Úvod n Mikroflóra dutiny ústní n Zubní plak n Vznik zubního kazu n Vznik parodontitidy n Klíčové mikroorganismy … z malých příčin velké následky…? n ateroskleróza koronárních cév n cévní mozkové příhody n diabetes mellitus n předčasný porod a nízká porodní váha n karcinom jícnu I.část: Mikroflóra dutiny ústní Mikroflóra dutiny ústní n Jedno z nejrozsáhlejších mikrobiálních společenství, přes 700 rodů, některé dosud nepopsané n Stálá – komenzálové, nebo přechodná n Ekologický systém n Tvorba biofilmu n Významný vliv na zdraví lokálně i celkově n Vztah k etiologii zubního kazu a parodontitidy Sulcus gingivalis Sulcus gingivalis - mikroflóra Rod Streptococcus n α-hemolytické druhy streptokoků, rozděleny na skupiny n Skupina S. mutans: Nejčastěji se izoluje S. mutans, méně často S. sobrinus, vzácně S. cricetus a S. rattus. Ze sacharózy tvoří lepkavé glukany a fruktany, rychle tvoří kyseliny ze sacharidů n Skupina S. salivarius: S. salivarius, S. vestibularis - ve slinách a na povrchu jazyka. Sacharózu metabolizuje na fruktan levan, na půdách s tímto cukrem roste v mukózních koloniích, může vyvolat endokarditidu. n Skupina S. mitis: S. mitis , S. oralis a S. peroris - na sliznici i v zubním plaku a s výjimkou S. mitis vyvolávají loudavou sepsi…+ S. sanguinis a S. gordonii - na jazyku, na bukální sliznici a v zubním plaku. S. sanguinis dovede štěpit sekreční IgA. Oba druhy jsou významnými původci subakutní bakteriální endokarditidy (sepsis lenta) !! n Skupina S. anginosus rostoucí v drobných koloniích - S. anginosus (v brit. literatuře S. milleri), S. constellatus se dvěma poddruhy, constellatus a pharyngis, a S. intermedius. Kromě nosohltanu se nalézají zejména v gingiválních sulcích. Působí dentoalveolární a endodontické infekce. II.část: Zubní plak Zubní plak - biofilm n Přilnavá mikrobiální vrstva na povrchu zubu = živé i mrtvé bakterií + jejich produkty + složky hostitelské (ze slin) n Nedá se opláchnout, odstranit lze pouze mechanicky n Složení plaku závisí na jeho stáří a lokalizaci Lokalizace: n Supragingivální plak n Subgingivální plak Subgingivální plak n Dva druhy plaku - adherentní a neadherentní n Adherentní plak - nasedá na kořen zubu, obdoba plaku supragingiválního = G+ tyčinky a vlákna (aktinomycety) a G+ koky n Neadherentní plak - mezi adherentním plakem a povrchem měkké tkáně dásně = G- pohyblivé aneroby Distribuce mikroorganismů n V supra- i subgingiválním plaku nejčastěji zastoupeným rodem Actinomyces sp. n Supragingivální plak - významně vyšší množství některých aktinomycet, neisserií, streptokoků, celkově bakterií "green" a "purple" komplex n Subgingivální plak - významně vyšší množství prevotel, Tannerella forsythia a P. gingivalis, celkově "red" a "orange" komplex n Periodontální patogeny někdy jen v supragingiválním plaku n Supragingivální plak - rezervoár infekce nebo reinfekce subgingiválního prostoru (Ximénez-Fivye et al., 2000) Vývoj zubního plaku Vývoj zubního plaku v Glykoproteiny – pelikula – receptory pro adhezi G+ koků a tyčinek v Tvorba exopolysacharidů - hlavní složka mezibuněčné matrix v Metabolismus bakterií v plaku - zapojení dalších druhů, zrání urychluje sacharóza v Ve spodních vrstvách se tvoří zubní kámen - 80 % minerálů v Snižování pH vlivem bakteriálního metabolismu < 5,5 - demineralizace skloviny v Subgingivální kámen (tzv. konkrement) - G - mikroorganismy v Porozita zubního kamene - vláknité bakterie palisádovitě k povrchu zubu - ukládání mikrobiálních složek působících toxicky na tkáně parodontu Plak na zubních náhradách n Odlišné a kolísavé složení n V oblastech dotýkajících se sliznice převládají streptokoky skupiny mutans a sanguinis, častým nálezem jsou kvasinky rodu Candida. n Z anaerobů grampozitivní tyčinky vč. Actinomyces israelii a veillonely n často stafylokoky, hlavně Staphylococcus aureus III. část: Vznik zubního kazu Historie n Archeologické nálezy ukazují, že zubní kaz je velmi staré onemocnění n Nárůst počtu kazů během neolitu - zvyšující se podíl rostlinné potravy obsahující sacharidy n Počátek kultivace rýže v jižní Asii měl též za následek zvýšení výskytu zubního kazu n Sumerské texty z období 5000 let př. n l. popisují „zubní červy“ způsobující zubní kaz (převzato cs.wikipedia.org) Mikrobiologie zubního kazu n Zubní kaz (caries) - nejčastější civilizační onemocněním n Definice - ohraničená destrukce tkání zubu n Z mikrobiologického hlediska - chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou n Poškození je výsledkem demineralizace tvrdých tkání zubu kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku při metabolismu sacharidů z potravy Průběh n Prvotní léze skloviny (bílá křídová skvrna) je ještě reverzibilní, může remineralizovat n Po narušení skloviny proces postupuje do dentinu a vede nejprve k zánětu a posléze k nekróze a gangréně zubní dřeně … n …a k tvorbě periapikálního akutního nebo chronického zánětu Zubní kaz = multifaktoriální onemocnění • endogenní faktory • vliv stravy • mikroby zubního plaku Endogení faktory: n tvar zubu n struktura jeho skloviny n především působení slin - množství, průtok a složení (nárazníková schopnost) Strava: n Přímý vztah mezi přívodem sacharidů a zubním kazem n Nejvíce kariogenním cukrem je sacharóza n výborně rozpustná, snadno difunduje do plaku - kariogenní streptokoky ji mění na nerozpustný glukan n glukan usnadňuje počáteční adhezi mikrobů na povrch zubů, je zdroj živin a účastní se na tvorbě mezibuněčné matrix Úloha mikrobů n Prakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní účinek n Streptokoky skupiny mutans, laktobacily a aktinomycety při vzniku a vývoji kazu nejdůležitější n I kombinace jiných mikrobů může zahájit proces vzniku zubního kazu. Rod Streptococcus n α-hemolytické druhy streptokoků, rozděleny na skupiny n Skupina S. mutans: Nejčastěji se izoluje S. mutans, méně