Kognitivně behaviorální přístup PSYn4330 u u PhDr. Julián Kuric u +420605268649 u kuric@tiscali.cz VĚDOMÍ VĚJŠEK NITRO ORGANISMUS Existenciální + Humanistická psychoterapie Psychoanalytická psychoterapie Kognitivní psychoterapie Behaviorální terapie KBT v systému psychologických škol uPsychoanalýza a dynamické směry: Sigmund Freud. Jádrem současných potíží jsou zážitky v raném dětství, které přetrvávají v nevědomí a ovlivňují současné prožívání. Dalším zdrojem jsou pudové složky psychiky, které se dostávají do konfliktu s požadavky společnosti. uBehaviorální terapie: Jádrem potíží je špatně naučené chování. Jako takové může být „přeučeno“. uKognitivně behaviorální terapie: Jádrem potíží jsou chybné způsoby chování a myšlení. Ty jsou naučené a udržované rozpoznatelnými vnějšími a vnitřními faktory. Klíčovou roli pak hrají „jádrová přesvědčení“ (vnitřní kognitivní procesy) která ovlivňují způsoby myšlení a chování. Způsoby chování a myšlení pak potíže udržují. Tím se KBT výrazně přiblížila dynamickým směrům. u Kognitivně behaviorální terapie je integrativní uKognitivní psychologie Behaviorální terapie Psychodynamické u terapie u uKrátkodobá terapie Adleriánská u terapie u u u uInterpersonální Franklova uterapie logoterapie u u Systemické uGestalt terapie Humanistické/existennciální terapie terapie uDattilio 2003 KBT „Zdrojem psychických potíží jedince jsou jeho jádrová přesvědčení a způsob jeho chování“ Kognitivně behaviorální terapie není uZaměřená na příznaky uPovrchní uManipulativní uMechanická uNeignoruje význam terapeutického vztahu uNepopírá význam nevědomých psychických procesů uJE integrativní u Historie kognitivně behavioální terapie uTEORETICKÉ ZÁKLADY uA) Předvědecké období: uAristoteles (Princip učení pomocí vytváření asociací mezi dvěma událostmi. 3 principy, potřebné k vytvoření této asociace - princip podobnosti, princip kontrastu a princip blízkého kontaktu) – navázal svými objevy I.P.Pavlov). uEpikuros (Existují dvě hnutí mysli, radost a bolest. Člověk se přirozeně snaží dosáhnout radosti a vyhnout se bolesti). – Ve 20.století rozpracoval B.F.Skinner uEpiktetos (Nejsou to věci samy, co nás znepokojuje, ale naše mínění o těchto věcech) – A. Ellis, A.T.Beck. u uB) Vědecké období: u I.P.Pavlov (klasické podmiňování) E.L.Thorndike (živý organismus se učí metodou pokusu a omylu, při níž opakuje chování, které vede k žádoucímu důsledku, a mizí chování, které vede k nežádoucímu důsledku). , J.B.Watson (psychologie musí mít pevné vědecké základy, musí se zaměřit na experimenty a pozorování zjevného chování), C.L.Hull (behavioristický kalkulus). B.F.Skinner (Operantní podmiňování). uE.CH.Tollman a O.H.Mowrer, 30. a 40 l. 20. století, využití beh. principů při léčbě dětí, enuréza. u uBEHAVIORÁLNÍ TERAPIE (50.,60. l. 20. století) uA) Americká škola: O.H.Mowrer (klasické podmínění, enuréza). Ayllon a Azrin (program „žetonového hospodářství“ - token economy) uB) Anglická škola: J.Wolpe (JAR. Systematická desenzibilizace). H.Eysenck (pevný teoretický základ nových teorií behaviorální terapie, kritika psychoanalýzy). u uKOGNITIVNÍ TERAPIE A.Ellis, A.T.Beck u u Kognitivně behaviorální terapie významní představitelé u u uA.Lazarus, D.Meichenbaum, M.Mahoney, TJ.D’Zurilla, A.Goldfried, F.Kanfer, A.Freeman uSpecialisté: D.Barlow, D.M.Clark – Panická porucha u E. Foa, S.Rachman, P.M.Salkovskis - OKP u D.L. Chambless, P.M.G.Emmelkamp - Agorafobie u M.Fennel, I.Blackburn, J.Scott – Deprese u D.M.Clark, A.Wells – Sociální fobie u S.Wessely – Chronický únavový syndrom u Ch. Fairburn, P.Cooper – Mentální bulimie u D.J.Kingdon, D.Turkington, D. Fowler – Schizofrenie u N.Tarrier, Ch. Barrowclough – Rodinná terapie sch. u J.S.Beck, A.Freeman, J.Young – Poruchy osobnosti u H.Warwick – Hypochondrie u K.Hawton – Sexuální dysfunkce u T.D.Borkovec, A.Wells – GÚP, G. úzkostná porucha ua mnoho a mnoho dalších u Teorie učení uUčení: relativně trvalá změna chování, která vyplývá z nácviku (Atkinson et.al.2003) o oGENETICKY NAPROGRAMOVANÉ TYPY UČENÍ: oOrientačně pátrací reflex. Senzibilizace. Habituace (postupně začínáme ignorovat podnět, který je pro nás známý a má neutrální, nebo málo vážné následky). Inprinting (vtiskování) probíhá v raných vývojových fázích. Příklad: housata a jejich matka - pokud v určité vývojové fázi housete nahradí matku jiný "vhodný" živočišný druh, bude jej mládě považovat za matku. Jev poprvé pojmenoval a zkoumal rakouský zoolog Konrad Lorenz. Vhled. (pokus z roku 1917, kdy německý psycholog Köhler testoval duševní schopnosti šimpanzů – šimpanz použil kombinaci dvou nástrojů). u oKLASICKÉ PODMÍNĚNÍ: Dochází k asociaci původně neutrálního podnětu s podnětem vyvolávajícím přirozenou odpověď. u oOPERANTNÍ PODMÍNĚNÍ: Důsledky nějakého chování (trest, odměna) mají oslabující/posilující vliv toto na chování. o oSOCIÁLNÍ UČENÍ u Klasické podmínění ¨Nepodmíněný podnět (potrava) = Nepodmíněná reakce (slinění) ¨ ¨Nepodmíněný podnět + Podmíněný podnět (potrava) (zvonek) = Nepodmíněná reakce (slinění) u ¨Podmíněný podnět (zvonek) = Podmíněná reakce (slinění) u Typy operantního podmiňování Vyskytne se Zmizí ODMĚNA Pozitivní důsledek chování POZITIVNÍ ZPEVNĚNÍ NEGATIVNÍ OSLABENÍ TREST Negativní důsledek chování POZITIVNÍ OSLABENÍ NEGATIVNÍ ZPEVNĚNÍ Dále k učení oGeneralizace a diskriminace: Vše co jsme se naučili (klasickým, či operantním podmiňováním) se může přenášet do podobných situací. Současně se mezi těmito novými situacemi učíme rozlišovat (dítě a pes). o oTvarování: Operantní podmiňování u složitějšího chování. Některé kroky jsou odměňovány, jiné neodměňovány či trestány. u Další typy učení – Sociální učení uUčení napodobováním: Učení pozorováním a napodobováním. u„Zástupné“ klasické podmiňování emočních reakcí. uOdhad vlastní zdatnosti (obavy ze situací, o kterých se domníváme, že je nezvládneme). u Základní rysy KBT u u1) Relativně krátká, časově omezená u2) Strukturovaná, cílená u3) Terapeutický vztah je založen na otevřené aktivní spolupráci u4) Opírá se o poznatky teorie učení a kognitivní psychologie u5) Zaměřuje se na především na přítomnost a na budoucnost u6) Zaměřuje se na konkrétní, jasně definované problémy u7) Stanovuje si konkrétní, funkční cíle u8) Zaměřuje se primárně na pozorovatelné chování a na vědomé psychické procesy u9) Uplatňuje vědeckou metodologii (pozorování, měření, testování hypotéz) u10) Cílem je soběstačnost klienta u Základní rysy kognitvní terapie (Beck) u1) Je založena na kognitivním modelu emočních poruch. u2) Je krátká a časově limitovaná. u3) Nezbytnou podmínkou účinnosti kognitivní terapie je vytvoření pevného terapeutického vztahu. u4) Terapie probíhá formou spolupráce mezi terapeutem a pacientem. u5) Kognitivní terapie využívá především metodu sokratického dotazování. u6) Kognitivní terapie je strukturovaná a direktivní. u7) Kognitivní terapie je orientovaná na problém. u8) Součástí