Nemocenské pojištění Zákon č. 187/2006 Sb. o nemocenském pojištění Hlavní principy nové právní úpravy 1. Jednotnost systému - jednotný pro všechny pojištěné osoby: zaměstnance, příslušníky ozbrojených sborů i pro OSVČ, pouze s nezbytnými odchylkami 2. Zvýšení spravedlnosti - nadále se sice vychází z principu solidarity, ale do výše nemocenského se více promítá výše příjmu 3. Účinnější prostředky proti zneužívání - lépe upraveno posuzování a uznávání pracovní neschopnosti, zavedeny vysoké pokuty za neplnění povinnosti a možnost i odejmout oprávnění k uznávání pracovní neschopnosti 4. Finanční neutrálnost - systém by neměl zatěžovat státní rozpočet. Příjmy z vybraného pojistného by se měly vyrovnat výdajům na dávky a na správní výdaje potřebné k provádění nemocenského pojištění. 5. Zajištění dodržení mezinárodních závazků - respektuje se právo EU i uzavřené mezinárodní smlouvy. Účast na pojištění § 2: · povinné - zaměstnanci (§ 5 písm. a ) · dobrovolné - osoby samostatně výdělečně činné, zahraniční zaměstnanci (§ 3 písm. q.) Druhy dávek § 4: · nemocenské · peněžitá pomoc v mateřství · ošetřovné (dříve podpora při ošetřování člena rodiny) · vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství Okruh pojištěných osob § 5 · zaměstnanci: zaměstnanci v pracovním poměru, příslušníci policie ČR, státní zaměstnanci, členové družstva, zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti, soudci, členové zastupitelstev , poslanci, senátoři PČR, poslanci Evropského parlamentu, členové vlády, prezident, dobrovolní pracovníci pečovatelské služby, pěstouni, odsouzení ve výkonu trestu odnětí svobody zařazení do práce · osoby samostatně výdělečně činné V okruhu pojištěných osob už nejsou uvedeni studenti a žáci, společníci a jednatelé s.r.o., komandisté komanditních společnosti. Od 1.1.2007 nejsou již tyto osoby nemocensky pojištěni; posuzují se, jako kdyby dne 31.12.206 ukončily studium nebo výdělečnou činnost, z níž byly dosud účastny NP. Studenti zůstávají nadále důchodově pojištěni podle § 5 odst. 1 písm. m) zákona č. 155/1995 Sb. o důchodovém pojištění (t.j. po dobu prvních šesti let studia po dosažení věku 18 let) Podmínky účasti zaměstnanců na nemocenském pojištění § 6 Nemocenské pojištění vzniká vstupem do zaměstnání a zaniká skončením zaměstnání. Podmínky pojištění: 1. Výkon zaměstnaní : a) na území ČR b) v cizině pro zaměstnavatele se sídlem na území ČR, pokud místo výkonu práce je trvale v cizině a zaměstnanec není pojištěn podle předpisů státu kde pracuje a má trvalý pobyt na území ČR nebo jiného členského státu EU 2. zaměstnání trvalo nebo mělo trvat aspoň 15 kalendářních dnů 3. minimální výše sjednaného příjmu (rozhodný příjem) – v současné době 1 500 Kč (bude zvyšována podle průměrné mzdy) Účast na nemocenském pojištění tedy nezaloží zaměstnání, které netrvalo a ani nemělo trvat déle než 14 kalendářních dnů (dříve 7 kalendářních dnů). To neplatí, jde-li o opakující se zaměstnání téhož pracovníka u téhož zaměstnavatele, kdy od skončení předchozího zaměstnání do vstupu do krátkodobého zaměstnání neuplynulo alespoň 6 měsíců. Přitom pro tyto účely se za zaměstnání nepovažuje zaměstnání malého rozsahu podle § 7. Pojištěni jsou i smluvní zaměstnanci. Souběh pojištění z více zaměstnání § 8 Pokud zaměstnanec vykonává více zaměstnání, z nichž každé zakládá účast na pojištění, je pojištěn z každého z těchto zaměstnání. Účast osob samostatně výdělečně činných § 11 Podmínky: 1. samostatná výdělečná činnost na území ČR nebo mimo území ČR, ale na základě oprávnění vyplývajících z právních předpisů ČR 2. podání přihlášky k účasti na pojištění na předepsaném tiskopisu NP OSVČ nemá již žádnou vazbu na důchodové pojištění (nemusí již být placeny zálohy na důchodové pojištění, aby OSVČ mohla být nemocensky pojištěna) Pokud OSVČ vykonává souběžně několik SVČ, je z nich pojištěna jen jednou Obecné podmínky nároku