Šokové stavy infúzní léčba, zásady podpory krevního oběhu Makro-Mikrohemodynamika Makro-Mikrohemodynamika patofyziologie (septického) šoku reakce organizmu na šok Celkový obraz šokového stavu je výsledkem vyvolávající příčiny a kompenzační reakce organizmu. S výjimkou septického šoku je základní obrannou reakcí organizmu • redistribuce krve z kůže, svalů, ledvin a splanchnických orgánů s cílem zachovat dostatečnou perfuzi mozku a srdce. • zvýšení srdečního výdeje jak zvýšením srdeční kontraktility, tak i frekvence • zvýšení efektivního cirkulujícího objemu konstrikcí kapacitního venózního řečiště velkého oběhu a transkapilárním přesunem tekutin z extracelulárního a nitrobuněčného kompartmentu do cév obranné reakce a změny metabolizmu Kompenzační mechanizmy jsou vyvolány aktivací neuronálních a humorálních obranných reakcí: • - aktivace sympatoadrenergního nervového systému • - aktivace osy renin– angiotenzin – aldosteron • - uvolnění vazopresinu • - aktivace osy hypofýza – kora nadlevin (ACTH – kortizol) Hormonální změny vedou společně s inzulinorezistencí a anaerobním metabolizmem k typickým změnám metabolizmu: • - hyperglykémie • - hyperlaktatémie (zvýšený poměr laktát:pyruvát) • - hypertriglyceridémie • - zvýšený katabolizmus bílkovin klinické projevy šoku jsou nekonstantní a rozmanité A) Hypotenze: • a) systolický arteriální tlak (systolic arterial pressure, SAP) < 90 mm Hg nebo jeho náhlý pokles o 30-40 mmHg nebo • b) střední arteriální tlak (mean arterial pressure, MAP) < 60 mm Hg. • CAVE: šokový stav může být přítomen i bez hypotenze (tzv. „kompenzovaný šok“) a případné nerozpoznání kritické situace u normotenzního nemocného může mít fatální důsledky. B) Tachykardie – srdeční frekvence > 100/min. • CAVE: tachykardie nemusí být přítomna u nemocných chronicky užívajících betalytika. C) Oligurie: • pokles diurézy < 0,5 ml/kg/hod po dobu 1 – 6 hodin dle různých autorů a schémat D) Studená, vlhká kůže a snížení kapilárního návratu (< 2 s na nehtovém lůžku horních končetin) E) Změna mentálního stavu (neklid, zmatenost, koma) F) Laboratorní změny: metabolická acidóza (base excess < - 2,5 mmol/l) a vzestup laktátu > 1,5 x normy dané laboratoře. Za kritické považujeme zvýšení hladiny > 4 mmol/l. KV selhání měření hemodynamiky - parametry úrovně monitorace srdeční výdej (cardiac output; CO) * Fickův princip * - termodiluce (PAC,PiCCO) * - lithiová diluce (LidCO) * Analýza křivky arteriální křivky tlaku * - s kalibrací (PiCCO, LidCO) * - bez kalibrace (Vigileo, PRAM) * Doppler * - výtokový trakt levé komory (ECHO) * - descendentní aorta (transesofageální doppler) * Zpětné vdechování CO2 (NiCO) * Bioimpendance (BoMed, BioZ, Physioflow) * Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac) ventilace U všech šokových stavů je indikována oxygenoterapie, která zvyšuje dodávku kyslíku periferním tkáním (i když minoritně ve srovnání s CI a hladinou hemoglobinu, pokud nedojde k závažné desaturaci hemoglobinu – v praxi obvykle hodnoceno jako SaO2 < 85 - 90 %). Často je indikována i umělá plicní ventilace, která vede ke snížení spotřeby kyslíku snížením práce respiračních svalů. resuscitace hemodynamiky čas běží – 6 hodin Doporučení B: včasná resuscitace oběhu u nemocných s těžkou sepsí a septickým šokem snižuje mortalitu Rivers E, et al. (2001) Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368-77 - úroveň I RT, n=263, mortalita 30,5% vs 46,5% (p=0,009), známky nižšího MODS během prvních 3 dnů. resuscitace (septický šok) terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky resuscitace hemodynamiky tekutina Cochran review (2/2000): doporučení t.č. nelze preferenčně doporučit resuscitaci hemodynamiky koloidy u traumat, popálenin a chirurgických nemocných ------------ koloidy:krystaloidy:albumin (18 RT, no cross over, n= 641) koloidy : krystaloidy - RR 1,52 (1,08 - 2,13) po korekci 1,34 (0,95-1,89) albumin : krystaloid - riziko smrti o 6% vyšší (1-11%) hydroxyetylškorob : krystaloid - 7 RT, 197 nemocných, RR 1,16 (0,68-1,96) želatina : krystaloid - 4 RT, 95 nemocných, RR 0.50 (0,08-3,03) dextran : krystaloid - 8T, 668 nemocných, RR 1,24 (0,94 - 1,65) navíc: koloidy s hypeton. krystaloidem : krystaloid - 8RT, 1283 nemocných, RR 0,88 (0,74 - 1,05) resuscitace hemodynamiky tekutina Doporučení C: resuscitace hemodynamiky 6% škrobem (200 kDa, 0,60-0,66 subtituce) je ve srovnání s želatinou (3%) spojena s vyšším rizikem renálního selhávání u nemocných s těžkou sepsí. (n = 129 nemocných) Schortgen F, et al. (2001) Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet. 24;357:911-6. - úroveň