Anesteziologie a léčba bolesti MUDr. L. Dadák ARK, FNUSA https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2007/VSAL081/ Cíl předmětu: ● znát bazál celkové anestezie dospělých ● učit se smyslupným dovednostem .. a pokud vás to nepřestane bavit ... ● regionální anestezie (SA, EPI) ● anestezie dětí získat kolokvium = kredit (snadno a rychle) Postup a) přednášky -->> kolokvium :) okruhy /otázky – vznikají, budou viset na is.muni b) přednášky + stáž --> kolokvium :) zápis stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po dohodě DARO) 1. přednáška ● Anestezie historie a současnost, ideální anestezie ● Riziko anestezie ● Předoperační vyšetření ● Premedikace ● Anesteziologický přístroj ● Monitorace ● Pohyb na operačním sále Anestezie historie – před eterem snaha odstranit bolest .. -3000 Egypt = komprese nervů (axila – ruka) alkohol + opium = 16.století 1874 opium + komprese (James Moore) Ether ● Za skutečného zakladatele moderní anestezie je pokládán bostonský dentista William Thomas Green Morton, který podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. ● 6. února 1847 podal první éterovou anestezii v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Po éteru ● 1847 – chloroform – porodnická anestezie ● 1884 – kokain – oko, .. sliznice ● 1885-99 – kokain “spinálně” ● 1950's – halothan ● 1960's – enflurane, isoflurane ● 1994 – sevoflurane Anesteziologická péče - dnes ● bolest, vědomí, bezpečí, volum Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. ● Je poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Celková anestezie: ● vyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) ● uměle vytvořené a ŘÍZENÉ koma Ideální anestetikum ● dočasné vyřazení mozkových bb. ● bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém ● bezpečné, levné, netoxické,... ● neexistuje Perioperační období: ● předoperační vyšetření ● souhlas s anestezií ● premedikace Anest: ● úvod do anestezie ● udržovací fáze ● vyvedení z anestezie ● pooperační péče Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = ● v letálních dávkách ● nejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) ● demaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA ● 30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi ● Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Riziko anestezie - mortalita ● Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: ● 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) ● 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) ● 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) ● Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) Mortalita ve spojení s anestezií (vztaženo na 10 000 anestezií) ● 0,9 + primárně spojená s anestezií ● 2 + alespoň částečně spojená s anestezií ● 5 nějakým způsobem spojená s anestezií ● 60+ 6 denní mortalita po operačním zákroku Příčiny úmrtí při anestezii ● hypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do jícnu ● vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic ● oběhová nestabilita ● předávkování léky ● anafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! American Society of Anaest. ASA 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů Předoperační vyšetření ● Anamnéza, fyzikální vyšetření – důraz - d. cesty (OTI), kardiovaskulár. ● Laboratorní vyšetření (dny): – KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin – Krevní skupina ● EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). ● RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). ● Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření ● omezení perioperačního rizika ● vyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby ● odhad rizika, zvážit přínos výkonu ● vyšetření dýchacích cest ● volba anest. postupu ● ordinace premedikace Vyšetření dýchacích cest před OTI ● anamnéza: – byla obtížná intubace? – bude operován poprvé? !!