Klinická psychologie dětí a dospívajících Milan Pilát FN Brno - Dětská nemocnice Oddělení dětská psychiatrie a klinické psychologie FSS MU 2011 Témata sdělení: qDKP jako profesní zaměření a formální odbornost (specifika práce s dětmi a dospívajícími, systém vzdělávání, zákonné zakotvení oboru) qKlasifikace problematiky DKP qTypická klinicko-psychologická problematika jednotlivých vývojových etap (vývojové a patologické symptomy) q n n n n n > Atestace z klinické psychologie §Zákon 96 § 43/2004 Sb. - odborná způsobilost Jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví – jednooborové magisterské studium psychologie (šk. rok 2007/2008) § §délka vzdělávání je minimálně 60 měsíců povinné praxe ve zdravotnictví na lůžkovém oddělení nebo v ambulantní praxi pod systematickým vedením školitele > na) povinná praxe na akreditovaném pracovišti minimálně 12 měsíců, z toho: Ø1 měsíc - na lůžkovém dětském oddělení Ø1 měsíc - na lůžkovém psychiatrickém oddělení Ø1 měsíc - na lůžkovém oddělení jiných klinických oborů. – – nb) povinná účast na vzdělávacích aktivitách pořádaných akreditovaným pracovištěm: –povinné jednodenní semináře během specializačního vzdělávání pořádané akreditovaným zařízením, –1 x v každém semestru (3 kredity za každou účast), –povinný specializační kurz před atestační zkouškou – 1 týden (12 kreditů), –povinná účast na supervizních seminářích, konaných na akreditovaných pracovištích uvedených v příloze logbooku – 2x do měsíce (3 kredity za každou účast), –povinný kurz Neodkladná první pomoc – 2 dny (6 kreditů), –povinný kurz Základy zdravotnické legislativy – 1 den (3 kredity), –Počet kreditů je upraven v souladu s novelizovanou vyhl. č. 423/2004 Sb – §atestace – Logbook (seznam požadovaných výkonů), Index §Zkouška: psychopatologie, somatologie, DKP, KP dospělých, psychodiagnostika, psychoterapie §www.ipvz.cz n n > Dětská klinická psychologie - nOd 1. 4. 2006 byl podle zákona č.96/2004 zaveden nový specializační obor dětská klinická psychologie - pro klinické psychology (s atestací) se specializací na práci s dětmi nPodmínky: nminimálně 24 měsíců praxe ve zdravotnictví v úvazku 1,0 (z toho nejméně 3 měsíce na dětském lůžkovém oddělení, nejméně 3 měsíce v ambulantní praxi) nŠkolitel nLogbook (seznam požadovaných výkonů) n150 kreditů nZkouška (teorie, praxe) nCeloživotní vzdělávání (úvazek ve zdravotnictví, 40 kreditů/6let) nwww.ipvz.cz > Funkční specializace z psychoterapie -Atestace -Psychoterapeutický výcvik (akreditovaný pro zdravotnictví) -www.psychoterapeuti.org > Sazebník výkonů - dětská psychologie (931) - klinická psychologie (901) n n n Výkon Čas Body (nad 6let praxe) Dospělí 37051 - KOMPLEXNÍ PEDOPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ I (A´ 60 MINUT) 4/1 den, 8/1 rok 168 (363) 157 (357) 37052 - CÍLENÉ PEDOPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ I (A´ 60 MINUT) 6/1 měsíc 164 (363) 157 (357) 37053 - KONTROLNÍ PEDOPSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 (A´ 30 MINUT) 6/1 den, 30/1 měsíc 81 (181) 79 (178) > Psychoterapie (910) Výkon Čas Body 35520 PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ Á 30 MINUT 4/1 den 233 35650 RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE Á 30 MINUT 4/1 den 20/3 měsíce 233 37119 SKUPINOVÁ PSYCHOTERAPIE DĚTÍ DO 8 LET (Á 30 MINUT) 4/1 den 124 37115 KRIZOVÁ INTERVENCE (Á 30 MINUT) 6/1 den 20/1 měsíc 233 37117 RODIČOVSKÁ SKUPINA (Á 30 MINUT) 4/1 den 62 > Specifika a podmínky DKP nCelostní přístup (bio-psycho-sociálně-spirituální) n nDítě → Rodina (terapie i diagnostika bez spolupráce s rodiči často nemožná) > Specifika a podmínky DKP nVývojové zákonitosti (Freud, Piaget, Erikson) n n > Základní psychomotorické údaje (variabilita) Vývojový úkol 6týden -První sociální úsměv 3m -při poloze na bříšku zvedá hlavu -vědomě se usmívá i hlasitě 6m -přidrží se podaných prstů a přitahuje se do sedu -sed v „žabí pozici“ -uchopí hračku, přendává z ruky do ruky– záměrné opakuji činnost -Žvatlá slabiky - 9m -Velký milník ve vývoji -Samo sedí -Leze - a může se zmocňovat světa -Přesnější uchopování - samo si drží pití -„paci paci“, „pápá“ -Mluvčí a naslouchající se střídají -Stálost předmětů v čase (matka) - Specifický vztah k jedné osobě – strach z cizích lidí „separační úzkost“ -Pokusy o stání s oporou > Měsíc (orientačně) Vývojový úkol 12m -Stojí bez opory -První samostatné kroky -Rozumí zákazu „nesmíš“ -Asi 6slov 15m -Nápadně se zvětšuje slovní zásoba - 18m -Dřepne si a neupadne -Těžkopádně běží -20 slov 24m -Staví kostky svisle i vodorovně -Mluví o sobě většinou ve 3. osobě (v 1.os. od 3roku) -Vztahy k druhým dětem – osvojení prosociálního chování -1-3rok: autonomie – fáze vzdoru (negativizmu) -Poznávání sebe sama zrakem -Pojem „Já“ -Napodobování kreslení > Životní cyklus „normální“ rodiny Stadium v životním cyklu Vývojový úkol Nutné změny 1. Odpoutání se od rodičů Akceptace oddělení se od rodičů - Individualizace a diferenciace dospívajícího - vývoj od intimity v rodině k vrstevníkům - finanční nezávislost 2. Mladé manželství Přihlášení se k nové rodině - utváření manželství - změna vztahu k pův. rod.a k přátelům se zapojením partnera 3. Rodina s malými dětmi Akceptace nových členů rodiny - uvolnění místa dítěti (dětem) - přijetí rodičovské role - změna vztahu k původní rodině – předefinování rodičovských a prarodičovských rolí > 4. Rodina s dospívajícími dětmi Rozšiřovat flexibilitu rodinných hranic - změna vztahu rodič-dítě tak, aby bylo dospívajícímu umožněno přicházení a odcházení - důraz na manželství středního věku a kariéru - péče o starší generaci 5. Rozvolnění mezi generacemi Akceptovat různé odcházení a přicházení - potvrzení rodinného systému jako dyády - vývoj „dospělého“ vztahu k dětem a jejich partnerům - změna vztahů – vytvoření místa pro partnery dětí a vnuky - vyrovnání se s nemocí a smrtí vlastních rodičů 6. „Prázdné hnízdo“ – fáze rodiny na sklonku života Akceptování změny generačních rolí - udržení zájmu navzdory biol. a mentálním úbytkům, otevření se novým rod. a soc. rolím - podpora střední generace - udržet prostor pro zkušenosti starší generace - vyrovnání se se ztrátou a smrtí, příprava na umírání > Somatické zákonitosti 30 34sm > Specifika a podmínky DKP nVlastní zkušenost s „obvyklým“ vývojem dětí Øškola Øvolnočasová práce s dětmi Øvlastní rodina (tj. vývoj a výchova v jejich celku ad.) n > Vývojové (adaptivní) x patologické symptomy nSebeobsluha - pomočování, pokakávání nSeparační úzkost nZadrhávání řeči, patlavost, dyslálie nČasoprostorová orientace nSolitérní hra nVztek nSmutná nálada nPsychoaktivní látky (kouření, alkohol) n > Spolupráce klinického psychologa nProfesní prolínání: PPP, SPC, MrP n nPsychiatr nPediatr nNeurolog nLogoped nSpeciální pedagog nInternista nDle specializace, ad hoc: