KATEDRA PSYCHOLOGIE FAKULTY SOCIÁLNÍCH STUDIÍ
MASARYKOVY UNIVERSITY BRNO
STUDIJNÍ TEXT Č. 12 PRO KURS
,,UVEDENÍ DO PSYCHOLOGIE"
K TÉMATU Č. 44 ,,POHLEDY DO PSYCHOPATOLOGIE"
X X X
Obsah: Duševní poruchy, ,,obtížný Člověk", krizové stavy (125)
Úzkost a strach (126)
Deprese (127)
Vegetativní symptomatologie (128)
Psychosomatické poruchy (128) Paranoidní
reakce (129) Psychogenní psychóza (129) Jak
zacházet s ,,obtížným člověkem" (130) Jednání
s potenciálním agresorem (137) Souhrn
bezpečnostních opatření (144)
Autoři: PhDr. Z. Rieger; Doc. PhDr. I. Plaňava
LIST 68
Duševní poruchy,"obtížný člověk". krizové stavy
Duševní poruchy lze třídit do čtyř okruhů: /I/ Endogenní duševní poruchy,
vycházející z dědičnosti a konstituce jedince, tj. z genetického základu a z
formování tělesných a psychických funkcí v průběhu jeho života (sem je řazena
např. schizofrenie, schizoafektivní psychóza, paranoia, emoční psychické
poruchy - endogenní deprese, maniodepresivita, generační psychické poruchy -
od dětství až po involuční psychické poruchy).
/2/ Organické duševní poruchy, k nimž dochází po úrazu nebo nemoci, které
mají za následek přímé či nepřímé trvalé poškození mozku (psychické poruchy
při cévním onemocnění mozku, duševní poruchy v seniu, psychické poruchy při
poranění mozku, mentální' retardace a další).
/3/ Psychogenní duševní poruchy, jejichž zdrojem jsou vlivy okolí na jedince v
průběhu jeho vývoje - od stavu prenatálního až do stáří. Vliv zátěží a konfliktů,
složitých událostí či situačních anebo vývojových krizí a podobně
(psychoreaktivní poruchy, neurózy, psychosomatické poruchy, mentální
anorexie, patičky vývoj osobnosti...).
/4/ Duševní poruchy polymorfni etiologie, shrnující poruchy, které se
včleňují na pomezí předešlých tří okruhů (jako je například psychopatie,
sebevražedná aktivita, závislost na alkoholu i jiných drogách, sexuální
poruchy a další).
Uvedené podmínky vzniku duševních poruch nelze redukovat na jednu
jedinou vyvolávající příčinu - jsou zpravidla výsledkem vzájemné interakce
všech uvedených příčin, i když s různou akcentací. V jednotlivých případech
působí zpravidla vedle sebe a současně. Například endogenní psychózy
125
neprobíhají bez vztahu k životním osudům jedince, stejně jako
neurotické poruchy jsou rovněž vázány na genetický, konstituční a
somatický základ.
Z uvedených tří okruhů, a k nim přiřazených typů poruch, jsou
běžnými urgentními případy krizových pracovišť psychiatricko-
psychologických:
- pacienti depresivní,
- psychotičtí a
- úzkostní.
( Tito pacienti se ovšem mohou objevit i jinde.)
Běžnými urgentními stavy jsou:
- úzkost s panickými atakami,
- domácí krize včetně násilností,
- depresivní reakce,
- zmatenost ve stáří.
Projevy, které mohou vyvolat komunikační obtíže, souvisejí mnohdy s
duševní krizí. Lze je popsat pomocí psychopatoloqických pojmů. Jsou to
zejména;
Úzkost a strach
Úzkost je nápadným a nepřehlédnutelným příznakem, klient o ní většinou
spontánně hovoří - i když ji nedokáže jasně vymezit, neboť není vázána na
konkrétní objekt, situaci či prostředí. Projevují se různé mimické, pantomimické
či vegetativní projevy.' úzkosti úzkostný výraz v obličeji, přerývaná řeč, svírání
hrdla, sepjaté ruce, neschopnost sedět nebo stát na místě a pod. Vysoká hladina
úzkosti vede k narušení činnosti až ke strnulosti. Úzkost může nastat na náhlý
podnět a v návalech -
126
LIST 69
pak se jedná o paniku (panická ataka, např. v případě havárií, hromadných
neštěstí a pod.). Mimořádně silná úzkost má tendenci se ventilovat, a to i
sebezničujícím nebo protispolečenským způsobem. Vědomí může být mírně
zastřeno.
Strach, na rozdíl od úzkosti, je vázán na určitý objekt, prostředí či situaci.
Nedojde-li k jeho zvládnutí spontánně nebo prostřednictvím psychoterapie, může
se zafixovat do podoby fobické neurózy s dlouhodobým průběhem.