často S. sobrinus, vzácně S. cricetus a S. rattus. Ze sacharózy tvoří lepkavé glukany a fruktany, rychle tvoří kyseliny ze sacharidů n Skupina S. salivarius: ve slinách a na povrchu jazyka. Sacharózu metabolizuje na fruktan levan, na půdách s tímto cukrem roste v mukózních koloniích, může vyvolat endokarditidu. n Skupina S. sanguis: S. sanguinis a S. gordonii - na jazyku, na bukální sliznici a v zubním plaku. S. sanguinis dovede štěpit sekreční IgA. Oba druhy jsou významnými původci subakutní bakteriální endokarditidy (sepsis lenta) !! n Skupina S. mitis: S. mitis, S. oralis a S. peroris - na sliznici i v zubním plaku a s výjimkou S. mitis vyvolávají loudavou sepsi n Skupina S. anginosus rostoucí v drobných koloniích - S. anginosus (v brit. literatuře S. milleri), S. constellatus se dvěma poddruhy, constellatus a pharyngis, a S. intermedius. Kromě nosohltanu se nalézají zejména v gingiválních sulcích. Působí dentoalveolární a endodontické infekce. Zubní kaz a streptokoky skupiny mutans U lidí nejčastěji: S. mutans (serotypy c, e a f) S. sobrinus (serotypy d a g) Některé kmeny se zdají být více kariogenní. Etiologická role streptokoků skupiny mutans - fakta: n Počty ve slinách a plaku korelují s prevalencí a incidencí kazu n Izolují se z povrchu zubů bezprostředně před výskytem kazu n Imunizace zvířat specif.serotypy S. mutans snižuje výskyt kazu Zubní kaz a streptokoky skupiny mutans n Korelace mezi progresí kariézní léze a jejich počtem n Tvoří ze sacharosy glukany, kterými se pojí k povrchu zubů a sobě navzájem n Nejúčinněji ze všech streptokoků vyvolávají kaz u zvířat n Schopny rychle tvořit kyseliny a množit se i za nízkých hodnot pH n pH k demineralizaci skloviny dosahují rychleji než ostatní bakterie n Tvoří si zásoby např. glykogenu (pro případ nízké hladiny sacharidů v potravě) Zubní kaz a další mikroby Laktobacily n V kariézních lézích se nacházejí ve vysokém počtu n Korelace mezi aktivitou kazu a jejich počty v plaku a ve slinách n Množí se i při pH nižším než 5 + tvoří kyselinu mléčnou n Tvoří extracelulární i intracelulární polysacharidy ze sacharózy n Některé kmeny - kaz u bezmikrobních zvířat n V zubním plaku ze zdravých zubů - počty obvykle nízké Laktobacily Zubní kaz a další mikroby Aktinomycety n mají vztah ke kořenovému kazu - zvláště Actinomyces viscosus n přesto úloha aktinomycet ve vzniku zubního kazu není zcela jasná Zubní kaz a další mikroby Veillonely n ve vyšších počtech ve většině supragingiválních plaků n k růstu vyžadují laktát, nejsou schopny využít sacharidy z potravy a využívají laktát tvořený jinými mikroby – mění jej na řadu slabých, málo kariogenních organických kyselin Mohly by mít na zubní kaz blahodárný účinek………? Ekologická plaková hypotéza Srovnání veillonell u osob bez kazu a osob s kazem n Objem veillonell se signifikantně neliší, ALE: n Veillonelly z míst bez kazů rozmanitější, u kazů diverzita menší n V. parvula, V. dispar, V. atypica u obou skupin n V. denticariosa jen v kariézních lézích n V. rogosae jen u osob bez zubního kazu n U léze je pravděpodobnější nález jednoho predominantního druhu n Průměrný počet genotypů v lézích nižší než u fisur nebo bukální lokalizace (Zdroj: Arif, J Dent Res, 2008) Flóra GIT n Smíšená flóra - hlavně G+ aerobní a anaerobní kokyi n Přechodná flóra v jícnu n Veillonella sp., Lactobacillus sp., and Clostridium sp. v žaludku a duodenu n V jejunu a horním ileu Bacteroides sp., Proteus sp., Staphylococcus sp., Veillonella sp. n Kolon - Veillonella sp. průměrně 10^5 CFU znamená nízký oxido-redukční potenciál a biol. marker zdraví GIT (Zdroj: Zilberstein, 2007) Studie plaku n Tloušťka biofilmu stoupá z 14.9+/-5 μm po 1 dni až k 49.3+/-11.6 μm po týdnu n Streptococcus spp. predominantní v jednodenním plaku a klesá signifikantně po 7 dnech n Fusobacterium nucleatum klesá po 2 dnech a stoupá signifikantně po 7 dnech n Pokles Actinomyces naeslundii 2. a 7. den je signifikantní n Změny Veillonella spp. nejsou během týdne signifikantní (P >0.05) n K zaznamenání signifikantních změn Streptococcus spp. a F. nucleatum je nutné týdenní pozorování (Zdroj: Al-Ahmad, J Med Microbiol, 2007) Vývoj zubního plaku Ochranné faktory n Mléčné výrobky, mléčné bílkoviny - nárazníková schopnost, zvýšení pH i díky dekarboxylaci AK z rozštěpeného kaseinu n Mléčný kasein - adsorbce na povrch zubů, kaseinová vrstvička horší pro adhezi streptokoků skupiny mutans n Fosfát vápenatý z kaseinu zesiluje remineralizaci skloviny n Fluoridy – kromě mineralizace zubu potlačují glykolýzu a poškozují CM a inaktivují enzymy n Xylitol – inhibuje růst mikrobů Ošetření a prevence zubního kazu n Standardní postup ošetření zubního kazu = odstranění destruovaných tkání, preparace kavity a její zaplnění vhodným výplňovým materiálem n Preventivní opatření = úprava stravovacích zvyklostí, v aplikaci fluoridů a v péči o hygienu dutiny ústní n Ozón – málo účinný, Műller, Eur J Oral Sci, 2007 Ozón – nejistý prostředek n Ozón - silný oxidační prostředek na bázi kyslíku n Idea: Usmrtí bakterie na povrchu zubu i v hloubce napadených tkání a zároveň deaktivuje kyseliny, které zub rozpouštějí. Potom lékař zub lokálně ošetří fluoridovými preparáty, aby došlo k remineralizaci. n Hluboké oxidační účinky ozónu - dalších využití - bělení zubů či ošetření měkkých tkání jako afty, akné nebo úporné infekční koutky…? Review: Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: A systematic review of literature. J Dent. 2008 Feb;36(2):104-16. Mikrobiologické testování rizika kazu n Vzorek slin n S.mutans a Lactobacillus sp. ^n Vysoké riziko více než 10^6 S.m., resp. L. 10^5^ ^n Nízké při méně než 10^5 S.m., resp. L. 10^4 n Makakové jávští učí své mladé, jak si mají čistit zuby, a to velmi výmluvným způsobem. Podle japonských vědců to může dokazovat schopnost primátů naučit své potomky používat