Klinická psychologie – workshop Neurovývojové poruchy I. Jana Pejčochová Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno Vývojový aspekt vzniku poruch Tiky motor Afekt. Por. PAS por chování MR VD vokální TS _____________________________________________________________________________________________ | VĚK | | | | | | | | ADHD 3 6-7 10 12 13 14 17 OCD Anxiozní ODD SPU Mentální retardace (MR) •Dříve oligofrenie nebo slabomyslnost •Nedostatečný rozvoj intelektu, ať již z vrozených příčin nebo vzniklý až po narození •Mezi časté příčiny patří organické postižení CNS, genetické a metabolické faktory •Vede k významnému omezení v adaptivním fungování postiženého dítěte v jeho sociálním prostředí •Nutnost celoživotní sociálně zdravotní péče Epidemiologie •3-4% výskyt v populaci (Hort a kol, 2000) •300 – 400 000? •V ČR je přibližně 15 000 mentálně retardovaných v dispenzarizaci dětských psychiatrů •Nutnost celoživotní péče psychologů (terapie i vyšetření) Etiologie •Interakce mezi genetickými, neurobiologickými a vnějšími faktory −formují individuální klinický obraz (fenotyp) −projevy od mírné po hluboký defekt •Genetické poruchy −anomálie chromozomů (10%), popsané syndromy (Downův, Di George…), vrozené vady metabolismu (3%) •Prentatální poškození −infekce matky, plodu, rentgenové ozáření plodu, abnormity placenty ap.) •Perinatální poškození −anoxie, nedonošenost, poranění mozku, krvácení, ikterus atd. •Postnatální faktory −degenerativní a demyelinizační onemocnění, zánětlivá onemocnění CNS, úrazy mozku, epilepsie, intoxikace, psychózy, alimentárně infekční vlivy (karence vitamínů a stopových prvků), HIV infekce •Lehká MR −negenetické poškození plodu asi v 10%, určitá polygenní dědičnost 60% a nepříznivé zevní vlivy 30% −hloubka poruchy závisí na vulnerabilitě a síle protektivních faktorů −pokud je etiologie „organická“ – projevují se i další známky organicity (poruchy aktivity, pozornosti, nerovnoměrné rozložení schopností) −přibližně 50% není etiologicky objasněných. −Asi u 2,5% populace •Těžké a hluboké MR −navíc traumata, metabolické choroby, malformace CNS (makrocefalie, mikrocefalie, porencefalie) a infekce způsobující těžké poruchy struktury a funkce mozkové činnosti (rubeola, syfilis, cytomegalovirus) Komorbidita •Zvýšená zranitelnost MR je důsledkem jejich omezené schopnosti přizpůsobení na změny a životní zátěž •Oproti běžné populaci 3-4x vyšší četnost výskytu přidružených psychických poruch •Závažné stupně MR citlivě reagují na emoční podněty z okolí (konflikty v rodině) −psychopatologie není klasicky vyjádřená −reagují hlavně změnami aktivity a fyziologických funkcí (neklid, emoční labilita, nezvyklá pasivita) • •Poruchy afektivity (v běžných situacích, které neumí řešit, reaguje nestandardně) •Neurotické projevy (delší separace, ostych, mnohdy generalizovaná úzkost) •Hyperaktivita, agresivita, dráždivost •Sebezraňování, automatické stereotypní pohyby •Poruchy příjmu potravy •Deprese •Plachost až stažení se •Atypické sexuální chování (nerozpozná společenské normy) •MR jsou rizikovou skupinou pro týrání, sexuální zneužívání, šikanování • Automutilace a autostimulace •Stereotypní autostimulační mechanismy k MR přímo nepatří •Některé z nich jsou přirozenou součástí kojeneckého vývoje, u dětí s MR přetrvávají déle, než odpovídá jejich mentálnímu věku •Odlišný význam stimulace pro tyto děti •Objevují se i ve starším věku – děti nezvládají složitější obranné mechanismy a flexibilní přizpůsobení •Reakcí na nepřiměřenou stimulaci −nedostatečnou (klasická ústavní péče) −neadekvátní (složitá a nesrozumitelná) Diferenciální diagnostika •Těžká pohybová porucha •Centrální a periferní senzorické poruchy (zejm. sluchu nebo zraku) brání adaptivnímu fungování •Vyloučit deprivaci −emoční, podnětovou, kulturní −zanedbávající rodinné prostředí, děti z ústavů •Vývojová stagnace či regres po druhém roce věku Demence, deteriorace •Demence −přerušení normálně započatého duševního vývoje, projevující se úbytkem a snížením intelektových funkcí −diagnostikujeme až po dosažení senzomotorického stupně inteligence (po vytvoření počátku řeči a schopnosti jednoduché komunikace – nejdříve po druhém roce věku života dítěte) •Narozdíl od MR obvykle uchovány ostrůvkovité dovednosti •Nejde o stacionární obraz, kombinují se vlivy nemoci a vlivy vývojové •Po období stagnace nebo regresu vývoj obvykle pokračuje, i když pozvolnějším tempem •Parciální x totální (zhoršování ve všech funkcích – sociálních, biologických, psychologických) •Stanovení prognózy obtížné •Deteriorace −zhoršování kognitivních funkcí, nemusí znamenat trvalost změny Klíčová období diagnostiky •Ve 2 letech opožděný PMV – podezření, že se nejedná o prostý opožděný vývoj •2leté zdravé dítě je schopno se domluvit (užívá asi 20 slov), ukázat, co chce, samo chodí, chápe hru s dospělým, hraje si paralelně, umí udržovat čistotu, škála emočních projevů •2leté MR dítě – nemusí ještě umět samostatně chodit, „hodné“ nereaguje na podněty v okolí, neprobíhá osobnostní vývoj vzdorem •6. rok - nástup do školy – obvykle dojde k odkladu školní docházky a poté k neúspěšnému zaškolení •Rozdíl mezi MR a zdravými dětmi je nápadný (samostatnost, vyzrálost myšlení, symbolických funkcí, kresby…) Charakteristický obraz kognitivních schopností •Nerovnoměrné rozložení •Opožďování pojmového myšlení oproti ostatním dovednostem •Dle etiologie postižení a přítomnosti smyslových či pohybových poruch Inteligence •Všeobecná mentální schopnost učit se z minulé zkušenosti, přizpůsobit své jednání novým situacím a podmínkám života •Schopnost řešit problémy, chápat vztahy, myslet abstraktně •Souhrn různých schopností ve vzájemné korelaci •Operace zahrnující procesy poznání, paměti, divergentního a konvergentního myšlení a hodnocení •Obsahy figurální, symbolické, sémantické, behaviorální •Dědičnost určuje hranice rozvoje inteligence, v tomto rozmezí v důsledku sociálně výchovných interakcí •Stupeň inteligence – do jaké míry je jedinec schopen zhodnotit své dosavadní zkušenosti při řešení nových úkolů, reakce organismu v novém prostředí byla co nejvhodnější a nejúčelnější. Podílí se i aktivace organismu a koncentrace pozornosti •Opoždění se projevuje se již během raného vývoje a negativně ovlivňuje celkovou úroveň inteligence (tj. poznávací, řečové, pohybové a sociální dovednosti) •Obecně má vývoj intelektu tendenci, aby se jednotlivé složky vyvíjely souběžně a harmonicky, neboť pokrok v jedné oblasti podpoří i ostatní •U dítěte s MR dochází k celkovému opoždění, v rámci kterého může dojít i k nepoměru ve vývoji jednotlivých dovedností. Společně s narušeným rozvojem intelektu dochází také k narušenému vývoji osobnosti Pojem mentální retardace •MR nahrazuje dřívější termín oligofrenie •V rámci klasifikace je upuštěno od starších pejorativních termínů debilita, imbecilita, idiotie; nově jsou nahrazeny určením závažnosti •MR je kontinuum, které je uměle děleno dle IQ •MR je definována pod úroveň IQ 70, nebo 2 standardní odchylky pod průměrem použitého testu •Dítě musí současně selhávat i v plnění věku přiměřených očekávání ve svém sociálním prostředí •Věk primární diagnostiky MR záleží na míře postižení dítěte • Klasifikace MKN •F 70 Lehká mentální retardace IQ 50-69 •F 71 Středně těžká mentální retardace IQ 35-49 •F 72 Těžká mentální retardace IQ 20-34 •F 73 Hluboká mentální retardace IQ pod 20 •F 78 Jiná mentální retardace −retardace je zjevná, pro těžké kombinované postižení, závažné poruchy chování nebo autistické projevy nelze stupeň spolehlivě určit •Rozhodující pro určení je kvalita zvládání životních nároků dítěte v jeho prostředí •4.kód určuje ne/přítomnost poruchy chování (F70.1) Úskalí dělení retardace •Obtížné stanovení stupně MR u dětí s kombinovaným postižením •Podcenění mentální kapacity i u dětí s PAS z důvodu nezájmu o spolupráci •Nelze validně užít běžné inteligenční testy – flexibilní a kvalitativní přístup k vyšetření • Lehká MR •IQ 69-50; Odpovídá přibližně věku 9-12 let zdravého dítěte •Vychovatelní a vzdělavatelní •Lehce opožděný psychomotorický vývoj, zejména motorické mezníky (sed, lezení, chůze) •První slůvka nemusí být nápadně opožděna, dále je nápadný rozdíl oproti zdravým dětem (užší slovní zásoba, později užívá základní větu a dále i souvětí); selhávat začne až u náročnějších