Spisová značka:…………………..


Úřad městské části Praha 1


______________________




Za účelem zápisu do knihy úmrtí oznamujeme, že pravomocným rozsudkem .................... soudu
........................... ze dne .......................... č.j. ............. ................
byl(a)


                                 prohlášen(a) za mrtvého (mrtvou)



příjmení:……………………………………………………………………………….

rodné příjmení: …………………………..……………………………………………

jméno (jména): …………………………………………………….………………….

den, měsíc a rok narození: ……………………………………………………………

místo narození ( okres, stát) :…………………………………………………………

rodné číslo: …………………………………………………………………………..

osobní stav: …………………………………………………………………………..

pohlaví: ……………………………………………………………………………….

státní občanství:……………………………………………………………………….

trvalé bydliště: ………………………………………………………………………..


Za den, měsíc a rok jeho (její) smrti se považuje: ……………………………………


*) Žijícím manželem  uvedené osoby prohlášené za mrtvou je


příjmení: ………………………………………………………………………………

rodné příjmení: ……………………………………………………………………….

jméno (jména): ……………………………………………………………………….

rodné číslo: …………………………………………………………………………..



V ........................................... dne
..................................................................




.........................................



Za správnost vyhotovení:






_________________

*) nehodící se škrtněte


(O.s.ř. č. 165 - oznámení matričnímu úřadu o prohlášení za mrtvého)