na dávky a jejich výplatu § 14 · Nárok na dávku vzniká, jestliže podmínky vzniku nároku na dávku byly splněny v době pojištění nebo v době přerušení pojištění · V případě souběhu pojištění se podmínky pro vznik nároku na dávku posuzují v každém pojištění samostatně. · při souběžných pracovních poměrech bude dávka vypočtena z příjmů ze všech zaměstnání z nichž náleží, ale bude poskytována jen jednou (s výjimkou vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství). · Dávky náleží za kalendářní dny. Je možný souběh příjmu z pracovní činnosti a dávky NP § 17 Ochranná lhůta § 15 (doba po zániku pojištění po níž se nárok na dávku zachovává) · Nemocenské - 14 kalendářních dnů (původně 42) ode dne zániku NP. Nevyčerpaný zbytek ochranné doby již není možné připočítat k nové ochranné lhůtě. · Peněžitá pomoc v mateřství - 180 dnů (původně 6 měsíců) od zániku NP. Ale nemůže být delší, než trvala účast na pojištění. · Ochranná lhůta se nevztahuje na ošetřovné. · Neplyne z pojištěné činnosti poživatele starobního nebo plného invalidního důchodu, ze zaměstnání malého rozsahu.. Denní vyměřovací základ § 18/1 Obecně průměrný příjem připadající z příjmů zjištěných za rozhodné období na jeden den, příčemž se určité dny při tomto výpočtu vylučují . Výpočet je pro všechny dávky nemocenského pojištění stejný. Vyloučené dny § 18/8 · kalendářní dny omluvené nepřítomnosti v práci · dny dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény, v nichž náleží náhrada mzdy za prvních 14 kalendářních dní dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény · dny poskytování dávek nemocenského pojištění · u OSVČ dny v měsíci za které neplatí pojistné Rozhodné období § 18/3 · Období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla sociální událost. · Pokud neuplynulo 12 kalendářních měsíců - období od vzniku pojištění zaměstnance do konce kalendářního měsíce, který předchází kalendářnímu měsíci, v němž vznikla sociální událost. · Pokud sociální událost vznikla v kalendářním měsíci, v němž vzniklo pojištění - období od vzniku pojištění do konce tohoto kalendářního měsíce Úprava denního vyměřovacího základu Redukce denního vyměřovacího základu § 21- 22 Tři redukční hranice . Stanoví se vždy k 1. lednu. Výše může být zveřejněna nejdříve v září předchozího roku, protože dříve nejsou známy údaje o výši průměrné mzdy. V červnu 2006 se očekávala tato výše redukčních hranic od 1. ledna 2007: první redukční hranice 668 Kč druhá redukční hranice 1 002 Kč třetí redukční hranice 2 004 Kč · do částky 1. redukční hranice se počítá 100 % · z částky nad 1. redukční hranicí do 2. redukční hranice se počítá 60 % · z částky nad 2. redukční hranicí do třetí redukční hranice se počítá 30 % · k částce nad 3. redukční hranicí se nepřihlíží DÁVKY Nemocenské § 23 - 31 Peněžitá, nároková dávka nemocenského pojištění, poskytovaná od 15. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnost, nebo nařízení karantény. Během prvních dvou týdnů pracovní neschopnosti poskytuje zaměstnavatel náhradu mzdy a to ve výši: 1 -3. pracovní den (svátky) - 30 % průměrného výdělku , od čtvrtého dne - 69 %. OSVČ neobdrží za tuto dobu žádnou náhradu. Podmínky nároku: · účast na nemocenském pojištění (u OSVČ alespoň 3 měsíce bezprostředně před sociální událostí) · dočasná pracovní neschopnost (karanténa) · ztráta příjmu Nárok nemá pojištěnec · který si úmyslně přivodil pracovní neschopnost · kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo karanténě vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož vznikl nárok na výplatu důchodu; nárok na nemocenské zaniká posledním dnem před dnem nároku na výplatu důchodu. · u něhož vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo byla nařízena karanténa v době útěku z vazby nebo výkonu trestu odnětí svobody Výše nemocenského Za kalendářní den 69 % denního vyměřovacího základu (příslušně redukovaného). Výše