vývojových úkolů (řešení složitějších a nových situací) •Snížená zvídavost, nekonstruktivní repetitivní hra, snížená schopnost předvídat, poznat nebezpečí •Opoždění patrné již v předškolním věku, defekt se jasně projeví až ve věku školním •Osvojí si základy čtení, psaní, počítání •Mohou mít specifické vývojové poruchy učení, tj. schopnost naučit se číst a psát může být nižší, než by odpovídalo jejich mentální kapacitě •SVPU jsou u dětí častější než v běžné populaci (společný etiologický podklad v časném organickém postižení CNS) • •Zvládnou osnovy pro praktické školy, při laskavém vedení zvládnou i zvláštní učební obor •U větších dětí s LMR snížena schopnost abstrakce a logického usuzování; schopni pochopit základní kauzální souvislosti •Myšlení je nepružné, nesamostatné, bez rozlišení podstatného •Mechanická paměť může být na dobré úrovni •Mohou vykonávat jednoduchá zaměstnání, s mírnou dopomocí jsou v dospělosti téměř úplně samostatní •Pomoc a rada hlavně v nových a složitějších životních situacích •Zvýšeně důvěřiví a sugestibilní, se sklonem ke zkratovitým reakcím •Asi 70% ze všech MR • Středně těžká MR •IQ 35-49; Odpovídá přibližně věku 6-9 roků u zdravého dítěte •Vychovatelní a nevzdělavatelní •Opožďování ve vývoji zachyceno již v kojeneckém věku (nižší kontakt s okolím), nejpozději v batolecím období •Kromě motorického vývoje téměř vždy závažně retardován i vývoj řeči •V této skupině jsou podstatné rozdíly ve schopnostech, vč. motorické obratnosti, řečových a sociálních dovedností •Řada somatických degenerativních znaků •Minimální schopnost abstrakce •Osvojí si alespoň minimální slovní zásobu, postačující k základnímu dorozumění; v řeči agramatismy •Mohou si osvojit základy čtení, psaní a počítání, obvykle až během adolescence (program školy pomocné) •Umožněno delší přípravné období (tj.přípravný stupeň) •S dohledem si osvojí základní hygienické návyky a bazální péči o sebe •V dospělosti mohou být zaměstnáni na jednoduché práce pod dohledem v chráněných dílnách (tato práce má spíše režimový význam – chráněné dílny, programy podporovaného zaměstnání) •Nutná společenská ochrana •Často zbavování svéprávnosti a svěřování do ústavní nebo opatrovnické péče •Vyloučení trestní zodpovědnosti – středně těžká, těžká, hluboká MR •V chování možná zkratkovitost a impulzivita •Organická příčina obvykle bývá objasněna •Asi 20% ze všech MR Těžká MR •IQ 20-34; odpovídá přibližně věku – 3-6 let zdravého dítěte •Nevzdělavatelní a jen minimálně vychovatelní •Nedosahování vývojových mezníků je nápadné od útlého věku •Obvykle je postižení kombinované - přidružen značný stupeň poruchy motoriky a senzorické defekty poukazující na závažnou příčinu organického postižení CNS nebo chybného vývoje •Řeč je chudá (několik smysluplných slov) •Komunikace nedostatečná i přes patrnou snahu • •Užití alternativních komunikačních systémů •Rehabilitační třídy pomocných škol •V chování časté stereotypie (kývavé pohyby těla apod.) •Lze je naučit elementární hygienu •V dospělosti žijí ve svých rodinách nebo v sociálních zařízeních pod stálým a úplným dohledem •Neschopnost sociálního zapojení •Častá bývá farmakologická korekce chování •Dle míry aktivity rozlišujeme: −eretické formy - přítomen neklid a agresivita −torpidní formy - dominuje netečnost, nezájem, tupost •Asi 5% ze všech MR − − Hluboká MR •IQ pod 20; mentální věk pod 3 roky • Spolu s intelektovým postižením i velmi těžké postižení pohybové (imobilita) •Těžce postižení i ve schopnosti porozumět nebo vyhovět požadavkům •Většinou si neosvojí ani základy mluvené řeči, spontánní vokalizace •Mohou užívat bazální neverbální komunikaci (úsměv, odstrčení rukou) •Komunikace globální (dávají najevo svojí spokojenost relaxací a úsměvem, nespokojenost napětím a pláčem) •Porozumění bývá omezeno na základní pokyny • •Citlivě reagují na taktilní podněty, zvuky (emoční zabarvení hlasu) •Rehabilitační třídy speciálních škol •Nepatrná nebo žádná schopnost pečovat o své základní potřeby, inkontinence •Stereotypní pohyby, bulimie, masturbace •Stálá pomoc a dohled •Významná somatická komorbidita (četně epilepsie) •Asi 5% ze všech MR Terapie a intervence •Péče