MARIE VÁGNEROVÁ Variabilita a patologie lidské psychiky portál mence označením pro syndrom, jehož nejvýznamnějším proje-' komplexu kognitivních funkcí, především inteligence šŕmenci dochází ke ztrátě již rozvinutých intelektových funkcí. ; prvažováno snížení inteligence o 20 % (Jirák, 1996). V rámci to-byvají v různé míře postiženy i další psychické funkce, postupně iaci celé osobnosti, je získané postižení. Může k němu dojít až po dosažení urči-■nnového vývoje, demenci lze diagnostikovat až po druhém roce vzniklý defekt je posuzován jako mentální retardace (Jirák, EL obtížně rozlišuje, zda jde o vrozený mentální defekt či ranou formu de-:- :-r,livě diferencovat do věku 18-2-1 měsíců. Do té doby ^e psychický B na takovou úroveň, aby bylo možné uvažovat o úbytku rozumových apcsud není velmi rychlý a závažný. V dětském věku se demence projevuje ■■ežv dospělosti, protože inteligence se teprve rozvíjí. K poškození rozumo-Ifc dojít na různá vývojové úrovni, což se projeví i v obraze poruchy. Může nqe. ie stagnaci, zpomalení nebo k regresi, v závislosti na příčině. Není n : _rří:áh.o zlepšení, resp. úpravy stavu v rámci léčby nebo dozrávání : r ztíckou demenci). ima základě organického poškození CNS. Prognóza zá-— -v. základního onemocnění, které k této poruše vedlo. Ptaň ô 1c populace nad 65 let (Smolík, 1996). diagnostická kritéria pro demenci ■Bérových funkcí. Projevuje se nejnápadněji při učení no-__^^fcvrárnci progrese dochází postupně i k obtížím ve vyba-■■ i widomostí. Poruchy paměti bývají spojeny s poruchami BBioený se nedokáže soustředit a nic nového se nenaučí, ■iakáže vybavit ani dříve osvojené vědomosti. Postupně rlkíinu úbytku paměťových kompetencí, že si Qe-•: . • Ani svoje jméno apod. Postupně mizí i dříve hanu a návyky. ■■ ■ - -: rnÍTÍ\Tiích funkcí. Myšlení se stává bradypsy-. - • a stereotypní. Nemocný nedovede adekvátně : .■ LT-ícrmace, není schopen plánovat, organizovat, ápe požadavky okolí apod. Najednou neví, co by měl :• =:emý problém dříve běžně zvládal). Postupně 137 Vybrané duševní a behaviorální poruchy dochází k rozpadu schopnosti logicky myslet. V pokročilejší fázi m—í být nemocný i zmatený, jeho uvažování se může stát inkoherentni nesouvislé, a tudíž nesmyslné). Součástí demence mohou být vzácněji i bludy. Jejich obsah bývá velmi jednoduchý obyčejně paranoidně-perzekuční (nemocný je např. přesvě i-čen, že mu někdo bere peří z peřin, krade mouku apod,). Bludy mohc-být posilovány poruchami paměti, nemocný zapomíná, kam si schoval např. peníze, a to jej utvrzuje v bludu, že mu je někdo vzal (Jirák, 1995 ■ Poruchy vnímání. V rámci demence může dojít ke vzniku gnostických poruch. Nemocní nejsou např. schopni rozpoznávat známé objekty, resp. jejich zobrazení, přestože mají zachované senzorické funk:; ■ Apraxie - tj. úpadek naučených motorických dovedností, resp. stereotypů, a ztráta schopnosti adekvátně užívat běžné nástroje, např. nůžky. Nejde o to, že by nemocný nechtěl nebo měl nějak postiženou motorik"! rukou, ale neví jak. ■ Poruchy řeči mohou odrážet narušené myšlení, např. verbální pr:-jev nemocného je ulpívavý, nemocný stereotypně opakuje jednu větu V rámci demence může dojit ke vzniku afatických poruch. Nemocny přestává rozumět mluvené (resp. i psané) řeči, činí mu problém si vyt '=■-vit potřebné slovní výrazy, není schopen se adekvátně vyjádřit. Uvedení potíže bývají vesměs spojeny s nechutí k takové aktivitě a problémy v k :-mumkaci s okolím. ■ Poruchy emotivity jsou stabilním a typickým příznakem demencí. Jit na počátku takového postižení se projevují nápadnosti v citovém laděni (celkové ladění může být tupě euforické, depresivní nebo úzkostní a zhoršení kontroly emocí (zvyšuje se sklon k emoční labilite, dráždivosti, někdy i afektivnim výbuchům a k