Deprese
znamená chorobně smutnou náladu, která ovlivňuje ostatní
oblasti psychiky. Zdrojem bývá - společně s genetickými
dispozicemi:
- nějaká životní ztráta (oddělení od rodiče či rodiny, od rodné země, rozvod,
ztráta majetku, postavení...)
Typickými příznaky deprese, jak již bylo uvedeno, jsou poruchy spánku,
anhedonie, snížené sebehodnocení, změny chuti k jídlu, únava, poruchy
koncentrace, úvahy o sebevraždě a zpomalené psychické a motorické projevy.
Deprese kolísá od pochopitelného situačního smutku až po "velkou" depresi
(melancholii, endogenní depresi). Stížnosti na chronickou únavu, neustupující
ani po delším odpočinku, mohou zakrývat základní depresivní ladění. V
klinické praxi se obvykle považuje za rozhodující hledisko pro rozlišení
zármutku od depresivní neurózy postupné zhoršování. V období, kdy většina
postižených již překonala nejtěžší období prvních 4 až 6 týdnů, dochází u lidí
s depresí k prohlubování depresivní nálady, k neschopnosti řešit vlastní
problémy, objevují se nevývratné pocity viny a výčitky svědomí.
127
Více než na dění kolem, se soustřeďují na sebe, hovoří o sobě a o
tom, jak nic nedokáží, mluví tiše, zpomaleným tempem. Zkresleně
hodnotí přítomnost i minulost, cítí velmi silné obavy z
budoucnosti, špatně spí, což vede k zádumčivosti, nemluvnosti,
hubnutí či přejídání a ke stále naléhavějším a konkrétnějším
myšlenkám na sebevraždu. V takových případech je na místě
neodkladná psychiatrická péče, neboť nemocný může být
nebezpečný sobě i okolí.
Vegetativní symptomatoloqie
Projevy jsou nespecifické, pestré a proměnlivé: závratě, bolesti hlavy,
bušení srdce, svírání na hrudníku, pálení v žaludku a bolesti břicha, průjmy,
pocení, kolísání krevního tlaku, gynekologické potíže, urologické,
ortopedické (bolesti kloubů) a četné další. Vztah takových tělesných potíží
k nějaké určité úzkosti vyjadřují i lidová rčení: "Leží mi to v žaludku",
"Spadl mi kámen ze srdce", "Ztěžkly mi nohy". "Dusí mě to", "Mám hlavu
na prasknutí" a další. Rozlišení vegetativních příznaků od psychosomatické
poruchy nebo akutního onemocnění není jednoduché.
Psychosomatické poruchy
Vztah mezi duševním životem a psychosomatickou poruchou nebývá
nápadný na první pohled, ani při podrobnějším hledání, neboť klient si ho
většinou neuvědomuje. V pozadí psychosomatického onemocnění se nachází
chronická a neuvědomovaná (či nevědomá) krize. Mezi klasické
psychosomatické nemoci patří např. bronchiální astma, zánět tlustého střeva
provázený tvorbou vředů (ulcerózní kolitida), onemocnění z nadměrného
množství hormonů štítné žlázy v krvi
128
LIST 70
(thyreotoxikóza), zánětlivé onemocnění kloubů s řadou příznaků (revmatoidní
artritida), hypertenzní choroba, vřed na dvanáctníku (duodenální peptický
vřed), silně svědivé kožní onemocnění (neurodermatitis).
Paranoidní reakce
Jedná se o méně častý projev reakce na krizový stav. Hlavním příznakem
jsou pocity ohrožení ze strany lidí v okolí. Bývá způsobena obvykle emočním
stresem a nezvyklým nebo neznámým prostředím. Dochází k nevědomému
přenesení úzkosti na osoby a děje okolí, které jsou chápany a vnímány jako
nepřátelské a ohrožující.
Psychogenní psychóza
Pro tuto poruchu je typická přítomnost příznaků psychózy: vzrušená až
manická nálada, bludy, halucinace, kvalitativní porucha vědomí a pod. Je velmi
obtížné až nemožné se vcítit do prožitků klienta, neboť jsou odtrženy od naší
prožitkové zkušenosti. Jedná se o vzácně se vyskytující stavy, v nichž se
prolínají různé vlivy a podmínky - například endogenní dispozice v souvislosti
se situací makrosociálního stresu, jakou je válka, revoluce, přírodní katastrofy.
129
Jak zacházet s "obtížným člověkem"
Především bychom měli zdůraznit, že "obtížných lidí" (klientů, zákazníků,
žáků...) není mnoho. Přesto však jeden jediný nepříjemný zážitek s "obtížným
člověkem" může přehlušit mnoho jiných příjemných zážitků s lidmi ostatními -
zvláště když nemáme možnost probrat si nepříjemný zážitek s kolegy, s lektorem
či supervizorenu
XXX
Prvním krokem ke zvládání komunikace s "obtížným člověkem"
je reflexe našeho vztahu k němu.
