Pověření soudního exekutora

      soud       v exekuční věci

oprávněného/oprávněné:            ,
zastoupený/zastoupená:

proti

povinnému/povinné:                   ,
zastoupený/zastoupená:

pro      , k návrhu o pověření a nařízení exekuce ze dne      ,

dle § 43a odst. 3 zák. č. 120/2001 Sb., o soudních exekutorech a exekuční činnosti (exekuční řád) a
o změně dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

                                             pověřuje

vedením exekuce k vymáhání pohledávky podle vykonatelného exekučního titulu (typ, kdo jej vydal,
kdy, č. j.) soudního exekutora (funkce a jméno soudního exukutora, včetně označení exekutorského
úřadu).

místo datum

(Jméno a příjmení)

(funkce)