DIAGNOSTIKA PORUCH AUTISTICKÉHO SPEKTRA Psychodiagnostika dětí, mládeže a rodiny Zuzana Masopustová ROZDĚLENÍ PAS o PAS = poruchy autistického spektra – též pervazivní vývojové poruchy (pervazivní = pronikající celou osobností člověka) n Dětský autismus n Atypický autismus n Rettův syndrom n Aspergerův syndrom TRIÁDA POSTIŽENÍ o v souvislosti s PAS hovoříme o tzv. triádě postižení o triádou rozumíme omezení schopností v oblasti: n sociální interakce n komunikace n imaginace (hry) o V rámci pervazivních vývojových poruch variují projevy postižení triády od takřka úplné absence některých dovedností až po lehčí, spíše kvalitativní odchylky. EPIDEMIOLOGIE o podstatně častěji se pojí s mužským pohlavím – běžně je udáváno, že se vyskytuje čtyřikrát až pětkrát častěji u mužů než u žen (např. Yapko, 2003). n Gillberg a Peeters (1998): skutečný rozdíl mezi pohlavími může být podstatně nižší n dívky bývají sociálně zdatnější a mohou být proto častěji nesprávně zařazeny pod jinou diagnostickou kategorii EPIDEMIOLOGIE o údaje o výskytu autismu v celkové populaci se značně liší n Gillberg a Peeters (1998): autismus postihuje zhruba 0,1% populace, což znamená, že touto poruchou 1 člověk z 1 000 n Centrum pro epidemiologii autismu a vývojových poruch ale udává, že výskyt autismu je 15 až 30 případů na 10 000 lidí (How common are Autism Spectrum Disorders?, n. d.) n výskyt PAS se udává až 60 případů na 10 000 EPIDEMIOLOGIE (WAAD, 2008) DĚTSKÝ AUTISMUS – nízkofunkční X vysokofunkční o podle míry postižení se autismus někdy dělí na nízkofunkční až vysokofunkční či s mírnou až těžkou symptomatikou o dělení je spíše teoretické a je často používáno ekvivalentně o mírná až těžká symptomatika se týká především počtu a hloubky projevů autismu o nízkofunkčnost až vysokofunkčnost zahrnuje i celkovou vývojovou (případně intelektuální) úroveň DĚTSKÝ AUTISMUS o nazýván též klasický či Kannerův o abnormální nebo narušený vývoj je patrný před věkem tří let o narušení všech složek triády = narušení v oblastech: n řeč užívaná v sociální komunikaci n vývoj selektivních sociálních vazeb nebo reciproční sociální interakce n funkční nebo symbolická hra DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení sociální interakce o neschopnost přiměřeně užívat pohledu z očí do očí, výrazu tváře, postoje těla a gest k sociální interakci DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení sociální interakce o neschopnost rozvíjet (způsobem přiměřeným mentálnímu věku a navzdory hojným příležitostem) vztahy s vrstevníky, které se týkají vzájemného sdílení zájmů, aktivit a emocí o nedostatek sociálně emoční reciprocity n narušená nebo deviantní reakce na emoce jiných lidí n nedostatečné přizpůsobování chování sociálnímu kontextu n nebo slabá integrace sociálního, emočního a komunikačního chování DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení komunikace o rozvoj mluvené řeči je opožděn nebo úplně chybí a není snaha tento nedostatek kompenzovat používáním gest nebo výrazem tváře jako alternativního způsobu komunikace (často chybí předcházející komunikativní žvatlání) DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení komunikace o stereotypní a opakující se používání jazyka o relativní neschopnost začít nebo udržet konverzaci (ať už je schopnost řeči na jakékoliv úrovni), kde je třeba recipročně reagovat na komunikaci jiné osoby DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení imaginace a hry o nedostatek různých spontánních her "jakoby" nebo (v mládí) společenských her o stálé zabývání se jedním nebo více stereotypními a omezenými zájmy, které jsou abnormální co do obsahu nebo zaměření, nebo jedním nebo více zájmy, které jsou abnormální ve své intenzitě a přesně vymezeném druhu, i když ne v obsahu a zaměření o zdánlivě kompulzivní lpění na specifických, nefunkčních rutinách nebo rituálech DĚTSKÝ AUTISMUS – narušení imaginace a hry o zájem o části předmětů nebo nefunkční prvky hraček (jako je např. vůně, omak, hluk nebo vibrace, které vytvářejí) o stereotypní a opakující se motorické manýry, které zahrnují buď poklepávání, nebo kroucení rukama nebo prsty, anebo komplexní pohyby celého těla DĚTSKÝ AUTISMUS – varovné signály v raném vývoji o nedostatečné reagování na oslovení o minimum sdílené pozornosti či její úplná absence n nedívá se na věci držené druhými lidmi n neukazuje o nesleduje oči druhého o nenavazuje oční kontakt či se mu aktivně vyhýbá o a to i v případě, že se ve společnosti druhého cítí dobře, směje se, hraje si DĚTSKÝ AUTISMUS – varovné signály v raném vývoji o fascinace nepodstatnými částmi hraček a jejich upřednostňování před hrou na něco o nehraje si na vaření, zalévání, ježdění autem, ale zajímá ho zvuk hrnce a pokličky, dírky v konvi, kolo u autíčka o opoždění v řeči, případně abnormality v jejím užívání ATYPICKÝ AUTISMUS o chybí postižení některé ze složek triády o nebo se autistické symptomy začaly projevovat až po třetím roce života n Diagnostický manuál DSM-IV tuto kategorii nezná a zařazuje děti s atypickým autismem pod pervazivní vývojovou poruchu