ARO, onkologie, popáleniny, ORL, chirurgie, kožní, chirurgie, urologie n n n > MKN 10 nF70 – F79 Mentální retardace (duševní opoždění) n nF80 – F89 Poruchy psychického vývoje n nF90 – F98 Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci > F70 – F79 Mentální retardace (duševní opoždění) nF70 Lehká mentální retardace nF71 Středně těžká mentální retardace nF72 Těžká mentální retardace nF73 Hluboká mentální retardace nF78 Jiná mentální retardace nF79 Nespecifikovaná mentální retardace n > F80 – F89 Poruchy psychického vývoje nF80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka –F80.0 Specifická porucha artikulace řeči –F80.1 Expresivní porucha řeči –F80.2 Receptivní porucha řeči –F80.3 Získaná afázie s epilepsií (Landauův-Kleffnerův syndrom) –F80.8 Jiné vývojové poruchy řeči a jazyka –F80.9 Vývojová porucha řeči a jazyka nespecifikovaná nF81 Specifické vývojové poruchy školních dovedností –F81.0 Specifická porucha čtení –F81.1 Specifická porucha psaní –F81.2 Specifická porucha počítání –F81.3 Smíšená porucha školních dovedností –F81.8 Jiné vývojové poruchy školních dovedností –F81.9 Vývojová porucha školních dovedností nespecifikovaná nF82 Specifická vývojová porucha motorické funkce nF83 Smíšené specifické vývojové poruchy nF84 Pervazivní vývojové poruchy –F84.0 Dětský autizmus –F84.1 Atypický autizmus –.10 Atypičnost ve věku vzniku –.11 Atypičnost v symptomatice –.12 Atypičnost jak ve věku vzniku, tak v symptomatice –F84.2 Rettův syndrom –F84.3 Jiná dezintegrační porucha v dětství –F84.4 Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby –F84.5 Aspergerův syndrom –F84.8 Jiné pervazivní vývojové poruchy –F84.9 Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná n > F90 – F98 Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci nF90 Hyperkinetické poruchy –F90.0 Porucha aktivity a pozornosti –F90.1 Hyperkinetická porucha chování –F90.8 Jiné hyperkinetické poruchy –F90.9 Hyperkinetická porucha nespecifikovaná nF91 Poruchy chování –F91.0 Porucha chování ve vztahu k rodině –F91.1 Nesocializovaná porucha chování –F91.2 Socializovaná porucha chování –F91.3 Porucha opozičního vzdoru –F91.8 Jiné poruchy chování –F91.9 Porucha chování nespecifikovaná nF92 Smíšené poruchy chování a emocí nF92.0 Depresivní porucha chování –F92.8 Jiné smíšené poruchy chování a emocí –F92.9 Smíšená porucha chování a emocí nespecifikovaná –F93 Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství nF93.0 Separační úzkostná porucha v dětství –F93.1 Fobická úzkostná porucha v dětství –F93.2 Sociální úzkostná porucha v dětství –F93.3 Porucha sourozenecké rivality –F93.8 Jiné emoční poruchy v dětství –.80 Generalizovaná úzkostná porucha v dětství –F93.9 Emoční porucha v dětství nespecifikovaná nF94 Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým v dětství a v adolescenci –F94.0 Elektivní mutizmus –F94.1 Reaktivní porucha příchylnosti v dětství –F94.2 Dezinhibovaná příchylnost v dětství –F94.8 Jiné poruchy sociálních vztahů v dětství –F94.9 Porucha sociálních vztahů v dětství nespecifikovaná > nF95 Tikové poruchy –F95.0 Přechodná tiková porucha –F95.1 Chronická motorická nebo vokální tiková porucha –F95.2 Kombinovaná vokální a mnohočetná motorická tiková porucha (Tourettův syndrom) –F95.8 Jiné tikové poruchy –F95.9 Tiková porucha nespecifikovaná nF98 Jiné poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a v adolescenci nF98.0 Neorganická enuréza –.00 Pouze noční enuréza –.01 Pouze denní enuréza –.02 Noční a denní enuréza nF98.1 Neorganická enkopréza –.10 Neschopnost osvojit si fyziologické ovládání střev –.11 Přiměřené ovládání střev s normální stolicí, avšak k vyprazdňování dochází na nevhodných místech –.12 Zašpinění stolicí sdružené s nadměrně tekutou stolicí nF98.2 Porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku nF98.3 Pika v útlém a dětském věku nF98.4 Poruchy se stereotypními pohyby –.40 Bez sebepoškození –.41 Sebepoškozující –.42 Smíšené nF98.5 Koktavost (zadrhávání) nF98.6 Breptavost nF98.8 Jiné specifikované poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a v adolescenci nF98.9 Nespecifikované poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a v adolescenci n n > Z00 – Z99 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami nZ55Problémy spojené se vzděláním a gramotností nZ56Problémy spojené se zaměstnáním a nezaměstnaností nZ60Problémy spojené se společenským (sociálním) prostředím n > Z61 Problémy spojené s negativními životními událostmi v dětství nZ61.0 Ztráta láskyplného vztahu v dětství nZ61.1 Odebrání dítěte z domova nZ61.2 Změněné modely rodinných vztahů v dětství nZ61.3 Události vedoucí ke ztrátě sebeúcty v dětství nZ61.4 Problémy spojené s údajným sexuálním zneužíváním dítěte osobou z primární podpůrné nZ61.5 Problémy spojené s údajným sexuálním zneužíváním dítěte osobou mimo primární podpůrnou skupinu nZ61.6 Problémy spojené s údajným tělesným týráním nZ61.7 Osobní děsivá zkušenost v dětství nZ61.8 Jiné negativní životní události v dětství nZ61.9 Negativní životní událost NS > Z62 Jiné problémy spojené s výchovou nZ62.0 Nedostatečný rodičovský dohled a kontrola nZ62.1 Nadměrná rodičovská ochrana nZ62.2 Institucionální (ústavní) výchova nZ62.3 Nepřátelství k dítěti‚ dítě – obětní beránek nZ62.4 Emocionální (citové) zanedbání dítěte nZ62.5 Jiné problémy spojené se zanedbáním ve výchově nZ62.6 Nepřiměřený tlak rodičů a jiné abnormální způsoby výchovy nZ62.8 Jiné určené problémy spojené s výchovou nZ62.9 Problémy spojené s výchovou NS > Z63 Jiné problémy spojené s primární podpůrnou skupinou‚ včetně rodinných okolností nZ63.0 Problémy ve vztahu k manželovi(-ce) nebo partnerovi nZ63.1 Problémy ve vztahu k rodičům a tchánovi a tchyni nZ63.2 Nepřiměřená rodinná podpora nZ63.3 Chybění člena rodiny nZ63.4 Zmizení nebo smrt člena rodiny nZ63.5 Rozpad rodiny odloučením nebo rozvodem nZ63.6 Závislý příbuzný‚ který potřebuje domácí péči nZ63.7 Jiné stresující životní události působící na rodinu a nZ63.8 iné určené problémy spojené s primární podpůrnou skupinou nZ63.9 Problémy spojené s primární podpůrnou skupinou NS > T74 Syndromy týrání nT74.0 Zanedbání nebo opuštění nT74.1 Tělesné týrání nT74.2 Pohlavní zneužívání nT74.3 Psychologické týrání nT74.8 Jiný syndrom týrání nT74.9 Syndrom týrání > Klasifikace duševních poruch v dětství a adolescenci nA. poruchy vývojové •pervazivní vývojové poruchy •mentální retardace •poruchy učení • nB. poruchy pro dětský věk specifické (začínající obvykle v dětství) •Hyperkinetické poruchy (ADHD) •Poruchy chování •Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství (mají lepší prognózu než v pozdějším věku) •Poruchy sociálních vztahů se vznikem specifickým pro dětství a adolescenci ( odchylky sociální funkce) - elektivní mutizmus, reaktivní porucha příchylnosti – u zanedbaných, týraných