Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 26: Základy klinické mikrobiologie III (diagnostika běžných patogenů v jednotlivých lokalizacích B) Ondřej Zahradníček 777 031 969 zahradnicek@fnusa.cz ICQ 242-234-100 Co nás dnes čeká §Dnes budeme pokračovat v povídání o tom, jaké jsou tam patogeny a jakými metodami je můžeme odhalit. §Konkrétní povídání o odběrech vzorků, jejich transportu a zpracování ale čekejte příště Pohlavní orgány Význam této skupiny infekcí §Infekce pohlavních orgánů patří opět mezi poměrně časté infekce §Problém je, že jejich skutečný výskyt lze těžko zjistit. Nemocní se často pokoušejí o samoléčbu a zůstávají skryti zdravotní péči §Dalším problémem je obtížné zajišťování účinných léčebných a preventivních opatření. I v případě chorob, kde pohlavní přenos nehraje hlavní roli (např. poševní mykózy) je nutná léčba obou (všech) partnerů Klasické pohlavní nemoci Kapavka Neisseria gonorrhoeae („gonokok“) Syfilis (příjice, lues) Treponema pallidum Měkký vřed (ulcus molle) Haemophilus ducreyi Granuloma inguinale Calymatobacterium granulomatis Lymfogranuloma venereum Chlamydia trachomatis sérotypy L1, L2, L3 Kapavka §Původcem je Neisseria gonorrhoeae §Hnisavý zánět urethry a děložního hrdla, nález také v řiti a případně faryngu §Poměrně běžná (údaje podhodnoceny!) §Netýká se jen prostitutek a jejich klientů, ale i osob, které si „jen“ méně pečlivě vybírají své sexuální partnery §Léčba penicilinem, ceftriaxonem aj. §Neléčená nebo špatně léčená kapavka může mít různé komplikace – záněty velkých kloubů, neplodnost mužů i žen Kapavka – mikroskopie NEGO_MIK_2 Foto O. Z. Kapavka – jak vypadá C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\42 gonorrhea-4 žena.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\41 kapavka.jpg www.stdservices.on.net/std/gonorrhoea/details.htm Syfilis §Závažná pohlavně přenosná infekce §Pouze v počátečních stádiích postihuje pohlavní orgány, rozvinutá syfilis napadá různé orgánové soustavy celého těla (neurolues, aneurysma aorty a podobně) §Také syfilis častější, než se myslí §Nebezpečná je vrozená syfilis – lues congenita, proto důležitý screening těhotných §Léčba: velké dávky penicilinu Primární syfilitická leze – tvrdý vřed C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\23 syph1.jpg www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm Sekundární syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\25 syph3.jpg www.med.sc.edu:85/fox/spiro-neisseria.htm C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\09 syph%20sec%20tongue.jpg uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm Terciární syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\60 syph%20ulcer%20toe III.jpg uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\01 late6.gif archiv O. Z. Vrozená syfilis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\58 SyphilisFoot1.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Treponema pallidum C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\10 treponema0.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\07 Treponema%20pallidum.jpg www.primer.ru/std/gallery_std/treponema.htm uhavax.hartford.edu/bugl/histepi.htm „Malé pohlavní nemoci“ a nemoci pouze podmíněně pohlavně přenosné §Kromě klasických pohlavních nákaz je také řada dalších onemocnění, které se více či méně přenášejí pohlavně. §U některých (chlamydie, papilomaviry) je pohlavní přenos stále převažující §U jiných jsou hlavní jiné cesty, nicméně v případě infekce je nutno léčit oba (či všechny) sexuální partnery (kvasinky) Papilomaviry §Papilomaviry jsou viry, způsobující útvary v genitální oblasti, hlavně na děložním čípku – condylomata accuminata §Infekci lze považovat za prekancerózu §Onemocnění se léčí zákrokem na děložním čípku §Je dostupné očkování, prozatím za úhradu §Diagnostika papilomavirových infekcí je obtížná, nové šance nabízejí genetické metody (genové sondy, PCR) Condylomata accuminata C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\05 WG05plate7 condylomata accuminata.jpg http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Prekanceróza ve stádiu CIN 3 (nyní se pokud vím tato klasifikace opouští) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\06 WG05plate8 CIN3.jpg http://hab.hrsa.gov/publications/womencare05/WG05colorplates.htm Chlamydie §Chlamydie jsou sice bakterie, ale svými vlastnostmi blízké virům. Na rozdíl od Chlamydia trachomatis L1, L2 a L3, které způsobují klasickou pohlavní nemoc v tropech, serotypy D až K jsou běžné ve vyspělých zemích a způsobují méně specifické postižení pohlavních orgánů §Diagnostika je podobně obtížná jako u papilomavirů (i když jsou to bakterie) §Chlamydiová infekce je léčitelná některými antibiotiky Trichomonas vaginalis – bičenka poševní §Je to prvok – bičíkovec, způsobuje poševní výtoky, doprovázené svěděním pochvy §Přenos převážně pohlavní, avšak možný i přenos např. ručníkem apod. §Počet případů u nás klesá, snad i díky dobře dostupné léčbě §Diagnostika: mikrobiální obraz poševní; a/nebo souprava C. A. T. (Candida and Trichomonas), zároveň na kvasinky §Léčba – metronidazol, kromě trichomonád je účinný i na poševní anaeroby. Je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery! Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Tichimonas vaginalis nativ STDTrichomonas Obrázky převzaty z CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA Trichomonádový výtok 02 Trichomonas pochva 01 trichomonádový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/images/trichomonasDschg.JPG holebi.info/gids.php Poševní mykózy §Houbové (kvasinkové) onemocnění pochvy §Pohlavní přenos relativně málo významný. Infekce se do pochvy dostává náhodnou manipulací nebo ze střevního rezervoáru §Nicméně i v tomto případě je nutno léčit oba (všechny) sexuální partnery §V léčbě významná dieta, úprava menstruačního cyklu apod. 27 candida Candida http://www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach/icu8/std/candidgram.html Vulvární kandidóza 01 vulvovaginální kandidóza 25 candida www.vita.csc.pl/zakazenia-drozdzakowe.php www.telemedicine.org/common/common.htm. 20 kandidový výtok http://depts.washington.edu/nnptc/online_training/std_handbook/gallery/pages/candidadischg.html Kvasinkový výtok Bakteriální vaginózy (BV) §Bakteriální vaginóza je stav, kdy normální flóra poševní je narušena a v pochvě se nacházejí ve větší míře bakterie rodů např. Gardnerella, Mobiluncus, a anaerobní bakterie. Ty mohou být v pochvě i normálně, ale bývá jich méně §Nedá se určit jednoznačný původce §Téměř nejsou přítomny leukocyty (hnis). Některé bakterie totiž blokují jejich migraci do místa zánětu. V mikroskopii zato vidíme epitelie pokryté bakteriemi – clue cells §Léčba: metronidazol, úprava flóry Nugentovo skóre §Některé laboratoře využívají mikroskopický obraz poševní k tomu, že počítají tzv. Nugentovo skóre. Zde se „kladné body“ připočítávají za bakterie tvarově vypadající jako gardnerely (drobné gramlabilní tyčinky) nebo mobilunky (drobné zahnuté G- tyčinky) a odpočítávají za bakterie připomínající laktobacily. Skóre nad 10 znamená téměř jistou přítomnost vaginózy Aerobní vaginitidy (AV) §Vedle bakteriální vaginózy jsou možné i klasické (tj. leukocyty naopak obsahující) bakteriální záněty pochvy (kolpitidy; nesprávně utvořený pojem vaginitida se bohužel oficializoval) §Je však velmi obtížné odlišit původce zánětu od náhodného nálezu nebo kolonizace pochvy §Nejčastěji nalézáme enterobakterie, enterokoky, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus §Léčba závisí na přítomnosti příznaků, s.výjimkou Streptococcus agalactiae (zde se mimo těhotenství doporučuje spíše ženu přeléčit, kvůli přenosu na novorozence; v těhotenství už se ale nepřeléčuje) Clue cells C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\11 clue2.jpg http://www.kcom.edu/faculty/chamberlain/Website/lectures/lecture/image/clue2.jpg Další pohlavně přenosné nákazy §Pohlavní přenos je jednou z cest přenosu u některých systémových onemocnění: hepatitidy, AIDS §Při pohlavním kontaktu se mohou přenášet také herpesvirová onemocnění (zejména způsobená virem HSV2) – viz dále §Zvláštním případem je přenos některých ektoparazitů, především jde o veš muňku (Phthirus pubis, „filcka“) – viz obrázek dále Herpes labialis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\15 Herpes_Simplex_tongue-XX.jpg http://missinglink.ucsf.edu/lm/DermatologyGlossary/herpes_simplex.html Herpes genitalis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\16 herpes šulin.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\14 Herpes_Simplex550_ab.jpg http://www.ecureme.com/atlas/data/herpes_simplex550_ab.htm http://www.femail.com.au/genitalherpes.htm Muňka – Phthirus pubis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\01 pubic-louse.jpg http://www.ento.okstate.edu/ddd/insects/pubiclice.htm Infekce v.těhotenství a při porodu Infekce v těhotenství a při porodu §Mnohé infekce získané v těhotenství mohou postihovat plod. V první fázi těhotenství jde především o stav „buď anebo“ (infekce často vedou k potratu), u pozdějších infekcí mohou infekce vést k různým deformitám §Některé nemoci mají svoje specifické kongenitální formy, (kongenitální syfilis) §Někdy se