nemocenské se snižuje za kalendářní den na 50 % nemocenské pokud si PN způsobil · zaviněnou účastí ve rvačce · jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek nebo · při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku Podpůrčí doba (doba poskytování) · Započítávají se do ní předchozí obdob PN bez ohledu na to, zda byly za dny PN poskytovány náhrada mzdy a nemocenské, nebo náhrada mzdy a nemocenské nenáležely, například proto, že si zaměstnanec způsobil PN úmyslně. · Délka podpůrčí doby - 380 kalendářních dnů (dříve 365 dnů). · Skutečnost, že PN vznikla v důsledku úrazu nebo nemoci z povolání, již situaci neovlivňuje. I tato doba se do podpůrčí doby započítává. V ZNP se již nevyskytuje pojem "pracovní úraz" a ani pojem "rodinný příslušník". · Po vyčerpání podpůrčí doby může OSSZ na žádost zaměstnance nebo OSVČ prodloužit poskytování nemocenského maximálně o 350 kalendářních dnů; podpůrčí doba nemůže být delší než 2 roky. Podmínka prodloužení - lze očekávat, že v prodloužené době nabude zaměstnanec pracovní schopnost. Podpůrčí doba poživatele starobního a plného invalidního důchodu · 70 kalendářních dnů při jedné i více PN, za které je nárok na nemocenské a to od 15. dne pracovní neschopnosti · Pro náhradu mzdy je podpůrčí doba 380 dnů. (náhrada mzdy může tedy být i za více než 70 kalendářních dnů trvání PN). Peněžitá pomoc v mateřství § 32 - 38 Peněžitá nároková dávka nemocenského pojištění poskytovaná po vymezené období těhotenství a mateřství. Nárok má: o pojištěnka, která porodila dítě o těhotná pojištěnka před porodem v době nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu o pojištěnec, pokud převzal dítě do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí příslušného orgánu o pojištěnec, který pečuje o dítě, jehož matka zemřela o pojištěnec – otec dítěte, nebo manžel matky dítěte, který o dítě pečuje, pokud matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které byla uznána dočasně PN (§ 57 odst. 1 písm. E) a nemá nárok na výplatu PPM o pojištěnec, který o dítě pečuje a je otcem dítěte nebo manželem matky dítěte, pokud s ní uzavřel písemnou dohodu podle § 32 odst. 7, že bude pečovat o dítě; lze ji uzavřít s účinkem na dobu nejdříve od počátku 7. týdne po porodu dítěte Po uplynutí 6 týdnů po porodu může matka dítěte dát písemný souhlas, aby otec dítěte, nebo manžel nadále o dítě pečoval. Tím se vzdává PPM a tato dávka bude poskytována muži na základě jeho žádosti. Podpis matky musí být úředně ověřen. Dohodu lze také podepsat na OSSZ bez dalšího ověřování. Dohodu lze zrušit i jednostranně, musí být ale ověřen podpis. Podmínky nároku Účast na nemocenském pojištění v posledních dvou letech před dnem nástupu na peněžitou pomoc v mateřství alespoň 270 kalendářních dnů. Do doby účasti na pojištění se započítává také: o doba studia na SŠ, VOŠ, VŠ 1. pokud počátek šestého týdne před očekávaným dnem porodu připadne do období 270 dnů ode dne úspěšného ukončení studia nebo 2. k převzetí dítěte do péče došlo v období 270 ode dne úspěšného ukončení studia o doba pobírání plného invalidního důchodu, pokud byl tento důchod odňat a po odnětí vznikla, případně trvala pojištěná činnost o doba přerušení pojištění Nezapočítává se již: o doba vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání o doba pobírání důchodu z důchodového pojištění (výjimka PID za podmínek § 32 odst.4 písm. b) o doba studia (výjimka případu dle § 32 odst. 4 písm. a) Podpůrčí doba (doba poskytování) o 28 týdnů - pojištěnka, která porodila osamělý pojištěnec o 37 týdnů – pojištěnka která porodila zároveň 2 nebo více dětí a po uplynutí 28 týdnů podpůrčí doby dále pečuje alespoň o 2 z těchto dětí o 22 týdnů - pojištěnec, pokud převzal dítě do péče nahrazující péči rodičů pečuje o dítě, jehož matka zemřela otec dítěte, nebo manžel matky dítěte, který o dítě pečuje, pokud matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které byla uznána dočasně PN o dítě pečuje a je otcem dítěte nebo manželem matky dítěte, pokud s ní uzavřel písemnou dohodu podle § 32 odst. 7, že bude pečovat o dítě o 31 týdnů 1. pojištěnec, pokud převzal 2 a více dětí do péče nahrazující péči rodičů 2. pojištěnec, který pečuje o 2 a více dětí jejichž matka zemřela 3. otec dítěte, nebo manžel matky dítěte, který pečuje o 2 a více dětí, pokud matka dítěte nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, pro které byla uznána dočasně PN, 4. otec nebo manžel matky dětí, pokud s ní uzavřel písemnou dohodu podle § 32 odst. 7, že bude pečovat o 2 a více dětí pokud po uplynutí 22 týdnů podpůrčí doby dále pečuje alespoň o 2 z těchto dětí · U pojištěnky, která porodila, nesmí být podpůrčí doba kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím 6 týdnů po porodu · Jestliže dítě zemřelo před uplynutím podpůrčí doby, končí podpůrčí doba uplynutím 2 týdnů od úmrtí dítěte Nástup na peněžitou pomoc v mateřství nastává: · 8-6. týden před očekávaným dnem porodu · dnem porodu pokud nastal dříve než 8-6. týden před očekávaným porodem · dnem převzetí dítěte do péče Přerušení výplaty PPM · matce po dobu, po kterou má nárok na PPM pojištěnec, s kterým uzavřela dohodu · pojištěnci po dobu pobytu dítěte ve zdravotnickém zařízení, pokud pojištěnec po tuto dobu pracuje · po dobu, kdy pojištěnec nemůže nebo nesmí o dítě pečovat ze závažných zdravotních důvodů · za dobu po kterou pojištěnka o narozené dítě nepečuje, a dítě bylo z tohoto důvodu svěřeno do péče nahrazující péči rodičů nebo do ústavní péče · pojištěnci za dobu, po kterou bylo dítě v ústavní péči z jiných než zdravotních důvodů na straně dítěte nebo pojištěnce Je-li poskytování PPM přerušeno ze zdravotních důvodů dítěte (pojištěnec nastoupil do práce) nebo ze zdravotních důvodů pojištěnce (pojištěnec nesmí nebo nemůže o dítě pečovat, je proto uznán PN, o dítě musí někdo jiný pečovat), prodlužuje se podpůrčí doba o dobu, po kterou nebyla PPM pojištěnci vyplácena. Výše dávky: Za kalendářní den 70 % denního vyměřovacího základu Ošetřovné § 39 - 41 Peněžitá nároková dávka nemocenského pojištění, která náleží zaměstnanci, který nemůže vykonávat práci z důvodu ošetřování dítěte (péče) o dítě nebo jiného člena domácnosti. Podmínky nároku Zaměstnanec nemůže vykonávat práci z důvodů: a) ošetřování 1. dítěte mladšího 10 let v případě nemoci, úrazu 2. jiného člena domácnosti z důvodu nemoci, úrazu, porodu, pokud to jeho stav vyžaduje b) péče o zdravé dítě mladší10 let, protože 1. školské zařízení a pod. jsou uzavřeny z nařízení příslušného orgánu (havárie, epidemie..) 2. nařízena karanténa ve školském zařízení 3. fyzická osoba, která jinak o dítě pečuje, onemocněla, utrpěla úraz, byla jí nařízena karanténa a proto nemůže o dítě pečovat Podmínkou nároku na ošetřovné je společná domácnost. Neplatí to v případě ošetřování nebo péče o dítě mladší 10 let rodičem. V témže případě náleží ošetřovné jen jednou a jen jednomu z oprávněných nebo postupně dvěma oprávněným, pokud se v témže případě vystřídají. Vystřídání je možné jen jednou. Změna druhu diagnózy se nepovažuje za nový případ ošetřování. Podpůrčí doba (délka poskytování) o 9 kalendářních dnů o 16 kalendářních dnů, jde-li o osamělého zaměstnance, který má v péči aspoň jedno dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku Potřeba ošetřování se přerušuje přijetím ošetřovaného do nemocnice nebo jiné ústavní péče. Výše ošetřovného Za kalendářní den 65 % denního vyměřovacího základu Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství § 42 - 47 Peněžitá nároková nemocenského pojištění, poskytovaná v době těhotenství a mateřství po dobu převedení na jinou práci. Podmínky nároku: · dočasné převedení na jinou práci zaměstnankyně, která konala práci zakázanou těhotným ženám (matkám do konce 9. měsíce po porodu), nebo která podle