nástroje. n Nobuo Masataka z výzkumného ústavu primátů při univerzitě v japonském Kjótu pozoroval sedm samiček v kolonii makaků jávských v oblasti u thajského Bangkoku, jak si protahovaly prostory mezi zuby jakýmisi "nitkami" z lidských vlasů, aby si je pročistily. Když je pozorovala jejich mláďata, čistily si zuby dvakrát častěji a mnohem důkladněji. Badatelé z toho usoudili, že svým potomkům ukazovaly, jak se to dělá. IV. část: Vznik parodontitidy Reakce dásně v Zubní plak na okraji dásní - tkáň dásně v okolí sulku se chronicky zanítí = marginální gingivitis v Exsudace – chemotaxe anaerobních proteolytických bakterií v Zvýšená migrace polymorfonukleárů v Zánět naruší funkci spojovacího epitelu, plak proniká apikálně do subgingivální oblasti v Příznaky tím výraznější, čím je plak starší a silnější Mikrobiologie chronické marginální gingivitidy n Klinické příznaky - občasné krvácení z dásní - zarudlé, prosáklé, bolestivost minimální n Časné stádium - po týdnu trvání - roste počet kapnofilních a striktně anaerobních mikrobů (kapnocytofágů, aktinomycet a anaerobních G- tyčinek) n Konečné stádium - více mikrobů a převládají anaeroby (v černých koloniích rostoucí např. Porphyromonas gingivalis a Prevotella intermedia, ústní spirochéty) n Krvácení z dásní přispívá k množení černě pigmentovaných anaerobních tyčinek, slouží jako zdroj heminu Prevotella melaninogenica (černý pigment) Změny v parodontálním chobotu Parodontitida n Až 80 % dospělých n Zánět dásní, ústup dentogingiválního spojení n Odbourávání alveolární kostní tkáně n Na místě dásňových sulků vzniká dásňový chobot, krvácivý, s hnisavým obsahem n Na obnaženém povrchu krčku se usazuje zubní plak a kámen n Zuby se začínají viklat a posouvat Důkazy vlivu subgingiválního plaku - studie n Těsná korelace mezi rozsahem plaku, prevalencí a závažností parodontálních onemocnění n Studie na dobrovolnících - zanechání péče o chrup = nárůst plaku a gingivitida, po odstranění plaku zmizí n Lokální aplikace např. chlorhexidinu potlačuje plak a brání gingivitidě n Bezmikrobní zvířecí modely - bakterie „red complex“ z lidského plaku navodí onemocnění parodontu a imunoinflamatorní resorpci kosti (Kesavalu 2007) Etiologie parodontitidy n specifická plaková hypotéza n nespecifická plaková hypotéza n ekologická plaková hypotéza Specifická plaková hypotéza n Etiologie parodontitidy = specifické mikroorganismy n Nekrotizující ulcerativní gingivitida - klíčovým etiologickým agens fusobakteria a spirochety n Terapeutické výsledky s antimikrobiálními látkami působícími na anaeroby - např. metronidazol n Rychle progredující juvenilní parodontitida - Aggregatibacter actinomycetemcomitans - citlivý na tetracyklin - vede k rychlému zvládnutí onemocnění Nespecifická plaková hypotéza n Jen velké bakteriální společenství vyvolá koncentraci všech faktorů virulence nutných k destrukci tkání n Specifická úloha druhů neexistuje, jen nahrazují jiné, náhodou ve společenství nepřítomné n Plak šířící se pod úroveň gingivy způsobí onemocnění vždy, bez ohledu na složení n Podporují nálezy různých bakteriálních druhů v parodontálních chobotech Ekologická plaková hypotéza n Endogenní infekce vyvolaná oportunními druhy = parodontitida způsobena poruchou složení mikroflóry dásňového sulku vyvolanou změnou ekologie n Na počátku tvorba plaku a šíření do sulcus gingivalis = organismus reaguje zánětem n Zvýšená produkce tkáňové tekutiny přináší do sulku zvýšené množství bílkovin - snadno katabolizovány proteolytickými G- anaeroby n Změna v zastoupení bakteriálních druhů: roste počet G- anaerobů na úkor fakultativně anaerobních G+ druhů - produkují faktory virulence v dostatečném množství - překonají obranu hostitele - destrukce Terapeutické strategie n Specifická plaková hypotéza - léčba by měla být zaměřena na odstranění specifického patogena např. podáváním antibiotik n Nespecifická i ekologická hypotéza - parodontální onemocnění lze úspěšně léčit zásahy namířenými na redukci rozsahu plaku Prevence n Soustavné odstraňování zubního plaku pravidelným a správným čištěním zubů n Dokonalé odstranění zubního kamene n Úprava exogenních faktorů (.. vadné protetické náhrady, převislé výplně atd.) Mikrobiologie speciálních typů parodontitid Agresivní parodontitidy n Rychle progredující parodontitida n Lokalizovaná juvenilní parodontitida n Prepubertální parodontitida n Parodontitida a gingivitida u infekce HIV n Gingivitida u těhotných n Onemocnění parodontu při cukrovce Rychle progredující parodontitida n Častěji u mladých žen - rozsáhlá ztráta kostní tkáně s resorpcí kořenů, důsledkem předčasná ztráta zubů n Z mikrobiologického hlediska nápadná vysoká koncentrace ústních spirochét v dásňových chobotech spolu s relativně patogenními gramnegativními tyčinkami (porfyromonádami, prevotelami a aktinobacily) Lokalizovaná juvenilní parodontitida n U nás vzácná, začíná kolem puberty n Postiženy řezáky a první moláry – značná bolestivost, viklavost a putování zubů kontrastují s poměrně málo vyznačenými zánětlivými příznaky n Za specifické infekční agens tohoto onemocnění se pokládá mikroaerofilní až kapnofilní A. actinomycetemcomitans v tkáňových chobotech, lze ho izolovat za zvýšené tenze CO2 na obohacených selektivních půdách (se sérem a s vankomycinem) n Léčba tetracyklinem vede k jeho eliminaci a k ústupu onemocnění n U systémových poruch imunity se setkáváme i s general. formou Prepubertální parodontitida n Na podkladě dědičného defektu leukocytů n V lokalizované i generalizované formě n U bělochů je vzácné n V parodontálních chobotech nalézáme četné gramnegativní anaeroby vyrůstající v černých koloniích Prevotella melaninogenica (černý pigment) Parodontitida a gingivitida u infekce HIV n Krvácivá a bolestivá atypická gingivitida a generalizovaná parodontitida n A. actinomycetemcomitans, F. nucleatum