(adresát) Vyrozumění Ve věci výkonu rozhodnutí oprávněného/oprávněné: , zastoupený/zastoupená: proti povinnému/povinné: , zastoupený/zastoupená: pro vyklizení bude výkon rozhodnutí vyklizením bytu/místnosti povinného/povinné nacházejícího/nacházející se v (ulice, č.p./ev., bytu/místnosti, poschodí)/nemovité věci /stavby , proveden dne , v hodin. Vyklizení bude provedeno tak, že z vyklizovaného objektu budou odstraněny věci patřící povinnému/povinné a příslušníkům jeho/její domácnosti, jakož i věci, které patří někomu jinému, ale jsou umístěny ve vyklizovaném nebo na vyklizovaném objektu se souhlasem povinného/povinné, a že z vyklizovaného objektu budou vykázáni povinný/povinná a všichni, kdo se tam zdržují na základě práva povinného/povinné. Věci odstraněné z vyklizovaného objektu budou odevzdány povinnému/povinné nebo některému ze zletilých příslušníků jeho/její domácnosti. Nebude-li přítomen nikdo, kdo by mohl věci převzít, nebo bude-li převzetí věcí odmítnuto, soud věci sepíše a dá je na náklady povinného/povinné do úschovy obci nebo jinému vhodnému schovateli. Postup podle předchozího odstavce se nepoužije, jde-li o věc zjevně bezcennou. V takovém případě soud věc zdokumentuje a nařídí její zničení. O zničení věci vyrozumí povinného/povinnou nejméně 5 dnů předem, než k němu dojde. Soud vyzývá povinného/povinnou, aby objekt dobrovolně vyklidil/a. Učiní-li tak, bude výkon rozhodnutí zastaven. místo datum (Jméno a příjmení) v. r. (funkce)