PROHLÁŠENÍ PRÁVNICKÉ OSOBY o majetkových poměrech a dalších rozhodných skutečnostech žadatele/žadatelky pro osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce Ve věci žalobce/žalobkyně: ............................................................................ ................................. zastoupený/zastoupená:............................................................. proti žalovanému/žalované: ..... .................................................................................................. zastoupený/zastoupená:............................................................. o.................................................................................................. .................................................. Upozornění: Žadatel/žadatelka o osvobození od soudních poplatků toto prohlášení dle uvedených instrukcí řádně a úplně vyplní a spolu s přílohami dle textu jej odevzdá soudu, u něhož žádá o osvobození od soudních poplatků. Nepostačuje-li pro vyplnění všech údajů vymezené místo ve formuláři, přiloží žadatel/žadatelka k němu další listy s uvedením čísla dotazu a požadovanými informacemi a tyto přiložené listy zvlášť podepíše a opatří otiskem razítka. I. Žadatel/žadatelka: 1. Obchodní jméno.............................................................................................. .................. 2. Identifikační číslo (IČO):............................................................................................. ...... 3. Sídlo:............................................................................................. ..................................... 4. Zastoupen/a:....................................................................................... .............................. ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... II. Majetkové poměry žadatele/žadatelky: 1. Výše příjmů za 3 poslední zdaňovací období a po odečtení daně, pocházejících z podnikání nebo z jiné samostatně výdělečné činnosti:.......................................................................................... . ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... Upozornění: Výši příjmů a majetkové poměry žadatel/žadatelka doloží kopií posledních 3 daňových přiznání před podáním tohoto prohlášení, a to s razítkem podání příslušnému finančnímu úřadu za daňové období 3 let před podáním žádosti o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce, a to včetně účetní závěrky a rozvahy, pokud všechny tyto listiny nejsou ke dni podání žádosti již založeny do sbírky listin u příslušného veřejného rejstříku. 2. Nemovité věci ve vlastnictví žadatele/žadatelky (všechny nemovité věci identifikované uvedením okresu, obce, katastrálního území a čísla listu vlastnictví, k nimž náleží žadateli/žadatelce vlastnické právo): ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... 3. Movité věci větší hodnoty (zejména motorová vozidla s uvedením jejich označení a roku výroby, umělecká díla s uvedením jejich autora a hodnoty, cenné papíry, stroje, apod., k nimž náleží žadateli/žadatelce vlastnické právo):............................................................................................ ................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... 4. Zůstatek na všech bankovních účtech žadatele/žadatelky ke dni podání žádosti o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce:....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... Upozornění: Zůstatek na bankovních účtech žadatel/žadatelka doloží kopií výpisů ze všech svých bankovních účtů za poslední 3 měsíce předcházející podání žádosti o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce. 5. Pohledávky žadatele/žadatelky větší hodnoty ke dni podání žádosti o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce:.......................................................................................... ...... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... 6. Všechny nezdanitelné příjmy žadatele/žadatelky za poslední 3 roky před podáním žádosti o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce:.................................................................. ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... Upozornění: Žadatel/žadatelka doloží tvrzené skutečnosti a důvody listinnými důkazy, případně uvede, proč nelze určitá její tvrzení doložit listinou. 7. Další dle žadatele/žadatelky významné skutečnosti a fakta mající vliv na jeho/její majetkové poměry: ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... ................................................................................................... ....................................... Upozornění: Žadatel/žadatelka doloží tvrzené skutečnosti a důvody listinnými důkazy, případně uvede, proč nelze určitá její tvrzení doložit listinou. III. Důvod, pro který žadatel/žadatelka žádá o osvobození od soudních poplatků anebo ustanovení zástupce:.......................................................................................... ..................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... ................................................................................................... ............................................... Prohlášení žadatele/žadatelky Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl/a, jsou pravdivé a že jsem nezamlčel/a žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování soudu o osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce. V............................... dne................... …………………………… vlastnoruční podpis osoby oprávněné jednat za žadatele/žadatelku a otisk razítka Přílohy:........................................................................................... ........................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ................................... ................................................................................................... ...................................