a zneužívaných dětí, desinhibovaná příchylnost v dětství = ústavní děti •Poruchy řeči •Tikové poruchy •Jiné poruchy chování a emocí začínající obvykle v dětství a adolescenci - neorganická enuresa, neorganická europresa, porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku, koktavost = zadrhávání, breptavost, jiné specifikované poruchy chování a emocí (kousání nehtů, cucání palce, nadměrná masturbace, atd.) • nC. ostatní •organické duševní poruchy •duševní poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek •schizofrenie •poruchy nálady •neurotické poruchy •behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami n nVšechny tyto poruchy mohou být diagnostikovány stejně u dětí, jako u dospělých, mají pro všechny věkové skupiny analogické charakteristiky, pouze klinický obraz je vždy v konkrétních projevech, v obsahu atd. závislý na věku dítěte > Neurotické poruchy v dětství nVývoj úzkosti a strachu – je součástí normálního vývoje (2-6let cca 5 výraznějších strachů) nseparační úzkost a strach z cizích lidí – objevuje se kolem 8m, kolem 3. roku by měl ustupovat, mírné formy strachu z cizího a neznámého jsou adaptivní nkolem 10ti let - období zvýšené úzkostnosti. Dítě dospívá k plnému pochopení pojmu smrti – děti se někdy bojí tmy, šramotů, apod. núzkostné poruchy v dětství – lepší prognóza než v dospělosti n n > F 93.0 – Separační úzkostná porucha n= nechce chodit do školy (nejčastěji v 1.tř) už večer se obává, ráno bolesti břicha, zvracení a pláč – rozdíl od „školní fobie“: zde konkrétní strach ze specifických situací (konflikty, selhání, učitelé), dobře snáší všechny ostatní separace nněkdy až mezi 10 –11rokem ve vývojovém období zvýšené úzkostnosti > F42.0 Obsedantně kompulzivní porucha n nobvykle začíná až v prepubertě, pubertě nčastěji chronická, přechází do dospělosti, klinický obraz obdobný jako u dospělých (hl. znaky: kompulze, obsese) nnejčastěji nutkavé mytí rukou, dlouhá ranní příprava, nutkavé počítání, řazení věcí, šlapání na určitá místa, otvírání/zavírání dveří – a jiné nutkavé rituály nprovádění kompulzí je subj. nepříjemné X Asperger, autismus, zde příjemně prožívána > F44.8 Disociativní (konverzní) porucha n npodobná jak u dospělých, ale častěji přechodná, lepší prognóza – nemusí být narušena osobnost - děti celostněji reagují npřítomny bývají: konverzní obrny, poruchy zraku, hmatové citlivosti, různě lokalizované bolesti nnáhlý začátek i ústup symptomů npředpokládá se psychogenní etiologie – neřešitelné problémy, interpersonální konflikty, traumata – příznak symbolicky vyjadřuje nevědomý konflikt a je také pokusem o jeho řešení nsomatické symptomy nerespektují anatomické a fyziologické zákonitosti > Poruchy spánku u dětí nA. emoční poruchy v dětství, která má být diagnostikována a léčena nB. izolovaný problém – do mladšího školního věku časté. Rodiče trpí spánkovým deficitem, dítě netrpí (eventuálně jej kompenzuje delším denním spánkem). Sekundárně – narušeny vztahy s rodiči. > Poruchy usínání – batolecí a předškolní věk n n - nemá vytvořeny přiměřené strategie sebeuspávání n - projev silné separační úzkosti (spánek je psychologická separace) n - symptom emočního přetížení nebo přechodného nárůstu úzkosti n - zejména v období mezi 8.-10. rokem - obávají se, že by oni nebo někdo blízký mohl zemřít > §Noční můry = živé sny s děsivým obsahem = reakce na akutní zátěž (nemusí být nadměrná), ale i na somatické onemocnění. Jen pokud jsou velmi časté, signalizují susp. nadměrný stres nebo emoční přetížení. §Noční děsy (pavor nocturnus) n - amnézie - nepamatuje si sen n - zvedá se s intenzivním křikem, rozevřenýma očima, nereaguje na podněty n - v etiologii těchto poruch hraje roli neurofyziologická dispozice dítěte (pravděpodobně vývojově podmíněná; porucha aktivace v průběhu spánku). n - Mohlo by jít ale výjimečně i o epileptický záchvat = mělo by být doporučeno orientační neurologické vyšetření. n - Jsou tím významnější, čím je dítě starší. nSomnambulismus (chození ve spánku) nSomnoloque (mluvení ve spánku.) n > Tiky a záchvatová onemocnění ntik [čti „tyk“, fr.] = mimovolný, atypický, rychle se opakující, nerytmický pohyb nA: jednoduché tiky – mrkání, pohyby šíje, poškubování rameny, motorické grimasy nB: jednoduché vokální tiky – pokašlávání, syčení nC: motorický tik komplexní – poskakování, poplácávání nD: vokální komplexní – opakování slov (koprolálie?) n n nAž 1/3 předškoláků, bývají časté u neurologických onemocnění, často také u LMD, emočních poruch nNejzávažnější mezi 8. - 12. rokem (akutní závažnost nikdy nepredikuje budoucí vývoj!) n nEtiologie: –častěji u hochů, objevují se v rodinné anamnéze –vývoj nepochybně souvisí s celkovým neurobiologickým dozráváním –Tik = „teploměr zátěže, nálady“ > nF 95.0 – Přechodná tiková porucha n netrvá déle než 12 měsíců; typické v předškolním věku (4-6 let) n nF 95.1 – Chronická tiková porucha n buď motorické nebo vokální tiky (ne obojí) – trvají déle než rok n nF 95.2 – Tourettův syndrom •mnohočetné motorické a vokální tiky •téměř vždy v dětství nebo v adolescenci •motorické tiky předcházejí vokální •Porucha se zhoršuje v adolescenci •Výrazné sociální sekundární problémy •vhodné déledobé terapeutické vedení které si neklade za cíl poruchu zcela odstranit, podpora rodičovské kompetence, vyhýbání se stresu který to zhoršuje + farmakoterapie u těžších poruch > F 98.0 Neorganická (funkční) enuresa nbezděčné pomočování se ve dne nebo v noci, pro mentální věk jedince nenormální a není spojeno s poruchou ovládání močového měchýře nnediagnostikuje se u dětí do 4 let npřechodná bývá u cystitidy nebo polyurie ndenní (méně častá) x noční nprimární x sekundární (kolem 5 – 7 let, suchý interval alespoň 1 rok) netiologie: genetika, drobné funkční odchylky močového měchýře, odchylky hormonální regulace a nervové soustavy (častěji u LMD) - na bázi těchto odchylek dochází k dysfunkčnímu učení nčastěji v chaotických rodinách, s nízkou socioekonomickou úrovní, či s vysokou úrovní stresu - tyto vlivy více u sekundární enurézy, u primární méně – spíše udržovací faktory noslabené sebepojetí – stydí se za to, významná je reakce rodičů > může vést k sekundárním vztahovým problémům ndiagnostika: podrobná anamnéza, informace o výskytu, pokusech o zvládnutí, názoru rodiny nTerapie: u primárních – nácvikové (režimové, cvičení svěračů, budící aparátek) + podpůrné vedení rodiny, u osobnostních a emočních problémů kde je enuréza jen symptomem - spíše systematická psychoterapie n(Zdroje stresu dětí: 1. rozvod, 2. hádky rodičů, 3. enuréza) vibrawakedp2 > F 98.1 Neorganická (funkční) enkopresa n nbezděčná defekace, od 4 let, často spojena s enurézou, obvykle denní nA. primární – pokračování normální inkontinence v útlém věku, x B. sekundární – ztráta kontroly vyprazdňování n1. retenční – spojena se