Původci respiračních nákaz Klinická mikrobiologie -- BZKM021p + c Týden 5 Ondřej Zahradníček s využitím prezentace prof. MUDr. Miroslava Votavy, CSc. Význam respiračních nákaz l Jsou nejčastější v ordinaci praktického lékaře (respirační trakt = ideální inkubátor) l Mají obrovský ekonomický dopad na hospodářství vůbec a zdravotnictví zvlášť l Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií l 3/4 respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry Umístění nákazy v rámci dýchacích cest l Není jedno, kterou část dýchacích cest infekce postihuje. -- Příznaky infekcí různých částí dýchacího traktu jsou různé -- Různí jsou také původci l Proto je třeba rozlišovat infekce: -- horních cest dýchacích (plus anatomicky i středního ucha, které s nimi souvisí) -- dolních cest dýchacích, včetně plic (někdy se plíce kladou zvlášť, nejde už o "cestu") Infekce HCD a přilehlých orgánů Rozdělení: l infekce nosu a nosohltanu l infekce ústní části hltanu včetně mandlí l infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha Infekce DCD a plic Rozdělení: l infekce příklopky hrtanové l infekce laryngu a trachey l infekce bronchů l infekce bronchiolů l Infekce plic Normální osídlení dýchacích cest l Nosní dutina nemá specifickou flóru, přechází tam však mikroflóra z kůže (přední část) a hltanu (zadní část) l V hltanu (stejně jako v ústní dutině) nacházíme ústní streptokoky, neisserie, nevirulentní kmeny hemofilů aj. Mnohé další tam jsou, ale většinou je nevykultivujeme l Plíce a dolní dýchací cesty jsou za normálních okolností sterilní l Na ostatních místech (hrtan) jsou různé přechody (hrtan -- jako v hltanu, ale méně) Původci infekcí nosu a nosohltanu l Viry -- nejčastější ("common cold", rýma): -- přes 50 % rhinoviry (viry rýmy) -- pak tzv. koronaviry -- zbytek ostatní respirační viry (ne chřipka!) l Bakterie: -- Akutní infekce: většinou druhotné l Staph. aureus, Haem. influenzae, Strep. pneumoniae, Moraxella catarrhalis -- Chronické infekce: l Klebsiella ozaenae, Kl. rhinoscleromatis Původci zánětů přínosních dutin a středního ucha 1 l Akutní záněty zahajují obykle: respirační viry, Mycoplasma pneumoniae l Druhotné hnisavé záněty vyvolávají: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typ b, Moraxella catarrhalis, aj. někdy i anaeroby Komplikace: záněty kostí v okolí středního ucha, záněty mozkových blan Původci zánětů přínosních dutin a středního ucha 2 l Záněty boltce a zevního zvukovodu: Staphylococcus aureus (jako záněty kůže) l Chronické záněty přínosních dutin: Staph. aureus, anaerobní bakterie l Chronické záněty středního ucha: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis Infekce ústní části hltanu l Akutní záněty hltanu a mandlí: většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, EBV -- inf. mononukl., coxsackieviry -- herpangina) l Z bakteriálních nejvýznamnější: akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus pyogenes (hemolytický streptokok skupiny A) l Další bakterie: hemolytické streptokoky skupin C, F, G, pneumokoky a další l Vzácné, ale důležité: záškrt, kapavka Diagnostika infekcí HCD - odběry l Na bakteriologii se posílají výtěry -- z nosu, nosohltanu, krku, tonzil apod. l Vždy by měla být použita souprava obsahující transportní půdu (např. Amiesovu) l V případě potřeby lze použít tampon na drátku l Na viry výplach nosohltanu anebo výtěr do speciálního média. Případně krev na serologii respiračních virů l Na mykologické vyšetření -- FungiQuick Diagnostika infekcí HCD - laboratoř l Většina výtěrů se kultivuje na krevním agaru. Na ten se umisťují disky, jejichž cílem je odclonit běžnou flóru a umožnit záchyt patogenů. Kvůli hemofilovi, který na KA roste jen v přítomnosti např. zlatého stafylokoka, se na agar očkuje stafylokoková čára l Kromě KA se užívají další půdy, např. Endova l Virologické vzorky se izolují na vajíčkách či tkáňových kulturách, nebo se hledá antigen l V serologických vzorcích se hledají protilátky Léčba infekcí nosní dutiny, hltanu, přínosních dutin a středního ucha l U infekcí pravděpodobného virového původu léčba symptomatická. Vhodné je netlumit zbytečně horečku, není-li moc vysoká (zejména rhinoviry špatně snášejí vyšší teploty) l Klasická povlaková angina -- V-penicilin (či G-) l U ostatních bakteriálních infekcí podle citlivosti: ampicilin, ko-amoxicilin, cefalexin, cefuroxim l U alergie na betalaktamová antibiotika (ale ne zbytečně jindy!!) makrolidová antibiotika Záněty příklopky hrtanové l Akutní zánět příklopky: Závažné onemocnění Hrozí, že se dítě