Právo sociálního zabezpečení Veřejné zdravotní pojištění Základní charakteristika núčelem zdravotního pojištění je nvymezit podmínky, za nichž je poskytovaná zdravotní péče hrazena z tohoto pojištění nurčit okruh subjektů, kteří jsou účastni zdravotního pojištění (osobní rozsah) a stanovit jejich práva a povinnosti nstanovit okruhy zdravotní péče, která je hrazena ze zdravotního pojištění (věcný rozsah) ncharakteristické rysy veřejného zdravotního pojištění nvšeobecné npovinné nse státní zárukou Subjekty právního vztahu VZP noprávněný subjekt – vždy pouze fyzická osoba - pojištěnec npozor – problém vymezení, resp. nevymezení právní subjektivity nosobní rozsah npozitivní vymezení (§ 2 odst. 1 zákona) nfyzické osoby s trvalým pobytem na území ČR nosoby bez trvalého pobytu na území ČR, které jsou zaměstnány u zaměstnavatele se sídlem na území ČR nnegativní vymezení (§ 2 odst. 5 zákona) nosoby, které vykonávají nelegální práci podle § 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb. nosoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny v ČR pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit nosoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny na území ČR pro zaměstnavatele, kteří zde nemají sídlo nosoby (s trvalým pobytem), které dlouhodobě pobývají v zahraničí a neplatí pojistné n Další subjekty právního vztahu VZP nzdravotní pojišťovna jako nositel VZP nseznam zdravotních pojišťoven Další subjekty právního vztahu VZP - pokračování nzdravotnická zařízení (lékař, nemocnice, lékárna atd.) jako ten, kdo poskytuje zdravotní péči bez přímé úhrady (nebo částečně bez přímé úhrady) nzaměstnavatel (pouze v případě, že pojištěnec je v postavení zaměstnance) nstát jako plátce pojistného za některé skupiny pojištěnců ndalší subjekty – např. živnostenský úřad n Vznik a zánik právního vztahu VZP nvznik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 1 zákona) nnarozením (osoba s trvalým pobytem) nvstupem do zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) nzískáním trvalého pobytu n nzánik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 2 zákona) nsmrtí fyzické osoby nebo jejím prohlášením za mrtvou nskončením zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) nukončením trvalého pobytu na území ČR n Práva a povinnosti pojištěnce npráva pojištěnce nprávo na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady za podmínek stanovených zákonem nprávo na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady nprávo vybrat si variantu poskytnutí zdravotní péče nprávo na výběr zdravotní pojišťovny nprávo na výběr zdravotnického zařízení nprávo na výběr dopravní služby nprávo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče nprávo na vrácení regulačních poplatků přesahujících stanovený limit nprávo na časovou a místní dostupnost zdravotní péče npovinnosti pojištěnce noznamovací nplatit pojistné npovinnost platit registrační poplatek nposkytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat stanovený léčebný režim npodrobit se preventivním prohlídkám na vyzvání na další n Oznamovací povinnost - § 10 noznámení o zahájení a ukončení činnosti, s níž je spojena povinnost platit pojistné nzaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci npojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel npojištěnec osoba samostatně výdělečně činná sama nebo prostřednictvím živnostenského úřadu noznámení o změně zdravotní pojišťovny nzaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci npojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel nostatní pojištěnci samostatně noznámení o skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit pojistné nzaměstnavatel za pojištěnce, kteří jsou jeho zaměstnanci npojištěnec (zaměstnanec) sám, pokud tuto povinnost nesplní zaměstnavatel nostatní pojištěnci samostatně nzákonný zástupce za nezletilé pojištěnce nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům noznámení o skutečnosti, že pojištěnec se stal jen osobou s trvalým pobytem na území ČR (není zaměstnancem ani OSVČ) nvšichni pojištěnci, jichž se tato skutečnost dotýká noznámení o narození dítěte nzákonný zástupce noznámení o úmrtí pojištěnce nobecní úřad pověřený vedením matriky npostih při neplnění oznamovací povinnosti – pokuty s odstupňovanou výší n Povinnost platit pojistné na VZP nsubjekty, jimž je uložena povinnost platit pojistné (§ 4 a násl. zákona) - plátce pojistného: npojištěnec nz titulu zaměstnance nz titulu osoby samostatně výdělečně činné nz titulu osoby s trvalým pobytem na území ČR (není-li naplněna některá z předchozích situací a není plátcem stát) nzaměstnavatel nz titulu, že zaměstnává alespoň jednoho zaměstnance nstát