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!! ● Pohled: – možnost otevření úst (3 prsty) – volné kariézní zuby – gotické patro – velký jazyk, malá ústa – hypoplastická dolní čelist – antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty – flexe, extenze hlavy – Mallanpati Mallanpati “3 3 2” OTI snadno OTI obtížná Velké trable s OTI ● epiglotitida ● absces (submandibulární, retrofaryngeální) ● tetanus ● trauma krku, úst ● tumory laryngu, faryngu ● onemocnění temporomandibulárního kloubu ● obezita Respirační riziko ● spirometrie, krevní plyny ● COPD ● Astma ● chronická bronchitida Kardiovaskulární rizika ● Klidové, zátěžové EKG ● ECHO, (katetrizace) ● hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) ● ICHS (AP, IM, rytmus) ● Cor pulmonale ● chlopenní vady (Ao stenóza) Profylaxe: ● Beta blokátory, ponechat antihypertenziva Další rizika ● Diabetes mellitus ● Jaterní onemocnění – porfyrie – selhání ● Onemocnění ledvin ● Onemocnění CNS – epilepsie – nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) Předoperační pohovor s pacientem Cíl: ● informovat o možných způsobech anestezie ● získat poučený souhlas s A. postupem ● rozptýlit nadměrné obavy ● Dotazník před anestezií ● Souhlas pacienta s anestezií Zásady předoperačního lačnění ● 24 h nekouřit ● 6-8 h před výkonem nejíst 4h mateřské mléko ● 2 h nepít Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací ● Usnadnění úvodu do anestezie ● Snižuje spotřebu anestetik ● Používané léky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. ● Anticholinergika (atropin i.m.) – NE ● Zpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací. př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os Anesteziologický přístroj umožňuje ventilovat definovanou směsí plynů části: 1.High pressure system 2.Low pressure system - směs plynů, inhalační anestetikum 3.Breathing circuit - vdech, výdech část 4.Ventilation systems (manual and mechanical) 5.Scavenging system - odtah anest.plynů Části anest. přístroje Vysokotlaká část Zdroj stačeného plynu ● tlakové láhve ● centrální rozvod plynů ● bezpečnostní chlopeň pO2 > pN2O ● redukční ventil ● manometr O2 x N2O p ~ V Nízkotlaká část ● průtokoměry = flowmetr O2, AIR, N2O ● odpařovač ● bypass řízení průtoku a koncentrace Dechový okruh ● chlopeň vdechová ● manometr ● Y spojka ● chlopeň výdechová ● volumetr ● pohlcovač CO2 ● hadice ● přepadový ventil umožní znovu vdechovat plyn zbavený CO2 – low flow Ventilační část ● ventilátor (objemově řízená ventilace, ((PCV)) Vt 6 ml/kg, f dle CO2, PEEP 5 ● manuálně - vak Odtah anest. plynů ● přebytečné plyny mimo sál Monitorace Sledovat + hodnotit kontinuálně ● Airway + Breathing ● Circulation ● hloubka anestezie ~ vědomí Cíl: předejít problému ● Alarm – co s ním – všimnout si – vyhodnotit = interpretovat – něco změnit = reagovat – ?vypnout? upravit hranice? Základní monitorace během anest. subj: Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota měření: ● tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem ● Sp02 ● EKG – rytmus, frekvence ● NIBP ● kapnometrie, kapnografie ● teplota Nedostatečné sledování je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii. Monitor Ventilátor Rozšířená monitorace ● Invaziní TK (MAP, b-to-b) ● CVP; (plicnice, CO) ● ICP ● analýza dýchaných plynů (O2, N2O, anestetikum) ● spirometrie ● hodinová diuréza ● relaxometr Ideální monitorace Kapnometrie EtCO2 Analýza vydechovaného vzduchu: ● EtCO2 odráží PaCO2 ● hodnocení ventilace ● intubace do jícnu Pohyb na operačním sále ● okénko Guta Jarkovského – Dobrý den, děkuji, nashledanou. ● vzhat anesteziolog ~ sestra – důvěra, respekt ● hygiena – mytí rukou, rukavice Na OS ověřit: ● kontrola anest. přístroje = těsnost okruhu ● totožnost ● výkon a strana ● alergie ● dokumentace (doplněna, souhlas s A) ● žilní vstup ● monitorace pacienta Doporučené webové stránky ● www.gasnet.org ● http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/ Virtual Anesthesia Machine: ● http://www.anest.ufl.edu/vam/ nebo ● www.simanest.org ● www.cobatrice.org Slovník ● analgezie = odstranění bolesti ● sedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta ● analgosedace celková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie – svodná anestézie – perispinální anestézie – periferní blokády; kombinovaná anestézie, infiltrační = místní anestézie, Optimální anestezie – KV stabilita ● frekvence 50..90/min ● STK max 115% výchozího ● DTK vyšší než 60 mmHg ● PAOP < 12 mmHg ● zabránit anemii