udusí! l Prakticky jediný významný původce: Haemophilus influenzae typ b l Léčba: ampicilin, hlavní je ale zajištění životních funkcí dítěte Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice l Opět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a RSV l Z bakterií: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, sekundárně: Staphylococcus aureus a Haemophilus influenzae Pablánový zánět hltanu a průdušnice (tzv. croup): Corynebacterium diphtheriae Léčba: u virů symptomatická, u záškrtu antisérum Původci zánětů průdušek l Akutní: Viry: chřipky, parainfluenzy, adenoviry, RSV Bakterie, sekundárně po virech: pneumokoky, hemofily, stafylokoky, moraxely Bakterie, primárně: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis l Chronické (cystická fibróza, oslabení lidé): l Pseudomonas aeruginosa, Burholderia cepacia Původci zánětů průdušinek l Izolovaná bronchiolitida jen u kojenců: l Pneumovirus (= RS-virus) Rozdělení zánětů plic Akutní -- komunitní: ambulantní pacienti l u původně zdravých --dospělí --dětí l u oslabených l po kontaktu se zvířaty Původci zánětů plic Klasické (typické) záněty plic l Streptococcus pneumoniae l Staphylococcus aureus l Haemophilus influenzae typ b Atypické pneumonie (malý klinický nález, změny převážně ve tkáních, ne v plicních sklípích) l Mycoplasma pneumoniae l Chlamydia pneumoniae l virus chřipky A (jen během epidemie) Původci zánětů plic u dětí Klasické (typické) záněty plic l Haemophilus influenzae l Streptococcus pneumoniae l Moraxella catarrhalis l u novorozenců: Streptococcus agalactiae enterobakterie Atypické pneumonie * respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry) * Mycoplasma pneumoniae * Chlamydia pneumoniae * u novorozenců: Chlamydia trachomatis D - K Původci zánětů plic u oslabených Akutní, komunitní, u oslabených jedinců: l pneumokoky, stafylokoky, hemofily l Klebsiella pneumoniae (alkoholici) l Legionella pneumophila U těžšího postižení imunity: l Pneumocystis jirovecii l cytomegalovirus l atypická mykobakteria l Nocardia asteroides l aspergily, kandidy Původci zánětů plic po kontaktu se zvířaty Bronchopneumonie l Pasteurella multocida l Francisella tularensis (tularémie) Atypické pneumonie l Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza) l Coxiella burnetii (Q-horečka) Původci zánětů plic akutní nemocniční VAP (ventilátorové) l časné (do 4. dne hospitalizace): citlivé terénní kmeny běžných původců l pozdní (od 5. dne hospitalizace): rezistentní nemocniční kmeny Jiné l viry (RS virus, cytomegalovirus) l legionely Původci zánětů plic subakutní a chronické Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy l různé anaerobní bakterie Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy l Mycobacterium tuberculosis l Mycobacterium bovis l atypická mykobakteria Diagnostika infekcí DCD -- odběry l Bakteriologická diagnostika: zasílá se sputum, tracheální aspirát, bronchoalveolární laváž. l Nutno počítat s tím, že všechny tyto materiály jsou kontaminovány bakteriemi z ústní dutiny/hltanu (tj. především ústní streptokoky a neisserie) l TBC: sputum, "na PCR TBC" či "kultivaci TBC" l Virologie: zpravidla serologický průkaz, ale lepší je vyšetřovat sputum nebo bronchoalveolární laváž pomocí přímých metod (PCR, izolace antigenu) l Mykologie a parazitologie: zpravidla individuální domluva s laboratoří. Většinou vhodný vzorek na mikroskopii, u hub též na kultivaci Diagnostika inf. DCD -- laboratoř l Bakteriologické vzorky zahrnující sputa, bronchoalveolárních laváže apod. se zpracovávají podobně jako výtěry z krku, avšak první den se navíc provádí mikroskopie l Mikrobiolog má právo odmítnout špatně odebraný vzorek sputa (nehnisavý, neobsahuje leukocyty, jen epitelie `a jsou to sliny!!!) l Kultivace tuberkulózy trvá několik týdnů, stejně tak kultivace některých hub l U virologie a průkazů různých antigenů závisí rychlost vyšetření hlavně na organizaci práce Léčba infekcí DCD a plic l U virových symptomatická (výjimečně antivirotika) l U atypických pneumonií tetracykliny či makrolidová antibiotika. Léčba podle citlivosti zpravidla není možná, diagnostika je obtížná l U klasických komunitních pneumonií ampicilin, ko-ampicilin, ko-amoxicilin (ale lépe dle citlivosti) l U nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti -- zejména pseudomonády a burkholderie jsou často velmi rezistentní! l U tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik Děkuji za pozornost. Příští týden budu v Praze na semináři, buďte hodní na kolegyni Lenku, která mě bude zastupovat.