o rodiče a sourozence −informace, podpora, skupinová setkávání •Výchovné poradenství −Již od batolecího věku odlišná interakce s rodiči – dítě je méně bystré, rodiče jej vedou a nepodněcují jeho vlastní zvídavost −Děti kromě omezené verbalizace také méně často užívají gesta (i odkazování pohledem) a pro rodiče je obtížné dítěti porozumět −Rodič se nechá vést dítětem, vnímat jej. −Učit pouze částečně- rodiči to přináší radost −Programy časné stimulace, ovlivnit interakční styl rodičů – střediska rané péče, dětská centra, speciálně pedagogická centra •Program Portage −určení individuálně nejvýhodnější strategie učení, podpora rodičům •Psychoterapie individuální −operantní podmiňování, řetězení, motivace, nácvik komunikace a řešení situací… −strukturace prostředí, času, činností •Speciálně pedagogická péče −Integrace do základních škol – pracují dle Individuálně vzdělávacího plánu −Speciální školy – segregace, diferencované dle druhu a stupně postižení dětí (osnovy pro školy praktické, pomocné, kombinované pro zš −Zajištění pedagogické či osobní asistence, spolupráce se speciálně pedagogickými centry a pedagogicko psychologickými poradnami •Farmakoterapie – ovlivňování poruch chování, sebepoškozování, emoční lability •Sociální péče −chráněné bydlení (případná pomoc asistenta) −chráněné zaměstnání •Otázka sexuálního života −specifické obtíže- možnost zneužití, riziko těhotenství Vývoj řeči při MR • •Vývoj řeči ve sníženém tempu ve shodě s mentálním vývojem; oproti normálnímu vývoji −Lehká mentální retardace 2/3 −Středně těžká mentální retardace 1/2 −Těžká mentální retardace 1/3 −Hluboká mentální retardace 1/6 •Strop pro vývoj řeči obdobný mentálnímu limitu −Lehká mentální retardace 12/13 let −Středně těžká mentální retardace 6/7 let −Těžká mentální retardace 2/3 roky −Hluboká mentální retardace do 1 roku Dosažený vývojový stupeň řeči u mentální retardace •Hluboká MR −vokalizace •Těžká MR −Základní slova, předpojmy (založené na nepodstatnostech), slabá syntax •Středně těžká MR −Kolem 4 let předpojmy, směřují ke zobecnění (kočka a pes je zvíře), kategorizace na základě rysů, podobnosti •Lehká MR −Konkrétní operace – uchopení jednoduché časové perspektivy, kategorizace, příčinné vztahy •Mimo dosah MR −Formální operace, práce s výroky, hypotézami, myšlení o myšlení CV •Diskrepance rozvoje, vč. subjektivního prožívání •Začlenění do kolektivu vrstevníků – škola a zájmové aktivity •Sociální rehabilitace •Rodinné vztahy – sourozenci • Kazuistika •Štěpán, 10 let •Lehká mentální retardace (IQ 67), nyní ve speciální škole, v rámci osnov prospívá •Anamn.: První dítě zdravých rodičů, oba vyučení; pre a perinatálně bez nápadností, etiologie MR neobjasněna. Ml. Bratr zráv. Rodinné zázemí dobré, chlapce podporují. V 7 letech vyloučen z přípravky fotbalu pro „nezvládání“ •Klin. obraz: Klidný chlapec, spíše pasivní. Kontakt navazuje reaktivně, dále milý, podrobivý. Čeká na vedení a instrukci. Dyslálie (r,ř), lehce neobratnost jemné motoriky. Doma netrpělivý, někdy vybuchne – když se mu nedaří, není po jeho vůli. Kamarády má ve škole a školních odpoledních aktivitách (výtvarný kroužek) •Proběhl odklad školní docházky pro nezralost, poté zařazen do běžné Zš, vyšetřen na konci 1.třídy, v PPP diagnostikovány poruchy učení, podprůměrný intelekt. V polovině 2.třídy pro selhávání přeřazen do speciální školy, zhodnocen jako LMR. •Zamyslete se nad budoucím vývojem chlapce – jaké otázky lze očekávat v průběhu dalších let? • Práce ve skupinách – terapeutický plán •10r Začlenit do kroužku „normálních dětí“? Jakého? Jak na situaci připravit chlapce, učitele, spolužáky? •13r Samostatnost (dysexekutivní charakter), nezvládá úkoly složené z mnoha kroků (cesta do školy, vaření, volba vhodného oblečení) •15r Výběr učebního oboru •15r Strach komunikovat s cizími lidmi •17r Rodiče jej chtějí více zařadit do života, jaké úkoly přenechat? Co v případě, že někdo upozorní na to, že je „slabší“? •19r Zamiloval se do spolužačky, otázky intimního života •Plánování rodiny •Jak zařídit péči v případě, že rodiče nebudou schopni? Poruchy vývoje řeči a zpracování symbolů • Vývojová dysfázie •Vrozená nebo časná porucha vývoje jazykových schopností (poškození mozku pre nebo perinatální, příp. vzniklé do prvního roku života dítěte) •Následkem nesprávné funkce nebo poškození v řečových oblastech mozku, ale není důsledkem jiné neurovývojové poruchy (MR, autismus) •Hereditární vliv •Není úplné chybění, ale závažné opoždění vývoje, kvalitativní odchylky •Poruchy učení (dyslexie, dysortografie), tj. reziduální obraz základní poruchy řeči •Expresivní, receptivní, smíšená • Opožděný vývoj řeči •Prvním příznakem často i u dysfázie (dg.