agitovanosti, tj. k nereguli-vané, nesmyslné aktivitě - např. útěkům z domova). Zvýšené emcini napětí se může projevit i tělesným neklidem, člověk má nutkání k nijakým stereotypním pohybům, např. bezcílně přendává věci na stole apod. V pokročilejším stadiu může být nemocný citově oploštělý, otupily a apatický. ■ Poruchy motivace. U většiny nemocných dochází ke zúžení motivaci event. k úplné ztrátě iniciativy a zájmu o cokoli, tento stav se projeví™ apaticko-abulickým syndromem. Někdy bývá motivace jednostranně akcentovaná, často jde o projev určitého odbrzdení nějaké pudové složky, např. potřeby jídla či sexuality (Jirák, 1994; 1998). ■ Poruchy spánku. Typickým problémem je posun cyklu spánku a bdění, někdy dochází až ke spánkové inverzi, která se projevuje tendenci k noční aktivitě a denní ospalosti. ; -1 138 9 Demence ilejší fázi může : inkoherentní (ne- l obsah bývá velmi •fie aapř. přesvěd-i. I. Bludy mohou . kam si schoval j rzal (Jirák, 1998 i vzniku gnostic-ávat známé ob-: senzorické funkce. ostí, resp. stereo-■oje, např. nůžky ženou motoriku Postupně může dojitk celkové poruše osobnosti nemocného, k jejímu úpadku a dezintegraci. Některé osobnostní rysy se mohou stupňovat až do extrému, např. extrovert začne být dotěrný, šetrný člověk se stane lakotným apod. Zhoršuje se celková adaptibilita, nemocní přestávají respektovat běžné normy chování. Ztrácejí schopnost empatie, stávají se bezohlednými, obhroublými, egocentrickými a sobeckými. Nejsou schopni pociťovat vinu, později mizí i pocity studu. Nemocní ztrácejí náhled, přestávají být ke svým projevům kritičtí. Při postižení frontálního laloku dochází ke ztrátě sebekontroly, tito nemocní se chovají zcela bez zábran, např. se obnažují na veřejnosti, obtěžují personál v obchodě či v nemocnici apod. (Smolík, 1996). S úpadkem paměti souvisí i porucha orientace v prostředí. Nemocný se cítí dezorientován, neví kde je a bloudi i ve známém prostředí. Nechápe ani běžné mezilidské vztahy, nezvládá běžnou činnost v oblasti sebeobsluhy apod. Postupně může dojít až ke ztrátě identity, kdy nemocný neví ani kdo je. Za těchto okolností přestává být soběstačný, potřebuje trvalý dohled a péči jiné osoby. ipř. verbální pro-ikuje jednu větu. poruch. Nemocny . problém si vyba-.•yjádřit. Uvedené ivitě a problémy v ko- znakem demencí. Již ■kosti v citovém la-Eivni nebo úzkostné1 oční labilite, dráždi-äti, tj. k neregulo-. . Zvýšené emoční ik má nutkání k neudává věci na stole tré oploštělý, otupělý ke zúžení motivace, ntc =tav se projevuje ace jednostranně ak-ějaké pudové složky, du spánku a bdě-projevuj e tendencí 9.2 Typy demencí ■ Atroficko-degenerativní demence (do této kategorie patří Alzheime-rova choroba). ■ Ischemicko-vaskulární demence. ■ Symptomatické, sekundární demence - jsou vyvolané jinými příčinami (např. infekčním onemocněním, úrazem či otravou - MKN-10, 1992). 9.2.1 Demence u Alzheimerovy choroby Je nejčastějším typem demence. Alzheimerova choroba je pravděpodobně heterogenní kategorií, zahrnující různé subtypy onemocnění. Jedním z kritérií pro její diagnózu je časová lokalizace počátku onemocnění. Podle tohoto kritéria se rozlišuje typ s časným začátkem (do 65 let) a typ s pozdní dobou vzniku (nad 65 let). Většina případů se rozvíjí až ve věku 65-80 let (Jirák, 1998). Etiologje onemocnění je multifaktoriální. U některých typů byla prokázána autozo-málně dominantní dědičnost (Mazura et al., 1997). Geny pro toto onemocnění jsou ve vazbě na 1, 14, 19 a 21 chromozom. Dalším rizikovým faktorem je stáří (Smolík, 1996; Gilliam a Knowles, 1995). Klinický projev onemocnění Alzheimerova demence se vyvíjí pozvolna, jednotlivé příznaky se objevují postupně a zpočátku celkem nenápadně. Průměrná doba přežití od počátku klinických projevuje v rozmezí 3-7 let (Jirák, 1998). Rozvoj příznaků choroby lze diferencovat podle závažnosti: 139 III Vybrané duševní a behaviorální poruchy 1. Změny osobnosti a nápadnosti v chování. Nemocni postupně přistávají dodržovat společenská pravidla a ohledy. Ubývá motivace k TSt-šině činností, nemocní postupně ztrácejí zájem i o sebe a nakonec zřt-vládne celková apatie. Negativní osobnostní rysy, jako je egocetri;—^a. sobectví, negativismus, podezíravost apod., které se v rámci chcrcif akcentují, ztěžují soužití s takto postiženými lidmi. 