Každý, kdo působí či hodlá působit v oblasti práce s lidmi, by měl vědět,
jaký typ "obtížného člověka" mu nejvíce vadí. Reflexe vztahu k "obtížným lidem"
může přispět jednak k vlastnímu profesionálnímu růstu a jednak k přiměřené
diferenciaci lidi (klientů, chovanců, žáků...), s nimiž pracuji. Pro tuto diferenciaci
je proto vhodné znát i reakce kolegů na "obtížné lidi" - tedy mluvit s nimi o tom,
kdo a čím a jak jim vadí. Rozeznání svých reakcí na lidi, kteří svým chování v
nás vzbuzují strach, odpor, neschopnost komunikovat či nepřátelství, je jedním z
prvních kroků při zvládání nesnází s "obtížnými lidmi". Hlavně mladí a v profesi
začínající pracovníci by měli mít možnost si prohovořit svoje reakce na
"obtížného člověka" se zkušeným kolegou, supervizorem. Zbaví je to obran před
vlastními nepříjemnými pocity.
Mezi obrany patří nejčastěji: promítnutí vlastní hostility (nepřátelství) či
úzkosti do "obtížných lidí" nebo do jejich příbuzných; racionalizace vlastních
pocitů jejich vysvětlováním a intelektualizací; převzetí "rodičovské role" a plné
zodpovědnosti za "obtížného člověka", ztráta vědomí vlastní
130
LIST 71
kontaktové hranice a kompetence.
Aranžmá pracoviště, kde lze předpokládat kontakt s
"obtížným člověkem"
Jak již bylo uvedeno ve tématu č. 3: náladu klienta (zákazníka,
pacienta, žáka, "strany"...( i nadále používáme jen označení "klient")
ovlivňuje ohlas pracoviště, rozhodování o jeho návštěvě, chování
vrátného a tak dále. Je třeba připravit pro klienty bezpečný úvodní
kontakt - pohodlné sezení v čekárně či na chodbě, bez dlouhého čekání.
A protože je důležitá i nálada a pocit bezpečí personálu pracoviště, je na
místě zajistit, aby každý jasně věděl, jak postupovat v případě vážného
incidentu, třeba napadení. Musíme především myslet na bezpečí klientů,
ale též na bezpečí své i kolegů.
Luxusní pracoviště mívají pro první kontakt zařízenou "recepci"
- přijímací místnost, do níž má snadný přístup kterýkoliv člen
personálu. Je to otevřený prostor s křesly, kde lze s klientem
promluvit, pokud se nehodí jít do uzavřené pracovny. Přijímací
místnost je užitečná zvláště v noci, kdy nemusí býti bezpečné zůstat
s příchozím sám v izolované místnosti.
Vlastní pracovna má být vybavena běžným nábytkem a pohodlnými
sedadly (nejlépe křesly, do kterých klient nezapadne), sedadla by měla
být uspořádána tak, abychom měli ke dveřím alespoň stejně blízko, jako
klient. Důležitý je telefon a bezpečnostní signální systém. Tam, kde je
riziko kontaktu s člověkem agresivním, nemělo by v místnosti zůstat nic,
co by se dalo použít jako zbraň (těžký popelník, kovová soška, nůž na
otevírání dopisů). Nic nesmí bránit v možnosti opustit místnost, dveře by
podle potřeby měly být
131
otevřené dokořán a zevnitř neuzamknutelné. Nedoporučujeme
"kořenit" klima pracovny dramatickými obrazy či třeba dýmem
vonných tyčinek - mohou u některých "obtížných lidí" vyvolat
nejistotu, napětí, ale třeba i halucinace.
Jak jednat s "obtížným člověkem"
Tak, aby měl možnost v bezpečném prostředí vyjádřit svoje emoce a
ventilovat případné akutní tenze. Nejvhodnější je metoda aktivního
naslouchání, která přispívá ke konsensuální koordinaci akcí mezi námi a
klientem (například klient nabírá dech, že si kýchne, marně hledá v kapse
kapesník a my mu jen okamžik poté papírový kapesník podáváme, aniž by
cokoliv řekl...).
Aktivní naslouchání přispívá: (a) k porozumění senzorickému systému
člověka, tj. tomu, co preferuje, na co je více soustředěna jeho pozornost; (b) k
porozumění jeho stylu vnímání okolního světa: zda se soustřeďuje spíše na to,
co slyší (auditivní styl) či co vidí (vizuální styl) anebo co se pohybuje
(kinestetický styl).
Porozumění senzorickému systému člověka a jeho stylu vnímání světa
vytváří podmínky pro optimální slaďování vzájemné komunikace (například
sladěním stylu vnímání) a k přiměřenému využití technik aktivního
naslouchání. Byla u nich řeč v kapitolce o zúčastněném naslouchání - list ...