a P. gingivalis kvasinky Candida albicans n Vzhledem k výrazné tendenci ke krvácení jsou dentální výkony u těchto nemocných poměrně rizikové C.albicans Gingivitida u těhotných n Výrazná gingivitida někdy pozorovaná u těhotných a po orální steroidní kontracepci n Vysvětluje se přítomností steroidních hormonů v sulkární tekutině, což posiluje množení Prevotella intermedia Onemocnění parodontu při cukrovce n Zvláště mladší pacienti s málo kompenzovaným diabetes mellitus trpí hůře probíhajícími atakami parodontálního onemocnění n V postižených místech se kromě vyššího počtu kapnocytofágů a dalších parodontálních patogenů nacházejí i jiné bakterie, např. zlaté stafylokoky S. aureus Parodontální absces n Retence hnisavého exsudátu v parodontálním chobotu n Dáseň nad ním zarudlá a oteklá, mohou být zduřelé regionální mízní uzliny a zvýšená teplota n Typická endogenní polymikrobiální infekce vyvolaná mikroby v subgingiválním plaku: anaerobní gramnegativní tyčinky - porfyromonády, prevotely a fusobakteria, grampozitivní koky - anaerobní peptostreptokoky, ústní alfa-hemolytické streptokoky, treponemy, kapnocytofágy a aktinomycety n Léčba: incise, podpora drenáže až extrakce zubu Antimikrobiální látky (penicilin, erythromycin, metronidazol) indikovány při horečce nebo celulitidě Nekrotizující ulcerativní gingivitida n Akutní nekrotizující ulcerativní gingivitida (ANUG) - onemocnění spojené se špatnou ústní hygienou a podvýživou. n Terapie - odstranit postiženou tkáň, ústní hygiena, lokálně výplachy chlorhexidinem a celkově metronidazol n Polymikrobiální původ: tzv. Plautova-Vincentova fusospirochetální flóra (Fusobacterium nucleatum + ústní treponemy, zejména Treponema denticola) n Mikroskopicky treponemy tvoří až třetinu mikroflóry vředů, ale fusobakterií se z vředů vypěstuje málo, více Prevotella intermedia n K diagnóze je třeba mikroskopicky prokázat kromě treponem a fusobakterií i přítomnost leukocytů Noma n Noma (cancrum oris) - extrémně závažná forma ANUG n Postihuje podvyživené africké děti s imunitou podlomenou po prodělání např. spalniček n V Evropě v minulosti v koncentračních táborech n Nyní při agranulocytóze n Počáteční nekrotické léze se šíří z dásní na tváře, vzniká nekrotizující stomatitida s rozsáhlou ztrátou tkání vedoucí až k znetvoření (noma faciei) n Mikrobiologicky jde opět o infekci oslabeného terénu Plautovou-Vincentovou fusospirochetální flórou IV. část: Klíčové patogeny Úhel pohledu na ústní biofilm Ø Komplexní mikrobiální společenství Ø Izolovaný druh Ø Izolovaný kmen Ø Interakce genů a globální regulace Ø Interakce buněk a jednodruhový biofilm Ø Interakce druhů a mnohodruhové společenství Krvácivost jako odraz mikroflóry Co předurčuje bakterie „red complex“ k podílu na parodontitidách? n Faktory virulence n Agregace bakterií n Interakce bakterií Treponema denticola - vlastnosti T. denticola – faktory virulence Porphyromonas gingivalis n Vysoce proteolytická n Fimbrie – slouží adhezi a kolonizaci n Uvolňuje měchýřky obsahující kompletní složky zevní membrány - proteiny, LPS, kys. muramovou, pouzdro a fimbrie n Měchýřky - transport toxinů a enzymů, adherence a agregace bakterií, shlukování destiček n Černá pigmentace díky akumulovanému heminu – zdroj železa (růstový faktor) P.gingivalis Tannerella forsythia n Přilnutí a invaze T. forsythia závisí na proteinu zevní membrány BspA n Interakce mezi T. forythia a P. gingivalis n P. gingivalis nebo její membránové měchýřky podpora adheze k hostitelským buňkám a invaze n Epitelie s invadujícími bakteriemi jsou rezervoárem rekurentní infekce Vzájemné vztahy bakterií „red complex“ Interakce mikroorganismů n Živiny – „crossfeeding“ -P. gingivalis metabolizuje sukcinát produkovaný T. denticola a poskytuje jí kys. isobutyrovou, nebo kompetitivní výhoda proteolytických mikroorganismů – rychleji osidlují sulcus gingivalis n Produkty metabolismu – P. gingivalis citlivá na pokles pH a na O[2 ]chráněna produkty Fusobacterium nucleatum n Bakteriociny – přirozená antibiotika, kompetice s blízce příbuznými mikroorganismy, např. A. actinomycetemcomitans, T. denticola, F.nucleatum, P.intermedia….. Citlivost k fagocytóze n Citlivost orálních bakterií k fagocytóze se liší n Závisí na druhu mikroorganismu, ne na kmeni n A. actinomycetemcomitans a bakterie red-complex jsou rezistentnější k fagocytóze než neperiodontopatické baktérie n Únik před imunitní odpovědí může být jedním z faktorů patogenicity některých periodontopatogenních baktérií (Zdroj: Ji, J. Periodont. Res. 2007) Důsledky interakce mikrobů n Lokalizace rezidentní flóry – distribuce není náhodná (P.gingivalis – S.gordonii) n Koagregace a lokalizace v biofilmu – např. Treponema denticola vázaná na P. gingivalis (schopná adherovat na inertní povrchy), T. forsythia na F. nucleatum n Rezistence na antibiotika vč. přenosu na transientní flóru n Genetické výměny mezi rezidenty – ostrůvky patogenity P.gingivalis n Modulace faktorů virulence – guorum sensing n Ovlivnění hostitele - krev (hemin) posun od G+ ke G- Účast ústní mikroflóry na systémových onemocněních Parodontitida má vztah k patogenezi systémových chorob: n kardiovaskulární choroby - bakteriální endokarditida, ateroskleróza - zvl. koronárních cév (Gotsman et al. 2007) n cévní mozkové příhody (Pussinen et al. 2004) n pneumonie n diabetes mellitus (Mealey, Rethman 2003) n předčasný porod a nízká porodní váha (Lin et al. 2007) n karcinom jícnu (Narikiyo et al. 2004) Mechanismy Do krevního oběhu pronikají: n Mikroby z úst = metastatická infekce (bakteriémie po extrakci zubů - bakteriální endokarditida) n Bakteriální enzymy a toxiny z parodontických ložisek = metastatické poškození (např. endotoxin G- bakterií ze subgingiválního biofilmu) n Antigeny ústních bakterií a prozánětlivé cytokiny ze zaníceného parodontu = metastatický zánět (reakce Ag