zácpu či úmyslném zadržování, nahromaděná stolice, přetečení n3. psychogenní průjem – „syndrom dráždivého tračníku“ – při stresu (důležité nalézt zdroje tenze a konfliktů) n2. manipulační – úmyslné, k získání výhod / vyjadřování hostilních pocitů (u MR, deprivovaných, týraných) > Projevy deprese (F 32) u dětí nDříve názory: –dětství šťastné, bezstarostné období – psychoanalýza – není úplně formované superego – to neumožňuje mít depresí nNyní: –-deprese v dětství poměrně časté (prevalence 1-2%), zůstává však často nediagnostikována –-odlišení reaktivní (vliv událostí které přechází) x endogenní x psychotické •reaktivní nemívá tak velkou změny PM tempa, spojena s úzkostí a sebelítostí •psychotická – nejčstěji sluchové halucinace, bludy málo –až od dospívání –-etilogicky důležité vlivy: heredita, interakce s depresivním rodičem (či jinak patologickým, často problematika závislosti rodiče), deprivace, časná ztráta blízké osoby, časná separace, dále akutní zátěž (stresy), nedostatek sociální opory, velmi často u dětí s chronickými somatickými chorobami > Základní projevy deprese (stejné u dospělých i u dětí) a)depresivní nálada (ztráta zájmů, podrážděnost, beznaděj) b)poruchy jídla (nechutenství / přejídání se) c)poruchy spánku (nespavost / nadměrná spavost) d)pohybový útlum nebo agitovanost e)apatie, ztráta zájmu f)únava, ztráta energie g)ztráta pocitu vlastní hodnoty nebo pocity viny h)zhoršená soustředivost i)úvahy o smrti, suicidální myšlenky > Projevy typické pro určitý věk nkojenecký věk - důsledkem vztahových poruch; pro kojenecký a batolecí věk – typické: anaklitická deprese: (u dětí do 1 roku) jako reakce na separaci od matky nbatolecí věk - reaktivní poruchy – jídla, spánku, autostimulační chování, ztráta zájmu o hru, zesílený negativismus, zvýšená závislost na matce, nárůst separační úzkosti, často reakce na ztrátu matky či blízké osoby npředškolní věk - nejsou schopny sdělovat své vnitřní pocity, proto somatizují (bolesti hlavy, břicha), také poruchy jídla a spánku, ztráta radosti ze hry, izolace od vrstevníků; někdy zvýrazněné agresivní a destruktivní chování (přítomno ve hře a fantaziích !), bývají již sucicidální pokusy, sebepoškozování nškolní věk – v tomto věku umí již verbalizovat své pocity – ale konkrétně tyto děti mají problém rozpoznávat a popisovat své emoce (i druhých). Projevem deprese – náhlé zhoršení ve škole – ztráta zájmu o učení, zhoršené soustředění a omezené kontakty se spolužáky, tendence k dennímu snění, vždy základem zhoršená nálada, smutek, někdy útlum, častěji neklid, hyperaktivita, zlostné, neposlušné, vzdorovité, opět ve hře depresivní témata (úrazy, smrt, ztráta, odmítnutí, kritika, ostuda), agrese bývá obracena proti sobě – sebepoškozování x pokud má slabší sebekontrolu projeví se poruchami chování, riziko suicidia npuberta a adolescence - normální tendence ke kolísání nálad a dysforickým rozladám x nutné odlišit od patologické deprese – k ní v tomto věku zvýšená vulnerabilita n klinický obraz – analogický depresi dospělých (poruchy nálady, snížená energie, únava, tendence k izolaci, slabé sebehodnocení, nezájem o jídlo, hygienu, somatické stížnosti – bolesti břicha, hlavy). Dospívající mnohdy své pocity nikomu nesdělují > Projevy deprese u dětí a dospívajících nObecné: n- u chlapců častěji poruchy chování x dívky internalizují – pasivita, útlum ni u dětí je deprese nejčastější reakcí na ztrátu blízké osoby, ale i na jiné typy akutních či chronických traumatologických zážitků nvysoká incidence depresí u dětí s poruchami učení = až 60% těchto dětí – (reakce na opakovaná školní selhávání a hyperkritické postoje okolí? / zhoršení ve škole v důsledku deprese? / společný podklad obou poruch?); právě u těchto dětí není jejich deprese včas rodiči ani školou rozpoznána nkomorbidita: poruchy chování, ADHD, úzkostné poruchy, zneužívání NL látek, AS n > Poruchy příjmu potravy nF 98.2 – Porucha příjmu jídla v útlém a dětském věku (odmítání jídla eventuelně mimořádná vybíravost) n-u malých dětí – nedosahují předpokládaných váhových přírůstků; obtíže s krmením; častější u dětí s perinatálními riziky, časté u dětí vývojově opožděných nebo postižených (zejména DMO) – porucha orální motoriky n-nejčastěji – vlivy interakční (v případě hospitalizace se váhový stav upraví) n-často u mírně opožděných dětí – nutné citlivě informovat rodiče + pracovat s nimi (redukovat pocity viny) n-vyloučit depresi a úzkostné poruchy! nF 98.3 – Porucha; pika v útlém a dětském věku n= vytrvalé pojídání nestravitelných látek (hlína, barviva, hoblovačky, atd.) n- mohou být součástí širší psychiatrické poruchy (např. autismu) n- je nejobvyklejší u mentálně retardovaných dětí (pak kódujeme F 70 – 79). Může být i u dětí s normálním IQ, obvykle u malých > nF 50.0 – Mentální anorexie n= extrémní ztráta váhy v důsledku úmyslného omezování příjmu potravy, je spojena s intenzivním strachem z tloustnutí a narušeným vnímáním tělesného schématu •1. Tělesná váha 15% pod předpokládnou BMI (= body mass index) = je méně než 17,5 (váha kg: výška m2) •2. Snížení váhy si pacient způsobuje sám (vyhýbá se jídlům, po kterých se tloustne), užívá vypracované zvracení, defekace, anorektik, diuretik, nadměrné cvičení •3. Je přítomna specifická patologie – strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, apod. •4. Endokrinní porucha následně = amenorhea u žen, ztráta sexuálního zájmu a potence u mužů •5. Jestliže počátek onemocnění před pubertou – puberta opožděna –- Chronická varianta MA se u 30% - 50% pacientů vyvine v bulimii nF 50.2 - Mentální bulimie •1. Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, epizody s přejídáním (velké dávky jídla během krátké doby) •2. Pak vyprovokované zvracení nebo zneužívání laxativ, střídavé období hladovění, užívání anorektik, diuretik apod. •3. Patologický strach z tloušťky • > Disharmonický vývoj osobnosti nzřetelně abnormní struktura vyvíjející se osobnosti dítěte nčasto (ne vždy) v dospělosti přechází v některý typ poruchy osobnosti ndg. poruchy osobnosti – nejdříve po 15. roce (asociální poruchy osobnosti až po 18. roce) n n nNejčastější návaznosti nF 91 Porucha chování nF 93.2 Sociální úzkostná porucha (vyhýbavá) – patologické přetrvávání strachu z cizích lidí (konec 3. roku); emoční porucha nF 60.7 Vyhýbavá porucha osobnosti – pocity napětí, obav, strach z kritiky, odmítnutí sociálního světa, přesvědčení o vlastní sociální nešikovnosti nSchizoidní porucha v dětství (event. Aspergerův syndrom) – schizoidní porucha osobnosti – emoční chlad, nevyjadřování citů, lhostejnost k chvále a kritice, uzavřenost, žádní blízcí přátelé; F 60 porucha osobnosti? nPorucha identity F 93.8 (hraniční porucha osobnosti) – narušení – nejasná představa o sobě, o svých vnitřních a sexuálních preferencích, pocity prázdnoty, nestálé