Teď si něco z toho zopakujme a doplňme v souvislosti s "obtížnými lidmi".
Techniky aktivního naslouchání
/1/ Reflektováni (zrcadlení). Poskytuje přesnou zpětnou informaci o
tom, jak vnímáme to, co klient sděluje verbálně i neverbálně. Využívá
se jeho slov, jeho jazyka, ale také toho, co preferuje v systému
senzorickém a svým stylem
132
LIST 72
vnímání; například zvuky, obrazy (metafory), pohyb. Reflektování může
být dvojí.: (a) simultánní, kdy souběžně - jako v zrcadle -napodobujeme
verbální i neverbální chování jedince (typickým příkladem je sladění
pozice sezení s pozicí sezení druhého); (b) komplementární, čerpající z
reflexe chování jedince a z poznání, že v jeho chování jsou prvky, které
jej ohrožují. Komplementární reflektování proto zrcadlí jedinci alternativu
jeho chování - většinou pozitivně přeznačenou: je-li jedinec například
neúměrně aktivní či naopak neúměrně depresivní, zrcadlíme
komplementární alternativu - v našem příkladu zklidňováním nabuzeného
jedince či aktivním vybízením k hledání "perličky na dně" u jedince
nadmíru pasivního.
Tyto dvě formy reflektování brání "spirálovému efektu", vznikajícímu
záměrným zesilováním přítomných ohrožujících prvků chování (pozor -
nejde o paradoxní zesilování!). /2/ Parafrázování. V zestručněné a
strukturované podobě nejde o doslovně reproduková sdělení jedince.
Kromě potvrzení o tom, že nasloucháme a že hledáme kontext
sdělovaného, umožňuje parafrázování podat informaci o tom, jak
komunikačnímu partnerovi rozumíme. Zároveň se rozšiřuje možnost
alternativ sdělení a umožňuje klietovi, aby je rozšířil a upřesnil. Parafráze
tak povzbuzují k další vlastní práci a kooperaci. /3/ Otázky s otevřeným
koncem. Jedná se o dotazování, které umožňuje rozvíjet vyjadřování
jedince a upřesňovat nejen obsah sdělení pro nás, ale i pro jeho další
vlastní poznávání toho, co sděluje. Rozšiřováním odpovědí, k němuž
dávají dotazy příležitost, rozšiřuje možnosti řešení. Současně se
dozvídáme o tom, jak a co jedinec vnímá a co preferuje. To přispívá ke
sladění vzájemného porozumění i jazyka. Patří sem především lineární
otázky: Co? Kde? Kdy? Jak?. A opět: Pozor
133
na otázku "Proč?" - té se radši vyhýbejme. /4/ Efektivní pomlky Přicházejí
někdy nečekaně, jindy je jimi sdělení protkáno. Je vhodné je respektovat a
využívat. Pomlka mlčením je jednou z forem sdělování, proto jí dejme
prostor. Můžeme si zatím ve své mysli udělat "inventář" sděleného. A dát
svému komunikačnímu partnerovi čas na jeho vlastní sumarizaci. Mlčení
poskytuje čas na přemýšlení a -je-li respektováno - posiluje možnost
pokračovat v komunikaci bez obav, že se případnou pomlkou přeruší-
Pokud ovšem pomlky nepřekročí únosnou míru a pokud je záměrně
nevyvoláváme, abychom tak například posílili svoji "kontrolu" nad situací
-pak mohou působit spíše destruktivně.
/5/. "Já sděleni". Sdělování formou "osobního komunikačního stylu", kdy
hovoříme o tom, co v nás komunikace vyvolává, mluvíme o svých
pocitech, o svém chápání situace a o svém prožívání sdělovaného. V
žádném případě nemluvíme "jasnovidně" o tom, co si myslíme, že si myslí
a prožívá druhý jedinec.
V případě krize se osvědčuje:
- Být empatický: podporovat a naslouchat, přijímat i protichůdné emoce,
snažit se rozumět a ne rozumovat. (První projevy klienta v krizi mohou
být velmi bouřlivé. Stane se, že jakmile usedne, odloží "masku" a nechá
propuknout nahromaděné emoce, může silně plakat, neklidně pobíhat,
dupat, verbálně napadat ve smyslu:"Jste všichni na nic, nepomůžete
mi!", křičet a pod. Pro udržení další komunikace je vhodné nechat tyto
projevy proběhnout, nelekat se jich a nepotlačovat je= To ovšem za
podmínky bezpečí pro všechny zúčastněné.
- Respektovat vzdálenost klienta.
- Snažit se porozumět jeho vnímání světa.