s protilátkami tam, kde se usadí imunitní komplexy) Parodontitida - souhrn n Modelové polymikrobiální onemocnění n Ústní biofilm a interakce bakterií n Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola n Ovlivnění zdraví v širokém rozsahu PROJEVY MIKROBIÁLNÍCH ONEMOCNĚNÍ V DUTINĚ ÚSTNÍ Virózy v dutině ústní I n Herpesviridae, coxsackieviry, papillomaviry, virus spalniček a virus příušnic (Paramyxoviridae) n Infekce virem herpes simplex (HSV) = HSV-1 (DÚ, spojivka, kůže) a HSV-2 (sliznice genitálu) • Primární infekce u malých dětí – inaparentně, u starších dětí gingivostomatitida: Na jazyku, patře a dásních několik mm velké puchýřky, které rychle praskají a mění se v mělké vřídky. Dásně rudé a oteklé, bolestivé • Terapie: Acyklovir • Zubní lékaři - paronychium, choroba z povolání • Latentní infekce – aktivace – stres - opar rtů – herpes labialis • Dg. Stěrv z lézí do transportního média a průkaz antigenu pomocí imunofluorescence, sérologie Virózy v dutině ústní II n Virus varicelly-zosteru (VZV) – plané neštovice • Před vznikem typické kožní vyrážky - na tvrdém patře, na patrových obloucích a na čípku rychle praskající malé vřídky obklopeném erytémem • Ústní projevy pásového oparu - lokalizovaná bolest napodobující bolest zubů, enantém jednostranný a nepřesahuje střední čáru n Virus Epsteinovým-Barrové (EBV) – infekční mononukleóza • Drobné petechie na rozhraní tvrdého a měkkého patra – Holzelovo znamení, později faryngitida až pseudomembranosní tonsilitida, výrazná krční lymfadenitida • Nápadný otok celého Waldeyerova lymfatického okruhu někdy až znemožňující dýchání • HIV - specifické EB-virové postižení – nebolestivé bělavé zvrásnělé skvrny na okrajích jazyka – tzv. vlasatá leukoplakie Virózy v dutině ústní III n Infekce lidským herpesvirem 6 (HHV-6) - exanthema subitum neboli roseola infantum (šestá exantematická choroba). Virus je přítomen ve slinách, v dutině ústní lze pozorovat na měkkém patře a čípku erytematosní papuly (Nagayamovy skvrny) Coxsackievirové infekce • Herpangina podle vzhledu ulcerativních lézí na sliznici tonzil, měkkého patra a čípku – podobají se herpetickým. Léze jsou poměrně drobné, v průměru 1-2 mm, s šedobílým povrchem, obklopené červeným dvorcem • Hand-foot-mouth disease - dlaně, plosky nohou a ústa - živě červené skvrny, z nichž v ústech vznikají oválné šedivé puchýřky, červeně ohraničené n Morbillivirus - spalničky (morbilli) – v prodromálním období, v dutině ústní Koplikovy skvrny - jasně bílé droboučké skvrnky obklopené tmavorudým okrajem na bukální sliznici proti molárům Změny v dutině ústní při infekci HIV n Prvými indikátory infekce virem HIV - mykotické infekce – ústní kandidóza n Z virových infekcí pro AIDS typická EB-virová vlasatá leukoplakie, Kaposiho sarkom, herpetická gingivostomatitida a ústní papillomy n Bakteriální infekce - gingivitida (lineární marginální erytém nebo ulcerózní gingivitida), nekrotizující stomatitida) a nekrotizující ulcerózní parodontitida n Cervikální lymfadenopatie a lymfomy Mykotické infekce n Orální kandidóza - Candida albicans • Oportunní patogen za lokálního nebo celkového narušení obranyschopnosti • Narušení imunity - např. macerace kůže, vliv snímatelné zubní náhrady, malnutrice, diabetes mellitus, agranulocytóza, leukémie, stavy po rozsáhlých chirurgických zákrocích, AIDS, léčba imunosupresivy, cytostatiky, širokospektrými antibiotiky n Léčba - lehčí formy lokálními antifungálními léky (např. klotrimazol), těžší systémovými antimykotiky (hlavně flukonazol, itrakonazol nebo amfotericin B), autovakcíny Mykotické infekce - formy n Pseudomembranózní kandidóza - moučnivka (soor) nejčastější - skvrnitě zarudlá ústní sliznice a smetanově bílé pablány - u novorozenců, u starých osob, u imunokompromitovaných nemocných probíhá chronicky a zvl. u AIDS její ložiska mohou přecházet až do jícnu n Erytematózni (atrofická) kandidóza - akutní formě jako následek dysmikrobie dutiny ústní při léčbě širokospektrými antibiotiky - sliznice d.ú. Zarudlá, pálení v ústech. n Velmi častá chronická forma se objevuje jako tzv. protetická stomatitida - snímatelné zubní náhrady, zvl. protézní lože – tvrdé patro a jazyk: na sliznici je patrný erytém a edém, stačí snímat protézu na noc a pečlivě ji mechanicky očišťovat a dezinfikovat n Hyperplastická kandidóza - kandidová leukoplakie probíhá chronicky ve formě ohraničených vyvýšených tuhých plaků, obvykle na vnitřní straně tváří, prekanceróza n Angulární kandidóza postihuje ústní koutky nebo provází jiné formy, zvláště protetickou stomatitidu - únik sliny při výškově nevyhovujících protézách Ústní projevy bakteriálních infekcí I n SYFILIS MONOGRAFIE www.medmicro.info Pozdní vrozená syfilis Typické změny patrné na stálém chrupu: n Hutchinsonovy zuby se označují soudkovité řezáky se srpkovitě vykrojenou skusovou plochou. n Fournierovy zuby - povrch žvýkací plochy prvních stálých molárů bývá hypoplastický: hrubý, žlutavý, se špatně vyvinutými jamkami, připomíná povrch moruše n Moonův molár je v důsledku hypoplastických změn v oblasti hrbolků žvýkací plochy změněný první molár s korunkou tvaru poupěte Ústní projevy bakteriálních infekcí III n Kapavka (gonorrhoea) - gonokoky - tonzilitida a faryngitida n Spála (scarlatina) - kmeny Streptococcus pyogenes, které tvoří erytrogenní toxin, odpovídající za vyrážku • Na měkkém patře včetně oblouků a čípku splývající, šarlatově rudý enantém, jazyk bíle povleklý, jinak sytě červený s nápadně vystouplými papilami –malinový jazyk, podčelistní mízní uzliny zvětšené a bolestivé. • Kožní exantém – splývající světle červené skvrny vynechává periorální oblast • Lékem volby penicilin n Záškrt (diphtheria) Corynebacterium diphtheriae -pseudomembranózní tonzilitida, ev. laryngitida (croup). Pablány se mohou šířit na měkké patro, výjimečně i na sliznici tváří. Při této těžké