interpersonální vztahy nOstatní poruchy osobnosti – vždy vývoj abnormní struktury osobnosti již v dětství a dospívání, v období dětství však nemusí být vždy hodnoceno jako psychická porucha (diagnosa), abnormní rysy jsou ovšem zřetelné a vztah k rozvoji jiných psychických či psychosomatických poruch je častý (př. rysy paranoidní, anakastické, histrionské aj.) n > Poruchy chování – F 91 –opakující se trvalý (6 měsíců) vzorec disociálního, agresivního a vzdorovitého chování, které porušuje sociální normy a očekávání vzhledem k věku –1. socializované F 91.2 (má přiměřené vztahy v rodině i mimo ni) –2. nesocializované F 91.1 (chybí hlubší vztahy k vrstevníkům) –3. opoziční F 91.3 –event. další kritérium (př. DSM – III) – agresivní x neagresivní – –Etiologicky: –sociálně podmíněné poruchy chování - nepřítomnost psychické poruchy (dg. F 91 není oprávněná), odpovídá očekávání rodinné subkultury (kriminální, delikventní, kulturní vzorec) –psychologicky podmíněné - náhradní uspokojení psychických potřeb dítěte; únik z konfliktní situace; psychická deprivace; disharmonický vývoj osobnosti –rodinně - rodinný interakční styl, „obětní beránek“ – udržuje rovnováhu v rodině –projev jiné vážné psychické poruchy (deprese, schizofrenie) – –= dle etiologie pak forma PST > nF 91.0 - Porucha chování ve vtahu k rodině n= dissociální a agresivní chování vázané pouze na domov (nikoliv pouze opoziční a vzdorovité, rušivé chování) •krádeže věcí z domova – peníze, majetek jednoho nebo dvou jedinců, destrukční chování úmyslné, rozbíjení hraček, trhání šatů, vyřezávání do nábytku; násilí vůči členům rodiny, úmyslné zakládaní ohně omezené na domov •nesmí být toto chování mimo rodinu – tam je normální •spíše nemívají špatnou prognózu nF 91.1 - Nesocializovaná porucha chování n= trvalé dissociální nebo agresivní chování s výrazným narušením vztahu jedince k ostatním dětem; narušené vztahy s vrstevníky, izolace, neobliba u ostatních dětí, nedostatek blízkých přátel, trvalých empatických vztahů; někdy s dospělými dobré vztahy, pak většinou páchá přestupky samostatně •tyranizování slabších, nadměrně mnoho rvaček, vydírání, násilnosti, neposlušnost, hrubost, nespolupráce, odmítání autority, obvykle nejvíce ve škole, ale i v jiných situacích nF 91.2 – Socializovaná porucha chování n= trvale dissociální nebo agresivní chování u jedinců dobře zapojených ve skupinách vrstevníků; přiměřenost trvalých přátelství s vrstevníky •někdy skupina – páchá delikventní činnost; někdy s dospělým horší; nejvíce mimo rodinu nF 91.3 – Porucha opozičního vzdoru n= vzdorovitost, neposlušnost, provokativní chování; •u dětí ve věku do 9-10 let •nepřítomnost vážnějších dissociálních nebo agresivních činů •sklon vzpírat se požadavkům dospělých, pravidlům, úmyslně trápí druhé – mají tendenci být zlostné, podrážděné, nízká frustrační tolerance, snadno ztrácí svou duševní rovnováhu, nejevidentnější v kontaktu s dospělými, které zná > ADHD (LMD), SPU nF 90 – Hyperkinetické poruchy nADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) n– pervazivní vývojová hyperaktivita X situační hyperaktivita (není ADHD!) –Hyperaktivita + impulzivita (H/I) – více mívají poruchy chování, málo obtíží s motorikou, na něco se soustředí dobře – kde jsou motivováni, ale pozornost nemají vytrvalou, nevydrží sedět, jsou zbrklí, pohybově normální, překvapivě úspěšní ve sportu, nemají dobrou prognózu –Porucha pozornosti (ADD (Attention Deficit Disorder) - problémy se školou, poruchy jemné motoriky, poruchy soustředěné a selektivní pozornosti a rychlosti zpracování informací –je přítomna hyperaktivita, ale hlavní problém je s pozorností, jemnou motorikou, ve škole špatný prospěch neodpovídající nadání, dobře reagují na stimulancia a mají dobrou prognózu –Kombinovaný ( C) - obecně těžší, často poruchy hrubé motoriky, problémy s rovnováhou (přidružená VKP), problémy s učením a jiné vývojové poruchy, nízká výdrž pozornosti, odklonitelnost pozornosti, selhávají i ve sportu, je zde nejvíce zjistitelných organických poškození, též reagují na stimulancia nDAMP (Deficits in attention, motor control and perception) > nPrevalence –3-5%, převaha chlapců 3-6 : 1, dívky jsou totiž socializovány k internalizaci, proto pak nejsou tak často posílány do poradny „že zlobí“, čili mohou mít stejně vážné poruchy pozornosti, ale jsou méně rušivé nKomorbidita –poruchy chování 30-50%, v předškolním věku až 60% - opoziční porucha (více u typu H/I a C) –poruchy učení 10-25% –tiky 30% –úzkostné poruchy 30% –deprese 15-25% –poruchy spánku (až 50% poruchy usínání, 20% vstávání) –Významný je zde vztah k rodinným faktorům: •míra konfliktů rodič-dítě zvyšuje vulnerabilitu dítěte, záleží na tom, zda ho rodič přijímá •vlivy cirkulární – genetická výbava > vliv na prostředí > rozvoj poruchy > zpětné posilování > F 81 – Specifické vývojové poruchy školních dovedností (čtení, psaní, počítání, smíšené) n(Dyslexie, dysortografie, dysgrafie, dyskalkulie, dyspraxie, dysmuzie) –objeví se až na určitém vývojovém stupni - ne každá porucha čtení, psaní a pravopisu je specificky vývojovou (např. nemoc v kritickém období výcviku čtení; nízká stimulace doma apod.) –porucha čtení málokdy izolovaně – v kombinaci s poruchou psaní či pravopisu –na přelomu 2. - 3. třídy asi 60 – 70 slov za minutu = socializovaná úroveň čtení („učit se i bavit“) –poruchy učení se zpravidla kombinují s poruchami chování –děti s lehkými vývojovými odchylkami – často předmětem nedorozumění – nesprávné hodnocení v dimenzi „dobro-zlo“ –u SPU často zvýšená anxiozita, depresivita –náprava by měla být kombinována s psychoterapií > Poruchy řeči u dětí nF 80.0 – Specifická porucha artikulace řeči –porucha osvojování mluvené řeči – vývoj je opožděn a má kvalitativní odchylky (a není vysvětlitelný jinou příčinou např. MR, DMO, deprivací, poruchou sluchu) –normální schopnost řeči, mluvené zvuky dítě používá pod svojí mentální úrovní –do 4 let jsou chyby v mluvené řeči běžné, kolem 6-7 let umí dítě již většinu výrazů mluvených > diagnostika do 3 let obtížná! –odlišit od prostého opoždění vývoje řeči (důsledek opožděného zrání mozku / neadekvátní řečové stimulace / lehkých poruch sluchu) –dítě tvoří některé fonémy správně, některé nesprávně –ve školním věku nižší IQV, poruchy čtení a psaní, řeč nemusí být nápadná n > nF 80.1 – Expresivní porucha řeči (vývojové afázie / dysfázie – expresivní typ) –Známky zpoždění: jestliže do 2let neumí jednotlivé slova, do kolem 3let neumí dvouslovné věty. Jde-li jen o zpožděný vývoj řeči tak kolem 3 let akcelerace vývoje –narušená schopnost užívat expresivního mluveného jazyka na své mentální úrovní nebo pod ni –žvatlání, broukání v normě, první slůvka včas, ale pak se slovní zásoba nerozšiřuje –receptivní složka řeči je v normě (nebo mírně pod), dítě rozumí, používá dobře neverbální