PROBLEMATIKA ZÁVISLOSTÍ PhDr. Anna Nohýnková, Ph.D. ¡ ¡ ¡ TEORETICKÝ ÚVOD ¡ Ø lat. addictus = závislá osoba, otrok Ø adiktologie (angl. adictology) = věda o závislostech ¡ ¡= multidisciplinární obor: medicína, psychologie, sociologie, sociální práce ¡ Ø prevence, léčba, výzkum užívání psychoaktivních látek, jeho dopadů na jedince a společnost, sociální reintegrace Ø OBOR ADIKTOLOGIE ¡2. pol. 19. stol.: svépomocné aktivity ¡20. l. 20. stol.: léčebné programy ¡1948: KLUS (inspir. AA) (J. Skála) ¡50.- 60. l. 20. stol.: výzkum halucinogenních látek ¡1951: 1. záchytná stanice na světě (J. Skála) ¡1965: časopis Protialkoholický obzor → Alkoholismus a drogové závislosti (1995) ¡70. l. 20. stol.: SUR ¡ ¡Jaroslav Skála: averzivní ter. disulframem ¡(Antabus), protialkoholní odd. u Apolináře ¡- komplexní léčebný program závislostí ¡ ADIKTOLOGIE U NÁS PŘED REVOLUCÍ ¡90. l. 20. stol.: otevřená drogová scéna, vznik sítě služeb ¡1993: Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP (J. Skála) ¡2001: časopis Adiktologie ¡2002: substituční léčba ¡2005: VŠ studium adiktologie (Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF UK) ¡ ADIKTOLOGIE U NÁS PO REVOLUCI ¡ ¡ ¡ ¡ TEORETICKÉ MODELY ZÁVISLOSTI (Millerová, 2011, s. 36) model pohled na uživatele/závislého příčina závislosti léčba morální zvrhlík morální slabost trest (neúčinné) psychologický/ psychodynamický osobní patologie nevědomé konflikty konflikty se nemění (neúčinné) psychologický/ osobnostní rysy problémy v osobnostních rysech osobnostní rysy osobnostní rysy se příliš nemění (neúčinné) psychologický/ behaviorální učení problém v učení droga a enviromentální posilující prvky užívání změna posilujících faktorů sociokulturní situační problém sociální síly a kontext změna enviromentálního kontextu medicínský/ nemoc pacient/klient fyziologická dysfunkce/ ztráta kontroly, progresivní žádná specifická léčba/ léčit tělo, mysl, ducha bio-psycho-sociální klient a enviromentální faktory biologické/psychologické/ sociální faktory léčba interagujících faktorů (individualizovaně) ¡I. BIOLOGICKÉ FAKTORY §prenatální vlivy (alkoholismus/toxikomanie matky v graviditě) §perinatální vlivy (použití tlumivých látek v době porodního stresu) §postnatální vlivy (psychomotorický vývoj, traumata, nemoci) §genetické vlivy (vrozená vyšší tolerance vůči alkoholu u potomků rodičů alkoholiků) § ¡II. PSYCHOLOGICKÉ FAKTORY §působí již v pre a perinatálním období (přenos prožitků matky na dítě), postnatální péče (přiměřené uspokojování potřeb dítěte), podpora v období dospívání ¡ BIO-PSYCHO-SOCIO-SPIRITUÁLNÍ MODEL ZÁVISLOSTI §duševní poruchy (deprese, úzkost, psychóza) → sebemedikace §důsledky abúzu: alkohol → úzkosti, deprese; stimulancia → paranoidní stavy; halucinogeny → poruchy identity ¡ ¡III. SOCIÁLNÍ FAKTORY ¡kontext, vztahy s okolím (rodinné vztahy), význam identifikačních vzorů, abúzus v rodině, vrstevníci (parta) ¡ ¡IV. SPIRITUÁLNÍ FAKTORY ¡existenciální prázdno, deprese, ztráta smyslu bytí atp., závislost jako duchovní krize, žízeň po celistvosti BIO-PSYCHO-SOCIO-SPIRITUÁLNÍ MODEL ZÁVISLOSTI KLINICKÉ STAVY SPOJENÉ S UŽÍVÁNÍM PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK MKN 10: F10-F19 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním psychoaktivních látek ¡= přechodný stav, který následuje po užití PL; vede ke změnám chování, psychických funkcí a funkcí tělesných orgánů ¡ ¡účinek