Správa sociálního zabezpečení Veřejné zdravotní pojištění Základní charakteristika núčelem zdravotního pojištění je nvymezit podmínky, za nichž je poskytovaná zdravotní péče hrazena z tohoto pojištění nurčit okruh subjektů, kteří jsou účastni zdravotního pojištění (osobní rozsah) a stanovit jejich práva a povinnosti nstanovit okruhy zdravotní péče, která je hrazena ze zdravotního pojištění (věcný rozsah) ncharakteristické rysy veřejného zdravotního pojištění nvšeobecné npovinné nse státní zárukou Subjekty právního vztahu VZP noprávněný subjekt – vždy pouze fyzická osoba - pojištěnec npozor – problém vymezení, resp. nevymezení právní subjektivity nosobní rozsah npozitivní vymezení (§ 2 odst. 1 zákona) nfyzické osoby s trvalým pobytem na území ČR nosoby bez trvalého pobytu na území ČR, které jsou zaměstnány u zaměstnavatele se sídlem na území ČR nnegativní vymezení (§ 2 odst. 5 zákona) nosoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny v ČR pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit nosoby nemající trvalý pobyt na území ČR a jsou činny na území ČR pro zaměstnavatele, kteří zde nemají sídlo nosoby nemající trvalý pobyt na území ČR a konají nelegální práci nosoby (s trvalým pobytem), které dlouhodobě pobývají v zahraničí a neplatí pojistné n Další subjekty právního vztahu VZP nzdravotní pojišťovna jako nositel veřejného zdravotního pojištění nseznam zdravotních pojišťoven nzdravotnická zařízení (lékař, nemocnice, lékárna atd.) jako ten, kdo poskytuje zdravotní péči bez přímé úhrady (nebo částečně bez přímé úhrady) – nyní poskytovatel zdravotních služeb nzaměstnavatel (pouze v případě, že pojištěnec je v postavení zaměstnance) nstát jako plátce pojistného za některé skupiny pojištěnců ndalší subjekty – např. živnostenský úřad Vznik a zánik právního vztahu VZP nvznik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 1 zákona) nnarozením (osoba s trvalým pobytem) nvstupem do zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) nzískáním trvalého pobytu n nzánik veřejného zdravotního pojištění (§ 3 odst. 2 zákona) nsmrtí fyzické osoby nebo jejím prohlášením za mrtvou nskončením zaměstnání (osoba bez trvalého pobytu) nukončením trvalého pobytu na území ČR n Práva a povinnosti pojištěnce npráva pojištěnce nprávo na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady za podmínek stanovených zákonem nprávo na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady nprávo na výběr zdravotní pojišťovny nprávo na výběr zdravotnického zařízení nprávo na výběr dopravní služby nprávo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče nprávo na vrácení regulačních poplatků přesahujících stanovený limit nprávo na časovou a místní dostupnost zdravotní péče nprávo podat stížnost podle zákona o zdravotních službách npovinnosti pojištěnce noznamovací nplatit pojistné npovinnost platit registrační poplatek nposkytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat stanovený léčebný režim npodrobit se preventivním prohlídkám na vyzvání na další n Věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění nvěcný rozsah (§ 13 zákona) – ze VZP se hradí zdravotní péče, která má za cíl zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení npokud nodpovídající zdravotnímu stavu pojištěnce njsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy nexistují důkazy o jejich účinnosti npozitivní vymezení nvýčet v § 13 odst. 2 s dalšími podmínkami ndalší výčet (§ 15 odst. 3, 4, 5, 8, 11 nzdravotní péče musí být poskytována na území ČR (výjimka – neodkladný zákrok v cizině) - § 14 nvýjimečně se hradí zdravotní péče jinak nehrazená, pokud její poskytnutí je jedinou možností zdravotní péče (§ 16) nnegativní vymezení § 15 nvýčet v příloze 1 zákona (zdravotní výkony nehrazené z VZP) nakupunktura nléčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely nvyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav jedince nvyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie ČR n Státní správa ve zdravotnictví nzdravotní pojištění není součástí výkonu státní správy nvykonávají samostatné od státu oddělené subjekty nfinancováno z pojistných fondů, oddělených od státního rozpočtu nstátní kontrola prováděna nvůči zdravotním pojišťovnám nvůči zdravotnickým zařízením nkontrola léčiv a zdravotnických pomůcek n Kontrola Všeobecné zdravotní pojišťovny norgány provádějící kontrolu nMinisterstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí npředmět kontrolní činnosti (§ 7a) nedodržování právní předpisů nnedodržení schváleného pojistného plánu nsankce nvyžadovat, aby pojišťovna nedostatky odstranila nzavedení nucené správy nhospodaření pojišťovny (§ 8) nnávrh opatření při bilanční nerovnováze nnávratná finanční výpomoc při platební neschopnosti nzvláštní kontrola nzdravotně pojistný plán, účetní závěrka a výroční zpráva – schvalování Poslaneckou sněmovnou njmenování členů správní rady a dozorčí rady –jmenuje vláda nvolba členů správní rady a dozorčí rady – volí Poslanecká sněmovna n Kontrola ostatních zdravotních pojišťoven nzákladní kontrola státu je již při vzniku zaměstnanecké pojišťovny npovolení – uděluje Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí nzápis do obchodního rejstříku – provádí rejstříkový soud nschvalování statutu njmenování členů správní rady a dozorčí rady nzánik a zrušení zaměstnanecké pojišťovny nke sloučení je potřeba povolení stejných orgánů nprůběžná kontrola činnosti nprostřednictvím zprávy o hospodaření nzávažné nedostatky (§ 7 odst. 2) nvyžadovat sjednání nápravy ve stanovené lhůtě nzavedení nucené správy Zdravotní služby nstátní správu upravuje nzákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování nzákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách nzákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnická záchranné službě Zdravotní služby nposkytovatel zdravotních služeb nprávnická nebo fyzická osoba noprávnění k poskytování zdravotních služeb nsprávní orgány – udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb nkrajský úřad, v jehož správním obvodu sídlí zdravotnické zařízení nMO, MS pro zdravotnická zařízení jimi zřízená nMV pro zdravotnická zařízení jím zřízená (případně BIS a další) Kontrolní činnost nkontrolované osoby (§ 107 z.č. 372/2011 Sb.) nposkytovatelé zdravotních služeb njiné právnické nebo fyzické osoby při provádění činností, k nimž je třeba souhlasu, oprávnění... nposkytovatelé sociálních služeb npředmět kontroly (§ 108 nplnění povinností a podmínek stanovených z.č. 372/2011 Sb. a dalšími právními předpisy, které upravují zdravotní služby nkontrola personálního zabezpečení poskytování zdravotních služeb ntechnické a věcné vybavení lékáren nnakládání s přípravky a další n Kontrolní činnost - pokračování nkontrolní orgány (§ 107 z.č. 372/2011 Sb.) nministerstvo npříslušný správní orgán nkrajský úřad nStátní ústav pro kontrolu léčiv nStátní úřad pro jadernou bezpečnost ngenerální ředitelství Vězeňské služby nkomory nMinisterstvo obrany – zdravotnická zařízení ozbrojených sil v zahraničí n