úvaha již ve 2. roce) •Diagnózu stanovit až mezi 2-3 rokem (variabilita v rámci prostého OVŘ) •OVŘ −bez kvalitativních odchylek −velmi dobré porozumění, zralá motorika i hra −spontánní úprava v předškolním věku −etiologicky susp. opožděné dozrávání, neadekvátní stimulace, lehké poruchy sluchu −spurt vývoje řeči ve 3. roce. •Dysfázie −spurt až po 4.roce, následné poruchy učení Kvalitativní odchylky v řeči u VD •Výrazně nerušena schopnost sluchového rozlišování, vnímání a chápání řeči, stavby vět •Agramatismy •Vázne skloňování •Nesprávné nebo vůbec žádné předložkové vazby (květiny ve váze = květiny váze) •Ve 3.letech netvoří souvětí – mají problém užívat spojky a spojovací výrazy. Výrazné komolení („jako řeč cizince“) •Porucha krátkodobé verbální paměti •Narušena motorika mluvidel při tvorbě hlásek – obraz závažné dyslalie až komolení - vynecháváním hlásek (pasta = pata), tvoří slova jen se samohlásek (maminko = aio) •Chybné zrakové vnímání je nápadné při kresbě, která bývá také formálně i obsahově slabá Složky řeči – diskrepance I. •Porozumění řeči a aktivní mluvení −VD expresivní –vyšší porozumění, tento výkon ale i o prostého OVŘ −VD receptivní –lepší aktivní řeč s dobrou artikulací, zejména naučené fráze, snížené porozumění při pouze verbální instrukci (dítě těží z porozumění kontextu situace, gest). V normě nikdy! •Diskrepance mezi relativně dobrou slovní zásobou a špatnou srozumitelností −Artikulační obtíže při často intaktní orální motorice, slova vybavuje a tvoří s úsilím, pomáhá si významovými gesty −Náznaky slov po dlouhou dobu, nebo první slabiky („ko“ je kolo, kostka, koláč), i tyto slabiky mohou být zkomolené. •Diskrepance mezi slovní zásobou a gramatickým vývojem −Syntaktická porucha řeči; při dobrém aktivním slovníku (tj.nutné slovní druhy obsahuje), dítě není schopno tvořit věty a aplikovat gramatická pravidla Složky řeči – diskrepance II. •Diskrepance mezi slovníkem a schopností užití řeči (pragmatikou) −Za normálních okolností řeč snadno užívána ke komunikaci, u dětí s VD četně pouze označování −Dítě neužívá slova k pojmenování svých pocitů, přání, obtížně tvoří odpovědi při otevřených širokých otázkách −Potřeba komunikace je zachována, dítě komunikuje bohatou gestikulací, neverbální komunikace narušena není •Diskrepance mezi verbální schopností a vybavováním slov −Obtíže ve vybavování i známých slov, opisy a zájmena (ten, toto) −Při dobré úrovni řeči (dobré skladbě,výslovnosti) anomie −Deficit verbální paměti (hůře se učí nové termíny a pomaleji si osvojuje i jiné verbální informace) •Rozdíl mezi zpracováním řeči a neřečových zvuků −Vázne především porozumění řeči (až verbální agnozie) − Poruchy dle DSM IV. 1.Fonologická/fonologicko-syntaktická rovina. •Porucha rozlišování zvuků a vnímání jejich sekvencí (při rychlých přechodech) •Normální porozumění, ztížena analýza řečových zvuků, což vede k opoždění vývoje •Specifické odchylky artikulační (záměny nebo přehazování hlásek), ve školním věku prakticky vždy poruchy učení 2.Sémanticko-pragmatická porucha řeči. •Narušena schopnost správného užití řeči a obvykle i gest a jiných neverbálních komunikačních signálů. •Nepřesnost přiřazování významů slov. Vždy spojeno s poruchami sociální interakce, patří mezi pervazivní vývojové poruchy. Expresivní vývojová dysfázie •Preverbální období bez nápadností (broukání, slabičné žvatlání) •Porozumění s dobrým vývojem •Velký zájem o komunikaci, kompenzuje gesty •Obvyklý vývoj slovníku – první slůvka v průběhu 2r, stagnace, rozsah vyšší až ve 3.a 4. roce, spurt později než při prostém OVŘ •Nepřiměřený poměr aktivního slovníku (namingu) a