se liší dle dávky, způsobu aplikace, okolností požití, tělesného stavu, premorbidní osobnosti ¡ ¡dg. kritéria (MKN-10): §1) jasný důkaz o stávajícím užívání PL v dávkách odpovídajících intoxikaci §2) příznaky intoxikace odpovídají účinkům dané PL, působí klinicky významné narušení úrovně vědomí, poznávání, vnímání, emotivity, chování §3) příznaky není možné vysvětlit jinak (somatickou či jinou duševní poruchou) ¡ ¡ AKUTNÍ INTOXIKACE ¡= způsob užívání PL, který poškozuje zdraví (somaticky či duševně) ¡ ¡dg. kritéria (DSM-IV) - abúzus substance: minimálně jedna charakteristika během 12 měsíců ¡1) neplnění zásadních povinností v práci, škole, doma ¡2) užívání v situacích, kdy je to fyzicky nebezpečné ¡3) právní problémy spojené s užíváním PL ¡4) sociální či mezilidské problémy způsobené efektem PL ¡ ¡ ŠKODLIVÉ UŽÍVÁNÍ MKN-10: 1) požití PL je odpovědné za fyzické nebo psychické poškození 2) typ poškození je jasně prokazatelný a specifikovaný 3) projevy poškození trvají min. 1 měsíc nebo opakovaně v průběhu 1 roku 4) nesplňuje kritéria pro jinou poruchu spojenou s touž látkou ve stejném období (kromě akutní intoxikace) ¡= seskupení behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, které se vyvinou po opakovaném užívání PL ¡ ¡dg. kritéria (MKN-10): min. 3 projevy 1 měsíc nebo opakovaně během 1 roku ¡1) silná touha nebo pocit nutkání získat PL (bažení) ¡2) zhoršená schopnost sebeovládání ve vztahu k PL ¡3) projevy odvykacího stavu při redukování/vysazení PL ¡4) tolerance k účinku látky ¡5) zaujetí užíváním PL na úkor jiných zájmů ¡6) trvalé užívání PL navzdory jasnému důkazu škodlivých následků SYNDROM ZÁVISLOSTI ¡= příznaky po odnětí PL následující po trvalém užívání PL ¡ ¡potíže při odvykacím stavu mají často opačný charakter než jsou účinky PL ¡ ¡může být komplikován křečemi nebo deliriem (např. delirium tremens u závislých na alkoholu) ¡ ¡proces zvládání odvykacího stavu = detoxifikace ¡ ODVYKACÍ STAV MKN-10: 1) důkaz o přerušení užívání nebo snížení dávek PL po jejím opakovaném a obvykle dlouhodobém užívání a/nebo jejím užívání ve vysokých dávkách 2) příznaky odpovídají známým projevům odvykacího stavu u určité PL 3) příznaky není možné přičítat somatické poruše či jiné duševní poruše CO A JAK SE UŽÍVÁ? ¡= chemická látka primárně působící na CNS, kde mění mozkové funkce a způsobuje dočasné změny ve vnímání, náladě, vědomí a chování ¡ ¡látky ovlivňující psychiku, zpravidla návykové, některé škodlivé a vesměs nelegální nebo státem omezované ¡ ¡MKN-10: psychoaktivní látka = látka vyvolávající závislost ¡ DSM-IV: substance = jakákoliv látka, která je předmětem abúzu ¡ ¡rozdělení na „měkké“ a „tvrdé“ drogy je matoucí - více obtížně srovnatelných faktorů (míra návykovosti, riziko poškození organismu, společenská nebezpečnost) ¡ PSYCHOAKTIVNÍ LÁTKA (psychotropní látka, omamná látka, nepřesně droga či návyková látka) ¡alkohol ¡tabák (nikotin) ¡kanabinoidy (marihuana, hašiš) ¡halucinogeny (přírodní: psilocybin, meskalin, skopolamin, atropin…, syntetické: LSD, delirogeny - PCP, ketamin) ¡taneční drogy (MDMA, MDEA, MDA, PMA) ¡psychomotorická stimulancia (metamfetamin, amfetamin, kokain, crack) ¡opioidy (přírodní: morfin, kodein, syntetické: heroin, metadon, buprenorfin, braun, opioidní analgetika) ¡farmaka s psychotropním účinkem (analgetika, sedativa, hypnotika, anxiolytika) ¡těkavé látky/organická rozpouštědla (toluen, aceton, éter, rajský