2. Postupně se zhoršují všechny kognitivní funkce a tento úpadek « stává čím dál nápadnějším. Významná je progredující porucha paměti. Na počátku se projevuje jen nápadnou zapomnětlivostí. Poruráw soustředění a paměti mají za následek problémy i v oblasti běžnyá! domácích činností. Například nemocní zapomínají vypnout vařič. vřít vodu v koupelně apod. Ukládají různé věci nesmyslným způsot např. peněženku do ledničky. Takto postiženi lidé neustále něco hk což zvyšuje jejich pocit nejistoty a napětí. Výpadky paměti kompe konfabulacemi. Reagují odpovědí, která by se mohla do kontexrj dit, ale neodpovídá realitě. Oni jsou však přesvědčeni, že jejich sd je pravdivé. Například pacientka psychiatrické léčebny odpověděla zaváháni na dotaz sociální pracovnice, co měla k obědu, že jedla o»c knedlíky. Její odpověďformálně odpovídá dotazu, ale nebyla to pravit 3. Komplexní porucha paměti vede ke ztrátě schopnosti orientovat v čase a v prostoru. Nemocni netrefí známou cestou od auto ztrácejí se ve známém městě, nevědí, zdaje ráno nebo noc apod. ■ nemocná se opakovaně telefonicky ptala svého syna, který je den a lik je hodin. Jiná nemocná měla tendenci utíkat z domova nedosta" oblečená a bloudit po okolí. Někdy ji musela hledat i policie. V po1 lejším stadiu onemocnění mohou paměťové kompetence upadat na že jsou nemocní zcela dezorientováni, někdy dochází i ke ztrátě v1 identity. Nevědíkdo jsou, kde jsou, nepoznávají známé lidi ani svůj v zrcadle apod. 4. Postupná ztráta schopnosti logicky uvažovat. Nemocní stále chápou, co by měli v určité situaci dělat. Běžné situace i obvyklé žadavky jejich okolí se jim zdají podivné a nesrozumitelné. Nap—" nerozumí vyúčtování za elektřinu a plyn, nechápou, kde si mají vyzvsd-nout nový telefonní seznam atd. Přestávají rozumět smyslu příbéafi* které např. vysílá televize, a proto o ně ztrácí zájem. 5. Upadá schopnost porozumět verbálnímu sdělení, což se proje-r* obtížemi v komunikaci. S nemocným se není možné domluvit a zjsíe ani možné se spolehnout, že bude nějaký pokyn respektovat. Zhc se rovněž schopnost přiměřeného slovního vyjádření. Nemocným slovní zásoba, často reagují jednoslovnou odpovědí. Někdy jen o dotaz, resp. jeho část, ulpívají na určité myšlence, kterou rovněž nt krát za sebou opakují. Dochází i ke komolení slov. V konečné fázi nemac může dojít až k úplnému výpadku verbálních kompetencí. 140 III Vybrané duševní a behaviorální poruchy 9.2.2 Ischemicko-vaskulámí demence Je druhou nejběžnější variantou demence (dříve se označovala ji rotickd). Její příčinou je patologie mozkových cév, kterou sigas infarkty. Choroba začíná obyčejně po šedesátém roce života. 7.~~j vidla náhlý, první poruchy následují po cévní mozkové příhodé-varianta má pozvolný průběh. V tomto případě je pro pcoss pický sekundární neurastenický syndrom (charakteristický nj vostí, unavitelností, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchou soaa vostí a úzkostnou nebo depresivní náladou - Jirák, 1994; 19 choroby je multifaktoriálni. Klinický projev onemocnění ■ Již v počátku onemocnění jsou zřejmé změny v oblasš funkcí. Nemocný si není schopen zapamatovat nové mf&m vzpomínky zůstávají relativně dlouho vybavitelné. Teprrcwg choroby dochází k úbytku této schopnosti. Z toho dúvc