jinak nespecifikovanou. n Atypický autismus je diagnostická kategorie vzniklá na základě potřeby zařadit pod nějakou diagnózu děti, jež se projevují jako autistické, ale nenaplňují kritéria pro dětský autismus. ASPERGERŮV SYNDROM o syndrom tzv. „malých profesorů“ o přítomnost postižení všech složek triády o oproti autismu jsou však projevy postižení kvalitativně odlišné – jakoby na vyšší úrovni o v prvních třech letech věku dítěte by nemělo být přítomno výraznější zpoždění vývoje ASPERGERŮV SYNDROM o intelekt se u AS obvykle pohybuje v pásmu průměru až nadprůměru o tato porucha by nikdy neměla být diagnostikována člověku s IQ pod 70 o často je již od dětství přítomen intenzivní a neobvyklý zájem ne zcela úměrný věku (např. doprava, astronomie ..) o častá je nápadná motorická neobratnost ASPERGERŮV SYNDROM o Děti s AS mívají o předmětu svého zájmu poměrně značný přehled a věnují mu mnoho času i úsilí. o Vzhledem k charakteru svého postižení však mívají problémy v sociálních vztazích, zejména pak ve vztazích s vrstevníky. ASPERGERŮV SYNDROM o Děti s AS by zřejmě často i rády sdílely své zájmy se svými vrstevníky, ale jejich snahy o zaujetí druhého dítěte těmito zálibami většinou z celkem pochopitelných důvodů selhávají. o Vlivem velmi úzce specializovaných a pro ostatní děti těžko pochopitelných zájmů i jisté sociální neobratnosti se tak děti s AS dostávají do sociální izolace, která může během dospívání vést až k rozvoji deprese. RETTŮV SYNDROM o ze skupiny PAS se značně vymyká o vývojová porucha způsobená mutací X chromozómu (u ostatních PAS přesná etiologie není známa) o vyskytuje se u dívek (pro PAS velmi netypické) o mezi sedmým až osmnáctým měsícem věku dochází k zastavení vývoje, ztrátě některých již naučených dovedností a zpomalení růstu hlavičky a prohlubování autistických symptomů RETTŮV SYNDROM o typickým projevem jsou stereotypní pohyby rukou podobající se mytí o více informací na: http://www.rett-cz.com/ SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – vnímání o specifika ve vnímání a myšlení nejsou diagnostickými znaky autismu, často ale bývají v různé míře u lidí s autismem přítomny o vizuální vnímání - obtíže s vnímáním celku o zaměření na detail SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – vnímání o projevy abnormalit (+/-) ve vnímání projevující se v chování dítěte s PAS: o vizuální v. – třepání prsty před očima, fascinace žaluziemi … o sluchové v. – přecitlivělost na některé zvuky, zacpávání si uší, vydávání podivných zvuků … o chuťové v. – olizování předmětů, odmítání některých chutí v jídle … SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – vnímání o čichové v. – očichávání věcí i lidí, nesnášenlivost či výrazná preference některých pachů … o taktilní v. (dotek) – averze vůči oblečení z určitých druhů látek, nesnášenlivost cedulek u triček a svetrů, odmítání doteků, objetí, ale např. i rukavic, špíny na rukách … SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – vnímání o snížený/zvýšený práh bolesti – sebepoškozování, neadekvátní reakce na bolest o vestibulární systém – rovnováha – např. točení se, houpání… o propriocepce – vnímání vlastního těla – chození po špičkách o citlivost na teplotu – při jídle si snadno spálí jazyk (neodhadne teplotu), nesnášenlivost teplého oblečení … SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – kognice o myšlení o potíže s generalizací o nedostatky v symbolickém myšlení o nedostatečná schopnost rozumět vztahům mezi věcmi, lidmi SPECIFIKA LIDÍ S AUTISMEM – metakognice o metakognice - selhávání v otázce porozumění myšlení druhých lidí a ve schopnostech utvářet si na základě takovéhoto porozumění koncepty umožňující předvídat pravděpodobné chování druhých n selhávají v testech „teorie mysli“ DIAGNOSTICKÉ METODY – dětský autismus o ADI-R – Autism Diagnostic Interview – Revised (Lord, Rutter et al., 1994) n semistrukturovaný rozhovor s rodiči (90 – 120 minut) n skóry lze algoritmem převést na kritéria MKN-10 n nejspolehlivější v předškolním věku o ADOS – Autism Diagnostic Observation Schedule (Lord et al., 1989) n semistrukturované vyšetření n výsledky se převádí na kritéria MKN-10 n hodnotí se především schopnost sociální interakce a komunikace n 4 formy podle věku a verbálních dovedností DIAGNOSTICKÉ METODY – dětský autismus o CARS – Childhood Autism Rating Scale – Škála dětského autistického chování (Schopler, Reichler, 1988) n posuzovací stupnice n položky se hodnotí až čtyřmi body dle intenzity příznaků o CHAT – Checklist for Autism in Toddlers (Baron-Cohen et al., 1992) n screeningová metoda pro děti v 18 měsících věku o DACH – Dětské autistcké chování (Thorová, 2003) n screeningový dotazník pro rodiče dětí ve věku 18 měsíců až 5 let DIAGNOSTICKÉ METODY – Aspergerův syndrom o A. S. A. S. – The Australian Scale for Asperger´s syndrome (Garnett, Attwood, 1995) n screeningová metoda určená pro detekci AS u dětí mladšího školního věku o AQ test – Kvocient autistického spektra (Baron-Cohen, 2001) n screeningová metoda pro detekci AS v adolescenci a dospělosti DĚKUJI ZA POZORNOST