lékařského posudku ohrožuje její těhotenství (zdraví, mateřství), nebo je zakázána kojícím matkám, nebo ohrožuje schopnost kojení · pokles započitatelného příjmu bez jejího zavinění; nepřihlíží se však k poklesu v důsledku kratší pracovní doby. Doba poskytování · poskytuje se za kalendářní dny po dobu převedení na jinou práci · těhotné zaměstnankyni nejdéle do počátku šestého týdne před očekávaným dnem porodu · po porodu v případě převedení nejpozději do konce 9. měsíce po porodu. Výše dávky: rozdíl mezi DVZ zjištěným ke dni převedení a průměrem započitatelných příjmů připadajícím na jeden kalendářní den v jednotlivých kalendářních měsících po převedení Společná ustanovení o dávkách § 45-52 Nárok na dávku vzniká dnem splnění podmínek stanovených zákonem Nárok na výplatu dávky vzniká splněním podmínek a uplatněním nároku. Zaniká uplynutím tří let ode dne, za který dávka, nebo její část náleží. Vzdání se nároku na výplatu dávky Pojištěnec se může na základě písemného prohlášení podaného plátci dávky vzdát nároku na výplatu nemocenského, peněžité pomoci v mateřství a ošetřovného. Výplaty peněžité pomoci v mateřství je možné se vzdát nejdříve po uplynutí 14 týdnů podpůrčí doby, ne dříve, než uplyne 6 týdnů ode dne porodu. Žádost o dávku podává zaměstnanec na předepsaném tiskopisu u svého zaměstnavatele a ten ji spolu s podklady zašle na příslušnou OSSZ. Organizace a provádění nemocenského pojištění Orgány nemocenského pojištění § 81 o OSSZ o ČSSZ o MPSV o služební orgány: + Ministerstvo vnitra + Vězeňská služba ČR + Generální ředitelství cel + Bezpečnostní informační služba + Úřad pro zahraniční styk a informace Nemocenské pro všechny pojištěnce ( s výjimkou příslušníků osob ve vazbě a odsouzených) provádí pouze OSSZ ne již zaměstnavatel Informační systémy nemocenského pojištění § 120 - 121: o registr pojištěnců § 122 o registr zaměstnavatelů § 123 Správce registrů: o ČSSZ – zaměstnané osoby, OSVČ, zaměstnavatelé zaměstnaných osob o Služební orgán v oborech své působnosti – odsouzené osoby a jejich příslušníci . Výplata dávek: OSSZ ve lhůtě 1 měsíce následujícího po dni, kdy byla žádost o dávku doručena Způsob výplaty § 110: o na účet o v hotovosti (poštovní poukázkou) Institut zvláštního příjemce § 112 – umožňuje řešit situaci, kdy pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce nemůže dávku přijímat. Může jím být osoba fyzická i právnická. Povinnosti stanovené zaměstnavatelům, zdravotnickým zařízením a jiným subjektům. Zákon stanoví nové povinnosti. Porušením nebo nesplněním zákonem taxativně stanovených povinností se fyzické osoby (pojištěnci nebo příjemci dávky, zaměstnanci, OSVČ, zaměstnavatelé atd.) dopouštějí přestupků, za které je možné ukládat pokuty. Právnické osoby (zaměstnavatelé, zdravotnická zařízení apod.) se dopouštějí porušením nebo neplněním zákonem stanovených povinností správních deliktů, za které jsou stanoveny pokuty. Posuzování zdravotního stavu Dočasná pracovní neschopnost § 55 - stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné v zákoně o nemocenském pojištění uvedené důvody neumožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní pojištěnou činnost a trvá-li porucha zdraví déle než 180 kalendářních dní, i jinou než pojištěnou činnost. V případě, že po uplynutí 180 kalendářních dnů trvání dočasné pracovní neschopnosti je pojištěnec schopen vykonávat i jinou než dosavadní pojištěnou činnost, resp. plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, dochází k ukončení dočasné pracovní neschopnosti. Zákon stanovuje komplex povinností ošetřujícího lékaře a zařízení závodní preventivní péče (§§ 54, 61-63) v oblasti nemocenského pojištění a zrcadlově stanoví jejich práva. Pokud neukončí lékař na pokyn lékaře správy sociálního zabezpečení opakovaně neodůvodněnou pracovní neschopnost nebo potřebu ošetřování, může mu být stanoven zákaz rozhodovat o těchto věcech.