Poruchy nálady Dělení emocí podle času Pocit City +Temperament Exprese Afekt Nálada ČAS Afektivní poruchy Definice nálady • déletrvající pohotovost k emočním reakcím určitého směru, déletrvající emoční nastavení nervového systému Základní charakteristika • porucha nálady a nebo afektu Plus - zvýšení (mánie) Mínus - snížení (deprese) Afektivní poruchy • významný ekonomický aspekt • deprese - druhá vedoucí příčina pracovní neschopnosti, morbidity a mortality ve světě v r. 2020 • zahrnují depresivní, manické a smíšené epizody Charakteristické rysy patických nálad • intenzita • výrazně vyšší intenzita než odchylka normální nálady • trvání • trvá většinou týdny, měsíce, i roky • nezávislost • na psychogenních podnětech – patická nálada je na delší dobu neodklonitelná • vliv na ostatní psychické funkce • př. na myšlení, jednání, vzhled • Epidemiologie Depresivní porucha • v kterémkoliv okamžiku ve světě trpí 340 milionů lidí depresí) • celoživotní prevalence deprese 16%, vyšší u žen (10 - 25%) než u mužů (5-12%). Bipolární porucha • celoživotní prevalence 1-2% • bipolární spektrum 5% • 10-20% všech poruch nálady Etiopatogeneza Biologické faktory • narušený přenos signálu v CNS, především na úrovni chemických transmiterů • nedostatek monoaminů (noradrenalin, dopamin a serotonin) • endokrinologické poruchy ( hlavně narušení osy hypotalamus – hypofýza a nadledviny), narušení imunity, alterace cirkadiánních rytmů • Teorie – hereditární, dysregulační (vliv stresu, chronobiologie), neurochemická, imunoneuroendokrinní Etiopatogeneza Genetické faktory • výraznější u bipolární poruchy Psychosociální faktory • životní události hrají roli hlavně v iniciální fázi onemocnění, při opakovaných epizodách nebývá jejich podíl tak zřejmý Deprese je heterogenní skupina poruch Jednotlivé formy a jejich klinický obraz MKN 10 zohledňuje: • příčinu (primární vs sekundární) • polaritu (bipolární vs unipolární) • intenzitu (lehká, střední, těžká) • přítomnost psychotické symptomatologie (mánie a deprese s psychotickými rysy) • délku trvání (bipolární porucha vs cyklotymie, depresivní porucha vs dysthymie). Nejdůležitější diagnostické jednotky • Depresivní porucha • lehká; středně těžká; těžká; těžká s psychotickými příznaky • Periodická depresivní porucha (rekurentní) • fáze mírná; fáze středně těžká; fáze těžká; fáze těžká s psychotickými příznaky • Manická epizoda • hypománie; mánie; mánie s psychotickými příznaky • Bipolární afektivní porucha • fáze manická; fáze depresivní; fáze smíšená • Trvalé poruchy nálady • cyklothymie; dysthymie Klinické formy a jejich projevy • F30 manická epizoda • F31 bipolární afektivní porucha • F32 depresivní porucha • F33 rekurentní depresivní porucha • F34 trvalé poruchy nálady Mánie F 30 Manická epizoda Hypománie • nadnesenou náladou ≥ 4 po sobě jdoucí dny • zvýšená energie a aktivita • pocity vysoké fyzické a duševní výkonnosti Mánie • zvýšená nálada až vzrušení (>1 týden) • myšlenkový trysk • zvýšené sebevědomí, velikášství • ztráta sociálních zábran s důsledkem riskantního jednání (utrácení, abúzus alkoholu, promiskuita) Mánie s psychotickými příznaky • bludy a halucinace kongruentní s náladou Manická epizoda • přítomnost minimálně 3 z následujících příznaků • 1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid • 2) zvýšená hovornost ("tlak řeči") • 3) roztržitost, narušená koncentrace (v těžších případech stálé změny aktivit a plánů) • 4) snížená potřeba spánku • 5) zvýšená sexuální