I- II VISEP trial (Haes 10% vs RL) Germany 2006 • volumová resuscitace s Haes 10% vede k rychlejší hemodynamické stabilizaci • ARF a potřeba RRT častější u Haes group • D28 mortality je stejná, trend ke zvýšené D90 mortalitě v Haes group • vyšší dávky Haes 10% (> 22 ml/kg/den) jsou spojeny s vyšší D90 mortalitou a vyšší frekvencí ARF (i RRT) nezávisle na výchozím kreatininu resuscitace hemodynamiky albumin - metaanalýza I Cochran review (1998 - 11/2001): doporučení není důkazu, že podání albuminu kriticky nemocným snižuje riziko úmrtí; podezření, že jej může zvyšovat albumin (31 RT, n = 1519) • celkově: RR 1,52 (1,17-1,99) -- 14% vs 9%; o 5% (2-8%) zvyšuje riziko úmrtí; 1 úmrtí navíc na 20 nemocných léčených albuminem analýza podskupin: • hypovolémie: RR 1,46 (0,97-2,22) • popáleniny: RR 2,40 (1,11-5,19) • hypoalbuminémie: RR1,38 (0,94-2,03) Wilkies MM & Navickis RJ (Ann Intern Med 2001): (navíc 18 studií, n=2958) doporučení: o vhodnosti podávání albuminu by měl rozhodnout RTC albumin cekově: bez efektu - RR 1,11 (0,95-1,28), ani v podskupinách (navíc ascites, novorozenci a „ostatní“) studie s dobrou metodologií (slepé, velké, mortalita end- point, no cross over): RR 0,73 (0,48 - 1,12) velké studie: RR 0,94 (0,77-1,14) resuscitace hemodynamiky albumin SAFE study SAFE study ( Austrálie) (prezentace Brusel 2004) albumin x krystaloidy pro objemovou resuscitaci (+) ……… efekt u sepsí (0) ………. efekt ostatní (-) ………. efekt NCH RBC – krevní deriváty Doporučení B: pRBC podány při Hb < 70 g/l (a udržovány 70-90 g/l) nejsou spojeny s delší potřebou UPV ve srovnání s pRBC < 100 g/l (100-120 g/l) u heterogenní skupiny kriticky nemocných. (n=713) Hebert PC,et al. (2001) The Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 119:1850-7 - úroveň I (primárně jiné zaměření) Kontra: Wu WC et al (NEJM 2001): retrospektivní 75.000 nemocných s AIM > 65 let Hb > 30 (33) g/l I terapeutické schema resuscitace hemodynamiky terapeutické schema resuscitace hemodynamiky Resuscitace hemodynamiky vasoaktivní látky Doporučení D- E: (studie úrovně III - IV - V) noradrenalin > dobutamin > dopamin > adrenalin > phenylephrin vasopresin ?? dopexamin ? Doporučení B: (studie úrovně I) perioperačně podávaný dopexamin nezlepšuje přežití vysoce rizikových chirurgických nemocných Takala J, el al. (2000) Effect of dopexamine on outcome after major abdominal surgery: a prospective, randomized, controlled multicenter study. European Multicenter Study Group on Dopexamine in Major Abdominal Surgery. Crit Care Med. 28:3417-23. Aktivovaný protein C (APC) Doporučení B: APC snižuje mortalitu kriticky nemocných s těžkou sepsí. Hlavní profit mají ti více nemocní (APACHE II, MODS) Bernard GR, et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group (2001) Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 344:699-709 - úroveň I n=1690, mortalita (D28) – 24.7% vs 30.8%. Absolutní redukce mortality 6% relativní 19%, počet léčených na 1 zachráněný život n=16 Snížení mortality patrné i po 12 měsících (Angus DC, ACCP Congress, 2002) Studie ENHANCE Studie ADDRESS (> 11 000 nemocných) Antitrombin III Doporučení B: Vysoké dávky AT III nesnižují mortalitu kriticky nemocných se sepsí. Warren BL, et al. KyberSept Trial Study Group (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 286:1869-78 - úroveň I (n=2314; mortalita 38,9 vs 38,7%; X výsledek 3 phase II trials (122 nemocných); Nedostatky KyberSept: kriteria zařazení (bez sepse vs MODS) cíle iniciální resuscitace • - MAP > 65 mm Hg (vyšší hodnoty jsou sporně indikováné u hypertoniků a nemocných, u kterých se neobnoví diuréza) • - SvO2 > 65 % (nebo ScvO2 > 70 %). • - diuréza > 1 ml/kg/hod • - BE > - 2,5 mmol/l • - laktát < 2 mmol/l • - SaO2 > 90 % • - dosažení adekvátního preloadu: pokles PPV < 13 % nebo SVV < 10 % u nemocných na řízené ventilaci, ITBVI > 750 ml*m-2; CVP 6-10 mmHg u spontánně a 10 – 14 mmHg u přístrojově ventilovaných nemocných; PAOP > 8 - 12 mmHg. • - Hb > 70 g/l, u nemocných kardiorespiračně limitovaných > 80 g/l. Vyšší hodnoty (Hb > 100 g/l) pouze individuálně při některých diagnozách (AIM, mozkové poranění) či těžké fyziologické limitaci - např. přetrvávající nízký CI po iniciální resuscitaci s přetrvávajícími známkami tkáňové hypoperfuze. Závěr • Neurologie – „time is brain“ • Kardiologie – time is muscle“ Šok (intenzivní medicína) TIME IS LIFE Příznaky šoku - obecně Vědomí (kvalitativní ó kvantitativní) Respirační selhání (polytachybradypnoe, dyspnoe) Kardiovaskulární selhání ( ñMAP ñCO) Klinický odhad selhává - invazivní měření nutné DO2 - komponenty