Spisová
značka:…………………………

..........................................................

_____________________________

            (matriční úřad)


Za účelem zápisu do knihy narození oznamujeme, že pravomocným rozsudkem .................... soudu
........................... ze dne .......................... č.j. ............. ................
bylo rozhodnuto o


                                             osvojení

nezletilého (nezletilé) ……………………………………….............................

narozeného (narozené) ...........................……………………………………….

rodné číslo ..............................................……………………………………….

místo narození …………………………………………………………………..,

jehož (jejíž) narození bylo zapsáno v knize narození Vašeho matričního úřadu ve svazku ...... roč.
................. strana/list ..................... poř. č. .................. .


                                    *)  Osvojitelem dítěte je:


Jméno (jména):.....................................................................………………………..

Příjmení:..................................................................…………………………………

Rodné příjmení:.......................................................………………………………….

Datum narození:......................................................………………………………….

Místo narození: ......................................................... okres  ( stát
).............................

Rodné číslo:................................................................……………………………….

Státní občanství: .........................................................……………………………….

Trvalé bydliště .............................................................
okres.......................................


                                    *) Osvojitelkou dítěte je:


Jméno (jména):.....................................................................………………………..

Příjmení:..................................................................…………………………………

Rodné příjmení:.......................................................…………………………………

Datum narození:......................................................…………………………………

Místo narození: ......................................................... okres  ( stát )
...........................

Rodné číslo:................................................................……………………………….

Státní občanství: .........................................................………………………………

Trvalé bydliště ............................................................. okres
.....................................


Dítě bude mít nadále příjmení: ........................................…………………………..


Osvojení bylo vysloveno jako    *) zrušitelné   *) nezrušitelné  a  osvojitelé proto  *)   budou *)
nebudou zapsáni v matrice jako rodiče dítěte.



V ........................................... dne
..................................................................




.........................................

Za správnost vyhotovení:


________________

*) nehodící se škrtněte


(O.s.ř. č. 163 - oznámení matričnímu úřadu o osvojení dítěte)