energie • 6) lehkomyslné chování až nezodpovědné hazardování • 7) ztráta normálních sociálních zábran • 8) myšlenkový trysk • 9) zvýšené sebehodnocení nebo velikášství F 31 Bipolární efektivní porucha F 31 Bipolární efektivní porucha • střídání epizod manických depresivních a nebo smíšených • deprese převažuje (3x déle v depresi než v mánii) • přetrvávající symptomy spojeny s recidivami • opožděné zahájení léčby stabilizátory spojeno se zvýšeným počtem rehospitalizací a suicidálních • častá sociální, rodinná a pracovní dysfunkce (vysoký rozdíl mezi dosaženým vzděláním a postavením), polovina nezaměstnaných • stresové životní události mohou vyprovokovat relaps Bipolární afektivní porucha • V průběhu poruchy došlo k výskytu minimálně 2 epizod opačné polarity (depresivní a manické či 2 epizod manických). • Porucha nálady, kdy se u pacienta vyskytla minimálně jedna hypomanická, manická nebo smíšená epizoda a libovolné množství dalších hypomanických, manických, depresivních nebo smíšených epizod. • Epizody jsou od sebe oddělené různě dlouhými remisemi. BAP - dělení • BAP, současná epizoda hypomanická • BAP, současná epizoda manická • bez psychotických příznaků • s psychotickými příznaky • BAP, současná epizoda mírné nebo středně těžké deprese • BAP, současná epizoda těžké deprese • bez psychotických příznaků • s psychotickými příznaky • BAP, současná epizoda smíšená Deprese Depresivní porucha • jedna epizoda - depresivní epizoda • epizody se opakují – rekurentní depresivní porucha (riziko rekurence zhruba 50%) • současná epizoda mírná, středně těžká, těžká nebo s psychotickými rysy, v remisi, bez nebo se somatickým syndromem Depresivní porucha Depresivní porucha - základní příznaky: • depresivní nálada abnormní vzhledem k jedinci, ≥ 2 týdny • ztráta zájmu nebo prožitku radosti • snížení energie a zvýšená únavnost Depresivní porucha • 1. ztráta zájmu a hedonie • 2. nedostatek emočních reakcí • 3. ranní probouzení • 4. ranní pessima • 5. porucha psychomotoriky (retardace či agitovanost) • 6. ztráta chuti k jídlu • 7. úbytek hmotnosti • 8. ztráta libida Depresivní porucha Další příznaky ▪ztráta sebedůvěry, výčitky ▪sebevražedné úvahy a jednání ▪nesoustředivost, nerozhodnost ▪útlum nebo agitovanost ▪poruchy spánku a chuti k jídlu (nejčastěji nespavost a nechutenství s odpovídající váhovou odezvou) Klinické formy •Depresivní epizoda •Rekurentní depresivní porucha Rekurentní depresivní porucha • Dg.kritéria dle MKN-10 • 1) v minulosti se vyskytla alespoň jedna depresivní epizoda, oddělená od současné epizody obdobím alespoň 2 měsíců, kdy se nevyskytovaly žádné výrazné emoční příznaky • 2) nikdy v minulosti se nevyskytla epizoda hypomanická nebo manická Trvalé poruchy nálady F 34Trvalé poruchy nálady Cyklothymie nestabilní nálada zahrnující deprese a hypománie Dysthymie trvalé nebo opakující se depresivní nálady Poruchy trvající >2 roky Nesplňují kritéria předchozích dia. kategorií Cyklothymie • Střídání pokleslé nálady s nadnesenou • Nesplňuje dg. kritéria pro manickou ani depresivní epizodu • Přítomná u lidí příbuzných s bipolární afektivní poruchou Dysthymie • Opakovaně se vracející stavy depresivní nálady • Období mezi nimi jsou velmi krátká • Nesplňují kritéria pro lehkou periodickou depresivní poruchu • Hypománie se nevyskytuje • „Mírná chronická deprese“ • Dlouhodobá „podprahová“ deprese fluktuující nebo perzistentní povahy Dysthymie • Dispozice k „nenáladě“, zachmuřelosti, skepsi • Zabývání se