134
LIST 73
Ujistit klienta o přirozenosti krize a o jeho právu na všechny pocity,
které jeho stav provázejí. Pracovat na principu "teď a tady", ohraničit
akutní stav, například pomocí otázky: "Soustřeďte se na to, co vás
nejvíce trápí, co vás právě dnes přivedlo k nám?" V úvodu je vhodné
navodit tzv. "yes-set": položit několik otázek, na které klient může
odpovědět kladně.
Snažit se pomoci uvědomit si rozsah krize a její kontext.
Ubezpečit klienta o tom, že dokážeme v dané situaci myslet jasně,
nevyděsíme se ani se nebudeme snažit zlehčovat či přehlížet
skutečnost.
Nepodporovat snahu klienta obviňovat okolí.
Pomáhat mu, aby přijal pomoc a podporovat jeho kompetenci
v běžných úkolech, A opět: vyhýbat se otázkám typu "Proč?", ale raději
se ptát "Jak?" a později "Co?".
Pomáhat překlenout rozpaky, udržet verbální kontakt. Být vstřícný,
nechat klienta mluvit jeho vlastním tempem a neví-li, jak začít či
pokračovat, otálí-li, nabídnout mu možnou variantu.
Reagovat, dávat podporu ("Rozumím", "Ano"...), shrnovat sdělené,
projevit zájem a tím postupně směrovat rozhovor.
Být autentický, mluvit přirozeným jazykem.
Vyhýbat se zobecňujícím jako: "Vždy", "Nikdy", "Vůbec"
Vyhýbat se údivu, kritice, hodnocení.
Používat pozitivní přeznačkování.
Neříkat: "Já nevím, co s takovou situací dělat, je to pro mě příliš
obtížné", ale říci například: "Tohle je hodně těžký problém, už pracuji
dlouho, ale takový problém jsem ještě neslyšel. Myslím že bude dobré,
když
135
jej prokonzultuji se zkušenějšími kolegy" - klient tak má pocit, že
chápeme vážnost problému a chceme s ním něco dělat, že "oni jsou tady
pro mne".
- Neintelektualizovat, nebagatelizovat problém, nesnažit se
o něm žertovat.
- Provázet, setrvávat s klientem.
- Nedávat negativní zpětné vazby (místo: "Jste vzteklý" říci: "Je
vidět, že vás to asi zlobí").
- Nehodnotit vnitřní prožívání, ale komentovat vnější projevy
(místo: "Jste smutný", říct: "To zní smutně").
- Podporovat klientovo "já", stimulovat vědomí, podněcovat tvořivost,
myšlení, sebevědomí, humor, vnější zdroje podpory - rodiče, přátelé.
- Používat spojení racionálního obsahu a sugestivní formy.
- Snažit se odradit klienta od destruktivních řešení, snížit bezmocnost a beznaděj
použitím vlastní jistoty, klidu.
- Rozšiřovat konkrétně a prakticky strategie vyrovnání se s
rizikovými situacemi a pomáhat obnovit zdroje podpory.
- Jednat a rozhodnout za klienta v případě, že klient prožívá rozlady,
emoční nestabilitu, depresivní stavy či chuť nežít, aniž si plně
uvědomuje, že se dostal do krizového stavu (jde mu o život).
Čeho se vyvarovat při jednání s "obtížným člověkem" Každý klient - a ten
"obtížný" zvláště - na nás klade určité nároky, které jsou o to vyšší, oč
vyšší nároky si klademe na sebe my sami. Proto v nás takový klient může
vyvolávat odpor, podráždění i agresivitu, které neblaze ovlivní nejen naši
"radost z očekávání jeho příchodu", ale i spolupráci s ní. To se děje zvláště
tehdy, je-li klient neústupně naléhavý a náročný
136
LIST 74
na naši pozornost a aktivitu, je-li nápor jeho emocionálních projevů velmi
působivý (ať již pozitivně nebo negativně) a vnucuje-li se tak, že nejsme s
to jej ohraničit v čase. Proto se musíme vyvarovat následujících chyb:
- snížené schopnosti empatie, způsobené například vnitřní rezistencí,
vlastní únavou, zahlcením osobními starostmi?
- netrpělivosti, menší všímavosti v provázení;
- skryté či zjevné agresivity, nadřazenosti (symptomy: cizí výrazy,
interpretace, dlouhé monology, obviňování, tón hlasu);
- křečovitosti, přílišné "profesionální" úzkosti;
- rezignace, neochoty se angažovat;
- pokusy rozveselit depresivního klienta;
- sliby, které nelze splnit;
- "slepoty" k vlastnímu vyhoření (burn-out syndrom), únavy
až znechucení z práce s lidmi.
Jednání, s potencionálním agresorem
Uvedená metoda aktivního naslouchání a postupy jednání s lidmi v
krizi jsou využitelné obecně - nejen pro jednání s "obtížným člověkem".