kognitivní terapie je edukace klienta. u9) Klíčovou součástí kognitivní terapie je zadávání domácích cvičení. Postup v kognitivně behaviorální terapii Předběžné vyšetření Doporučit jiný typ terapie? Vhodný pro KBT? Podrobné vyšetření Kognitivně behaviorální analýza Formulace problému Stanovení cílů terapie Terapeutický plán / metody Dosaženo cíle? Další problémy? Ukončení terapie NE ANO Průběžné hodnocení dosaženého pokroku Kognitivně behaviorální vyšetření u uPŘEDBĚŽNÉ VYŠETŘENÍ uCíle: 1. Zjistit současné problémy u 2. Určit předběžné cíle u 3. Zhodnotit vhodnost KBT u 4. Vysvětlit základní principy a podmínky terapie u 5. Dohodnout se s klientem o zahájení terapie u uPODROBNÉ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ VYŠETŘENÍ u uKOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY u1. Rozhovor u SEZNAM PROBLÉMŮ u - seřazení podle závažnosti a priority u - volba problému, kterému se terapie bude věnovat u 1.a. Popis současného stavu problému u 1.b. Historie problému u 1.c. Anamnéza a současná situace klienta u2. Sebepozorování u3. Sebeposuzování – dotazníky, škály u4. Informace od druhých lidí u5. Přímé pozorování u - behaviorální experimenty u - hraní rolí u6. Měření fyziologických hodnot u Definice problému, formulace. u uMěla by být zformulována společně s klientem, za použití jeho vlastních slov uMěla by jasně vyjadřovat klientovy potíže a stížnosti uMěla by popisovat konkrétní zjevné chování nebo nedostatek určitého chování uMěla by popisovat i hlavní myšlenky, tělesné příznaky a pocity s ním spojené uMěla by zahrnovat údaje o frekvenci, trvání a intenzitě tohoto chování Stanovení cíle/cílů terapie u u uCíle by měly být formulovány pozitivně, tj. co bude klient schopen dělat, ne co dělat nebude („Budu schopna jít každý den sama nakupovat do obchodu na hlavní ulici“, ne „Nebudu se bát chodit sama nakupovat“) uCíle musí být funkční, tj. jejich dosažení přinese klientovi praktický prospěch uCíle je třeba formulovat konkrétně, v pojmech pozorovatelného chování tak, aby bylo možno jednoznačně určit, zda cíle bylo či nebylo dosaženo (tedy „Dokážu zajít na diskotéku a navázat tam rozhovor“, ne „Budu oblíbený ve společnosti“) uFormulace cíle by měla obsahovat konkrétní frekvenci a trvání žádoucího chování, nikoli jen srovnání se současným stavem („Budu schopna jet každý den autobusem do zaměstnání a zpět“, ne „Budu lépe schopna jezdit autobusem“) uCíl musí být reálný, tj. musí brát v úvahu možnosti klienta, odpovídat jeho schopnostem a prostředkům u u1, Behaviorální analýza u2, Kognitivní analýza u3, Funkční analýza Podrobné kognitivně behaviorální vyšetření 1, Behaviorální analýza u u(A): ANTECENDENTY – SPOUŠTĚČE - SITUACE, V NICHŽ SE u PROBLÉM OBJEVUJE u PODNĚTY (SPOUŠTĚČE), VYVOLÁVAJÍCÍ PRO u - vnější u - vnitřní (myšlenky, tělesné příznaky) u u(B): BEHAVIOUR - PROBLÉMOVÉ CHOVÁNÍ u - Emoce u - Myšlenky u - Tělesné příznaky u - Zjevné chování u u(C): KONSEKVENCE - NÁSLEDKY u - bezprostřední x dlouhodobé u - pozitivní x negativní u A C KOGNITIVNÍ Myšlenky EMOTIVNÍ City FYZIOLOGICKÁ Tělo Domněnky 2, Kognitivní analýza KOGNITIVNÍ UDÁLOSTI KOGNITIVNÍ PROCESY KOGNITIVNÍ SCHÉMATA Vědomý proud myšlenek Automatické myšlenky Proces, kterým je vědomý proud myšlenek propojován, ovlivňován.. Předpoklady a pravidla: „Jestliže – pak..“ Bazální přesvědčení, částečně nevědomá. Předpoklady a soudy.. o sobě, druhých, světě.. 