Nozokomiální nákazy Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 12 Ondřej Zahradníček Definice nozokomiálních nákaz l Nozokomiální nákazy (NN) jsou infekce vzniklé v souvislosti s.pobytem ve zdravotnickém zařízení l Opakem jsou tzv. infekce komunitní l Postiženo je nejméně 5 % pacientů v.nemocnicích. l Mezi NN nepatří infekce zdravotnického personálu (ale s.problematikou NN souvisí) Rozdělení nozokomiálních nákaz l Exogenní NN: – zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí – cesta přenosu = nejčastěji neumyté ruce personálu l Endogenní NN: – zdroj = sám pacient – cesta přenosu = v rámci organismu např. při operaci Významné jsou zejména exogenní NN, které často mají společný zdroj a mohou u nich nastávat i epidemické výskyty Důsledky NN l Zvýšená úmrtnost – až o 40 % (odhadem u nás až stovky úmrtí ročně) l Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desetitisíce i více Kč/případ) l Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok l Pacienti s nozokomiální nákazou jsou zase zdrojem pro další pacienty l Tvrdí se, že nejméně 1/3 NN by šlo zabránit!!! Hlavní druhy nozokomiálních nákaz l Močové infekce – 40 % všech NN, hlavně katetrizovaní pacienti l Respirační infekce – cca 20 % všech NN – Ventilátorové pneumonie časné (většinou endogenní) a pozdní (častěji exogenní) – Aspirační pneumonie – Jiné respirační infekce l Hnisavé infekce operačních ran – cca 20 % l Katetrové sepse – až cca 15 % všech NN, velmi závažné infekce Obecná charakteristika původců NN l nejsou příliš virulentní (zdravého člověka by nenapadly) l dobrá schopnost adaptace na nemocniční prostředí l rychlá selekce kmenů odolných vůči desinfekci i antibiotikům l zpravidla původně mikroby ze zevního prostředí, často patogeny rostlin. Nejdůležitější původci NN l Gramnegativní nefermentující tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter). l Enterobakterie – klebsiely a serratie, ale i další včetně Escherichia coli l Legionely (voda, klimatizace) l Stafylokoky (katetrové sepse) l Streptokoky, enterokoky l Kvasinky (především Candida) l Viry, např. cytomegalovirus Pseudomonas aeruginosa – typický původce NN Kdo nejčastěji onemocní l Věk – oba věkové extrémy l Základní onemocnění: – postižení jater – diabetes mellitus – nádory, úrazy a různá jiná onemocnění l Léčebné vlivy – některé léky: cytostatika, steroidy, antibiotika – jiná léčba: zavádění cizorodých (hlavně plastových) materiálů do organismu – na těch se může vytvářet bakteriální biofilm Předcházení NN • Správné návyky personálu • Provozní opatření • Stavebně technická opatření • Vytvoření systému surveillance • Zvyšování odolnosti pacientů i personálu Návyky personálu l Důležité od sanitářů až po primáře. l Není vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování l Používání rukavic, popř. ústenek aj. l Správná manipulace s jehlami po použití l Organizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s.biologickým materiálem apod.) Mytí a hygienická desinfekce rukou je základ Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou V některých případech jsou nutné ústenky či masky Provozní opatření l Používání sterilních nástrojů (raději jednorázových než sterilizovaných) l Používání sterilního obvazového materiálu, léků, tekutin apod. l Zabezpečení manipulace s čistým ¨× kontaminovaným prádlem (nekřížení) l Zabezpečení manipulace s jídlem apod. l Správná ošetřovatelská praxe: – prevence proleženin – péče o operační rány, močové katetry, žilní vstupy... – poučení pacienta. Provozní opatření na oddělení jsou velmi důležitá Stavebně technická opatření l zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) l zabezpečení teplé i studené vody l zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů l zabezpečení topení či klimatizace apod. Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Vytvoření systému surveillance Surveillance = "epidemiologická bdělost„ (podrobné sledování). V epidemiologii se zdaleka neuplatňuje jen u NN l Dopředu stanovit ukazatele, které jsou sledovány (a stanovit, kdo je bude sledovat) l Vytvořit výkonný tým surveillance – mikrobiologové – nemocniční epidemiolog – „styční důstojníci" na klinických odděleních l Definovat mechanismy, které jsou v případě NN uplatněny (kdo, komu, co, jak, kdy apod.) Zvyšování odolnosti pacientů i personálu I Imunizace některých nemocných l proti chřipce u starších nemocných l proti pneumokokovým infekcím (před transplantací, před odstraněním sleziny) l proti virové žloutence B (u seronegativních před dialýzou, u všech zdravotníků) l proti viru pásového oparu a neštovic. U oslabených by např. pásový opar mohl mít těžký průběh… Zvyšování odolnosti pacientů i personálu II Antibiotická profylaxe l tam, kde pacient je oslabený a kde hrozí při operačním zákroku průnik bakterií do tkáně l týká se zejména tzv. „špinavé“ chirurgie l provádět cíleně (ne u všech pacientů paušálně „protože je to zvykem“) l provádět správně (v naprosté většině případů stačí jedna dávka antibiotika podaná těsně před zákrokem) Řešení případů NN l Pokud již došlo k NN, je třeba je vyšetřit zejména v případě že – jde o závažnou infekci (polyrezistentní kmen) l kmen MRSA (meticilin rezistentní zlatý stafylokok) l VRE – vankomycin rezistentní enterokok l enterobakterie produkující ESBL – širokospektrou betalaktamázu – NN se vyskytla ve větším množství případů, jde tedy o podezření epidemický výskyt NN (zejména pokud všechny případy pocházejí z jednoho oddělení) Práce týmu v rámci surveillance I Prvotní impuls Prvotní impuls, že je potřeba něco řešit, může vzejít od všech členů týmu: l od mikrobiologa (nález MRSA, producenta ESBL apod.) l od nemocničního epidemiologa (nalezení problémů v rámci dozoru na oddělení) nebo l přímo z oddělení (podle klinických příznaků odpovídajících NN). Práce týmu v rámci surveillance II Úkoly jednotlivých částí týmu I l Mikrobiolog: evidence příp. dalších výskytů mikroba l Epidemiolog: epidemiologické šetření na místě s.cílem – zjištění (a zajištění) zdroje infekce – prověření mechanismů přenosu – odstranění případných dalších rizikových mechanismů a praktik Práce týmu v rámci surveillance III Úkoly jednotlivých částí týmu II l Oddělení: opatření k zamezení dalšímu šíření NN – izolace pacienta s NN – případně uzavření celého oddělení na nějakou dobu Uzavření oddělení je jistě ekonomicky nevýhodné. Ztráty z nekontrolovaného šíření NN by však byly i jen ekonomicky vzato daleko větší, nehledě na etický rozměr šíření infekce „Jen klid, MRSA vás dostane dřív než ptačí chřipka! MRSA – postrach nemocnic Stoupající počty NN působených kmeny MRSA v USA Koncepční management NN v.rámci zdravotnického zařízení l Kromě "výkonného" týmu musí existovat ještě "koncepční" tým l Reflektuje případy NN z dlouhodobého hlediska. l Může pak rozhodovat o formě provedení stavebních úprav, zajištění dodávek vhodných katetrů a podobně. l Musí zahrnovat i zástupce vedení nemocnice i vedení významných oddělení či klinik apod. Evidence NN mimo zdravotnické zařízení l Ústavní epidemiolog hlásí závažné případy územním orgánům hygieny, které pak sledují dlouhodobé trendy a formulují případná doporučení l Na celostátní úrovni řeší NN útvar hlavního hygienika při ministerstvu zdravotnictví, a různé komise a skupiny při odborných společnostech. Před závěrem l Pamatujte, že nozokomiální infekce není náhoda, není to něco předem daného, s čím se nedá nic dělat. l Naopak – čím se budeme chovat obezřetněji, tím více případům NN se nám podaří předejít Děkuji za pozornost