9. Tělesné nebo sexuální zneužívání a násilí ze strany životního partnera 10. Ztráta práce, pracovní stres, konflikty v práci Disociace nepatologická maladaptivní adaptivní • v běžném životě • při automatických činnostech • při snění • při nadměrné aktuální traumatizaci • neodpovídá aktuálnímu stresu • příliš výrazná • příliš dlouhá • nejasné nebo neadekvátní spouštěče DISOCIATIVNÍ PORUCHY Disociace maladaptivní • neodpovídá aktuálnímu stresu • příliš výrazná • příliš dlouhá • nejasné nebo neadekvátní spouštěče produktivní příznaky výpadkové příznaky křeče spasmy algie psychické: •amnézie •fuga •trans tělesné: •plegie •parézy senzorické: •ztráta citlivosti •slepota •hluchota DISOCIATIVNÍ PORUCHY DISOCIAČNÍ SPEKTRUM Normální disociace Dissociativní amnézie, fuga PTSD Konverzní tělesné příznaky (NES) Dissociativní porucha identity Fragmentace osobnosti (psychóza) DĚLENÍ OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHY JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY FÓBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ DISOCIATIVNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY SOMATOFORMNÍ PORUCHY • Šestá skupina - podobná předchozí. • Úzkost, strach a pokleslá nálada se projevují spolu s tělesnými příznaky.Ty nebývají tak „dramatické“ a nápadné jako u předchozí skupiny a mohou se týkat různých tělesných systémů (trávicí ústrojí, dýchací ústrojí, srdce atd.). • Často je zde časová souvislost mezi zátěžovými životními situacemi a vznikem tělesných příznaků. Pro tyto tělesné příznaky nelze najít lékařskými prostředky vysvětlení. • Lidé, kteří těmito poruchami trpí, opakovaně vyhledávají lékařská vyšetření a ani jejich negativní výsledek je neuklidní. U dětí se často jako reakce na životní zátěž objevují některé tělesné příznaky – bolest hlavy, zvýšená teplota, bolest bříška, nevolnosti, zvracení. F45 SOMATOFORMNÍ PORUCHY • u 20-50% pacientů v ordinacích praktických lékařů se nenajde jasná tělesná příčina jejich obtíží • somatoformní poruchy: základní projev – somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Somatizační porucha - opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů léčbu; popisované symptomy zahrnují typicky více orgánových systémů(GIT, kůže, dýchání, srdce a oběh aj.), laboratorní výsledky jsou negativní;  diagnóza somatizační poruchy – potíže musí trvat alespoň 2 roky; pokud je somatická porucha přítomna, nevysvětluje rozsah příznaků.  pacient je těmito příznaky zaujat natolik, že mu to působí trvalé obtíže, pro které vyžaduje a vyhledává lékařské konzultace nebo odborná vyšetření, navštěvuje léčitele nebo užívá léky  nevíra v negativní nálezy a ujištění SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Hypochondrická porucha – ovládavá představa, že dotyčný trpí nějakou konkrétní, vážnou chorobou (rakovina aj.). Nejde o blud, postižený je schopen korigovat své přesvědčení, ale každé další nezávažné tělesné obtíže ho zneklidní a opět vyvstane představa „co když mám…“. Sem patří i přesvědčení o domnělé tělesné deformaci či zohyzdění – dysmorfofobie. SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Hypochondrická porucha – obavy alespoň ze dvou vážných tělesných nemocí přetrvávají alespoň 6 měsíců  celoživotní prevalence 3-13%; v ordinacích praktických lékařů trpí touto poruchou 10-20% pacientů  léčba především psychoterapeutická; při komorbiditě s depresí se používají antidepresiva SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Hypochondrická porucha – obvykle dlouhodobý průběh, epizody trvají měsíce nebo roky  Znovu vznikají po psychosocialním stresu a poškozují psychosociální adaptaci a pracovní schopnosti postiženého.  Přibližně 50 % pacientů se zlepší, u ostatních chronický kolísající průběh přetrvává.  Lepší vyústění onemocnění predikuje :. vyšší socioekonomický status, současný výskyt další léčitelné poruchy - anxiety a deprese, akutní začátek, nepřítomnost poruchy osobnosti nebo komorbidní organické poruchy. SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Somatoformní vegetativní dysfunkce – aktivace vegetativního systému, obavy z vážné nemoci, chybí odpovídající somatický nález. SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha – stálá bolest v některé části těla, pro kterou chybí odpovídající vysvětlení. Perzistující výrazná a stresující bolest – nemůžeme ji plně vysvětlit fyziologickými procesy tělesného onemocnění. Vyskytuje se současně s emočními problémy a konflikty nebo psychosociální problematikou. Chronická bolest – jako cesta hledání mezilidských vztahů, pozornosti a podpory Někdy vymizí při léčbě současných psychiatrických problémů. Vyjádření chronické bolesti je různé – u různých osobnostních typů a v různých kulturách. Z klinického hlediska je nutné akceptovat, že pacient bolest nesimuluje a jeho stesky o intenzitě bolesti je třeba brát vážně. SOMATOFORMNÍ PORUCHY  Léčba těchto poruch je založena především na psychoterapii, často i v kombinaci s léky, které ovlivňují úzkost, strach nebo které ovlivňují některé z tělesných příznaků přítomných při této poruše.  potřeba navázání dobrého terapeutického vztahu  léčba farmakologická: neexistuje lék, který by prokazatelně kladně ovlivňoval tyto potíže › antidepresiva:TCA (nejlepší efekt u bolestivých příznaků), SSRI (lepší tolerance) › anxiolytika: vysoce riziková vzhledem k návyku › antipsychotika  léčba psychoterapeutická: › podpůrná, behaviorální, dynamická, individuální i skupinová › témata:  akceptace souvislosti psychiky a příznaků  naučit se mírnit příznaky  naučit se vyjadřovat své emoce  řešit životní problémy adaptivním způsobem  spojovat zhoršení příznaků s aktuálním stresem DĚKUJI ZA POZORNOST. Materiály jsou na základě přednášek a prezentací prof. PhDr. Hana Přikrylové Kučerové, Ph.D.