syntaxe •Může být dobrý výkon i při verbálním usuzování a informovanosti, zejména je li možnost výběru odpovědi či neverbálního sdělení •Dlouho přetrvávají problémy artikulace a gramatiky, dítě nebývá schopné plynulého vyjadřování •Po nástupu řeči patrné kvalitativní odchylky Receptivní vývojová dysfázie •První známkou bývá nedostatečný rozvoj aktivní řeči, poruchy porozumění nemusí být do 2-3 roku nápadné, pokud se dítě orientuje neverbálně a je ve známé situaci (pozor na výpověď rodičů o porozumění!) •V extrémním případě verbální sluchová agnozie (nápadné časnou nereaktivitou na řečové podněty); nepříznivá prognóza •Odlišení těžké receptivní dysfázie od periferní poruchy sluchu je pouze pravděpodobnostní, nutné foniatrické vyšetření •Typické poruchy pozornosti k verbálním podnětům při často intaktní pozornosti vizuální (test: pohádky), zejm. −Nekonzistentní reakce na zvuky, potlačování verbálních podnětů, malá vytrvalost sluchové pozornosti •Přítomné kognitivní poruchy typické pro nedostatečně se vyvíjející porozumění −Zpomalen je rozvoj symbolického a abstraktního myšlení, hůře si osvojují barvy, pojmy prostorových vztahů (zejména předložky), vztahové pojmy (malý x velký, stejný x jiný) •Poruchy učení ve školním věku ještě nápadnější než u expresivní VD (dysortografie) Mentální retardace? •Dle MKN 10. je MR vylučující kritérium •Klinický pohled – je-li dostatečná mentální kapacita, aby byla osvojena funkce, může být přítomna dysfunkce •Zejména u lehké mentální retardace: −patrné typické kvalitativní odchylky v osvojené řeči −diskrepance mezi verbální a neverbální složkou intelektu −diskrepance mezi vštípivostí těchto paměťových modalit • Psychologické vyšetření dětí s vývojovou dysfázií •Týmová spolupráce s logopedem, foniatrem a dětským neurologem – poruchy artikulace (např.při DMO), poruchy sluchu, fokus epileptické aktivity na EEG, specifické epileptické syndromy s poruchou řeči, degenerace… •Vyloučit MR, autismus, podnětovou a emoční deprivaci •Nutný komplexní neuropsychologický profil (např. diskriminace poruchy paměti, v jejím důsledku vázne učení se novým slovům, ostatní relativně nezávislé funkční deficity) •Dvojjazyčná výchova •Kvalita sociálního chování a komunikace v ostatních rovinách Neuropsychologický profil u VD I. 1.Poruchy percepce •Sluchová agnozie, fonologické poruchy (sluchová diferenciace, analýza a syntéza) •Porucha vnímání sekvencí •Zpomalené tempo zpracování verbálních podnětů, plynulý proud řeči – rychlé tempo, dlouhé promluvy •Porucha diskriminace – sluchové, zrakové, taktilní podněty 2.Poruchy pozornosti •Selektivní pozornost ke sluchovým podnětům, hyperaktivita s poruchou pozornosti 3.Poruchy exekutivních funkcí •Strategie myšlení (části do smysluplného celku), cílesměrnost •Selekční proces (co opomíjím) •Flexibilita myšlení, reakce (v kontextu změny prostředí) •Psychomotorické tempo (rychlost, stabilita) • • Neuropsychologický profil u VD II. 4.Poruchy paměti •Krátkodobá verbální paměť, horší u významově nepropojeného materiálu (jednotkový test – slova, čísla) •Neschopnost opakovat syntaktické struktury (délku, kterou je schopno samo vytvořit), zachovává smysl, nahrazuje synonymy, vynechává předložky, zaměňuje koncovky •Poruchy znovupoznání verbálních podnětů •Poruchy pozornosti pro neverbální materiál (není užito verbální kódování, např. poloha v prostoru, motorické sekvence) 5.Motorická neobratnost, neobratnost jemné motoriky •Poruchy dyspraktické, vizuomotorická koordinace 6.Vizuoprostorové obtíže •Často komorbidně s vývojovou poruchou počítání 7.Poruchy symbolizace a abstrakce •Zachyceny v pozdějším věku jako kvalitativní odchylka ve vývoji myšlení − • Behaviorální profil dítěte s VD •Adaptivní fungování, sociální kompetence – oslabení •Sekundární poruchy chování, emocí −Nemožnost adekvátní komunikace vede k frustraci −Dítě nedosahuje mezníky –vlastní autonomii, chybí možnost vyjednávání, fáze odporu zesiluje ve složce chování, vede k prodloužení průběhu fáze a nižší rodičovské trpělivosti •Nižší možnost zapojení se do vrstevnických her •Vnímány jako odlišné – zejména od školního věku •Od začátku školy nedosahování výkonu •Neadekvátní sebehodnocení má negativní vliv na vývoj osobnosti •Deprese Cvičení •Zkuste vyprávět libovolnou pohádku/zážitek modelovou oslabenou řečí dysfatického předškoláka −věta o rozsahu podnět, přísudek −žádné symboly! −bez předložek místa −bez vztahových pojmů −určení času • Nutkání jako symptom •Tikové poruchy •Zlozvyky •Obsedantně kompulzivní porucha −Obsese −Kompulze −Obraz dle vyspělosti myšlení Tikové poruchy •Repetitivní bezúčelné pohyby nebo zvuky, frekvence kolísá během dne, mění se v prostředí, v závislosti na činnosti, zevní teplotě a stresu •Zvýraznění při úzkosti, strachu, rozrušení, únavě, prosté relaxaci •Potlačení při plné koncentraci na činnost, adaptaci na novou situaci, rebound fenomén •Individuálně odlišené modifikující faktory •Varovné nutkání, sugestibilita •V dětství výskyt u obou pohlaví stejný, v dospělosti převažují muži •Komorbidní poruchy – HKP, OCD • Druhy tiků •Jednoduché motorické −Nejčastěji v oblasti mimického svalstva, grimasování, mrkání, poškubávání obočí, krčení nosu, potrhávání hlavou, záškub rameny… •Jednoduché vokální/fonační −Krátké zvuky jako frkání, chrochtání, poštěkávání, odkašlání, mručení, vyrážení slabik či souhlásek, syčení, pohvizdování… •Komplexní motorické −Dotýkání se, předklánění, poplácávání, točení, poskakování až opakované sebezraňování (údery, kousání) nebo obscénní pohyby (kopropraxie) •Komplexní fonační −Komplex zvuků, slov, frází buď indiferentního nebo obscénního charakteru (koprolalie) či opakování vlastních (palilalie) nebo slyšených slov (echolalie) −Obvykle odlišnou intonací či barvou hlasu, než je běžná mluva • Druhy tiků •Mentální tiky −jsou mentální operace se slovy nebo představami, které však narozdíl od kompulzí neslouží k neutralizaci obsedantní myšlenky, nemají nádech negativních emocí a jsou hravější −jedná se většinou o vypočítávání číselných řad, hledání rýmu na slyšené slovo, asociační řetězce dle nějakého předem určeného kritéria (blízké například slovní kopané) Klasifikace tiků •Vokální x motorická •Přechodná a chronická (do 12 měsíců, více než 1 rok) −Motorické a vokální tiky nejsou nikdy přítomny ve stejnou dobu −Sociálně handicapující, emoční zátěž •(Kombinované formy) •Tourettův syndrom −Kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha −Undulující průběh od dětství do stáří −Z hlediska sociálního dopadu nejzávažnější (koprolálie, kopropraxie) −Chlapci/dívky 9:1 Manifestace tiků v dětském věku •Obvyklý nástup kolem 4-6. roku, nejčastější výskyt mezi 7.-11. rokem •5-24% dětí školního věku (Malá, 2000), od staršího školního věku převažují chlapci nad děvčaty 2:1, v adolescenci chlapci převažují 3-4:1, v dospělosti 6-9:1 •Výskyt v dětství 5-12x častější než v dospělosti •Maturace CNS – spontánní úprava •Kolísavý průběh /remise, relapsy/ •Neurotické známky •Onychofagie, enuréza, balbuties •Komorbidity – OCD, HKP (HA i porucha pozornosti) •Dlouhé usínání •Dopad do dospělého věku – sociální izolace až fobie, úzkostné poruchy, snížené sebehodnocení, deprese Psychologické teorie tiků •Model učení (Azrin, Nunn, 1973, 1977; Corbett 1976; Evers 1994) −Tiky jsou naučené odpovědi −Tiky jsou adaptované úlekové reakce −Bolestivý podnět vede k reflexu, který se vyvine do tiku −Udržování posilujícími faktory −Tiky vzniknou po tělesném poranění jako úleva od svalového napětí nebo před poraněním chrání −Jsou posilovány úlevou od napětí (která po tiku následuje) −Další udržování i pomocí sociálních faktorů (pozornost) Behaviorální přístupy •Přesycení −záměrné opakování tiků po několik minut −Tiky přestávají být neočekávané události •Vytváří se k nim averze •Pokles tiků asi o 60% •Efekt jen několik dnů •Metoda je velmi náročná Behaviorální přístupy •Time-out technika • −Chápe tik jako naučené chování −Pac. odchází ze společnosti či z místa, aby zklidnil tik −Jde o formu trestu −Nedochází ke generalizaci −Strategie s tresty nejsou obecně vhodné k léčbě tikových poruch Behaviorální přístupy •Převrácení zvyku (habit reversal) −Nejpřesvědčivější metoda −Až 99% redukce tiků −5 základních fází •Nácvik uvědomování •Nácvik relaxace •Nácvik konkurující odpovědi (protichůdná akce) •Zvládání