3, Funkční analýza uProč toto chování nevyhasíná? uKdo, co a jak toto chování posiluje? uJak toto problémové chování zasahuje do běžného života? u Zaměstnání u Koníčky u Rodina, láska u Sociální vztahy u Funkční analýza Zaměstnání Koníčky Sociální vztahy Návštěvy přátel, kluby.. Rodina, láska Vztahy k partnerovi, dětem.. Nepříjemné pocity: 0% problém mě nikdy netrápí 25% problém mě trochu trápí 50% problém mě dost trápí 75% problém mě hodně trápí 100% problém mě neustále trápí Narušené chování: 0% nenarušuje můj život 25% občas mi narušuje život 50% často mi narušuje život 75% velmi často narušuje život 100% neustále narušuje život Kognitivně - behaviorální assessment ANTECENTENTS Spouštěče BEHAVIOUR Chování COSEQUENCES Důsledky Co se děje předtím? Kdy k tomu dochází? Kde k tomu dochází? Kdo je/bývá u toho? Kdy k tomu nedojde? Úrovně chování: - Behaviorální - Kognitivní - Emotivní - Fyziologické Důsledky: 1, Kráktodobé 2, Dlouhodobé Na úrovních kognitivních,. fyziologických, emotivních.. V chování druhých.. Behaviorální techniky uTechniky 1, Redukující, 2 Posilující u1, Techniky redukující u u1, Terapeutikcé využití klasického a operantního podmiňování u2, Averzivní terapie (Shame terapie) u3, Systematické desenzibilizace u4, Expozice u5, Stop-technika u6, Relaxace u7, Zabránění odpovědi u u2, Techniky posiulující u u1, Edukace u2, Modelování u3, Hranní rolí u4, Trénink sociálních způsobilosti, komunikační dovednosti Terapeutické využití klasického podmiňování uMowrerův zvoneček uAverzivní terapie u u u u uShame terapie alkohol-200 Terapeutické využití operantního podmiňování Vyskytne se Zmizí ODMĚNA Pozitivní důsledek chování KLADNÉ POSÍLENÍ Vyhasínání TREST Negativní důsledek chování Tlumení ZÁPORNÉ POSÍLENÍ Terapeutické využití operantního podmiňování Po Út St Čt Pá So Ne Odměna 1. 2. 3. 4. Větší odměna Větší odměna Metody využívané více v současnosti uMetody zaměřené na ovlivnění zjevného chování (behavioráloní techniky) u 1, Expozice (V imaginaci. In vivo./ Graduovaná. Zaplavením.) u 2, Technika zabránění kompulsivnímu rituálu u uMetody zaměřené na ovlivnění kognitivních procesů (kognitivní techniky) u 1, Kognitivní restrukuralizace u 2, Změna kognitivních schémat u Techniky kognitivně behaviorální terapie (dělení dle Praška a Možného): u1, Techniky zaměřené na ovlivnění tělesných příznaků uRelaxace uNácvik zklidňujícího dýchání. Důležitý u klientů s tendencí k hyperventilaci. uBiofeetback u u2, Metody zaměřené na ovlivnění zjevného chování uSystematická desenzibilizace. uExpozice (In vivo, v imaginaci, vnitřním podnětům).. uZábrana rituálům. uSledování činností. uPlánování činností a sebeodměňování uMetody vytváření nového chování: * Učení dle vzoru, nápodoba. * Formování (shaping). * Řetězení (sekvence chování). * Hraní rolí. uMetody ke změně existujícího chování („odstranění nežádoucího chování“) - Operantní podmiňování u u3, Metody zaměřené na ovlivnění kognitivních procesů uZastavení myšlenek (Stop technika) uOdvedení pozornosti. Vhodných více způsobů: * Tělesná činnost. * Přesunutí pozornosti. * Mentální cvičení. uKognitivní restrukturalizace Myšlenky volní, automatické, chladné a horké. Horké automatické uANM. 1, detekce, 2, zpochybnění, 3 rozumná odpověď, 4, ověření platnosti uUrčení a zpochybňování dysfunkčních kognitivních schémat uZměny kognitivních procesů v imaginaci. Opakování představy. Řízená změna představy. Vytvoření přehnané představy. Časová projekce: představa – jak