Přesto je třeba si připomenout některá další specifika zacházení s
"obtížným člověkem". Vyberme si jako příklad člověka, jehož chování
vyvolává v oblasti práce s lidmi mnoho obav a obtíží: člověka, kterého lze
označit za "potenciálního agresora".
Kdo může být "potenciálním agresorem"?
Nezapomeňme odlišit chováni agresivní od chování asertivního a pasivního
, už o tom byla řeč - viz téma 12.
Zopakujme si: asertivní chování vychází z dovednosti
přiměřeně a aktivně se prosadit v situaci, v niž se právě nacházíme, aniž by
cílem sebeprosazení byla devalvace druhého člověka, upření jeho práva na
sebevyjádření, jeho porážka. Kdežto agresivní chování se prosazuje na úkor
ostatních s cílem porazit je, ublížit, mít nad nimi moc. Vyústěním asertivity by
měla být spolupráce. Cílem agrese je boj, případně porážka a vítězství.
S agresi a násilím jsou často spojeny: alkohol (zvláště jde-li o aktuální
intoxikaci, případně delirium), toxikomanie (intoxikace, riziko násilného
vyžadování drogy), osobnostní porucha (explozivní jedinec, osobnost asociální),
psychóza (paranoidní porucha, mánie), organické stavy (akutní stavy zmatenosti,
syndrom čelního laloku, mozková afekce, epilepsie), bolest a frustrace
(posttraumatická stresová porucha - ale třeba i příliš dlouhá doba strávená v
čekárně).
Ovšem: někdy je za agresivní chování považováno chování, které je
přiměřené danému sociokulturnímu modelu (temperamentní výměna názorů mezi
Rómy); anebo "vzorcům" (ˇ''manželská diskuse "po italsku", rivalita
sourozenců). A existují agresivní reakce, které vyplývají z kontextu a z hlediska
kontextu mají svůj nezastupitelný význam: například při řešení vývojových
krizí, jakou může být přiměřený boj dospívajícího s rodiči, kteří mu brání v
růstu; jiným příkladem je panická reakce v situaci akutní události, hodnocená
jako "agrese";jednání chovanců ve výchovném ústavu, jehož vnitřní organizace
je prosycena ambivalencí vychovatelů a konfluencí hranic. Příkladem též může
být agrese žadatele v úřadu, kde mu zjevně dávají najevo, že je na obtíž. V
těchto a podobných případech, v nichž často působí "chyby prvního dojmu",
stereotypy a schémata, je třeba si znovu uvědomit svoji osobní zkušenost a z ní
138
LIST 75
vyplývající postoje k lidem.
Tedy: agresivní chování může být tedy jak projevem
genetických dispozic či duševní poruchy a poruch chování, tak i
přirozenou reakcí na kontext, v němž se jedinec cítí být ohrožen.
Než dospějeme k závěru, že přicházející člověk je
"potenciální agresor", je třeba si položit tyto otázky a pokusit
se odpovědět:
- Je na první pohled evidentně agitovaný, neposedný, naléhavý,
hlučný nebo podezřelý?
Působí od prvního pohledu tak, že může být agresivní?
- Je provázen přáteli či příbuznými, kteří se také tak
projevují?
- Vyžaduje zvláštní aranžmá setkáni - třeba že s námi bude
mluvit jedině osamotě?
- Předkládá se problém, v němž je zahrnuto porušené nebo násilné
chování, například týrání či zneužíván dítě?
- Pije nebo je toxikoman?
- Byl už někdy v minulosti agresivní - a za násilí trestaný?
Jak jednat
Odpovíme-li si na jednu z výše uvedených otázek kladně, nelze
vyloučit, že jde "o potenciálního agresora". Pak je vhodné s ním napoprvé
mluvit v neuzavřené místnosti a za účasti někoho druhého, třeba i jeho
přátel nebo příbuzných, kteří naň dohlédnou, anebo ve spolupráci s kolegou
(stážistou, ošetřovatelem) - s tím, že "potenciálnímu agresorovi"
vysvětlíme, že účast kolegy je běžnou praxí.
- Důležité je mít na setkání dost času - a informovat o čase,
139
který máme vymezen. Je to pro klienta první významná informace o hranicích
našeho setkání.
- Další zásadou je nepopouzet, nenechat se strhnout ke konfrontaci. To
znamená vysílat takové signály, které vzbudí pocit bezpečí. Prvním
takovým signálem je sdělení našeho jména a informace o roli, kterou v
rámci zařízení máme. Je třeba se představit srozumitelným způsobem a
nepoužívat odborné, nebo v zařízení běžné pojmy: "Jsem pracovnice
Okresního úřadu a na podnět okresního soudu jdu na přešetření." Takové
představení je méně vhodné než třeba: "Jsem sociální pracovnice z
okresního úřadu a přicházím za vámi na žádost soudu, abych s vámi
mohla probrat některé otázky." Zkontrolujte si zároveň klientovo jméno,
aby věděl, že víte, kdo je.