nepředvídatelných situací •Zobecnění nácviku • Informace •Rodiči dítěte −není výchovná chyba, na tiky neupozorňovat, netrestat −Projít výchovný styl v jednotlivých fázích vývoje, posílit dobré rodičovské kompetence •Samotné porozumění vede ke zklidnění •Dítě registruje odlišnost obvykle až po nástupu do Zš −Netabuizovat, dítě má potřebu porozumět −Není handicapované, odlišné či méněcenné •Dítěti – do 9 let/9-14 let −„Jako když ti spadne smítko do oka a chceš mrknout“ −„Když ti spadne smítko do oka, cítíš napětí, nepohodu a když mrkneš, tento nepříjemný pocit je pryč“ −Od 14 let edukace jako dospělému •Dítě spolužákům −Nacvičit hraním rolí (T-P, P-T), dialogem panenek − •Dítě do 6 let vysvětluje tiky spolužákovi v MŠ •Chlapec 1: „Proč pořád tak cukáš tou hlavou? Ukazuješ někam?“ •Chlapec 2: „To se děje samo, já to schválně nedělám. Jsou to tiky a nic jiného to neznamená.“ •Chlapec 1: „No tak to nedělej!“ •Chlapec 2: „Nedělám to schválně. Když tě někdo lechtá, taky se směješ, i když bys nechtěl.“ •Chlapec 1: „No, to nemůžu zastavit!“ •Chlapec 2: „Já to cukání taky nemůžu zastavit, jde to samo...“ •Dítě kolem 9 let vysvětluje spolužákovi tiky • •Dívka 1: „Proč pořád pokašláváš? Vždyť už tu rýmu nemáš několik měsíců! A když jsi nemocná, měla bys být doma, všechny nás akorát nakazíš.“ •Dívka 2: „Ten kašel není kvůli rýmě nebo jiné nemoci, je to tik. Nikoho nenakazím.“ •Dívka 1: „Co že to je?“ •Dívka 2: „Tik. To se tak stane samo, já to nedělám. Jako bych chtěla kašlat, ale kašel nemám.“ •Dívka 1: „No tak to nedělej! Ruší mě to při vyučování.“ •Dívka 2: „Promiň, že tě tím ruším. Nedělám to schválně, prostě se to stane. Cítím, že budu muset zakašlat a potom zakašlu. Je to jako když tě šimrá v nose a potom musíš kýchnout. Taky to nemůžeš zastavit, třeba jen na chvilku posunout.“ •Rodič informovat pedagoga,vedoucí kroužků −aby nebyli překvapeni a uměli situaci v kolektivu řešit −spolupráce s pedagogem, klima třídy – zamezit dobírání si a šikanu −třída může kopírovat přístup vyučujícího – nenapomínat, nezesměšňovat −otázka IVP pro děti s TS (ochuzení kontaktů s vrstevníky) •Informace dospělému −vztah tenze a její redukce původně účelným obranným pohybem, nyní tikem. −zmínit chemii mozku, dispozici – opět možné příměry jako u jiných nemocí, např. alergie Úskalí dospívání •Posílení sebevědomí −pochybování je součástí vývojových otázek! •Podporovat zájmové aktivity, kde tiky nejsou rušivé •Předcházet sociální izolaci •Tik nesmí být součástí pozitivního sebeobrazu! −Výjimečnost a atraktivita pro ostatní •Tiky akceptovat jako drobnou překážku, kterou se učí zdolávat •Nabídnout příběhy jiných lidí, literární zpracování −Jonathan Lethtem: Sirotci z Brooklynu, Praha, Štrobl, Širc a Slovák, 2008. −Oliver Sacks: Antropoložka na Marsu, kapitola Život chirurga. Praha: Mladá fronta, 1997. TIK Počáteční napětí Růst napětí Úleva Individuální míra snesitelnosti Experiment se sugescí •Soustřeďte se na svoji pravou ruku, od lokte do konců prstů. Popište co cítíte. Ruku si pohodlně položte na opěradlo, stůl nebo jen tak do klína a zaměřte na ni plně svou pozornost. Cítíte něco jako škrabání a teplo? Chvíli si ten pocit procházejte, v představě určete, kde by asi na ruce mohl být. Nyní si představujte, že tento pocit narůstá a narůstá. Už je skoro nesnesitelný a potřebujete s tím něco udělat, nějak na to reagovat, nejlépe s rukou pohnout a celý ten nepříjemný pocit se smaže... Bludný kruh tikového chování •Vyšší úroveň senzomotorické aktivace •ò •Svalové napětí •ò •ö Počitek ø •Úleva od napětí Nutkání k tiku •õ Tik ÷ •ò •Posílení tikového chování •ò •Udržování vysoké úrovně senzomotorické aktivace Program pro děti •Vždy zohlednit stadium vývoje myšlení •Program HR −Vhodný, u 75% dětí snížení intenzity a frekvence tiků •Relaxace −Operacionalizace, např. příběhem o zvířeti •Nácvik relaxace a opačného pohybu •Rozvoj vnímání varovného nutkání a anticipace −Dítě sleduje nahrávku sebe sama na videu a označí tiky, popíše okolnosti předcházející tiku −Příklady, které zná •„Jako když tě šimrá v nose a potom musíš kýchnout“ •„Jako když si tě zavolá pan učitel a máš strach, že se bude zlobit“ •