Osteoporóza Rozkydal Z. I. ortopedická klinika MU, Brno Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu * snížení pevnosti kosti * nízká kostní denzita * zhoršení mikroarchitektury kosti * náchylnost ke zlomeninám * úbytek organické i anorganické složky Dělení osteoporózy * Primární: idiopatická involuční: postmenopauzální - I.typ senilní - II. typ * Sekundární - III. typ Incidence osteoporózy * Celkový předpoklad -12 % * před menopauzou - 1 % * v 60 letech u žen - 25 % * v 80 letech u žen - 50 % * ČR (rok 2000) 428 000 žen 195 000 mužů Klinické příznaky * Bolesti zad různé intenzity * Nemožnost vykonávat fysicky namáhavou práci * Nemožnost delší chůze, stání a sedu * Nemožnost zvedání a nošení břemen * Pocit omezení pohybu * Ostrá bolest - při zlomenině Objektivní vyšetření * Poklepová bolest na proc. spinosi * Omezení pohybu a rozvíjení páteře * Paravertebrální spasmy * Zvýšená hrudní kyfóza * Vdovský hrb * Snížení výšky těla Zobrazovací metody * prostý RTG snímek - při 30 % ztrátě kostní hmoty * DEXA * QCT * SONO DEXA * BMD- bone mineral density v g/cm^2. * T- score / rozdíl od peak bone mass /. * Z- score / rozdíl oproti teoretické normální BMD ve stejném věku/. * 1 SD = 10% kostní hmoty. * Snížení o 1 SD = zvýšení rizika zlomeniny dvakrát. Klinické stadium osteoporózy * Normální stav: T- score 0 až -1,0 SD * Osteopenie : T- score -1,0 až -2,5 SD * Osteoporóza : T- score menší než -2,5 SD, žádná zlomenina * Rozvinutá osteoporóza : T- score je menší než -2,5 SD, + zlomenina. Kostní ztráta * Kostní ztráta před menopauzou 0,3 % / rok * Kostní ztráta po menopauze 3% / rok Postmenopauzální osteoporóza * Tvoří 80% všech osteoporóz * Je postiženo 25 % žen. Je rychloobratová * Mezi 50- 65 lety * Pokles estrogenů- zvýšená aktivita osteoklastů * Postihuje spongiózní kost * Projevy- bolesti zad, zlomeniny obratlových těl a distálního předloktí Osteoporóza u mužů * Primární osteoporóza * U hypogonadismu Sekundární osteoporóza * Kortikoidy * Hyperthyreóza * Střevní malabsorbce * Alkoholismus * Nemocní po transplantacích Rizikové faktory osteoporózy * malá postava * bílé a žluté ethnikum * malá tělesná aktivita * osteoporóza v rodině * nízký přívod kalcia v dětství Rizikové faktory osteoporózy * ženské pohlaví * vyšší věk, * nedostatek estrogenů * nízká tělesná hmotnost ( BMI 19 a méně ) * rodinný výskyt osteoporózy * výskyt fraktury v anamnéze Hypogonadální stavy * předčasná amenorhoea * chirurgická kastrace * oligomenorhoea, amenorhoea * nullipara * pozdější začátek menstruace * dřívější nástup menopauzy * nízké hodnoty endogenního estrogenu * mentální anorexie Rizikové faktory osteoporózy * Osoby v zařízeních dlouhodobé péče: vysoký věk nízká tělesná aktivita nízká svalová síla špatný stav výživy Rizikové faktory osteoporózy - léky * glukokortikoidy * antikonvulsiva * diuretika * heparin * antacida Rizikové faktory osteoporózy * malabsorpce * chronické poruchy jater * chronické poruchy ledvin * alkohol * kouření, kofein * dieta s nízkým obsahem kalcia Prevence osteoporózy * maximální peak bone mass * léčení chronických dětských nemocí * odstranit rizikové faktory a dysfunkci GIT * pestrá strava - kalcium, vitamín D * aktivní pohyb, zvýšit fyzickou aktivitu * HRT Léčba osteoporózy Inhibice kostní rezorpce * Estrogeny * Bisfosfonáty * Kalcitonin * SERM * Kalcium Léčba osteoporózy Stimulace kostní tvorby * Vitamín D * Anabolika * Osteogenon * Teriparatid (humánní parathormon) * Stroncium ranelát Léčba postmenopauzální OP * HRT - hormon replacement therapy * Bisfosfonáty * Raloxifen * Osteogenon * Kalcium a vitamín D Léčba senilní osteoporózy * Nikdy není pozdě, snaha zabránit progredující ztrátě. * Kalcium 1200 mg /den, vitamín D 800 IU. * Kalcitonin * Alendronát * Anabolika * Cvičení Estrogeny * Činí kost méně senzitivní k aktivitě osteoklastů - indukují tvorbu osteoprotegerinu * Inhibují kostní rezorpci * Stimulují rezorpci kalcia ve střevě * Stimulují syntézu vitamínu D * Posouvají poměr tuků ve prospěch antisklerotických HDL * Snižují riziko ICHS o 60 % HST * Snižuje riziko zlomenin obratlů až o 50%. * Snižuje riziko zlomenin krčku femuru o 25 - 30 %. * Protektivní účinky se zvyšují s délkou léčby * Po vysazení HST se protektivní účinky ztrácejí. HST * u estrogen deficitního syndromu * gynekologické vyšetření je negativní ( biopsie endometria, sono děložní sliznice, uterobrush. * délka podávání 10-15 let ( do 65 roků) * nasadit ještě 7 roků po posledních menses HST - kontraindikace * Ca endometria * Ca mammae * Hepatopatie * Metrorhagie * Flebotrombosis HST- preparáty * Cyklická: Climen, Cyclo-menorette, Klimonorm, Presomen, Trisekvens, Aktivelle, Tibolon. * Kontinuální: Kliogest tbl. * Transdermální: jen 1/25 perorální dávky, obchází jaterní cyklus. Systen 50, Extraderm 25,50,100, Dermestril 25,50,100, Climara, Estracomb. Bisfosfonáty * 1 sk. bez skupiny N - etidronát, klodronát. * 2 sk. aminobisfosfonáty- pamidronát alendronát. aminobisfosfonáty se substitucí N - ibandronát, olpadronát. * 3 sk. bisfosfonáty s heterocykly se skupinou N - risedronát, zoledronát. Bisfosfonáty * Inkorporují se do hydroxyapatitových krystalů a do kostní matrix. * Inhibují formaci, agregaci a rozpouštění krystalů. * Inhibují kostní rezorpci. Bisfofonáty * Redukují aktivitu, adhezi a počet osteoklastů * Indukují apoptózu osteoklastů * Brání přichycení osteoklastů na povrch kosti * Bisfosfonáty snižují kostní obrat * Léčba bisfosfonáty vede k tvorbě normální lamelární kosti. * Neovlivňují aktivitu osteoblastů. BP - kontraindikace * Renální insuficience * Vředová choroba * Krvácivé stavy * Hypokalcémie * Gravidita * Laktace Alendronát * Dávka 10 mg denně * Dávka 70 mg 1x týdně, * U TP kyčle zvyšuje BMD o 2,5- 3% za 1 rok. * Kost pod vlivem ALN může být rezorbována. Risedronát * Snižuje riziko zlomenin (páteř o 47 %, nevertebrální zlomeniny o 39 %) * Snižuje riziko zlomenin obratlů již během 1 roku. * Po 5 letech snižuje riziko vertebrálních zlomenin o 50 %. * Dávka 5 mg denně ( Actonel ). Prokázaný vliv na nevertebrální zlomeniny * Alendronát * Risedronát SERM -- selektivní modulátory estrogenových receptorů * Raloxifen, toremifene, clomiphene * Agonisté estrogenů na kost a kardiovaskulární