komunikaci, schopnost komunikace beze slov – také by měla být v normě –řeč se bude snažit nahradit užíváním gest, mimiky, neverbální vokalizací –dlouho mívají problém s artikulací a gramatikou, chudé vyjadřování, nižší IQV, častěji SPU – nF 80.2 – Receptivní porucha řeči –nedostatečné porozumění řeči – pod úrovní mentálního věku a téměř vždy je i zřetelně postižena expresivní řeč –signifikantní – neschopnost reagovat na běžná slova kolem 1. roku života, neschopnost porozumět běžným instrukcím kolem 2 let –úzkost, atd. –kromě vývoje aktivní řeči vázne rozvoj symbolického myšlení (např. názvy barev, vztahové pojmy – velký/malý) –PAS X projevují adekvátní sociální vzájemnost n > nF 98.5 – Koktavost = balbuties (zadrhávání) –narušena plynulost při jinak normálních receptivních i expresivních schopnostech –časté opakování nebo protahování zvuků, slabik, slov – váhání, pauzy – které narušují plynulý rytmický tok řeči –koktání je nutné odlišit od breptavosti a tiků –v 3,5 letech fyziologická iterace – normální zadrhávání v období prudkého rozvoje řeči, pokud se na to neupozorňuje odezní samo do 6m, pokud ne je nutná náprava (logofobie) –čistě psychogennní etiologie cca 5% (posttraumatická) –komorbidita: LMD (ADHD), SPU, zvýšené svalové napětí při stresu – nF 98.6 – Breptavost (tumultus) –zrychlené tempo řeči s porušením plynulosti (bez opakování nebo zadrhávání) takového stupně, že se řeč stává nesrozumitelná –řeč arytmická, přeříkávání, rychlý, trhaný proud slov; řeč vybuchuje a ustává; redukce počtu slabik; vypouštění koncových hlásek –svoji poruchu si neuvědomují; etiologie jako u balbuties –terapie: logoped; medikace (neuroleptika); psychologická – zklidnění tempa řeči (relaxací) > nF 94.0 – Elektivní mutizmus (selektivní mutizmus) –v MKN 10 řazen mezi poruchu sociálních vztahů, nejde o poruchu řeči samotné –emočně podmíněná selektivita mluvení, dítě mluví pouze s některými osobami v určitých situacích a s některými osobami nemluví (nejčastěji ve škole, s cizími apod) – nejde tedy jen o novou situaci (např. nástup do MŠ) –rysy osobnosti – sociální úzkost, odtažitost, zvýšená citlivost, separační problémy, vzdorovitost, negativismus, též hyperprotektivita rodičů –normální chápání jazyka, schopnost řečového vyjadřování –častěji spojení s generalizovnaou úzkostnou poruchou, depresí, opoziční poruchou, schizoidními rysy –dg. – zřejmé již po anamnestickém rozhovoru, dif.dg. – od pervazivních vývojových porucha dětské schizorenie (u mutismu někde mluví normálně!, nemluvení je vázáno na konkrétní situace) neverbální hrové techniky – škály – soc.test; test světa –terapie: systematická psychoterapie, kombinace s rodinnou terapií n > Poruchy autistického spektra (PAS) F 84.0 - Dětský autismus (Kannerův syndrom; časný infantilní autismus) –3 základní kritéria: – 1) do 3 let – 2) porucha sociálních vztahů – 3) porucha řeči a komunikace – 4) rigidita, rituály – –Typické: -nedostatečné odpovědi na emoce jiných lidí -chybění sociálně emoční vzájemnosti (reciprocita), neodlišují živé od neživého (s lidmi zacházejí jako s předměty) -chybí emoční reakce na přátelské přiblížení jiných lidí -chybí oční kontakt, sdílení pozornosti -nezájem o hru s jinými dětmi, nedostatek tvořivosti a fantazie (ve hře) -narušená kvalita komunikace - nedostačující sociální užívání řeči (řeč a mimiku neužívají ke komunikaci) -echolálie (opakuje slova i věty včetně přesné intonace) -omezené, stereotypně se opakující chování, rigidita, rutinní chování, negativně reagují na změny, stereotypní hry > Poruchy autistického spektra (PAS) –Opakovaná stereotypní stimulace = aktivovce endogenních morfinů = zklidnění (až do stavu závislosti) –Zabránění = abstinenční příznaky (jako při detoxu) – –„Poruchy chování“ - záchvaty vzteku, agrese, sebepoškozovací tendence, strach (fobie), poruchy spánku –u PAS všechny stupně IQ (5O% střední až těžká MR, 25% lehká MR) –často dyspraktické potíže, neudělá složité pohyby (omezení v TV); neumí udělat plán činností; projevy těchto dětí jsou těžko srozumitelné; je s nimi těžké spoluprožívat n > Vývojový obraz dětského autizmu: –Kojenec: neraktivní, normální senzomotorický vývoj, často negativní ladění, nereagují na pochování, chybí úsměv, vztah si vytváří ke specifickým předmětům, broukání je dále vývoj řeči nepokračuje – nechtějí mluvit –Batole: samotářské, ignoruje rodiče, řeč chudá či chybí, nebo echolalická, emoční výbuchy, pohybové stereotypie –Předškolní – neraktivní, samotářské, stereotypní hry o samotě, nefunkční používání hraček, méně postižené se kolem 5 let začínají mazlit + rozvoj řeči i když abnormní, konkrétní a doslovné myšlení i řeč –Školní věk – pokud lehčí a dobře vedené mohou mít mírnější symptomy, chybí motivace k učení, neobratné ve vztazích, nedostatek ohledu na okolí, horší neverbální komunikace n > F 84.1 - Atypický autismus („autistické rysy“) n nliší se od typického buď dobou vzniku (abnormální vývoj – patrný až po dosažení věku 3 let), nebo chybí některé jiné ze tří základních kritérií nČasto spojené s nějakou formou MR nohrožení vztahu dítěte s matkou- autistické děti nedávají rodičům emocionální odezvu, rodiče nepocítí, že něco dobrého dělají, značí se často jakoby s pocitem do zdi; fungují u nich věcné odměny – ne sociální nŘeč: rozvinutější pro žádání X sdílení > F 84.5 – Aspergerův syndrom nliší se nepřítomností těžké poruchy řeči (ve 2 letech umí slova, ve 3 letech krátké věty), bývají pragmatické odchylky – intonace a hlasitosti, formálně pedantická nje přítomna porucha sociální interakce nostatní složky adaptivního fungování nejsou proti infantilnímu autismu tak narušeny nintelekt zpravidla v normě, často výrazné dysproporce nmyšlení málo flexibilní, obtíže s porozuměním a abstrakcí nhorší pohybové a vizuomotorické schopnosti, mají lepší verbální paměť nSpecifický zájem (MHD, vlaky, mapy, obvody, vlajky, seznamy, atp.) nčástečně splývá s dětmi schizoidními a schizotypními n netiologie: diskuse kolem očkování – neprokázáno, heredita nPT, RT: značná náročnost pro rodinu, chybí soc. odezva, odměna (x MD, MR), chronické sociální kolize, trapasy > Mentální retardace nF 70 – lehká (IQ 50 – 69) nF 71 – střední (IQ 35 – 49) nF 72 – těžká (IQ 20 – 34) nF 73 – hluboká (IQ pod 20) nF 78 – jiné MR – těžké kombinované postižení nebo autismus a stupeň retardace njde o kontinuum, dělení je důležité kvůli volbě optim. vzdělávacího a výchovného vedení nčísla jsou spíše orientační, důležitá kvalita zvládání životních nároků npostižení kognitivních funkcí – nerovnoměrné (nejvíce většinou řeč + verb. Intelekt) > nF 70 – Lehká MR (dříve debilita) – IQ 50 - 69 nobvykle se diagnostikuje až v předškolním věku – někdy až v školním nv 1. roce většinou pohybové dovednosti opožděny mírně nebo v pásmu normy; ani řeč nemusí výrazně zaostávat nprojeví