- Mluvte pomalu, jasně, sebevědomě a důvěryhodně. Musíte mluvit dostatečně
hlasitě, abyste měli jistotu, že váš dobře slyší - ale pozor: Nesmíte křičet!
- K "potenciálnímu agresorovi" je třeba přistupovat ze směru, který pro něho
není překvapivý nebo ohrožující, tj. raději čelem než zboku či zezadu. A
zůstat stát asi dva metry před ním, tj. mimo jeho dosah.
- Když se představíte, ověříte si jeho jméno a navážete
první kontakt, vyzvěte jej, aby se posadil, nejlépe do křesla -mimo jiné i
proto, abyste se mohli připravit a měli dost času, kdyby chtěl z křesla
vstávat. Opřete se ve svém křesle, ale seďte vzpřímeně - je to signál zájmu
bez jakékoliv hrozby. Chce-li raději zůstat stát, k ničemu klienta nenuťte,
dovolte mu to a zůstaňte stát s potřebným odstupem.
- Pokuste se uvést klienta do stavu pohody. Vhodné je odložit psaní poznámek
na tak dlouho, jak to jen jde - dokazujete tím,
140
LIST 76
že vás a jeho případ zajímá, umožňuje to ostatně lépe sledovat, jak si počíná.
Pohodu můžete navodit slovy, ale také prostřednictvím "řeči těla": přiměřeným
úsměvem a pohledem, posedem, signalizujícím zaujatou a pohodlnou, přitom
však akceschopnou pozici zájmu. Důležité je nedělat rychlé pohyby -a v
případě, že bude třeba nějaký prudší pohyb učinit, informujte o tom ještě před
tím, než jej uskutečníte, například: "Teď kýchnu, nelekejte se," anebo: "Já teď
vstanu a vezmu si ze stolu dopis, který mi poslali z vašeho obvodu."
- Buďte empatičtí a hned na počátku setkání vyjádřete porozumění pro
klientovu situaci. Můžete naznačit, jak na vás působí - je-li například
neobyčejně postrašený a podezíravý, můžete mu pomoci tímto
vyjádřením: "Na mnoho lidí působí jednání se sociálkou zpočátku
nepříjemně, to je zcela pochopitelné...". Nebo: "Lidé mají z novinářů
tak trochu strach - však to známe? ... ".
- Člověk neklidný nebo takový, který se snadno vyšine z rovnováhy,
nesnáší příliš dlouhé vyptávání. Nesnažte se ve své úzkostné potřebě
pořídit za každou cenu řádný rozhovor či vyšetření. Nenaléhejte, mohlo
by to působit jako výzva ke konfrontaci, kterou "potenciální agresor"
může vnímat jako vaši agresi a proto reagovat stejně.
- Do zvlášť nebezpečné léčky se dostává ten, kdo bere klientovy poznámky
osobně: ať již jsou příjemné, lichotivé anebo nepříjemné, kritizující.
Nejlepší je lichotek si příliš nevšímat a kritické poznámky vítat jako
příspěvek k porozumění: "Říkáte, že ničemu nerozumím, to jsou důležitá
slova. Mohl byste mi pomoci porozumět lépe?" Začnete-li dokazovat, že
kritika je nespravedlivá, může vás to vtáhnout do případu mnohem hlouběji
- dostáváte se tak do rizika, že
141
si neuchováte přiměřený profesionální odstup. To může vést například k
pocitu větší zodpovědnosti, než kolik jí ve skutečnosti máte, anebo k
"zaplavení" přenosovými fenomény či k negativním, nepřátelským
postojům vůči klientovi. Negativní, nepřátelský vztah vůči klientovi pak
může vést k dalším nevhodným strategiím:
(a) Přestaneme přiměřeně naslouchat, slyšíme jen sebe a svoje argumenty -
místo, abychom se ptali, argumentujeme svými protiargumenty, čímž
vytváříme prostor nekonečného koloběhu argumentování.
(b) slyšíme jen to, co potvrzuje naše negativní prožíváni (tak si
můžeme zdůvodnit svoji averzi).
(c) Začneme se s klientem hádat,
(d) ponižovat jej?
