Poruchy vědomí, status epilepticus MUDr. V. Zvoníček PhD. Vědomí o Vědomí n Uvědomování sebe a okolí o RAS o Obě hemisféry, pozor nestačí postižení jedné hemisféry o Bezvědomí n Neuvědomování se sebe a okolí n Areaktivita o Změna vědomí n Kvantitativní: SOPOR, STUPOR..KOMA n Kvalitativní: DELIRIUM, ZMATENOST (CONFUSE) Příčiny komatu o Strukturální o Nestrukturální (toxické, metabolické) Strukturální koma o Vaskulární n Okluze vertebrobasilárního povodí n Bilat kortiko-subkortkikální a diencefalické infarkty o Vzestup intracerebrálního tlaku n Redukce průtoku mozkem o Expansivní léze (mass efekt) n Laterální posun mozku n Herniace mozku o Trauma n Kontuze, hematom o Infekce n Absces: expanze n empyem o Nádor n Expanze Nestrukturální koma o Anoxie mozku o Toxické postižení n Ethanol, předávkování n Nežádoucí účinky léků o Neuroleptický maligní syndrom o Reyův syndrom o Centrální anticholinergní syndrom o Serotoninový syndrom o Elektrolytové a metabolické dysbalance n Hypo-hyeprglykemie n Hypo –hyper: Na , Ca, hypo : Mg, P n Uremie n Jaterní selhání o SEPSE o Infekce: meningitis , encephalitis o Epilepsie o Hypotermie, hypertermie o Endokrinní n Addison, hypothyreosa o Deficit thiaminu, Wernick o Další: vaskulitis, trombotická trombocytopenická purpura Strukturální koma x Nestrukturální koma o Strukturální n Lateralizace, tj. směrový, nebo fokální neurologický deficit o Nestrukturální n Není fokální deficit Pozor neplatí vždy ! Vyšetření pacienta v bezvědomí o Promluvit na pacient o Reakce na bolest o Velikost zornice a reakce na osvit o Popsat dýchání: Cheyne-Stoke, Kusmaul, baradypnoe Glasgow coma scale otevření očí o spontánní 4 o na výzvu 3 o na bolest 2 o není 1 řeč o spontánní 5 o zmatená 4 o nepřiléhavá 3 o nesrozumitelné zvuky 2 o žádná 1 motorická odpověď o vyhoví výzvám 6 o lokalizuje bolest 5 o odtahuje se 4 o abnormální flexe 3 o abnormální extenze 2 o žádná 1 Vyšetření zornic Iniciální zajištění komatosního pacienta ABC o Airway n Intubace při neudržení průchodnosti dýchacích cest n GCS <8 o Braething n O2 n Nedostatečné ventilace – UPV o Circulation n Zajištění i.v. přístupu o Hypoglykemie n Podání Glukosy 40% 50-80ml o Antidota otrav u otravy opiáty, (benzodiazepiny) Diagnostika- anamnéza o Co se stalo o Léčba a operace v poslední době n Infekce, sepse o Jak rychle vzniklo koma o Co doprovázelo n Byly bolesti hlavy ? o Přístup k lékům Diagnostika o CT hlavy vždy u podezření nebo k vyloučení strukturální léze Laboratorní vyšetření o Elektrolyty: Na, K , Ca, Mg o Glykemie o Urea, kreatinin o Jaterní enzymy o ASTRUP, kreví plyny o Toxikologie Lumbální punkce CSF o U teplot, mening. příznaků, náhle vznikle bolesti o Vyšetření na n Krevní elementy. differenciál n Glukosa, protein n Mikroskopické vyš.- Gram barvení n Kultivace (výsledky až po 24-48 hodinách) o Před punkcí CT k vyloučení expanzivní léze- riziko herniace o ATB časně ! Další vyšetření o EKG o EEG o Teplota ! Léčba-Intoxikace o ABC o Identifikace léků, toxických látek, množství o Zhodnocení rizika n Screening z moči n Krev, moč, zvratky na toxikologické vyšetření o Výsledky z odstupem, je třeba určit co vyšetřit o ABC o Antidota – jen u specifických případů, většinou nejosu nutná o Eliminace n Gastrická laváž n Hemodialýza, hemoperfůze - jen ojediněle Anoxie mozku o Globální n Poruchy oběhu n Hypoxie o Fokální n Mozkový inferakt, embolie.. Mozková infekce o Empirické podání ATB, antivirových léků ( herpes) o ABC Endokrinopatie o Hyperthyreosa n Propylthiouracil n Bet blokátory o Hypothyreosa, myxedém n Substituce T4, T3 o Adrenální insuficience n Kortikoidy o Diabetické poruchy n Ketaoacidosa n Hypoglykemie n Hyperosmolární koma Elektrolytové a metabolické koma o Na n Hyponatremie- pomalá susbsituce Na = FR, riziko demyelinizačního syndromu, vzestup o 10 mmol /den max n Hyponatremie, identifikace příčiny , gl 5%. o Hypercalcemie, podora diurézy: tekutiny o hypo Mg, K, Ca – subtituce Viz přednáška „Nutriční podpora v intenzivní péči. Poruchy acidobazické rovnováhy, iontové poruchy u kriticky nemocných. „ Specifická Léčba o Sepse o Jaterní koma o Renální selhání Delirium o Velmi časté u kriticky nemocných a po operacích n Vyšší mortalita a morbidita nemocných s deliriem, náročnost na personál o Exogenní reakce n Zvýšená psychomotorická aktivita, porucha spánkového cyklu, neadekvátní reakce, snížená pozornost, desorientace, strach, úzkost, porucha vědomí o Akutní psychosa n Halucinace, podezřívavost, velká ovlivnitelnost o Neurovegetativní reakce n Aktivace sympatiku: tachykardie, hypertenze, arytmie, třes, teplota, pocení Rizika deliria o Pooperační o Věk >70 o Anamnéza psychického onemocnění n Abusus léky, alkohol o Špatný celkový klinický stav Příčiny jako u bezvědomí Léčba - delirium o Život ohrožující stav o Zhodnocení příčiny n Vysazení léku, alkoholu n Pooperační n Hypoxie, hypotenze n Elektrolytové dysbalance n Sepse o Symptomaticky: haloperidol, tiapridi, benzodiazepiny Křeče, epilepsie o Epilepsie – chronické onemocnění o Křeče – časté na ICU n Nemusí být typický obraz: fluktuace nystagmu, vědomí, velikosti pupil n Příčiny: anoxie, léky, metabolické, endokrinní Status epilepticus o Opakované křeče , bez obnovy vědomí o Třetina pacient nonkonvulzivní stav o Následky n Aktivace sympatiku (hypertenze , tachykardie, arytmie…) n Excesivní svalová aktivita (rhabdomylýza) n Porucha dýchání ( hypoxie, hyperlatatemie, aspirace) n Otok mozku, poškození až smrt neuronů Iniciální léčba statu epileptiku o ABC n Nedávat nic do úst proti skusu o Diazepam 10mg, midazolam 5-10mg i.v. o Při neúspěchu Phenytoin 20mg/kg , (50 mg/min i.v. pozor hypotenze) o Anestezie: thiopental, propofol n Pozor nutná UPV o Ne myorelaxancia !! EEG n NUTNÉ K VYLOUČENÍ NONKONVULZNÍHO STÁTU PŘI NEDOSTATEČNÉ LÉČBĚ