infekce u matky neprojeví, ale plod je postižen: často u toxoplasmózy, listeriózy a dalších C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Spirochety\59 SyphilisFoot2.jpg Některé infekce závažné v těhotenství §Virové, zejména zarděnky, příušnice a cytomegalovirová infekce §Bakteriální, například listerióza či syfilis §Parazitární, například toxoplasmóza http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/Dermatology/Syphilis Infekce získané při porodu §Při porodu je pochva porodním kanálem §Bakterie, které u ženy byly bezpříznakové, mohou být příčinou závažné infekce §Typický je v tomto směru Streptococcus agalactiae, který se vyskytuje u značného procenta jinak zdravých žen §Proto je to výjimka z pravidla, že léčit se má jen nemoc, která se nějak projevuje: u S. agalactiae se léčí i bezpříznakové nosičství Neonatální sepse způsobená Streptococcus agalactiae na rentgenovém snímku C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Streptokoky\Neonatální sepse SRAG bilaterál granulární infiltrace.jpg http://www.jyi.org/articleimages/463/originals/img0.jpg Novorozenecké infekce §Novorozenec je velice zranitelný. Jeho imunitní systém se ještě vyvíjí §Ochranu mu poskytují mateřské IgG protilátky; IgM třída neprochází placentou §V ochraně proti infekci se uplatňuje také kojení mateřským mlékem §Novorozenecké infekce mohou vznikat prenatálně (kongenitálně), perinatálně (při porodu) nebo postnatálně (až po porodu) §Často se generalizují na celý organismus Zdroj infekce §Matka – hlavně u časných infekcí §Nemocniční prostředí – hlavně u pozdních infekcí §Toto je velmi důležité, neboť u pozdních infekcí jsou jiní původci a často jsou kmeny daleko více rezistentní na antibiotika Forma infekce lSepse, pneumonie, různé jiné Léčba novorozeneckých sepsí §po odběru kultivací empiricky ATB – dostatečné dávky §časná sepse: ampicilin + gentamicin (amikacin, netilmicin) §nozokomiální sepse: např. cefotaxim + netilmicin §změna preparátu dle výsledků kultivací, citlivosti a klinické odpovědi Kožní infekce Infekce projevují se na kůži §Na kůži se mohou projevovat onemocnění, postihujících přímo kůži. (dále) §Na kůži mohou probíhat projevy mnoha virových a některých bakteriálních onemocnění, jejichž průběh je celkový (dále) §Na kůži může být také přítomna toxická či alergická reakce na přítomnost mikroba, či v souvislosti s imunitní reakcí, s podáním antibiotika a podobně. Jako alergie probíhají i infestace ektoparazity (např. svrab). Vlastní kožní infekce §Stafylokokové infekce mohou postihovat jak samotnou kůži, tak i vlasy, nehty, chlupy a podobně. Původcem je zlatý stafylokok, sám či ve směsi s.jinými mikroby. Trocha stafylokoků je normální. §Dermatofyty jsou vláknité houby, snášející vyschnutí a specializované na infekce kůže §Kvasinky naopak mohou kromě kůže napadat i sliznice a případně i vnitřní orgány §Papilomaviry mohou dělat na kůži bradavice §Nemoci způsobené herpesviry HSV1, HSV2 a VZV nejsou klasické kožní infekce – postižena je i nervová tkáň. Plané neštovice jsou celková nemoc. Virová exantémová onemocnění §Charakter exantému je často typický a zkušený lékař je schopen určit nemoc §Prostý opar I. či II. typu,většinou lokálně §Pásový opar (VZV) podél nervů §Týž virus dělá i plané neštovice §Očkování zredukovalo spalničky i zarděnky §Vyskytuje se Pátá dětská nemoc – megalerythema infectiosum, a také Šestá dětská nemoc – roseola infantum §Exantém bývá i u EB virózy a dalších Některá bakteriální exantémová onemocnění §Spála – scarlatina: způsobuje ji Streptococcus pyogenes, kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin §Erysipel – růži vyvolává týž mikrob §Petechie u meningokokové meningitidy jsou často tím jediným, co ji odliší od jiných onemocnění §Některé nemoci od zvířat, např. erysipeloid – červenka Spalničky a spála C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Sestry a PA\STI a kožní\20 image2.jpg householdphysician.com/chapter4.php?page=4 Oční infekce Infekce povrchových částí oka §Infekce spojivky mohou způsobovat kožní bakterie, zejména zlaté stafylokoky. Zde je nutno pečlivě odlišit skutečnou infekci od pouhé kolonizace bakteriemi přecházejícími z kůže §Infekce rohovky mohou způsobovat různé mikroby, např. pseudomonádami. Vzácná je infekce způsobená prvokem – měňavkou akantamébou. Týká se osob používajících kontaktní čočky. Rohovkový vřed C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\18 korneální ulkus.jpg http://www.meduni-graz.at/augenheilkunde/ahk_site/diaschau/dia_hh/dia_hh_ulcus/dia_hh_ulcus_8/dia_h h_ulcus_8_diag.html Infekce hlubších částí oka §Infekce hlubších