výčitkami, příkořími z minulosti • Nedostatek energie a letargie • Nízké sebevědomí a zaobírání se selháními • Trápení pokládá za součást svého já • Horší kvalita života Diagnostika poruch nálad Lékař musí na možnost deprese myslet • nemocní si často stěžují na únavu, ztrátu energie, vágní somatické příznaky • neléčená deprese spojena s vysokou utilizací lékařské péče, neschopností a špatným dodržování léčby • prům. 10% osob, které navštívily praktického lékaře, příznaky depresivní poruchy, deprese skryta za somatickými potížemi • často předepisovány analgetika, pátrá se po organických příčinách • deprese přítomna u řady somatických onemocnění Diagnostika Bipolární porucha • důležité odlišení od rekurentní depresivní poruchy • základní léčbou: depresivní poruchy AD bipolární poruchy stabilizátory nálady !AD mohou vést k přesmyku do manické fáze! Úloha psychologa Diagnostika a diferenciální diagnostika Terapie Úloha psychologa Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu • testy – krátké, méně zátěžové, pokrývající alespoň pozornost, učení a paměť (vzhledem ke stavu zmapovat nejčastěji poškozené funkce) • příčinou zhoršeného výkonu také pomalé psychomotorické tempo • pro depresivní pacienty typická únava a nevyrovnanost výkonu (na počátku výkony v mezích širší normy, postupně se zhoršují nebo kolísají) Léčba Léčebné možnosti zahrnují: • 1. psychoterapii, 2. antidepresiva, 3. elektrokonvulzivní léčbu, repetitivní transkraniální magnetická stimulace • základní kritérium volby intenzita deprese • mírné deprese - psychoterapie (kognitivněbehaviorální nebo interpersonální) • těžší deprese - antidepresiva, elektrokonvulze • psychotická deprese – antipsychotika • v rámci první pomoci (agitovanost, suicidální pohotovost) benzodiazepiny nebo antipsychotika Léčba farmakologická Fáze léčby • akutní léčba: hlavní cíl odstranit (zmírnit) příznaky, obnovit plně normální funkční schopnosti, tj. dosáhnout plné remise; částečná remise - větší výskyt relapsů • léčba udržovací: cíl udržet stav bez příznaků, trvání 4-6 měsíců po odeznění akutních příznaků (odvíjí se od průměrného trvání neléčené deprese) • léčba preventivní (celoživotní): cíl zabránit návratu deprese u rizikových nemocných, riziko návratu depresivní symptomatologie 2-3 krát vyšší než u léčené deprese Léčba Kompliance při léčbě AD • nejdříve vysazují i pro vedlejší účinky a neúčinnost (do 7 týdnů , později pro obavy z rozvoje závislosti, „musím to zvládnout sám“ a „cítím se lépe“) • 1/3 léčbu nedokončí, průměrná délka antidepresivní léčby ≥ 6 měsíců Kompliance (léky) • nemoc (její příznaky - apatie, nesoustředivost) • nemocný (osobnost, vzdělání, rodina) • lékař (zkušenosti, erudice, schopnost navodit terapeutický vztah, komunikace) • lék (snášenlivost, frekvence dávkování, vzhled) Léčba nefarmakologická Psychoterapie: ▪důležitá součástí léčby ▪učí, jak zacházet s příznaky a problémy, trénuje dovednosti, které mohou zabránit nové epizodě ▪pomáhá řešit i další problémy v životě (konflikty v interpersonálních vztazích atd.) ▪samotná psychoterapie účinná u lehčích forem onemocnění ▪kombinace psychoterapie s antidepresivy nejúčinnější (léky kontrolují příznaky, psychoterapie pomáhá porozumět co se s člověkem v nemoci děje) Léčba nefarmakologická Kognitivně – behaviorální psychoterapie • identifikuje a alternuje katatymně zkreslené myšlenky • behaviorální složka - techniky založené na teorii učení (nácvik sebeovládání, asertivity, řešení