formě jsou výrazně zvětšeny uzliny a bývá oteklý krk – collum caesari. Virové infekce slinných žláz n Parotitis epidemica (příušnice) - Virus parotitidy (Paramyxoviridae, rod Rubulavirus) - množení viru v buňkách vývodů příušních slinných žláz - bolest při žvýkání, zarudnutí vývodu žlázy, její zvětšením a snížení sekrece slin Proniká do CNS - serózní meningitida (obvykle klinicky němá), může napadnout gonády (orchitis po pubertě – bolestivá, následek sterilita), pankreas (zvýší se hladina amylasy), mléčnou žlázu a ledviny Laboratoř: vypěstování viru ze slin, průkaz čtyřnásobného vzestupu titru protilátek n CMV - při reaktivaci latentní cytomegalovirové infekce často sialoadenitida (AIDS, imunosuprese,i cytostatická terapie) n HIV - u malé části osob - xerostomie a zduřením příslušné žlázy+ další příznaky Sjögrenova syndromu (suchá keratokonjunktivitida a progresivní polyartritida) Bakteriální infekce slinných žláz n Akutní hnisavá parotitis (sialoadenitis suppurativa acuta) - velmi bolestivý, abscedující zánět Příčina: alfa-hemolytické streptokoky, Staphylococcus aureus, hemofily, eikenely, peptostreptokoky n Po nitrobřišních operacích někdy akutní pooperační parotitida, zpočátku serózní, později abscedující PATOGENITA A VIRULENCE Symbióza – soužití organismů n Komenzalismus – jeden partner profituje, druhému stav neškodí, např. velká část bakterií střevní flóry n Mutualismus – vzájemný profit, např. E.coli – vitamín K, resp. ochrana tělních povrchů (Staphylococcus epidermidis aj.) n Parazitismus – jeden patner profituje, druhý je poškozován (přímo či ochuzením o živiny) – důsledkem je patogenita Dynamika vztahů… …mezi mikrobem a hostitelem : tendence k vyrovnání sil, dlouhodobě se vyvíjí rovnováha a mění se tedy také příznaky a průběh chorob … mutualismus komensalismus parazitismus Parazit - významová šíře pojmu n „příživník“ ve smyslu ekologickém n v mikrobiologii - parazitologii užší význam - parazitičtí prvoci či červi (Toxoplasma gondii, Ascaris lumbricoides…) n parazit jako jedinec, který ke svému životu nutně potřebuje jiný živý organismus // opakem saprofyt – vystačí s neživými organickými látkami = Schopnost poškozovat a vyvolat onemocnění • vlastnost druhová – týká se celého mikrobiálního druhu • přirozená (Yersinia pestis - mor) nebo experimentální (př. Treponema pallidum - syfilis u králíka) • musí být vztažena také k druhu hostitele (druhová vnímavost) Patogen – mikrob schopný poškozovat a vyvolat onemocnění Kochovy postuláty Obligátní (primární) - vyvolávají onemocnění u jinak zdravých osob – např. Salmonela typhi (břišní tyfus), Corynebacterium diphteriae (záškrt), Yersinia pestis (mor), Neisseria gonorrhoeae (kapavka), Treponema pallidum (syfilis), Streptococcus pyogenes (angína a spála), Francisella tularensis (tularémie), virus varicelly-zosteru (plané neštovice)…atd. Fakultativní (oportunní) - vyvolají onemocnění jen u oslabených jedinců nebo za zvláštních okolností - např. Escherichia coli – běžná flóra tlustého střeva, ale nejdůležitější patogen močových cest, původce infekcí ran, meningitid (novorozenců) a dokonce i průjmových infekcí (EPEC..) …atd. Virulence = stupeň patogenity určitého kmene • tj. je to vlastnost individuální [• ]ukazatelem virulence je schopnost usmrtit nebo vyvolat onemocnění – letální dávka LD[50], infekční dávka ID[50] • rozdíly ve virulenci na genetickém podkladě • změny virulence lze navodit – pasážování v suboptimálních podmínkách (snížení, BCG vakcína - TBC), nebo na vnímavém hostiteli (zvýšení - nebezpečí laboratorní infekce!) Analogií dvojice patogenita/virulence na straně mikroba je druhová/individuální vnímavost (odolnost) u makroorganismu. Složky patogenity • Kontagiosita – přenosnost – vysoká (respirační virové infekce), nízká (např. Clostridium tetani) • Invazivita – schopnost překonat obranu – vstup (adherence a penetrace), množení a šíření • Toxicita – schopnost poškozovat – buď mikrobem nebo reakcí hostitele Jsou vyjádřeny v různém stupni. U konkrétních mikrobů je jejich výrazem patogeneze infekce (spolu s nástroji sebeobrany makroorganismu). Faktory patogenity – UČEBNICE VOTAVA Tři složky patogenity a virulence Kontagiozita - schopnost přenášet se mezi hostiteli Invazivita - schopnost vstoupit do hostitele schopnost množit se v něm = překonávat šířit se jím obranu Toxicita - schopnost poškozovat hostitele Kontagiozita – I Závisí na: n způsobu přenosu – na způsobu vylučování, množství vylučovaných mikrobů a vstupní bráně n tenacitě mikroba – na jeho odolnosti vůči zevnímu prostředí n minimální infekční dávce – na počtu mikrobů nutných k zahájení infekce n chování hostitele – zneužití obranných reflexů Kontagiozita – II Způsob vylučování: nakažlivé zvl. respirační sekrety a průjmová stolice, ale i všechen ostatní biologický materiál Množství vylučovaných mikrobů: 10^2 virionů/1 nakaženou respirační epitelii → 10^9 virionů/ml sekretu Vstupní brána: sliznicemi proniká infekce snáz než pokožkou (laboratorní respir. infekce virem kl. encefalitidy) Kontagiozita – III Tenacita mikrobů (stabilita v prostředí) Odolné - spory bakterií (Clostridium tetani), cysty prvoků (Giardia lamblia), vajíčka helmintů (Taenia saginata) Choulostivé - přímý přenos (zejména pohlavním stykem – gonokoky, treponemata), biologické vektory (borrelie, arboviry), přenos vodou (leptospiry, shigely) Minimální infekční dávka (příklady) n Salmonella sp. – infekční dávka relativně vysoká – původce se většinou musí pomnožit v tzv. vehikulu – majonéza, omáčka, žloutek v zákusku… n Shigella sp. - infekční dávka relativně nízká (desítky buněk) – vzniká tzv. nemoc špinavých rukou – infekce při kontaktu s kontaminovanými předměty (klika u WC apod.) Kontagiozita – IV Infekční dávka vysoká: V. cholerae, salmonely – cca 10^8 vždy u imunního jedince! nízká: shigely 10^2 gonokoky, M. tuberculosis 10^1 Coxiella burnetii (Q-horečka) 10^0 Chování jedince Zneužití obranných reflexů: kašel, kýchání, průjem Cílená změna chování: Toxoplasma gondii - infikovaní potkani ztrácejí strach z koček Chování hostitele (příklady) n Yersinia pestis (původcem moru) přiměje blechu (Xenopsylla cheopis) k zuřivému sání, protože blokuje její trávicí ústrojí n Toxoplasma gondii „tlumí“ reakce hostitele (např. potkan), takže ten je snadnější obětí predátora (kočka)….