IM – definice, postavení oboru. Monitorace hemodynamiky a metabolizmu kriticky nemocných intenzivní medicína nástavbový obor (certifikovaný kurz) intenzivní medicína postgraduální výchova rozpočet Možnosti monitorace celkové a regionální hemodynamiky. Monitorace metabolismu hemodynamika hemos + dynamos • fyziologie o proudění krve a silách, které proudění způsobují • proudění krve má zabezpečit adekvátní přísun O2 (živin) periferním tkáním a odstranění CO2 (zplodin) buněčného metabolizmu úrovně monitorace vhodný hemodynamický parametr definice • snadno získatelný (prevence x léčba hemodynamického kolapsu) • neinvazivní x přesný • jeho znalost objasňuje stav hemodynamiky • jeho manipulace je možná a zlepšuje M/M nemocných Celková hemodynamika základní veličiny cardiac output/ DO2 (oxygen delivery) klinický odhad - nepřesný měření tlaků a objemů ve 4 oddílech krevního oběhu + srdeční výdej arteriální linka měření tlaků - principy centrální žilní tlak (CŽT, CVP) Preload parametry používané ke stanovení preloadu měření tlaků a objemů ve 4 oddílech krevního oběhu + srdeční výdej Swan-Ganzův katetr měření tlaků i srdečního výdeje měření tlaků a objemů ve 4 oddílech krevního oběhu + srdeční výdej PA katetr srdeční výdej (cardiac output; CO) srdeční index (CI = CO/BSA) srdeční výdej (cardiac output; CO) * Fickův princip * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) lithiová diluce LidCO • CO výpočet z diluční křivky Li + puls contour analysis pro kont. měření (Fourierova analýza) • výhody: méně invazivní – periferní arterie, kalibrační metoda • nevýhody – obsluha, výměna elektrody, cena měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) Vigileo monitor, Flotrac • CO= f(compliance , resistance) x d[p]x[ ]HR • d[p ]= stand. odchylka několika pulsových tlaků • compliance a resistance odvozena od tvaru arteriální křivky – windkesselova konstanta Cw ( věk, pohlaví,výška ,váha) • není nutná kalibrace • Měření po 20 s přenos tlaku hadičkami měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory nebo aortální chlopeň (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) ECHO srdce doppler+ 2D zobrazení • CO ve výtokovém traktu nebo AO chlopni – pi * (D/2)^2 * VTI nebo AVA * VTI – laminární proudění, sklon doppler signálu, plochý profil rychlostí, měření cross sectional area – nutno průměrovat pro variace s respirací – vyžaduje zkušenosti, – není kontinuální – transthorakální nelze u všech Ezofageální Doppler Předpoklady hrudní aorta =70% CO cirkulární průřez aorty minimální radiální komponenta plochý profil rychlostí průměr aorty měřený (Hemosonic^TM) odhadovaný (CardioQ^TM) parametry preloadu: flow time, left ventricular ejection time Nevýhody zavedení do jícnu- dyskomfort změny pozice, hlavní použití – operační sál měření CO * Diluce * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) zpětné vdechování NICO • měření VCO[2] před a při zpětném vdechování- matematický upraveno • 3 minuty měření – nevýhody: potenciálně ovlivněno ventilace/perfuze – předpoklad semilineární disociační křivky – nutná intubace biompedance hrudníku (BioZ, PhysioFlow) • odpor hrudníku je závislý na – obsahu tekutin – na změně během objemu během dýchání – na změně objemu během srdečního cyklu • neinvazivní : jen elektrody • dobré korelace s referenční metodou • nepřesně měří: hypervolemie, plicní edém, tachyarytmie, valvulární patologie • problémy s kontaktem elektrod, metoda citlivá na pozici elektrod indirektní kalorimetrie měření VO2 Úrovně monitorace OPS (DSF) metabolické parametry celotělová < lokální úroveň S(c)vO2 SvO2: • < 50% ----- > 70-75% • Rady MY, et al. Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock. Am J Emerg Med. 1992 Nov;10(6):538-41. ShO2: • ShO2/SvO2 < 0.9 • De Backer D, Vincent JL (1999) Why, when, and how to insert a hepatic vein catheter in critically ill patients. Crit Care Med 27:1680-1 laktát Hyperlaktatémie má u kriticky nemocných více příčin: • Levraut J, et al. Mild hyperlactatemia in stable septic shock patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction. Am J Respir Crit Care 1998; 157: 1021-6. Vysoký laktát je spojen s vyšší mortalitou: • Trzeciak S, et ak. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):970-7. Epub 2007 Mar 13. Links Rychlý pokles zvýšeného laktátu je spojen s příznivou prognózou: • Nguyen HB, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42. pCO2 definice nestability hemodynamiky protokol FN USA Výstavbový princip monitorace a resuscitace hemodynamiky na JIP: • (všichni nemocní mají A + CŽK). Definice nestability = splnění jednoho z velkých kritérií neb o dvou malých kritérií: Velká kritéria: • 1) ScvO2 < 60% • 2) BE < - 5 mmol/l (pokud není ve stejné výši přítomna chronicky) • 3) laktát > 4 mmol/l • 4) známky hypoperfuze kůže na více místech těla • 5) MAP < 60 mmHg Malá kritéria: • 1) ScvO2 < 70% • 2) BE < - 2.5 mmol/l (pokud není ve stejné výši přítomna chronicky) • 3) laktát > 2 mmol/l • 4) diference Tc-Tp > 5 st C (?) (při přítomnosti pulsů na ATP nebo ADP) monitorace protokol FN USA TTE – hodnocení: stažlivost LKS (dobrá x špatná), další patologie Pokud dobrá stažlivost LKS: • bolus tekutin (2 litry krystaloidu nebo 1 litr koloidu během 60 minut). • a) dojde k normalizaci hodnot (nebo jasný pozitivní trend alespoň o 50%) – nerozšiřuji monitoraci a opakuji bolus tekutiny v poloviční dávce na 60 minut – došlo k normalizaci či dalšímu trendu zlepšení - ? ANO – nerozšiřuji monitoraci • b) nedojde – NE - zavedu některou z metodik, které měří CO Orientačně: • myslím na hypovolémii – TE Doppler (sedovaný nemocný) nebo LiDCO • myslím na levostranné selhávání – PAC • myslím na plicní příčinu – PiCCO (nebo PAC s kont SvO2) monitorace protokol FN USA Pokud špatná stažlivost LKS (nebo nemohu určit z TTE): • bolus tekutin (1 litru krystaloidu nebo 0.5 litru koloidu během 60 minut) a ev. dobutamin do dávky 5 mcg/kg/min dle zvážení. • a) dojde k normalizaci hodnot (nebo jasný + trend alespoň o 50%?) – nerozšiřuji monitoraci a opakuji bolus tekutiny v poloviční dávce – došlo k normalizaci či dalšímu trendu zlepšení - ? ANO – nerozšiřuji monitoraci • b) nedojde – NE - zavedu některou z metodik, které měří CO Orientačně: • myslím na levostranné selhávání – PAC • myslím na plicní příčinu – PiCCO (nebo PAC s kont SvO2) závěr