plyn, chloroform...) PŘEHLED SKUPIN PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK (dle MKN10) ¡ MARIHUANA https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/94/Joint.jpg/1280px-Joint.jpg https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/0d/Hashish.jpg/1280px-Hashish.jpg ¡ HAŠIŠ alternativní popis obrázku chybí ¡Lysohlávky (Psilocybe) PSILOCYBIN https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/41/Pink_Elephants_on_Parade_Blotter_LSD.JPG/ 1280px-Pink_Elephants_on_Parade_Blotter_LSD.JPG ¡ LSD ¡Extáze ¡ ¡ MDMA ¡Pervitin METAMFE-TAMIN Německé originální balení pervitinu z dob druhé světové války - Foto: CC0 Public domain ¡ KOKAIN ¡ HEROIN ¡orálně ¡injekčně: §intravenózně §subkutánně §intramuskulárně §pozn.: závislost na jehle ¡inhalování ¡povrchově (náplasti) ZPŮSOBY UŽÍVÁNÍ ¡rizikové chování: injekční užívání, sdílení jehel a stříkaček, sexuální rizikové chování ¡ ¡infekční onemocnění: HIV, VHC, VHB, pohlavní nemoci, TBC ¡ ¡psychiatrická a somatická komorbidita ¡ ¡úrazy, nehody, otravy, předávkování ¡ ¡sociální souvislosti: nízké vzdělání, nezaměstnanost, problémy ve vztazích a rodině, nekvalitní a nestálé bydlení až bezdomovectví, zadluženost ad. → sociální vyloučení SOUVISLOSTI A DŮSLEDKY UŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK ¡primární drogová kriminalita: výroba, pašování, prodej, přechovávání drog pro vlastní potřebu, pěstování rostlin/hub pro vlastní potřebu ¡ ¡sekundární drogová kriminalita: ohrožení pod vlivem návykových látek, nedbalostní dopravní nehody, úmyslné ublížení na zdraví, výtržnictví, krádeže, maření výkonu úředního rozhodnutí, porušování domovní svobody ¡ SOUVISLOSTI A DŮSLEDKY UŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK ¡v lékařství: např. kodein (proti kašli, bolesti), efedrin (při léčbě astmatu, senné rýmy, alergie), opioidy (léčba bolesti) ¡ ¡substituční léčba závislosti: metadon, buprenorfin (závislost na opioidech) ¡ ¡využití halucinogenů v léčbě psychických potíží: §LSD → u smrtelně nemocných lidí na úlevu úzkosti §psilocybin → léčba depresí, závislostí a existenciálních úzkostí spojených s koncem života §ketamin → léčba (i velmi těžkých) depresí §MDMA → léčba traumatu, partnerská terapie §ayahuasca → léčba závislostí (heroin) §ibogain → léčba závislosti na opiátech § TERAPEUTICKÉ VYUŽITÍ NĚKTERÝCH PL AKTUÁLNÍ SITUACE V ČR ¡jakákoliv NPL – 31,2% (mladí dospělí 15-34 let: 46,1%) ¡konopné látky – 28,6% (44,2%) ¡léky bez předpisu – 23,9% (20,7%) ¡extáze – 5,8% (12,2%) ¡halucinogenní houby – 4,7% (7,3%) ¡pervitin – 3,3% (5%) ¡anabolické steroidy – 3,1% (4,1%) ¡kokain – 2,4% (4,6%) ¡LSD – 2% (3%) ¡nové psychoaktivní látky – 1,7% (3,2%) ¡jiné opioidy (metadon atp. bez předpisu) – 1,1% (1,1%) ¡těkavé látky – 1,0% (1,6%) ¡ketamin, Poppers, GHB/GBL – 0,6% (1,6%) ¡heroin – 0,2% (0,7%) CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE UŽITÍ PL V OBECNÉ POPULACI 15-64 LET (2017) ¡ POPPERS ¡cigarety: denně kouří 18,4% ¡ ¡alkohol: riziková konzumace 16,8 % ve věku 15+ ¡ ¡konopné látky: rizikové užívání 4 % ve věku 15–64 let (2016) ¡ ¡ RIZIKOVÉ UŽÍVÁNÍ PL V ČR (2017) ¡problémové užívání drog (dle EMCDDA) = intravenózní užívání nebo dlouhodobé/pravidelné užívání opiátů, kokainu anebo amfetaminů ¡ ¡47,8 tis. problémových uživatelů: Ø 34,7 tis. pervitin Ø 13,1% opioidy (6,9% buprenorfin, 3,9% heroin, 2,3% jiné opioidy) Ø počet injekčních