částí oka jsou působeny nejrůznějšími bakteriemi (Moraxella, dle švýcarského očního lékaře Victora Moraxe), houbami, prvoky (Toxoplasma gondii), houbami, viry (herpesviry) a dalšími §Rozdělují se podle toho, která část oka je postižená, s tím souvisejí i různé příznaky §Často jsou komplikací infekcí centrálního nervového systému, nebo naopak jsou infekce CNS komplikací těchto infekcí Infekce ran Hnisavé infekce a infekce ran §Specifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Původcem zde mohou být nemocniční kmeny enterobakterií, pseudomonád apod. lHnisavé infekce mohou být různého původu: infikovaná rána, perforace střeva, pokousání, hnisavé infekce kůže při oděrkách aj. Původci hnisavých infekcí §V oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra §U hnisavých afekcí na kůži (+ nehtech, vlasech, chlupech…) jsou nejčastější zlaté stafylokoky, možné streptokoky aj. §U ran po pokousání zvířetem různé mikroby dle druhu zvířete (třeba pasteurely) Rána po pokousání C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\16 animalbite_fig1.jpg http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Con tentID=10637&FuseFlag=1 Pokousání – zajímavá kasuistika Hrani_s_medvedem Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu Autokasuistika Při povrchových infekcích se sekundárně uplatňují i pseudomonády §13. 1. 2006, pátek, Padang, Západní Sumatra, Indonésie: as. Zahradníček padá do nezakryté dešťové kanalizace s následkem poměrně velké rány sahající na tibiální okostici §O několik týdnů později: rána je intenzivně cítit pseudomonádou, která je následně z rány i vykultivována. Naštěstí je dobře citlivá §Terapie: lokální – ušní kapky otosporin (gentamicin + polymyxin B, obě složky účinné) §Terapie úspěšná C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\2006\2006-01-00 JV Asie\2006-01-14 151 Padang II a výprava k vodopádům\Upravené\151-05(33).jpg Padang Foto: O. Z. Infekce rány C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\15 infekce rány.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\17 staphylococcus-aureus2-C v ráně.jpg www.ageless.co.za/case-infection.htm www.ehagroup.com/nosocomial/ Léčba hnisavých infekcí §Důležité je vždy lokální ošetřování rány §Nepředpokládáme-li anaeroby, je nejvhodnější celkovou léčbou oxacilin (klasické protistafylokokové antibiotikum) §Je-li pravděpodobný streptokokový původce, je lékem volby klasický penicilin ve vysokých dávkách. §U nemocničních nákaz nutná cílená léčba §Lingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) Infekce pohybového systému Infekce pohybového systému §Infekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné §Infekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat §Infekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí §Osteomyelitidy (záněty kostní dřeně) bývají nejčastěji hematogenní §Původcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků též anaeroby §K léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika pro dobrý průnik do kosti Osteomyelitis purulenta C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\01 osteomyelitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\02 osteomyelitis rtg.jpg sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg Infekce kloubů §Infekce kloubů – arthritidy – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) §Klouby mohou být postiženy infekcemi různého původu §Nejčastější jsou zlaté stafylokoky §Je nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) Purulentní arthritis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\07 septická arthritis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\06 odběr hnisu septická arthritis.jpg http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html Spondylodiscitis C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\03 Spondylodiscitis.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\04 discitis.jpg www.dr-gumpert.de/html/spondylodiszitis.html. www.medizin.uni-halle.de/kor/index.php?cid=346 Vývoj hnisavých onemocnění páteře C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\05 vývoj spoldylodiscitidy a osteomyelitidy.jpg www.ajns.paans.org/article.php3?id_article=160 Infekce svalů a fascií §Infekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele §Častější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií) §Léčba podle citlivosti. U streptokoků je stále nejlepším lékem penicilin Nekrotizující infekce (nejen) svalů C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\08 abdominal-fig1.