se, až je nuceno řešit složitější úkoly > slabší abstrakce, logické uvažování, stereotypní myšlení (paměť a vizuomotorika bývá dobrá), mívají častěji SPU nzvládají dobře výuku ZVŠ, jsou schopni se naučit jednoduchá zaměstnání njsou snadno zneužitelné v období dospívání při uvolňování z rodiny ntéměř úplná nezávislost při dobré sociální opoře nF 71 – Středně těžká MR (dříve imbecilita) – IQ 35 - 49 nvětšinou již v kojeneckém věku – nejpozději v batolecím – zachyceno opožďování (hlavně pohybu a řeči) nosvojí si minimální slovní zásobu nněkteré děti zvládají výuku v PŠ (základy čtení, psaní, počítání) nv současném návrhu školského zákona je předpokládáno právo na vzdělání pro všechny děti (i s těžkou a hlubokou MR), již nebudou označovány jako „nevzdělavatelné“ npři kvalitním vedení – zvládnou sebeobsluhu a jednoduché pracovní činnosti nF 72 – Těžká MR – IQ 28 - 34 nve většině případů – kombinované postižení (pohyb, zrak, sluch) nmnohé se nenaučí mluvit nkvalitní stimulace má i zde zřetelné efekty (sebeobslužné dovednosti, porozumění běžným sociálním situacím, méně problémů v chování); pod supervizí mohou vykonávat dílčí pracovní činnosti nF 73 – Hluboká MR (IQ pod 20 – dříve idiocie) nvětšinou MR + velmi těžké pohybové postižení nnemluví, porozumění velmi omezené nreagují citlivě na taktilní podněty a zvuky; reakce na zrakové podněty omezené nkomunikace – globální – spokojenost dávají najevo relaxací, úsměvem x nespokojenost – napětí, pláč nstejně jako u dětí s těžkou MR je cílem maximální naplnění kapacity dítěte – využití jeho silných stránek > Dětská mozková obrna (DMO) nzávažné postižení hybného vývoje – podmínkou pre-, peri, postnatálně (časně) – hypoxie, mechanické vlivy porodu, krvácení do mozku, velmi častá mentální retardace nFormy: –1. Hypotonická DMO – nejhorší prognóza –2. Hypertonická (spastická) – kvadruparézy, hemi-, di- parézy (dobíhání?) –3. Atetoidní – nejméně postižen intelekt, ale pohybově značně postižené, včetně řeči –4. Mozečková – postižena motorika i intelekt (vzácná); diagnóza z neurologického hlediska jasná obvykle až kolem prvního roku n nMotoricky postižené dítě –méně mimických a emočních projevů, postihuje i vývoj řeči –děti si nemohou aktivně vybírat podněty –opožďování separace –negativismus dlouho přetrvává –dráždivé děti – v rodičích to vzbuzuje pocity viny; dítě celkově pro rodiče méně srozumitelné –děti s motorickým a smyslovým postižením – riziko v interakci s rodiči –ve vývojových škálách je nutné se u motoricky postižených dětí orientovat podle toho, o co se zajímá: zda se v 11ti měsících více zajímá o malé nebo velké předměty --- ne podle toho na co sahá, ale podle toho na co se dívá očima –zkoumat sociální úroveň –práce s rodiči – stres – neplní očekávání rodičů; cvičení – rehabilitace = Vojta (velká emoční zátěž pro rodiče) –interakce – přizpůsobena v běžném životě chronologickému věku dítěte a ne mentálnímu, svět se pro dítě stává nesrozumitelný!!! –pro postižené děti – mentálně retardované – systém „PORTAGE“ – nácvik různých dovedností (psycholog, speciální pedagog) – do rodiny 1x týdně > Dítě ohrožené prostředím npovaze události – to jak ji dítě vnímá a hodnotí, jak dlouho to trvalo, důsledky pro další život dítěte, míra přímého ohrožení dítěte nvěku, vývojové úrovni a zranitelnosti dítěte – osobnost dítěte, strategie zvládání zátěže (aktivní / vyhýbavé) a flexibilita jejich užití (např. řešení problémů, hledání sociální opory / distancování se, exteranalizace, internalizace) nmíře sociální opory – v rodině a širším prostředí (přímá fyzická pomoc, otevřená komunikaced, pozitivní emoce, zážitek porozumění, pocit stability ) > to vše snižuje u dítěte reakci oběti (adekvátněji hodnotí situaci, nabízí mu možnosti řešení, redukují význam události apod.) – dítě se pak lépe adaptuje nDeprivace: –1. Sociální hyperaktivita –snadno a rychle navazují kontakt s dospělými a dožadují se pozornosti, chybí strach z cizích lidí, chybí sociální inhibice; vztahy povrchní, rozptýlené, špatné vztahy s vrstevníky >F 94.2 – Desinhibovaná příchylnost v dětství –2. Sociální provokace – od batolecího věku se domáhá pozornosti dospělých provokací – agresivní projevy, demonstrační chování, destruktivita, tyto děti bývají zvýšeně úzkostné, nezralé –3. Útlumový typ – pasivní až apatické děti, plaché, časté bývá náhradní uspokojování citových a sociálních potřeb (jídlo, masturbace apod.) –4. „Dobře přizpůsobený“ –Asi 20-25%ústavní populace, předškoláci si dobře hrají, škola bez nápadností, selhávají při přechodu do „normálního“ života > Psychosomatická onemocnění v dětství nVelmi neostrá skupina (určité nemoci x všechny nemoci) nduševní vlivy mají podstatný podíl na vyvolání poruchy, která se projevuje především v oblasti tělesné. U někoho více podmíněno fyzicky u někoho psychicky. nporuchy v jejichž etiologii hraje rozhodující roli interakce faktorů organických (imunita, alergie, orgánová dispozice) s faktory psychosociálními (osobnost, stres, prostředí) nU dětí: -větší propojenost tělesných a psychických funkcí -snadnější přelévání z jedné oblasti do druhé -mnohdy jen přechodně, bez výrazného vlivu na vývoj osobnosti -lepší prognóza než u dospělých -častější u dětí chronicky somaticky nemocných > Teorie nKoncepce stresu – Cannon, Selye 1950 nTeorie životních událostí nPsychoanalytické a hlubinné teorie – F. Alexander 1948 nKortikoviscerální koncepce (rusové Bykov, Kurcin 1955) nKoncepce alexithymie – Nemiah, Sifnes 1970 nNavyklý způsob chování – Friedman, Roseman 1959 nTeorie učení nRodinné směry (Minuchin – psychosomatické rodiny) n - problém přechodu rodiny do nové vývojové fáze (např. separace). odpoutání dítěte od rodičů v dospívání) nPsychoneuroimunologie > Psychosomatická onemocnění - diagnostika nna dg. se podílí lékař a psycholog, psychiatr nrodiny neví proč jdou k psychologovi (strach z obvinění, pocity selhání v roli, ohrožení) nptáme se na povahu, kontext a význam symptomů: Jak je dítě prožívá a komunikuje? Intenzita, frekvence a výskyt symptomů (zvláště dítě a rodič), Kdy se objevily poprvé? Co se v té době dělo?, Co dítěti pomáhá obtíže zvládnout? Co dělají rodiče? Co se změnilo v rodině? V chování dítěte? n Hypotéza o vzniku potíží (subjektivní) – rodiče, dítě, širší rodina (vliv na udržování a léčbu nemoci). n nPosuzujeme tyto činitele: –vyšetření osobnosti (speciálně emoční charakteristiky dítěte, jeho způsoby vyjadřování a zvládání emocí, intrapsychické konflikty, zvládání aktuálních vývojových úkolů) –posouzení podílu učení na vzniku a udržování obtíží – (možné sekundární zisky u primárně somatické nemoci, učení nápodobou při somat. stížnostech ostatních členů, podmiňování – vázanost symptomu na specifické situace) –rodinný systém – (komunikace v rodině, strukturální charakteristiky rodiny, vývojové stádium