Systém daní a sociálního pojištění v ČR Systém veřejného zdravotního pojištění. Osnova: • Zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění. • Plátci zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnců. • Systém úhrad zdravotní péče. Hrazené služby hrazené ze zdravotního pojištění Systém financování zdravotní péče ČR •Čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále též „Listiny“) • „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Systém financování zdravotní péče ČR • Čl. 41 Listiny, tzv. výhrada zákona, práva uvedeného v čl. 31 se lze dovolávat pouze v mezích zákonů, které jej provádí. •Ústavní právo na zdravotní péči nevztahuje na cizince, Listina hovoří „občanech“, tedy občanech České republiky. •To však neznamená, že pojištěni nejsou nebo nemohou být •Neznamená že má lékař vždy právo odmítnout pomoc • Hráči na trhu se zdravotními službami Smlouva Smlouva Zákon Lékař Zdravotní pojišťovna •111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR •201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR •205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna •207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav. •209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda •211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR •213 Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna • Vznik zdravotního pojištění •Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, •Osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, •získání trvalého pobytu na území České republiky. • Zánik zdravotního pojištění •Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, •osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem, •ukončení trvalého pobytu na území České republiky. • Plátci pojistného zdravotního pojištění • • • a) pojištěnci • b) zaměstnavatelé • c) stát • Vznik zdravotního pojištění •Narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, •osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, •získání trvalého pobytu na území České republiky. • Osobní rozsah zdravotního pojištění •Osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, •osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky, (dále jen "pojištěnci"). Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce •a) nezaopatřené děti; nezaopatřenost dítěte se posuzuje podle zákona o státní sociální podpoře, •b) poživatele důchodů z důchodového pojištění, •c) příjemce rodičovského příspěvku •d) ženy na mateřské •e) uchazeče o zaměstnání včetně •f) osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi •…. všichni bez příjmu • • Povinnost platit pojistné • Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem: • a) nástupu zaměstnance do zaměstnání • b) zahájení samostatné výdělečné činnosti • c) kdy se stal pojištěncem • d) ke kterému se po návratu do České republiky pojištěnec přihlásil u příslušné zdravotní pojišťovny • Výše zdravotního pojištění Celkem 13,5 % Zaměstnanec 4,5 % Zaměstnavatel 9 % Zaměstnanec s 38 000 „hrubýho“ Zaplatí 5130 Měsíčně 61 560 Ročně Co za to dostane? Výdaje na ZP dle věku a pohlaví v roce 2015 (mil. KČ) Graf 1 Výdaje zdravotních pojišťoven Princip solidarity: Zdravotní pojištění platí ti, kteří až tolik péče nepotřebují Co se hradí? Hrazené služby Hrazené služby Hrazené služby • •e) přeprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, • f) přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, • g) přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů, • h) prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy, • i) pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, • j) zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem; tuto péči hradí zdravotní pojišťovna, kterou na základě identifikačních údajů pojištěnce o úhradu požádá příslušný poskytovatel. • Test Negativní vymezení hrazených služeb •Ze zdravotního pojištění se dále nehradí výkony akupunktury (§15/2). •Implantace penilních protéz (příloha č. 1 řádek 13) • •(3) Ze zdravotního pojištění se zdravotní služby poskytnuté na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, jde-li o formu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace), hradí • •a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, • •b) ostatním ženám ve věku od 22 let do dne dosažení třicátého devátého roku věku, • •nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy nejvýše 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život. •§15 odst. 4: Ze zdravotního pojištění se vždy plně hradí v provedení nejméně ekonomicky náročném léčivé přípravky obsahující tyto léčivé látky: •a) sérum proti stafylokokovým infekcím, •b) sérum proti záškrtu, •c) sérum proti hadímu jedu, •…. •§15 odst. 5: •Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, pokud pro ně Ústav rozhodl o výši úhrady. V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č. 2 se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. •Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí léčivé přípravky… v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. •Ambulantní péče (včetně toho, co si pacient vezme domů) •Rozhodnutí o úhradě •Referenční skupiny + doplatek •Úhradové soutěže, Hloubkové revize systému •Lůžková péče •Nejméně ekonomicky náročné provedení •Centra vysoce specializované péče vs. Geografická dostupnost • • •Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na území České republiky. • Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Překonáno Vstupem do EU Opačná strana problému – kolik si má poskytovatel „vyfakturovat?