(e) dělat "podrazy" za jeho zády (dávat sliby, o nichž víme, že je
nemůžeme splnit, ale dáváme je, abychom posílili svoji pozici);
(f) předčasně ukončíme rozhovor;
(g) neuváženě slíbíme uspokojit jeho nároky, aby už od něho byl pokoj;
(h) zavoláme policii nebo záchranku bez varování nebo dohody (pokud to
není akutně indikované) a
(g) odepřeme další konzultaci, například "za trest". Je třeba přiměřeně
reagovat na klientova přání- Jak již bylo řečeno: odmítne-li se posadit,
nechtě jej stát. A chce-li si například zakouřit a vy se bojíte, že použije
zapalovač jako zbraň, neříkejte rodičovsky: "Nekuřte!" nebo: "Položte tu
cigaretu!". Použijte dospělého vysvětlení: "Promiňte, ale máme tady zákaz
kouřit." Nebo: "Bylo by lepší a věřím, že vy to dokážete, kdybyste chvilku
počkal, taky bych si
142
LIST 77
zapálil/a/, ale vynadali by nám...". Má-li klient potřebu přerušit rozhovor, aby si
došel na WC a obáváme-li se, že si tam něco udělá, že někoho napadne anebo že
uteče, můžeme jej doprovodit, případně požádat kolegu či sestru, aby ho
doprovodil/a/. Odmítá-li, je dobré mu s porozuměním a přitom rozhodně sdělit
svoje obavy a nepřipustit dohadování, které by narušilo spolupráci či rozhovor.
Upřímné sdělení o vašich obavách dokáže i leckterý "potenciální agresor"
přijmout i ocenit, neboť má jasno o hranicích vašich i o hranicích pracoviště.
Nemůžeme ovšem trvat na něčem, kde nemáme dost vlastních sil anebo zajištěnou
podporu ostatních z personálu. A tak je nerozumné zakazovat něco člověku, který
na nás míří pistolí anebo bránit v odchodu maniakovi, nemáme-li po ruce lidi,
kteří by jej v případě potřeby zadrželi.
Jestliže je v krajním případě nutné zakročit silou - tak jen tehdy, pokud budeme
jednat koordinovaně a tak, aby byl zákrok pro všechny bezpečný. Základní
podmínkou je: Co končetina, to jedna osoba (někdy je ale třeba, aby nohu držely
dva lidé). To znamená, že k bezpečnému zákroku je třeba účast minimálně pěti
lidí. Každý se ujme jedné končetiny ohroženého člověka a co nejrychleji jej musí
položit na záda na zem. Jedna osoba přihlíží a hlídá, zda má volný přívod vzduchu
a nic mu nebrání v dýchání. Jakmile je cíle dosaženo, je nutné sevření okamžitě
uvolnit. A rychle zvážit další kroky. Vhodné je vědět, na koho se v daném případě
máme. obrátit a mít kontakt s policií, případně s nejbližším krizovým centrem,
záchrannou službou a okamžitě se spojit.
143
Souhrn bezpečnostních opatřeni
Při zacházení s "obtížným člověkem ­ potenciálním agresorem" je třeba:
Být na možnost setkání s ním připraven, vědět o obavách svých a o možných
obavách a reakcích ostatních kolegů, členů týmu.
Přizpůsobit tomu vybavení pracoviště a jednotlivých pracoven bezpečnostním
signálním systémem a jasnými informacemi o tom, jak individuálně a týmově
postupovat v případě vážného incidentu (třeba při napadení).
Máme-li informace o tom, že v anamnéze přicházejícího je násilí, agresivní
chování, je vhodné se o něm dozvědět co nejvíce předem ,je-li to možné..
V případě pochybností mluvit s ním jen v přítomnosti třetí osoby nebo tak, že je
někdo nablízku.
Pokusit se potlačit rozčilení, které vzniká ve vás či v ostatních členech týmu a
snažit se řídit výše uvedenými pravidly.
Významné prvky dobré reakce: klidné vzezření (i když v hloubi duše klidný
nebudete); jasné vymezení kompetencí a hranic setkání; spojení na "spojence"
klienta ­ například na členy rodiny, příbuzné a přátele, kteří nám mohou pomoci
a přispět k řešení problému; rychlá a srozumitelná odpověď; ohlašování akcí,
které míníte uskutečnit; vcítění se do klientových emocí a aktivní naslouchání;
nepřijetí hádky; setrvání v rámci svých kompetencí a zásadní odmítnutí je
překračovat; aktivita ve prospěch klienta a z ní vyplývající direktivnost při
podpoře adaptivních strategií řešení problému.
144
LIST 78
Cílem jednání s "obtížným člověkem" je naše společné vítězství nad
klientovým problémem, nikdy by neměl být "vítězem" jeden z nás.
Setkání by mělo vyústit srozumitelným sdělením výsledku jednání a z
něho vyplývajících závěrů a doporučení.
A poté, co "obtížný člověk" odejde, měli bychom se těšit ze zkušenosti se
setkáním s mnohotvárností lidské existence. Příště se to může vyplatit - nám,
jemu a třeba i jiným.
A nezapomeňme: "obtížných lidí" - a "potenciálních agresorů" zvláště -
není mnoho!
Přesto je vhodné být na ně připraveni.
145