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\09 abdominal-fig2.jpg Nekrotizující infekce – detail http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Chirurgické řešení C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\10 abdominal-fig3.jpg http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Ostatní místa Je třeba ještě zmínit alespoň: §Infekce krevního řečiště (IKŘ) – sepse a endokarditidy §Virové systémové infekce – hepatitidy a AIDS §Neuroinfekce – meningitidy, encefalitidy a meningoencefalitidy § §Ve všech případech jde o infekce mnohem vzácnější, než např. respirační. Jsou však velmi závažné a i dnes s sebou nesou riziko úmrtí, popř. trvalých následků (chronické hepatitidy, neuroinfekce) Infekce krevního řečiště §Sepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse) §Endokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy §Sepse je komplexní pojem, zahrnující mikrobiologickou stránku (přítomnost bakterií v krvi), ale také a především klinický stav organismu – rozvrat vnitřní rovnováhy §Bakter(i)émie je pouhé konstatování přítomnosti bakterií v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Transientní bakteriémie nastává i za fyziologických okolností či při šíření některých infekcí v rámci organismu §Pseudobakter(i)émie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře 03 ECFS http://www.genomenewsnetwork.org/articles/06_02/resistant.shtml Druhy sepsí §Primární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky §Sekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu §Zvláštní typy sepsí: §urosepse – sepse při onemocnění ledvin §katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Sepse – klinický obraz §nestabilní tělesná teplota §porucha svalového tonu §nesnášenlivost stravy, průjem §poruchy dýchání – zrychlené, nepravidelné, dechové pausy, selhání §poruchy krevního oběhu – zrychlený či zpomalený puls, pokles TK, apod. §často žloutenka, hyper/hypoglykemie, metabolický rozvrat, krvácení, nervové příznaky apod. Nejčastější původci sepsí §Dnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky (fungémie) §„Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí l Další k sepsím Zákaz vstupu v sepsi lDiagnostika: biochemické markery, hemokultury, transesofageální echo (diagnostika endokarditidy) apod. lMikrobiologická dg. – hemokultury lLéčba: zajištění funkcí organismu plus likvidace původce antibiotiky Zvláštní případy sepsí §Katetrové sepse jsou typickou nemocí moderního věku. Přibývá pacientů se zavedenými žilními, případně arteriálními katetry, případně jinými cizími tělesy §Fungémie – přítomnost kvasinek v krevním řečišti. Klinicky jsou téměř neodlišitelné od bakteriálních sepsí, až při kultivaci se zjistí, že v krvi není bakterie, ale kvasinka Katetrová sepse a biofilm §Velmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu §V takových případech není relevantní zjištění MIC pro planktonickou formu bakterií §Relevantní by bylo zjištění MBIC či MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu §Nutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí §Souvisí zejména s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) §Prevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Kvasinkové infekce krevního řečiště §Fungémii způsobují zpravidla různé druhy kandid, ale občas i různé jiné mikromycety §Často je důsledkem širokospektré antibiotické léčby. Kvasinky se nejprve pomnoží na sliznicích, a později pronikají do celého organismu §Je velmi důležité určit, o který druh kvasinky jde, neboť u kvasinek existují četné primární rezistence (např. C. krusei na flukonazol) 09 candida-flourescent-stain Candida http://medicalimages.allrefer.com/large/candida-flourescent-stain.jpg Endokarditidy §Jsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní §Akutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. §Endocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu §Bakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid §Bez přítomnosti umělých materiálů §Ústní (viridující) streptokoky 40 % §Enterokoky 30 % §Stafylokoky (hlavně koag. neg.) 20 % §Ostatní 10 % §Při umělém materiálu v krevním řečišti §Stafylokoky jsou na prvním místě Infekční hepatitidy a AIDS §Systémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus §Typickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS §Infekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu §AIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Hepatitidy §Jde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny §Pacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy i být prekancerózou 110 hepatitis postižené orgány Postižené orgány http://www.nursing.uiowa.edu/sites/LRS_equip_photos/Index-7.htm Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Klasickým zdravotnickým problémem je zejména hepatitida typu B, dnes ale více i typ C §Obě přecházejí do chronicity, možnost cirhózy či karcinomu jater §Dříve možný přenos ve zdravotnictví, při dnešní úrovni zdravotnictví připadá u v.