Spisová značka:…………………..



                                          P R O T O K O L

                                      o výslechu matky dítěte

                     v řízení o určení otcovství souhlasným prohlášením rodičů


...................... soud ..........................    oddělení: .............................
dne:...............................


                                               Věc:


Určení otcovství k nezletilému (nezletilé): ......................................................


                                        Přítomni od soudu:


*) Předseda senátu (samosoudce): …………………………………………….

*) .......................................................………………………………………….


Zapisovatel: ……………………………………………………………………


Výslech zahájen v ...... hodin

                                     K výslechu se dostavila:


Jméno a příjmení: …………………………………………………………….

rodné příjmení:………………………………………………………………..

datum, místo a okres narození: ………………………………………………

rodné číslo:……………………………………………………………………

rodinný stav:………………………………………………………………….

státní občanství:……………………………………………………………….

povolání:………………………………………………………………………

zaměstnavatel:……………………………………………………………….

trvalé bydliště: ………………………………………………………………

přechodné bydliště: ………………………………………………………….

totožnost zjištěna z občanského průkazu č.: …………………………………


                           a  po seznámení s  předmětem výslechu uvedla:


I. Otcem mého dítěte nezletilého (nezletilé)
................................................................................

narozeného (narozené) .............................................. v
........................................................... je

jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………….

datum narození: …………………………………………………………………………………

místo narození : …………………………………………………………………………………

trvalé bydliště: ………………………………………………………………………………….

přechodné bydliště: …………………………………………………………………………….


Označený muž své otcovství *) uznává -  *) neuznává -  *) o jeho stanovisku k uznání otcovství
nejsem informována.

Uzná-li označený muž své otcovství, prohlašuji, že s tímto uznáním otcovství souhlasím.


( O.s.ř. č. 009 – protokol o výslechu matky dítěte v řízení o určení otcovství souhlasným
prohlášením rodičů -                          – první strana )


II. Označeného muže považuji za otce dítěte z těchto důvodů:










III. Uzná-li označený muž své otcovství, navrhuji, aby dítě mělo příjmení
................................ Žádám, aby s tímto mým návrhem byl seznámen a aby se k němu
vyjádřil.





*) IV. S  označeným mužem žijeme ve společné domácnosti.


 *) V.  S označeným mužem nežijeme ve společné domácnosti a na výživu dítěte dosud

 *) nepřispěl -  *) přispívá tímto způsobem:




VI. O svých poměrech uvádím:

     Můj výdělek činí: ..........................………………………………………………………...

     Mám tyto další příjmy:.........................................………………………………………….

     ……………………………………………………………………………………………….

     Mám  tento majetek: ……………………………………………………………………….

-          movitý (druh a cena):....................................……........………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

-          nemovitý (druh a cena):............................................……………………………………..

……………………………………………………………………………………………

     Mám tyto jiné vyživovací povinnosti:
................................................................…………..

     ………………………………………………………………………………………………

     Mám tyto dluhy:
.............................................................................…………………………

     ………………………………………………………………………………………………

VII. Další údaje:
.............................................................................……………………………..










_________________

*) nehodící se škrtněte



(O.s.ř. č. 009 - protokol o výslechu matky dítěte v řízení o určení otcovství souhlasným
prohlášením rodičů – druhá
strana)