a zvládání vývojových přechodů) –míra stresu v rodině a širším sociálním okolí –míra sociální opory > Některé specifické psychosomatické poruchy nAstma bronchiale –v dospívání u 40% úzdrava či zlepšení –etiologie – spolupodíl alergií, imunity, infekcí + psychologické vlivy –v rodině: často hyperprotektivní postoj rodičů (může být reakcí na podvědomé neakceptování postiženého dítěte), větší úzkost, často kritická matka (či oba), stres > ale není jasné co je příčina co až následek! –záchvat lze vyvolat i sugescí (sekundární zisky) –důsledky: úzkost z udušení (i u rodičů) – „astmatická panika“ (dg. Panická porucha - zpětně dušnost zhoršuje), záchvaty nečekané, nežádoucí účinky kortikosteroidů (poruchy spánku, paměti, deprese), bývají úzkostnější, neurotičtější, nižší sebehodnocení –v dospívaní problematika přijetí nemoci (jako součásti identity) –terapie: neposilovat stávající symptomy, informovanost dítěte, sebemonitorování stavu n nEkzémy –-obdobné principy jako u astmatu –-v etiologii významná genetická a alergická složka –důsledky: svědění, sociální odmítání (dotýkaní na postižených místech) – stigamatizující –často bývá zvýšená neurovegetativní labilita > má vliv na průběh nemoci –předpokládaný konflikt: závislost x (neschopnost) osamostatňování, v důsledku nedostatku pozitivních emočních vazeb v rodině > nBolesti břicha –časté mezi 8. - 12.rokem – nástup ZŠ a přestup na 2.stupeň (10% školních dětí, častěji dívky) –1/3 – ½ opakovaných bolestí břicha u dětí má psychosomatický charakter –obvykle paroxyzmální, trvají asi 1h, okolo pupíku, nejčastěji ráno nebo po poledni (mají-li jiný charakter je příčina spíše organická) –Často projevem separační úzkosti, školní fobie, nebo být konverzní –u těchto dětí bývá vegetativní labilita, orientace na výkon, perfekcionismus, obavy ze školního selhání, úzkost a depresivní ladění, u mnoha dětí však nenacházíme žádnou konkrétní souvislost –častá je přítomnost modelu bolesti v rodině (orientace rodinu na bolest a somatické problémy) – sekundární zisky: pozornost, vyhnutí se nepříjemnému (separace, škola) –při vyšetření se ptáme jak dítě bolest komunikuje (reakce rodičů?), subjektivní příčina (strach z vážné nemoci?) n nBolesti hlavy –běžně až 70% dětí někdy mívá (40% školáků, časté v pubertě) –bolesti organické (zánět,od zubů, nádor, páteř), migrenózní, tenzní, smíšené a psychogenní –do 3 let obvykle organická příčina –tenzní korelují s mírou stresu na něž dítě reaguje zvýšeným svalovým napětím (tlakové, tupé) obvykle odpoledne –migrenózní častější v dospívání, často heredita (vazomotorická –cévy v mozku) – bolest pulzující, ostřejší, nauzea, světloplachost –nejčastěji smíšené –vyšetření: popis obtíží dítětem, nakreslení, otevřené otázky: Co ti pomáhá od bolesti?, co děláš když tě začne bolet hlava? Čím jsou způsobeny? Kdo u vás ještě trpí bolestmi? Eventuelně vedení záznamů o bolesti –další možné souvislosti: častější u chronicky nemocných dětí, vnější stres (smrt, nemoc), někdy po nástupu do ZŠ n > nChronická únava a subfebrilie –začínají obvykle somatickým onemocněním + imunologická reakce > vyhýbavé chování –syndrom naučené bezmocnosti - pokles aktivit vede ke stupňování pocitů únavy, závislost na rodině, sociální izolace –únava, bolesti svalů, hlavy, břicha, krku, subfebrilní teploty do 38°C –může jít o maskovanou depresi –často spojené se úzkostností, odtažité, mívají prospěchové obtíže n nChronické svalové bolesti –často u dospívajících, někdy navazuje na trauma nebo stres –u dětí zvýšeně citlivých na bolest, model bolesti v rodině –stěžují si na bolest, ale jsou klidné, veselé –může být způsobem vyjádření negativních emocí – > Psychodiagnostika PICT0002 > Diagnostika inteligence u dětí nod 3 let můžeme zhruba hovořit o inteligenci; je však v tomto věku odlišná od větších dětí npři vyšetření kognitivních schopností dětí předškolního věku: emoční faktory, sociální zkušenost – zda MŠ ano nebo ne; u předškolních dětí v normě v oblasti percepce to, co by u školních už byla porucha percepce – učení nStanford–Binetova zkouška nTerman – Merrillova zkouška – II. revizi provedl Terman n- test má normy od 2 let až do dospělosti n- k spolehlivému užití by mělo dítě dosáhnout úrovně řeči = 3 roky; u nás se užívá jen u menších dětí do 7-8 let, nebo u starších dětí s těžšími stupni MR, úkoly se rychle střídají nWISC – III (dříve PDW) n13 subtestů (6 verbálních – 1 z nich doplňkový, 7 neverbálních) npři administraci se střídají verbální a názorové subtesty nobsah položek modernizován, barevná úprava obrázků nRavenovy testy n > Projektivní metody v dětské klinické praxi nPřehled projektivních metod: nRorschach nTAT (= CAT – zvířata; CAT – H – lidi) nv zahraniční verzi nerozšířili se u nás – Projektivní interview – Michal nCATO = CAT – Opařany (Boš, Strnadová) – má největší popularitu nDoplňování vět nDoplňování příběhů (varianta TAT např. pro děti se zrakovými vadami) nScénické techniky na, Staabsová – Scénotest (rodinný život) nb, Bühlerová – Test světa nmožné dobře použít i u dětí s vadou sluchu, řeči, motoriky nVýtvarné techniky nkresba postavy nkresba rodiny nkresba začarované rodiny nBaum test nTři přání (miniaturní motivační dotazník) > Dotazníkové metody pro děti nŠkála zjevné úzkosti pro děti – CMAS (= Castaneda) –od 4. do 6. třídy ZŠ nCathellův osobnostní dotazník pro mládež – HSPQ nEysenkův dotazník osobnosti pro děti (JEPI) nDotazník rodinných vztahů Anthony-Benová nDotazník rodičovského jednání a postojů pro adolescenty – ADOR (Matějček, Říčan) –pro věk 13-18 let nCDI (Beck) - depresivita > Diagnostika rodinných vztahů nPodrobná anamnéza rodinná –Rozhovor s rodinou, se členy –Analýza rodinné interakce (= pozorování) nProjektivní metody –Kresba rodiny –Kresba začarované rodiny –Staabsové – scénotest –TAT nDotazníky •Dotazník rodinných vztahů Ben.-Anth. •Dotazník rodičovského jednání a postojů pro adolescenty (ADOR) > KP problematika v jednotlivých vývojových obdobích + psychodiagnostika Batole -DMO -Dětský autizmus -(nedonošené děti) - Gessel (20. léta) – 1 měsíc – 3 roky - Vývojová škála Baylleyové (30. léta) (BSID II) Předškolní věk -Poruchy řeči -Těžší MR -Tiky -Poruchy spánku -Aspergerův syndrom -Fobie, úzkosti - SB IV (2-18) -Terman – Merrillova -SON-R (2;6-7) -Kresba -ROR -Scénotest Školní věk -ADHD -SPU -LMR -Separační úzkostná porucha -Školní fobie -Tiky -Enuréza -Enkopréza -WISC III (6-17) -ROR -Scénotest -Raven -CDI -Anthony Been -CMAS -TAT -Nedokončené věty -JEPI -Paměť, Pozornost > Pubescence, Adolescence -PPP -Suicidalita -Poruchy chování -Schizofrenie -WISC III (WAIS-R) -TAT -ROR -Scénotest -Kresba -ADOR > Děkuji za pozornost. nMgr. Milan Pilát nFN Brno - Dětská nemocnice nOddělení dětské psychiatrie na klinické psychologie n nČernopolní 9, 613 00 Brno ne-mail: mpilat@fnbrno.cz DN 002 >