Šokové stavy infúzní léčba, zásady podpory krevního oběhu Makro-Mikrohemodynamika Makro-Mikrohemodynamika Patofyziologie šoku Příznaky šoku - obecně Vědomí (kvalitativní ó kvantitativní) Respirační selhání (polytachybradypnoe, dyspnoe) Kardiovaskulární selhání ( nMAP nCO) Úrovně monitorace Hlavní determinanty hemodynamiky KV selhání měření hemodynamiky - parametry Klinický odhad selhává - invazivní měření nutné Resuscitace hemodynamiky - PA katetr Doporučení B: zavedení PA katetru neovlivňuje perioperační mortalitu. Connors AF, JAMA 1996 (SUPPORT Study) PA katetr zvyšuje mortalitu (OR 1.24 (1.06-1.49)) Ivanov R - CCM 2000 (meta-analýza) PA snižuje morbiditu Vincent JL - CCM 1998 Is the PA catheter misused? A European view. Sandham JD, et al. (CCCTG) - A randomized, controlled trial of the use of PA catheters in high-risk surgical patients. NEJM 2003;348:5-14 (RCT, multicentrický, n=1994); 7,8% vs 7,7% mortalita - úroveň I Srdeční výdej (cardiac output) resuscitace hemodynamiky čas běží – 6 hodin Doporučení B: včasná resuscitace oběhu u nemocných s těžkou sepsí a septickým šokem snižuje mortalitu Rivers E, et al. (2001) Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368-77 - úroveň I RT, n=263, mortalita 30,5% vs 46,5% (p=0,009), známky nižšího MODS během prvních 3 dnů. resuscitace (septický šok) DO2 - komponenty Experimental progressive hemorhage (Guzman JA,J. Trauma 98:44(4)696-700) terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky resuscitace hemodynamiky tekutina Cochran review (2/2000): doporučení t.č. nelze preferenčně doporučit resuscitaci hemodynamiky koloidy u traumat, popálenin a chirurgických nemocných ------------ koloidy:krystaloidy:albumin (18 RT, no cross over, n= 641) koloidy : krystaloidy - RR 1,52 (1,08 - 2,13) po korekci 1,34 (0,95-1,89) albumin : krystaloid - riziko smrti o 6% vyšší (1-11%) hydroxyetylškorob : krystaloid - 7 RT, 197 nemocných, RR 1,16 (0,68-1,96) želatina : krystaloid - 4 RT, 95 nemocných, RR 0.50 (0,08-3,03) dextran : krystaloid - 8T, 668 nemocných, RR 1,24 (0,94 - 1,65) navíc: koloidy s hypeton. krystaloidem : krystaloid - 8RT, 1283 nemocných, RR 0,88 (0,74 - 1,05) resuscitace hemodynamiky tekutina Doporučení C: resuscitace hemodynamiky 6% škrobem (200 kDa, 0,60-0,66 subtituce) je ve srovnání s želatinou (3%) spojena s vyšším rizikem renálního selhávání u nemocných s těžkou sepsí. (n = 129 nemocných) Schortgen F, et al. (2001) Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet. 24;357:911-6. - úroveň I- II VISEP trial (Haes 10% vs RL) Germany 2006 • volumová resuscitace s Haes 10% vede k rychlejší hemodynamické stabilizaci • ARF a potřeba RRT častější u Haes group • D28 mortality je stejná, trend ke zvýšené D90 mortalitě v Haes group • vyšší dávky Haes 10% (> 22 ml/kg/den) jsou spojeny s vyšší D90 mortalitou a vyšší frekvencí ARF (i RRT) nezávisle na výchozím kreatininu resuscitace hemodynamiky albumin - metaanalýza I Cochran review (1998 - 11/2001): doporučení není důkazu, že podání albuminu kriticky nemocným snižuje riziko úmrtí; podezření, že jej může zvyšovat albumin (31 RT, n = 1519) • celkově: RR 1,52 (1,17-1,99) -- 14% vs 9%; o 5% (2-8%) zvyšuje riziko úmrtí; 1 úmrtí navíc na 20 nemocných léčených albuminem analýza podskupin: • hypovolémie: RR 1,46 (0,97-2,22) • popáleniny: RR 2,40 (1,11-5,19) • hypoalbuminémie: RR1,38 (0,94-2,03) Wilkies MM & Navickis RJ (Ann Intern Med 2001): (navíc 18 studií, n=2958) doporučení: o vhodnosti podávání albuminu by měl rozhodnout RTC albumin cekově: bez efektu - RR 1,11 (0,95-1,28), ani v podskupinách (navíc ascites, novorozenci a „ostatní“) studie s dobrou metodologií (slepé, velké, mortalita end- point, no cross over): RR 0,73 (0,48 - 1,12) velké studie: RR 0,94 (0,77-1,14) resuscitace hemodynamiky albumin SAFE study SAFE study ( Austrálie) (prezentace Brusel 2004) albumin x krystaloidy pro objemovou resuscitaci (+) ……… efekt u sepsí (0) ………. efekt ostatní (-) ………. efekt NCH RBC – krevní deriváty Doporučení B: pRBC podány při Hb < 70 g/l (a udržovány 70-90 g/l) nejsou spojeny s delší potřebou UPV ve srovnání s pRBC < 100 g/l (100-120 g/l) u heterogenní skupiny kriticky nemocných. (n=713) Hebert PC,et al. (2001) The Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 119:1850-7 - úroveň I (primárně jiné zaměření) Kontra: Wu WC et al (NEJM 2001): retrospektivní 75.000 nemocných s AIM > 65 let Hb > 30 (33) g/l I terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky Resuscitace hemodynamiky vasoaktivní látky Doporučení D- E: (studie úrovně III - IV - V) noradrenalin > dobutamin > dopamin > adrenalin > phenylephrin vasopresin ?? dopexamin ? Doporučení B: (studie úrovně I) perioperačně podávaný dopexamin nezlepšuje přežití vysoce rizikových chirurgických nemocných Takala J, el al. (2000) Effect of dopexamine on outcome after major abdominal surgery: a prospective, randomized, controlled multicenter study. European Multicenter Study Group on Dopexamine in Major Abdominal Surgery. Crit Care Med. 28:3417-23. Aktivovaný protein C (APC) Doporučení B: APC snižuje mortalitu kriticky nemocných s těžkou sepsí. Hlavní profit mají ti více nemocní (APACHE II, MODS) Bernard GR, et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group (2001) Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 344:699-709 - úroveň I n=1690, mortalita (D28) – 24.7% vs 30.8%. Absolutní redukce mortality 6% relativní 19%, počet léčených na 1 zachráněný život n=16 Snížení mortality patrné i po 12 měsících (Angus DC, ACCP Congress, 2002) Studie ENHANCE Studie ADDRESS (> 11 000 nemocných) Antitrombin III Doporučení B: Vysoké dávky AT III nesnižují mortalitu kriticky nemocných se sepsí. Warren BL, et al. KyberSept Trial Study Group (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 286:1869-78 - úroveň I (n=2314; mortalita 38,9 vs 38,7%; X výsledek 3 phase II trials (122 nemocných); Nedostatky KyberSept: kriteria zařazení (bez sepse vs MODS) léčba šoku • Neurologie – „time is brain“ • Kardiologie – time is muscle“ Šok (intenzivní medicína) TIME IS LIFE