uživatelů: 43,7 tis. § PROBLÉMOVÉ UŽÍVÁNÍ PL V ČR (2017) NÁVYKOVÉ A IMPULZIVNÍ PORUCHY (procesuální závislosti) ¡1) neschopnost odolat impulzu nebo pokušení udělat něco, co je považováno za nebezpečné pro aktéra nebo jeho okolí (uvědomuje si to, může/nemusí vědomě odporovat impulzu, čin může/nemusí být předem promyšlen) ¡ ¡2) narůstající napětí před provedením činu (neklid, nepohoda, tlak, výbuch energie), napětí může být sníženo pouze provedením činu (dle pacientů) ¡ ¡3) vzrušení či uspokojení při provádění činu (uvolnění napětí je bezprostředně po činu vnímáno příjemně, mohou následovat výčitky svědomí, lítost; čin je ego-syntonní, tj. odpovídá vědomému přání v daném okamžiku x ego dystonní u OCD) ¡ CHARAKTERISTIKY NÁVYKOVÝCH A IMPULZIVNÍCH PORUCH (F63) ¡= časté, opakované epizody hráčství, které dominují v ¡životě jedince a vedou k poškození sociálních, pracovních, ¡materiálních a rodinných hodnot a k zadlužení ¡ ¡MKN-10: §1) v období min. 1 roku 2 či více epizod hráčství §2) pokračování v hraní navzdory osobní nepohodě a narušení běžného fungování, nemá zisk §3) obtížně kontrolovatelné intenzivní puzení k hraní §4) zaujetí myšlenkami na hru § §u hráčů: užívání PL, úzkostně depresivní poruchy, psychosomatické potíže, sebevražedné myšlenky/pokusy, zadluženost, narušení běžného života a vztahů, trestná činnost PATOLOGICKÉ HRÁČSTVÍ ¡celoživotní prevalence hraní hazardních her (dále jen HH) v obecné populaci (2017): q HH land-based – 58,5% (loterie, automaty, živé hry, sázky) q HH online – 17% (kurzové sázky, loterie, technické hry, živé hry) § ¡problémové hráčství (Národní výzkum 2016 - výsledky screeningové škály PGSI): q 5,7% dospělé populace: 10% mužů, 1,6% žen q z nich 2,1% střední riziko a 1,4% vysoké riziko PATOLOGICKÉ HRÁČSTVÍ ¡pyrománie (F63.1) ¡kleptománie (F63.2) ¡trichotilománie (F63.3) ¡oniománie (shopaholismus) ¡dromománie ¡abúzus látek nevyvolávajících závislost (F55) ¡závislost na internetu (netolismus) ¡nadměrné sexuální nutkání (F52.7) ¡jiné nutkavé a impulzivní poruchy (F63.4, např. workoholismus) ¡některé PPP (F50.2 mentální bulimie; F50.4 přejídání spojené s jinými psychickými poruchami – reakce na stres) ¡závislá porucha osobnosti (F60.7) ¡ ¡ DALŠÍ PORUCHY ZHODNOCENÍ A DIAGNOSTIKA ZÁVISLOSTI ¡I. ROZHOVOR ¡diagnostický rozhovor s klientem ¡rozhovor se signifikantními osobami (rodiče, partner, děti, spolupracovníci…) ¡ ¡II. BEHAVIORÁLNÍ POZOROVÁNÍ ¡sebemonitorování ¡ ¡III. FYZIOLOGICKÉ NÁSTROJE: ¡lékařská vyšetření → dopad PL na organismus ¡testování na přítomnost PL v těle ¡ ¡IV. PSYCHOMETRICKÉ NÁSTROJE ¡dotazníky, testy, škály ¡ ¡ PŘEHLED METOD ¡TESTY Z LÉKÁRNY ¡z moči, slin, potu, stěrové ¡na jednu drogu/skupinu drog či multidrogové ¡výhody: dostupnost, nízká cena, rychlost ¡nevýhody: qorientační (95% spolehlivost) qneodhalí občasné užívání/užití před několika hodinami/dny qu některých látek pozitivní výsledek i po několika dnech/týdnech abstinence (marihuana) q TESTY NA PŘÍTOMNOST DROG TESTY NA PŘÍTOMNOST DROG Oficiální text prodejce testů na internetu: Drogový test THC z moči (marihuana, hašiš) Kvalitní a velmi citlivý test ve formě proužku, který detekuje THC a další kanabinoidy v lidském těle po požití marihuany a hašiše. Test se provádí z moči a výsledek testování je znám již po 5 minutách. Doba záchytu THC v moči je cca 2 až 3 dny při jednorázovém užití a cca 1 až 3 měsíce při pravidelném užívání. Test