člověk – psychická reaktivita ??? Invazivita – vstup do hostitele Nejčastěji skrze sliznice Někdy vstupu předchází kolonizace = překonání konkurence komenzálů Předpoklad vstupu: schopnost n adherovat (přilnout) na epitel pomocí adherenčních faktorů n penetrovat (pronikat) epitelem pomocí penetračních faktorů Průnik do vnitřního prostředí – I Přímý n Trhlinkami v pokožce (S. aureus, Str. pyogenes, B. anthracis, F. tularensis, virus bradavic) n Trhlinkami ve sliznici (T. pallidum, HBV, HIV) n Pokousáním (v. vztekliny, P. multocida) n Bodnutím členovce (arboviry, borrelie, plasmodia aj.) n Pomocí enzymů (penetračních faktorů) lecithinasa (C. perfringens): povrch. membrána hyaluronidasa (S. pyogenes): mezibuněčný tmel Průnik do vnitřního prostředí – II Vynucenou fagocytózou Pomocí invazinů měnících buněčný skelet Ipa (shigelly) internalin (L. monocytogeses) YadA (Y. enterocolitica) Zvlnění povrchu (ruffling) epitelií (salmonelly) Zatím neznámým mechanismem (legionelly, chlamydie) Schopnost množit se in vivo n Intracelulární množení výhodnější - živiny, ochrana před imunitou - intracelulární parazité (mykobakteria, rickettsie, chlamydie, listerie, salmonelly) n Extracelulární množení – v plasmě vadí protibakteriální látky (komplement, lysozym, protilátky), málo volného Fe - bakterie tvoří siderofory, hemolyziny Schopnost šířit se organismem Infekce lokální (rýma, salmonelóza, kapavka) Infekce systémové (chřipka, meningitida) Infekce generalizované (spalničky, břišní tyf, výjimečně i infekce lokální a systémové) Způsob šíření: n lymfou n krví n per continuitatem n podél nervů Toxicita – I Poškození přímým účinkem infekčního agens n Buněčná smrt - lýza vlivem toxinů, virů, imun. lymfocytů, apoptóza (HSV, shigely) n Metabolické poškození – vliv exotoxinů n Mechanické příčiny (P. jirovecii, pablány při difterii) n Nejčastější příčina smrti → septický šok vlivem endotoxinů G – → lipopolysacharid G + → kys. teichoová + peptidoglykan Bakteriální exotoxiny n Průnikové faktory (hyasa, DN-asa, elastasa, kolagenasa) n Cytolysiny (lecithinasa, sfingomyelinasa, hemolysiny) n Inhibitory proteosyntézy (difterický toxin) n Farmakologicky účinné toxiny (choleragen, termolab. enterotoxin E. coli, pertusový t.) n Neurotoxiny (tetanotoxin, botulotoxin) n Superantigeny (staf. enterotoxin a exfoliatin, streptokokový pyrogenní toxin) Kasuistika: ŽENA POKOUSANÁ PSEM 71letá pacientka pokousána psem - četné tržně-zhmožděné rány pronikající na fascii na levém stehně, bérci a levé ruce, ošetřena ambulantně. Do 48 hodin - zažívací obtíže s průjmem, zvracením, bolestí v oblasti ran na LDK. Opět ošetřena na chirurgii, lokální nález minimální, exprese hematomů, drény ponechány, odmítla hospitalizaci. Do dalších 24 hodin - zhoršující se bolest v LDK, trvalé zvracení, závratě. LDK oteklá, rány bez výtoku, pro šokový stav zaintubována na ARO Mikrobiologické nálezy n Hemokultury - 2x nález Streptococcus pyogenes n Sputum a stolice – kultivačně nález běžná flóra n Moč kultivačně negativní Nejdůležitější byl nález v ráně : n Streptococcus pyogenes a zároveň Staphylococcus aureus (kmen byl následně určen NRL pro stafylokoky jako producent TSST–1 a enterotoxinu A) n Citlivost ATB: Streptococcus pyogenes citlivý k penicilinu, erytromycinu, linkomycinu, chloramfenikolu, ofloxacinu Staphylococcus aureus citlivý k oxacilinu, kotrimoxazolu, erytromycinu, linkomycinu, tetracyklinu… Další průběh n Na levém lýtku rozvoj splývajících hemoragických bul, stehno je lividní, z ran vytéká serózní tekutina, z punktátu z bul mikroskopicky potvrzen streptokok. n Nasazen penicilin 5 mil.j. i.v. dále 5 mil.j. á 4h, ciprofloxacin 600 mg i.v., dále 400 mg á 12h n 12 hodin od příjmu indikována operační revize s nálezem myonekrózy proximálně až na stehno s nutností vysoké amputace pod kyčelním kloubem do makroskopicky vitální tkáně s ponecháním otevřeného pahýlu Fatální vyústění n Pacientka umírá 47 hodin po přijetí do nemocnice - kombinované působení invazivního kmene S. pyogenes a kmene S. aureus s produkcí toxinu syndromu toxického šoku (TSST-1) a enterotoxinu A Závěr: Nezvládnutelná sepse vyvolaná kmenem Streptococcus pyogenes, komplikovaná syndromem toxického šoku, který byl způsoben toxinogenním kmenem Staphylococcus aureus (Převzato: Letální případ infekce vyvolané kmeny Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus po pokousání psem - Aleš Hodek, Martina Pelichovská, Karel Cvachovec, Jan Matějková, Filip Prusík, Zprávy CEM, Praha ) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Toxicita - II Poškození jako důsledek obranných reakcí a) Poškození způsobená zánětlivou reakcí calor, rubor, tumor, dolor, functio laesa = typické známky zánětu= chorobné příznaky otok: encephalitis, epiglottitis zánětlivý infiltrát: pneumonie hnisání: kapavčitá blenorrhoea neonatorum tvorba vaziva: jizvení Toxicita -II Poškození jako důsledek obranných reakcí b) Poškození způsobená specifickou imunitní reakcí I. typ: IgE, anafylaxe - helmintózy II. typ: cytotoxicita - hepatitis B III. typ: imunokomplexy - poststreptokokový zánět ledvin, systémové reakce při sepsi IV. typ: pozdní, buněčná - tbc, syfilis, aktinomykóza Schopnost překonávat obranu – A A) Schopnost překonávat vrozenou imunitu: n odolávat komplementu zábrana aktivace C ochrana povrchu n odolávat fagocytóze nenechat se pohltit přežít uvnitř fagocytu n