budeme hodnotit situaci, které se obáváme za několik let. Reakce hned, po několika měsících.. uSebeinstruktáž. Meichenbaum u u4, Komplexní kognitivně-behaviorální programy uNácvik zvýšení odolnosti vůči stresu uNácvik zvládání úzkosti uNácvik sociálních dovedností uŘešení problémů u Techniky kognitivně behaviorální terapie (dělení dle Praška a Možného): u1, Techniky zaměřené na ovlivnění tělesných příznaků u uRelaxace uNácvik zklidňujícího dýchání. Důležitý u klientů s tendencí k hyperventilaci. uBiofeetback u Techniky kognitivně behaviorální terapie (dělení dle Praška a Možného): u2, Metody zaměřené na ovlivnění zjevného chování u uSystematická desenzibilizace. uExpozice (In vivo, v imaginaci, vnitřním podnětům).. uZábrana rituálům. uSledování činností. uPlánování činností a sebeodměňování uMetody vytváření nového chování: * Učení dle vzoru, nápodoba. * Formování (shaping). * Řetězení (sekvence chování). * Hraní rolí. uMetody ke změně existujícího chování („odstranění nežádoucího chování“) - Operantní podmiňování u Techniky kognitivně behaviorální terapie (dělení dle Praška a Možného): u3, Metody zaměřené na ovlivnění kognitivních procesů u uZastavení myšlenek (Stop technika) uOdvedení pozornosti. Vhodných více způsobů: * Tělesná činnost. * Přesunutí pozornosti. * Mentální cvičení. uKognitivní restrukturalizace Myšlenky volní, automatické, chladné a horké. Horké automatické uANM. 1, detekce, 2, zpochybnění, 3 rozumná odpověď, 4, ověření platnosti uUrčení a zpochybňování dysfunkčních kognitivních schémat uZměny kognitivních procesů v imaginaci. Opakování představy. Řízená změna představy. Vytvoření přehnané představy. Časová projekce: představa – jak budeme hodnotit situaci, které se obáváme za několik let. Reakce hned, po několika měsících.. uSebeinstruktáž. Meichenbaum u Techniky kognitivně behaviorální terapie (dělení dle Praška a Možného): u4, Komplexní kognitivně-behaviorální programy u uNácvik zvýšení odolnosti vůči stresu uNácvik zvládání úzkosti uNácvik sociálních dovedností uŘešení problémů Postupná senzibilizace při vyhýbavém chování Expozice u u u ANd9GcSh5ZNIhYkv-3k8lEna7YEnvqdol_0BDVsUMRJSbZkYZxphJo8Y Expozice Kognitivní změna = změna prožívání uEpikletos: „Nejsou to věci samy, co nás zneklidňuje, ale naše mínění o těchto věcech..“ Epikletos Záznam automatických negativních myšlenek 1, Situace 2, Emoce 3, Automatické negativní myšlenky 1, Kde jsem byl? 2, S kým jsem byl? 3, Kdy to bylo? 4, Co jsem dělal? Popište každou emoci jedním slovem Zhodnoťte její intenzitu (0-8) Co mi běželo hlavou těsně před tím, než jsem se takto cítil? Jaké se mi vybavovaly vzpomínky? Jak jsou pro mě přesvědčivé? (0-100%) ZÁZNAM MYŠLENEK Situace Emoce (1-10) Automatické myšlenky Fakta svědčící pro žhavou myšlenku Fakta svědčící proti platnosti žhavé myšlenky Alternativní, vyváženější myšlenky Zhodnocení intenzity emoce nyní (1-10) Klasifikace automatických negativních myšlenek dle AaronaT. Becka u Aneb „poznaný nepřítel, je poloviční nepřítel“ J u Poznejme tedy dobře své nepřátele.. Sledujme je… Uchopme je… Kategorizujme je…. Putin KGB LOGICKÉ CHYBY A OMYLY V MYŠLENÍ (dle A.T.Becka) uČernobílé myšlení, myšlení „všechno nebo nic“. uNadměrné zevšeobecnění, generalizace. uZnehodnocení pozitivního. uZávěr skokem. uČtení myšlenek. uNegativní věštba. uKatastrofizace. uEmoční zdůvodnění. uTvrzení „Měl bych“. uVztahovačnost. A Černobílé myšlení, myšlení “všechno nebo nic”. Tendence