aparát. * Antagonisté estrogenů na prsní žlázu a endometrium. * Váží se na stejná vazebná místa jako estrogeny ( receptory alfa, beta ). Raloxifen * Endometrium neproliferuje. * Příznivý efekt na prsní žlázu. * Riziko vzniku nádorů klesá po 4 letech léčby o 90 %. * Evista 60mg/ den. * Snižuje riziko zlomenin jen u páteře. * Snižuje riziko vertebrálních zlomenin o 38- 52 %. Raloxifen * Snižuje kostní obrat na premenopauzální úroveň. * Zvyšuje BMD po 2 letech o 2-2,5 % * Zvyšuje BMD po 3 letech o 1,5 - 3 %. * Vyšší riziko flebotrombózy. * Návaly horka. Křeče v lýtkách. * Gynekologické krvácení. Raloxifen * Snižuje riziko výskytu ICHS a Ca mammae. * Snižuje hodnoty LDL cholesterolu ale nezvyšuje HDL cholesterol. Kalcitonin * Tlumí na přechodnou dobu několika desítek minut aktivitu osteoklastů a tím snižuje kostní rezorpci. * Indukuje zvýšení cirkulujících beta-endorfinů. * Redukuje syntézu prostaglandinů spojených s tvorbou bolesti. Zvyšuje práh pro bolest. * Snižuje hladinu Ca P v plasmě. Kalcitonin * Dávka 200 IU/den zvyšuje BMD L páteře o 3,8 % /rok a o 8%/ 2 roky * Dávka 100 IU/den zvyšuje BMD L páteře o 3,3% /rok * Dávka 200 IU/den zvyšuje BMD L páteře o 2,3 % Kalcitonin * Dávkování: 100 IU denně 3-6 měsíců. 200 IU denně po 3-6 měsíců. V současné době jeho význam v léčbě osteoporózy klesá. Kalcitonin * Miacalcic inj, nasal spray 100, 200 IU. * Tonocalcin nasal spray 100, 200 IU. * Calcynar, Calcimonta inj. * Cibacalcin (lidský kalcitonin). Fluoridové soli * Zvyšuje se porozita kortikální kosti a tím její lomivost. * Zesiluje kostní trámce přítomné ale nevede k tvorbě nových kostních trámců. * Byla používána u nízkoobratové osteoporózy. * Dnes se jejich užívání již nedoporučuje. Vitamín D * Stimuluje osteoblasty přímo a přes prostaglangin E2. * Uvolňuje kalcium z kostních buněk a tímto kalciem je mineralizována kost. * Zvyšuje aktivitu kalciové pumpy. * Syntezuje transportní protein pro kalcium v enterocytech. Vitamín D * Inhibuje kostní rezorpci supresí PTH. * Cirkulující hormon je kalcidiol 25 (OH) D. * Aktivní metabolit je kalcitriol 1,25 (OH)[2]D. * Nedostatek vit D u starších osob vede k sek. hyperparathyreóze- zvyšuje osteorezorpci. * Deficit v séru: pod 20ng/ml v séru. Vitamín D * Dávka 400-800 IU. * Infadin gtt, vit D cps., Vigantol gtt, Rocaltrol. Alfakalcidol. Ossofortin. * Vit AD gtt (vit A účinkuje na osteoklasty!) * Calciferol inj. Calcium * Věk 3-8 roků 800 mg/ den * Věk 9-17 roků 1300 mg/den * Dospělí 1000-1500 mg / den Kalcium * Calcium eff. 500, 1000 mg * Maxi-Kalz tbl, 500, 1000 mg. * Kombi-Kalz pulv, 1000Ca+ 880 IU vit D. * Biomin H plv.- Ca, MG + IGF-1. * Osteogenon - hydroxyapatit, kolagen, ossein s růstovými hormony a osteokalcinem, Zlomeniny proximálního konce femuru Následky: * 1/5 nemocných umírá do 1 roku. * u 2/3 se neobnoví pohybová aktivita jako před úrazem. Rizikové faktory zlomeniny * Pozitivní anamnéza pádů (tendence k pádům, neschopnost zmírnit náraz). * Snížení svalové síly DK, pomalá chůze. * Zhoršení kognitivních funkcí. * Zhoršené vidění. * Vysoké postavy. * Prostředí ( neupevněné rohože, koberečky ).