úvahu zejména i. v. narkomanie a u typu B také (a ještě více) sexuální přenos §screening hepatitidy B je běžný v řadě situací (před operacemi, v těhotenství apod.); u typu C se zatím neprovádí Prevence a léčba hepatitid §Očkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře §Očkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky §U některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů §Jinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie Virus HIV §Virus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru §Virus postihuje především buněčnou imunitu §Po nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. §Poté se vyvíjí PGL, ARC (stádia předcházející AIDS) a nakonec vlastní AIDS §AIDS nemá vlastní příznaky. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů §Přenos krví, pohlavní a z matky na dítě Diagnostika a léčba §Prokazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří western blottem §Přímý průkaz lze provádět pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžné se neprovádí §K léčbě se dnes již používají desítky antivirotik, např. zidovudin, didanosin, zalcitabin. Na jejich vývoji se podílí dr. Holý z Česka Infekce nervového systému §Postižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) §Infekce centrálního nervového systému §Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem Druhy infekcí CNS §Hnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické §Mozkové abscesy (hnisavé útvary) §Basilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) §„Aseptické“, většinou virové meningitidy §Encefalitidy (záněty přímo mozku) §Abscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\07 Infekce pojivové tkáně a CNS\21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy §Ze všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak §U novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie §U batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá §U teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) §U starších osob Streptococcus pneumoniae Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\10 NEME skin_rash_wellcometrust.jpg http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100-500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50-100) glukosa 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30-40) Meningokok C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Lebrbofr a neisserie\12 Neisseria meningitidis.jpg http://www.waterscan.co.yu/images/virusi-bakterije/Neisseria%2520meningitidis.jpg Ostatní nevirové neuroinfekce §Chronické meningitidy §Mnohem vzácnější než akutní. §Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris) §Houby – aspergily, Cryptococcus neoformans §Mozkové abscesy §U akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. §U chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). §Spirochetální infekce (borreliosa, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Původci aseptických meningitid §virus klíšťové encefalitidy §virus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) §enteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další §virus spalniček §virus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) §viry oparů §virus HIV §virus vztekliny §prionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové encefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry lvirus příušnic Léčba a prevence virových neuroinfekcí §Léčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) §Specifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. §Očkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Borreliové neuroinfekce §Borrelie jsou spirochety §Charakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. §Borrelia burgdorferi sensu lato = druh „v širším slova smyslu“ §Zahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu §Nejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. §U nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z nich Prionová onemocnění CNS §Priony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 §Způsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. §Jedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Nashledanou příště! C:\Uživatel\Ondra\Xmezipřistání\2007 04 28 Hemošky a CATy\Výběr pro atlas\P4280062_P07-01213u.JPG Foto O. Z.