(adresát)




                                            Vyrozumění

Ve věci výkonu rozhodnutí

oprávněného/oprávněné:            ,
zastoupený/zastoupená:

proti

povinnému/povinné:                   ,
zastoupený/zastoupená:

pro

nabylo právní moci usnesení tohoto soudu ze dne      , č. j.      , kterým byl nařízen výkon
rozhodnutí srážkami ze mzdy, z platu nebo jiných příjmů povinného/povinné.

Plátce mzdy, platu nebo jiného příjmu povinného/povinné       je povinen podle uvedeného usnesení
vyplatit oprávněnému/oprávněné sražené a dosud zadržované částky, jakož i nově provedené srážky.

místo datum

(Jméno a příjmení) v. r.

(funkce)