vidět vše v krajních polohách, “černobíle”. Příklady: “Všechno je úplně špatně”. “Vůbec nic se mi nedaří” “Jsem úplně k ničemu”. “Naprosto jsem to zkazil”. “Všichni mi stále jen ubližují”. “Nikdy se z toho nedostanu”. Styl uvažování “vše-nic”. Pokud věci nejsou zcela dobré, jsou zcela špatné. V životě ale není jen černá a bílá, je mnoho odstínů mezi dvěma polaritami. Stalin.jpg jump 13smrt Výsledek obrázku pro katastrofa Obrazek Určení a změna dysfunkčních kognitivních schémat Mozek „Jsem bezcenný“ „Lidé pohrdají těmi, kteří se neumějí chovat perfektně“ „Život je příliš těžký a plný nebezpečí“ Změna kognitivních procesů v imaginaci uOpakování představy a přesycení uŘízená změna představy uČasová projekce uDekatastrofizace představy uVytvoření uklidňující představy uVytvoření přehnané představy uNácvik v představě uPředstava budoucnosti u u u u Změna kognitivních schémat v imaginaci uZahájení imaginace uPředstava bezpečného místa uImaginace z dětství uNávrat na bezpečné místo uImaginace spojující minulé s přítomným Použití metafory a bajky v kognitivním přístupu Metafora v kognitivním přístupu u uZlepšuje porozumění teorie pro laika uZlepšuje porozumění smyslu používaných metod uPracuje s „obrazy“, nikoli jen se „slovy“ uLépe se pamatuje uVnáší do terapie humor a uvolnění Automatické negativní myšlenky u u Myšlenky jsou jako u hezký trávník u u u Automatické negativní u myšlenky jsou jako plevel trávník Plevele Jádrová přesvědčení (dysfunkční kognitivní schémata) uJsou jako kořeny toho plevele uJejich vytržením se plevele zbavíte u u u u uMohou však zůstat zbytky těch kořenů.. Proto je unutné je vytrhávat znovu.. a znovu.. až se uplevele zbavíte úplně.. J Kořeny plevele Systematická kognitivní práce uKe změně kognitivních procesů, automatických negativních myšlenek a schémat je nutná systematická práce uMůže jeden mravenec sníst jednoho slona? u u u u u u uMůže! Ale po kousíčkách.. Slon Mravenec A malé bajky na závěr O úhlu pohledu.. u Nassredin a ta správná strana řeky Nasreddin Řeka O povaze některých lidí.. u Bajka o „Štíru a žábě“. štír žába Využití kognitivně behaviorální terapie v klinické praxi uSpecifické fobie uAgorafobie (s panickou poruchou/bez poruchy) uPanická úzkostná porucha uSociální fobie uObsedantně kompulsivní porucha uGeneralizovaná úzkostná porucha uPosttraumatická stresová porucha uDeprese uPoruchy příjmu potravy uPartnerské problémy uJiné u u Obsedantně – kompulsivní porucha uKontaminace, znečištění, nákaza uFyzické násilí vůči druhým, agrese uNáhodné ublížení druhým uObavy z katastrofy zaviněné zanedbáním povinnosti uNáboženské obsese uJiné JÁ OCD Kognitivně-behaviorální model OCD (Salkovskis a Wawrick) u Životní zkušenosti u Výchova: „porušení pravidel může vést ke katastrofě..“ „některé myšlenky jsou nepřijatelné“ u Zážitek: „zanedbání může vést ke katastrofě“.. u Vytvoření dysfunkčního přesvědčení u „nic nelze ponechat náhodě..“ „morální člověk nesmí mít určité myšlenky“ u Kritická událost u Aktivizace dysfunkčního přesvědčení u „Běžné“ mimovolní myšlenky strhnou pozornost/vyvolají úzkost u Rozvoj „neutraluzujícího“ jednání u (preventivního, napravujícího, ujišťovacího) u Více mimovolných myšlenek, budících silné emoce u OBSEDANTNĚ KOMPULSIVNÍ PORUCHA CHOVÁNÍ Vyhýbavé chování Opakované kontrolování Umývání KOGNITIVNÍ PROCSESY Myšlenkové rituály Rumonace EMOCE Úzkost Znechucení Deprese TĚLESNÉ PŘIZNAKY Neklid Třes a pocení Bušení srdce