“ •Výše náhrady nákladů ? •na základě tohoto zákona •vyhlášky •cenového předpisu •opatření obecné povahy •rozhodnutí Ústavu ke dni vyhotovení účetního dokladu, na jehož základě se náhrada provádí Úhradová vyhláška Výřez obrazovky Výřez obrazovky Práva pojištěnce Práva a povinnosti plátců pojistného Práva pojištěnce Práva pojištěnce Časová a místní dostupnost Výřez obrazovky Výřez obrazovky Výřez obrazovky Výřez obrazovky Práva pojištěnce Práva pojištěnce Práva pojištěnce •Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. • Složitější případy • Přeshraniční pohyb osob •Cizinec v ČR •Cizinec z EU •Cizinec mimo EU •Pojištěnec ČR v cizině: •Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Zvláštní ambulantní péče •Hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a)domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu, b)zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře, c)zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů, d)zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb, e)ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 17a. • Zvláštnosti lůžková péče •Hrazenými službami je i léčba paliativní a symptomatická o osoby v terminálním stavu poskytovaná ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu. • •Hrazenými službami je i vybavení pojištěnce léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely a zdravotnickými prostředky po ukončení hospitalizace na 3 dny nebo v odůvodněných případech i na další, nezbytně nutnou dobu. Preventivní péče Problematika •Léčiva •maximální úhrady, doplatky •Indikační omezení SÚKL •§ 16 •VILP Další specifikum ČR •Regulační poplatky: •1) Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství (dále jen „pohotovostní služba“). •Limity doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely •5000 Kč •1000 Kč pro osoby nad 65 let •500 Kč pro osoby nad 75 let Neposkytnutí zdravotní péče z kapacitních či finančních důvodů Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 50 Cenové stropy v českém zdravotnictví •Limity •Cenový strop za jednotlivé výkony •Cena jednotky léčiva •Agregátní limity •Smlouvy •Úhradová vyhláška • • Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 51 Výsledek obrázku pro supply demand price ceiling Kde dochází k omezení ZS? •Úroveň poskytovatele •Odchod poskytovatelů z trhu •Redukce kapacit • • •Na úrovni pacienta •Léčba ztrátová za všech okolností •Léčba ztrátová v daném místě a čase • Co se stane když odejde poskytovatel z trhu? • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •https://courses.byui.edu/econ_150/econ_150_old_site/lesson_03.htm Výsledek obrázku pro what happens when supply decreases https://lh3.googleusercontent.com/Wbeaon0dXfH-YJsHxa2wr-iB-ZMfJHW8wFOf63jN4Cclfv3abV3pisAb5DYlUsN4F fyH0JOGtFKPnMDNHyIULCLFGh77oEUCH88UY2i4XznAXQAhRbzVCU8NnaOjjEvckKk7vpbHx3p2UeJlEWeWyV4_e33XnxXiDGwy NaCrUvzhJjTTu-EVT3zozENznjAZxRFu1P-Y2IS22rgbxxBgTPv91gz8ch6j09hFezNIyNn2dww2BlfZNpwyPVYvdr_cDHUB1LQ ektMtt4QbW6YCYi64-6WjXIiYonrZRXorSFkKYQqn3jA2JtygJkAn0xJI2lopQ8YsJQW3mtbpEZI5ady_HD8-urHI9KAXOP42hi Zuun-V_qopTebNCPZp9TSthPQJE4cnPutPSFs9LHbjKikMXNU58_gVoYy9LG41f6_A44A36c-zqKtDlCKByQ2CzuDGvZoI_KhAD gcnZVt35WwWgcACjgvh5y6FWFX9ri5e8gFii80P6cobsl9Kt7IMlN0lGd8b7NLXaQrKU-BJJLGTWdSy122hhyCA_JMT7TuXBqFK rCQLW5AiztSnmio-IoGypNvjqZnPC8yUmNsx_P87F_eEJm62jPWfhTciRzM=w1748-h1310-no Navýšení ceny není možné pro cenový strop • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •https://courses.byui.edu/econ_150/econ_150_old_site/lesson_03.htm Výsledek obrázku pro what happens when supply decreases Výsledek obrázku pro supply demand price ceiling Když dojde k překročení limitu ? Je finanční ztrátovost důvodem k odmítnutí pacienta? Je poskytovatel povinen poskytnout zdravotní službu? •Argumenty pro •Právo pacienta na výběr poskytovatele (ZZS) •Závazek vůči pojišťovně •Podnikatelské riziko poskytovatele? • •Argumenty proti •Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. •Je finančně ztrátová péče mimo objektivní možnosti poskytovatele? Důvod pro odmítnutí poskytování zdravotní péče 57 Co když dojde k překročení limitu? •Vyhláška, kterou se vydávají rámcové smlouvy 618/2006 Sb. • Poskytovatel :j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v § 11 odstavci 1 písmenu b) zákona, Výřez obrazovky Rozhodnutí NS (nepřímo potvrzeno ÚS) •25 Cdo 3507/2008 - pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. •Neodkladná? Můžeme to vztáhnout i na jiné formy péče (akutní, plánovaná)? •Co paliativní, preventivní? • Pokud je pojišťovna povinna platit i nad limit Jaký je prostor pro ekonomickou úvahu při poskytování ZS ? • Definujte zápatí - název prezentace / pracoviště 61 Důsledek? 62 Etický kodex ČLK §2 •(4) Lékař má právo odmítnout péči o nemocného z odborných důvodů nebo je-li pracovně přetížen nebo je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem. Je však povinen doporučit a v případě souhlasu zajistit vhodný postup v pokračování léčby •(3) Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon povolání a tyto dodržovat. S vědomím osobního rizika se nemusí cítit být jimi vázán, pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku či ohrožují základní lidská práva. Závěry •Omezení nabídky na úrovni poskytovatele zdravotních služeb naráží na právní omezení na zákonné i smluvní úrovni. •Cesta k omezení nabídky tak vede přes cílené omezování kapacit poskytovatele (redukce lůžek, ambulancí nebo ordinační doby). •