ve formě proužku/kazety je cenově nejvýhodnější variantou pro pravidelné testování. ¡TESTY Z ÚSTŘEDNÍ TOXIKOLOGICKÉ LABORATOŘE ¡z moči, krve, slin, ochlupení, vlasů ¡výhody: spolehlivější, lze vyřídit poštou ¡nevýhody: qje třeba dodržet pravidla (odběr, uchování, doprava vzorku) qžádanka od lékaře (→výsledky) qvýsledky do týdne qvyšší cena (samoplátci cca 500,- Kč/1 látka) § TESTY NA PŘÍTOMNOST DROG droga moč pot, sliny krev poznámky THC (marihuana) 1-30 dnů max. 14 dnů max. 14 dnů dle intenzity užívání, z moči při občasném užívání se testy negativizují do 14 dnů, detekce z krve při občasném užívání do 10 dnů; po velmi intenzivním užívání mohou být testy pozitivní i déle než měsíc pervitin 3-21 dnů max. 14 dnů 1-3 dny dle intenzity užívání, z moči při občasném užívání se testy negativizují do 7 dnů MDMA (extáze) max. 14 dnů 24 hod. 24 hod. dle intenzity užívání, z moči při občasném užívání se testy negativizují do 7 dnů kokain 12-24 hod. do 24 hod. do 24 hod. heroin 2-3 dny 1-2 dny 1-2 dny DETEKOVATELNOST PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK (www.drogovaporadna.cz) PREVENCE = soubor intervencí, jejichž cílem je zamezit či snížit výskyt a šíření rizikového chování ¡→ odradit od prvního užití PL nebo ho co nejdéle odložit ¡ Øpreventivní programy pro školy, nízkoprahová zařízení pro děti a mládež ¡ PRIMÁRNÍ PREVENCE ¡→ předcházení vzniku, rozvoji a přetrvávání závislosti u osob, které již PL užívají nebo se na ní staly závislými ¡ ¡včasná intervence, poradenství, léčba: vedoucí k abstinenci, kontrolovanému užívání nebo s udržovací substitucí Ødetoxifikace: detoxifikační centra/jednotky v rámci PN Øambulantní léčba: farmakoterapeutická (psychiatrické ambulance, substituční centra), psychoterapeutická (poradenská centra, denní stacionáře) Øpobytová (rezidenční) léčba: krátkodobá a střednědobá (PN), dlouhodobá (TK) ¡ §svépomoc: internet, příručky, skupiny AA, AN, AG ¡ SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ¡→ předcházení vážnému či trvalému zdravotnímu a sociálnímu poškození z užívání PL ¡ ¡resocializace, sociální rehabilitace u klientů, kteří prošli léčbou nebo se zapojili do substituční léčby a abstinují od nelegálních drog Ødoléčování (následná péče), chráněné bydlení, chráněné dílny § ¡intervence u klientů, kteří aktuálně drogy užívají = harm reduction (snížení zdravotních rizik) Øterénní programy, nízkoprahová kontaktní centra § § ¡ ¡ TERCIÁRNÍ PREVENCE ¡Kalina, K. a kol. (2008). Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. ¡Millerová, G. (2011). Adiktologické poradenství. Praha: Galén. ¡Mravčík, V. a kol. (2018). Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2017. Praha: Úřad vlády ČR. ¡Smolík, P. (2002). Duševní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF. ¡Třešňák, P. (2015). Drogy, které léčí. Respekt. ¡www.adiktologie.cz, www.drogy-info.cz, www.drogovaporadna.cz ¡ ¡Další doporučená literatura: ¡Kalina, K. (2013). Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii. Praha: Grada. ¡Miller, W. R., Rollnick, S. (2003). Motivační rozhovory. Tišnov: SCAN. ¡Nešpor, K. (2017). Návykové chování a závislost. Praha: Portál. ¡Rohr, H. (2015). Závislost. Jak jí porozumět a jak ji překonat. Praha: Portál. ¡Rotgers, F. (1999). Léčba drogových závislostí. Praha: Grada. ¡ ¡ POUŽITÉ ZDROJE DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST KONTAKT anna.nohynkova@gmail.com