je plátce pojistného za stanovené skupiny pojištěnců – vymezení v § 7 n Vymezení pojmu zaměstnanec a OSVČ nzaměstnanec nliší se od vymezení v zákoníku práce nfyzická osoba, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků (§ 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů) nnegativní vymezení v § 5 písm. a) nosoba samostatně výdělečně činná nvymezení v § 5 písm. b) Povinnost platit pojistné na VZP - pokračování nrozhodné období nkalendářní měsíc, za který se pojistné platí (všichni pojištěnci s výjimkou OSVČ) nkalendářní rok, za který se pojistné platí (OSVČ) nvyměřovací základ npojištěnec (zaměstnanec) – úhrn příjmů zúčtovaných zaměstnavatelem za výkon práce v příslušném kalendářním měsíci npojištěnec (OSVČ) – 50 % příjmu ze samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení npojištěnec (osoba s trvalým pobytem na území ČR) – minimální mzda nzaměstnavatel – stejný jako u jeho zaměstnanců nstát – stanoven pevnou částkou, v současné době 5.355,- Kč nminimální vyměřovací základ (platí pro všechny plátce pojistného s výjimkou státu) nmaximální vyměřovací základ (platí pro pojištěnce – zaměstnance a OSVČ) nsouběh povinnosti platit pojistné (§ 7 odst. 2 zákona č. 48/1994 Sb., § 13 zákona č. 592/1992 Sb.) n Povinnost platit pojistné na VZP - pokračování nvýše pojistného n13,5 % z vyměřovacího základu n2/3 hradí zaměstnavatel a 1/3 hradí zaměstnanec nsankce při porušení povinnosti platit pojistné npenále 0,05% z dlužné částky (pojistné není placeno řádně a včas) npokuta (nejsou předloženy stanovené přehledy) nzpůsob placení pojistného nbezhotovostní převod nv hotovosti na účet příslušné zdravotní pojišťovny ndoba placení pojistného nzaměstnanci nza příslušný měsíc od 1. do 20. dne následujícího kalendářního měsíce nplatí zaměstnavatel (za sebe i za své zaměstnance) nOSVČ platí nzálohy na pojistné za příslušný měsíc nejpozději do 8. dne měsíce následujícího ndoplatek pojistného (do osmi dnů po podání přehledu příjmů a výdajů n n Povinnost platit regulační poplatek npovinnost platit regulační poplatek má pojištěnec nebo zákonný zástupce (§ 16a odst. 1) n30,- Kč za nnávštěvu, při níž bylo provedeno klinické vyšetření nnávštěvu u lékaře, poskytujícího specializovanou ambulantní péči nnávštěvní službu poskytnutou praktickým lékařem a praktickým lékařem pro děti a dorost n30,- Kč za návštěvu u klinického psychologa n30,- Kč za návštěvu u klinického logopeda n30,- Kč za recept n90,- Kč za pohotovostní službu n100,- Kč za každý den, v němž je poskytována ústavní péče, případně lázeňská péče a další n Povinnost platit regulační poplatek - pokračování nregulační poplatek (žádný) se neplatí (§ 16 odst. 2) ndětské domovy, školská zařízení pro ústavní výchovu nebo ochrannou výchovu, zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc, pěstounská péče nochranné léčení nařízené soudem nléčení infekčního onemocnění, které se musí pojištěnec podrobit, izolace a karanténa pro ochranu veřejného zdraví npojištěnec pobírající dávku v hmotné nouzi npojištěnec umístěný v domovech pro osoby se zdrav. postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem, ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, jehož příjem po zaplacení ubytování a stravy je nižší než 800,- Kč nebo nemá žádný příjem nregulační poplatek podle § 16a odst. 1 písm. a) se neplatí (§ 16 odst. 3) npreventivní prohlídka ndispenzární péče [§ 31 odst. 1 písm. b) a d)] nhemodialýza nlaboratorní nebo diagnostické vyšetření bez klinického vyšetření nvyšetření lékařem transfúzní služby při odběru nděti do dovršení 18 let věku včetně tohoto dne nregulační poplatek je příjmem zdravotnického zařízení, které je povinno použít vybrané regulační poplatky na úhradu nákladů spojených s provozem zdravotnického zařízení a jeho modernizaci nlimity regulačních poplatků - § 16b n Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění nvěcný rozsah (§ 13 zákona) – ze VZP se hradí zdravotní péče, která má za cíl zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení (§ 13 odst. 1 stanoví další charakteristiku zdravotní péče) npozitivní vymezení nvýčet v § 13 odst. 2 s dalšími podmínkami ndalší výčet (§ 15 odst. 3, 4, 5, 8, 11 nzdravotní péče musí být poskytována na území ČR (výjimka – nutný a neodkladný zákrok v cizině) - § 14 nvýjimečně se hradí zdravotní péče jinak nehrazená, pokud její poskytnutí je jedinou možností zdravotní péče (§ 16) nnegativní vymezení § 15 nvýčet v příloze 1 zákona (zdravotní výkony nehrazené z VZP) nakupunktura nléčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely nvyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav jedince nvyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie ČR n