interferovat s funkcí cytokinů Schopnost odolávat komplementu Zábrana aktivace C - pouzdro kryjící povrchové molekuly (meningokoky, pneumokoky) - inhibitory aktivace (gonokoky - přídavek kys. sialové, S. pyogenes a P. aeruginosa - enzymy štěpící C3b a C5a) Ochrana povrchu (salmonely a E. coli v S-fázi, bičíky salmonel a proteů) Schopnost odolávat C → serorezistence Schopnost odolávat fagocytóze – I Nenechat se pohltit - inhibitory chemotaxe (bordetely, vaginální anaeroby, pseudomonády) - leukocidiny a lecithinasa (stafylokoky, streptokoky, pseudomonády, klostridia) - tvorba pouzdra – nejdůležitější – původci meningitid a pneumonií (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, E. coli, K. pneumoniae) Schopnost odolávat fagocytóze – II Přežít uvnitř fagocytu - blokáda vzniku fagolysosomu (chlamydie, mykobakteria, legionely, toxoplasmata) - únik z fagosomu (rickettsie, shigely, listerie, leishmanie, trypanosomy) - tvorba antioxidantů (stafylokoky, gonokoky, meningokoky) - výrazná tenacita (koxiely, ehrlichie) Schopnost překonávat obranu – B B) Schopnost překonávat získanou imunitu: - vyhnout se PL, příp. imunním lymfocytům - rychle se pomnožit (respirační viry, původci průjmů, malarická plasmodia) - oklamat imunitní systém ukrýt se změnit své antigeny navodit toleranci - potlačit imunitní reakci Schopnost klamat imunitní systém 1. Ukrýt se - v gangliích (HSV, VZV) - na nitrobun. membránách (HIV, adenoviry) - v inf. ložiscích (M. tbc, echinokoky) - v privileg. místech (agens slizničních nákaz, T. gondii v oku, retroviry v genomu) 2. Navodit toleranci (CMV, v. zarděnek, leishmanie, kryptokoky, HIV?) Schopnost klamat imunitní systém 3. Měnit své antigeny - antigenní mimikry (S. pyogenes, T. pallidum, Mycoplasma pneumoniae) - antigenní kamufláž (schistosomy – krevní bílkoviny, stafylokoky – protein A, streptokoky – protein G) - antigenní proměnlivost (trypanosomy, borrelie, gonokoky, v. chřipky) Schopnost klamat imunitní systém 4. Potlačit imunitní reakci - invaze do imun. systému (HIV, v. spalniček) - zásah do tvorby cytokinů (M. leprae, prvoci) - tvorba superantigenů (stafylokoky, streptokoky) - tvorba proteas (meningokoky, gonokoky, hemofily, pneumokoky) - vazba Fc-fragmentu IgG (staf., str., HSV) ? (v. chřipky, HBV, EBV) VAKCINACE Imunizace Přirozená: n Infekce = aktivní n Mateřské protilátky = pasivní (transplacentárně pouze IgG,chrání asi půl roku) Umělá: n Očkování - aktivní n Podání protilátek (imunoglobulinů) - pasivní Z historie imunizace n Edward Jenner si všiml, že dojičky, které se nakazily kravskými neštovicemi, byly odolné i vůči mnohem pravým neštovicím. 14. května 1796 provedl první aplikaci. n V roce 1885 použil francouzský vědec Louis Pasteur oslabený virus vztekliny jako očkovací látku, která chránila proti přirozené infekci. n V Čechách úspěšně očkoval již v roce 1800 lékař Jan Mayer tříletého chlapce látkou proti pravým neštovicím dopravenou z Brém na bavlněných vláknech. n První Nobelova cena za medicínu – 1901 von Behring – antitoxické sérum proti záškrtu n 1. ledna 1980 vyhlásila Světová zdravotnická organizace vymýcení pravých neštovic. Očkování • Podání (protekčních) antigenů mikroba • Podle druhu očkovací látky: • Toxoidy • Inaktivované vakcíny • Chemovakcíny • Rekombinantní vakcíny • Živé oslabené vakcíny (atenuované) Toxoidy Inaktivované vakcíny Bakteriny = bakteriální suspenze šetrně usmrcené (kvůli zachování protekčních antigenů) Virové = proti chřipce, poliomyelitidě, vzteklině, klíšťové encefalitidě Autovakcíny = z mikrobiálního kmene od nemocného (vaginální kandidózy – C. albicans, S. aureus, E. coli, H. influenzae…) Chemovakcíny a rekombinantní vakcíny n Izolované protekční antigeny n Rekombinantní vakcíny = „vyrobené“ např. v E.coli n Bakteriální: proti Haemophilus influenzae typu b, např. Infanrix hib – tetanus, záškrt, pertuse, H. influenzae b, proti N. meningitidis A a C, proti S. pneumoniae (23 nejběžnějších sérotypů) n Virové: chřipka A, hepatitida A, klíšťová encefalitida n Rekombinantní: hepatitida B ( např. Enegerix – B) Živé oslabené vakcíny (atenuované) Pomnožují se v místě podání – mírná infekce – velká účinnost - dlouhodobá, též buněčná imunita Atenuace – oslabení pasážováním na umělých médiích nebo na TK (viry) • BCG (bacille Calmette-Guérin) – M. tuberculosis • Sabinova v. – proti poliomyelitidě (podání p.o.) • Spalničky, příušnice, zarděnky - Trivivac Druhy očkování • Pravidelné – viz očkovací kalendář • Zvláštní – pro osoby vystavené riziku (hepatitida A, vzteklina, chřipka, meningokoková meningitida) • Mimořádné – při hrozících epidemiích a mimořádných situacích • Při úrazech – tetanus, vzteklina • Před cestou do zahraničí – žlutá zimnice, hepatitida A a B, japonská encefalitida B, tetanus, poliomyelitida, břišní tyfus, cholera • Na vyžádání – chřipka, klíšťová encefalitida, meningokoková meningitida Kontraindikace očkování n Nemocní n Oslabení n Rekonvalescenti n Opatrnost u alergických stavů a v těhotenství Očkování neoslabuje a nenarušuje imunitní systém, zatěžuje ho jen účelně. Umělá pasivní imunizace n Heterologní (zvířecí) imunoglobuliny: hlavně antitoxické - proti botulismu, plynaté sněti, stafylokokovým infekcím a zmijímu jedu, proti vzteklině apod. - riziko alergických reakcí n Homologní (lidské) imunoglobuliny: náhrada protilátek u některých typů imunodeficitů, profylaxe hepatitidy A, při sepsích, těžkých hnisavých infekcích a vážných virózách Nové trendy n Jedlé očkovací látky – rajčata či banány produkující např. antigeny původců průjmů n DNA vakcíny – vpraveny do svalu či kůže se dostanou až do jádra buněk a produkují protekční antigeny a event. cytokiny usměrňující reakci n Intradermální nebo slizniční aplikace – setkání s dendritickými buňkami, nahradí intramuskulární aplikaci n Zkrátí se zavádění imunologických objevů do praxe