problémů), využívá pozitivní posilování, „otužování“(expozice zátěži, desenzibilizace) Interpersonální psychoterapie • cíl - objasnění a vyřešení problémů role dotyčného, jeho sociální izolace Manželská terapie • konflikty či neutěšená situace, často stresující vlivy na pozadí rozvoje deprese a podílejí se na rekurenci poruchy Léčba nefarmakologická Psychoedukace nemocného a jeho rodiny • deprese je onemocnění (pocity viny za neschopnost), • časté onemocnění (oponuje stigmatu) • léčitelné (oponuje beznaději) Rehabilitace a psychoterapie pacientů s kognitivním deficitem • KBT (kognitivně-behaviorální psychoterapii) se snaží působit na depresi přes kognitivní funkce • kognitivní trénink Léčba nefarmakologická Dlouhodobá deprese se promítá do způsobů myšlení popisují se 3 kognitivního styly • 1. dysfunkční postoje (negativní přesvědčení, která řídí individuální posuzování sebe sama), raná maladaptivní schémata • 2. atribuční styl, způsob – způsob interpretace, jedinci, kteří přisuzují negativním událostem globálnější, stabilnější a vnitřní atribuci náchylnější k depresi • 3. ruminační styl odpovědi- sklon „přežvykovat“ příčiny a následky vlastní deprese Kognitivní teorie emocí • Zhodnocení situace • Zhodnocení vědomé i nevědomé A Albert Ellis – ABC teorie Podnět (Activating event) Přesvědčení (Beliefs about activating event) Emoce (Emotional consequences) B C Anotace Emoce či pocit Automatická negativní myšlenka Důkaz(y) podporující tuto myšlenku Důkaz(y) nepodporující tuto myšlenku Alternativní myšlenka Emoce či pocit Kde jsi byl(a)? Co jsi dělal(a) S kým jsi byl(a)? Emoce jako na kartičkách – popsatelné jedním slovem (ZLOST, SMUTEK, RADOST…) Co ti běželo hlavou? Jaké vzpomínky, představy anebo myšlenky tě napadaly? Jaká fakta nasvědčují pravdivosti těchto myšlenek či představ? Jaká fakta anebo zkušenosti nasvědčují tomu, že myšlenky či představy nejsou pravdivé? Pokud by tyto myšlenky měl tvůj nejlepší kamarád(ka), co bys mu řekl(a)? Napiš novou myšlenku, která bere v potaz důkazy pro/proti té originální. Když se teď zpětně díváš na situaci, jak se cítíš? Anotace Emoce či pocit Automatická negativní myšlenka Důkaz(y) podporující tuto myšlenku Důkaz(y) nepodporující tuto myšlenku Alternativní myšlenka Emoce či pocit Přicházím pozdě na schůzku. Kolegyně na mě čeká. Slyším: „AAA,už zase.“ Stud, Lítost, Naštvání To se mi stává pořád. Chudák kolegyně, semnou spolupracovat. Naštve se a nebude semnou už chtít dělat. Jsem hrozný. V září jsem také přišel později. Říká, že se to děje zase. V červnu jsem na ni čekal já. (A nevadilo mi to). Říká to a směje se. Během schůzky řekla, že je ráda, že spolu děláme. Na schůzky nosím koláčky, nákup mi pár minut vzal. Pohoda a péče je pro mě důležitější než časová přesnost. Pokud jí to vadí, můžu s tím něco dělat. Úleva, Pobavení, zvědavost, Kde jsi byl(a)? Co jsi dělal(a) S kým jsi byl(a)? Emoce jako na kartičkách – popsatelné jedním slovem (ZLOST, SMUTEK, RADOST…) Co ti běželo hlavou? Jaké vzpomínky, představy anebo myšlenky tě napadaly? Jaká fakta nasvědčují pravdivosti těchto myšlenek či představ? Jaká fakta anebo zkušenosti nasvědčují tomu, že myšlenky či představy nejsou pravdivé? Pokud by tyto myšlenky měl tvůj nejlepší kamarád(ka), co bys mu řekl(a)? Napiš novou myšlenku, která bere v potaz důkazy pro/proti té originální. Když se teď zpětně díváš na situaci, jak se cítíš? Materiály jsou na základě přednášek a prezentací prof. PhDr. Hana Přikrylové Kučerové, Ph.D.