Reprodukční genetika Možnosti genetického vyšetření u párů s poruchami reprodukce Vyšetření potenciálních dárců gamet Renata Gaillyová, LF MU 2008 Reprodukční genetika Prenatální diagnostika Preimplantační genetická diagnostika Prekoncepční vyšetření Možnosti genetického vyšetření u párů s poruchami reprodukce Vyšetření potenciálních dárců gamet Genetické poradenství a genetické vyšetření u poruch reprodukce • Je porucha fertility důsledkem genetické poruchy, která může být přenášena do další generace? • Může korekce fertility zvýšit riziko výskytu malformací, chorob a VCA u potomků? • Může genetické vyšetření a prenatální diagnostika snížit toto riziko? Genetické příčiny poruch reprodukce • Vrozená chromosomová aberace • Monogenně dědičné onemocnění • VVV, multifaktoriálně dědičné onemocnění • Zvýšená tendence ke spontánním potratům v rámci dědičných trombofílií • Poruchy spermatogeneze na základě poruchy v genetickém materiálu Příčiny opakovaných fetálních ztrát • gynekologické • genetické • hematologické • imunologické • endokrinologické • environmentální • jiné Další sledování • CAR • Endokrinologie • Urologie • Andrologie • Imunologie • Další vyšetření dle event. základního onemocnění Vrozené chromosomové aberace • Populační frekvence 0,58-0,7 %, z toho v balancované formě asi 0,2 % • Nosiči balancované přestavby mají zvýšené riziko reprodukčních obtíží • Neplodnost • Opakované fetální ztráty • Porod dítěte s nebalancovanou přestavbou Vrozené chromosomové aberace se vyskytují s populační frekvencí cca 0,6%. U našeho souboru 3127 osob, vyšetřovaných pro poruchu reprodukce nalezeno 228 nosičů VCA – tj. 7,3%. Trombofilní mutace • Zvýšené vrozené riziko k hlubokým žilním trombózám, náhlým cévním příhodám ischemickým a emboliím i v mladém věku • Zvýšené riziko opakovaných fetálních ztrát, IUGR, infarktů placenty, HELP syndromu, mrtvěrozených dětí Leidenská mutace G1691A f V • frekvence v bílé evropské populaci asi 5 - 9% • AD dědičnost • zvýšení rizika trombembolismu u homozygotů 50-100x, u heterozygotů 5-10x • asociace s rizikem časných fetálních ztrát není potvrzena • zvyšuje riziko fetálních ztrát od konce I. trimestru, ve II. a III. trimestru G20210A f II Prothrombin • v heterozygotním stavu se mutace vyskytuje asi u 2-3% populace • zvýšení rizika trombembolismu • nosičství je spojeno se zvýšeným rizikem fetálních ztrát po 12.t.g., abrupce, preeklampsie, IUGR • riziko časných SA není potvrzeno C677T MTHFR • heterozygoti a především homozygoti mohou mít lehkou až střední formu hyperhomocysteinaemie • homozygoti cca 11% v evropské populaci, heterozygoti cca 40% • hyperhomocysteinemie může zvyšovat riziko aterosklerosy, trombembolismu, defektů neurální trubice u plodů • není jednoznačně prokázána souvislost se zvýšeným rizikem spontánních potratů a fetálních ztrát • positivní ovlivnění vitamíny skupiny B a kyselinou listovou Mužská sterilita • Oligoasthenoteratospermie – azoospermie • Chromosomové aberace • Získané chromosomové aberace (zevní riziko) • Mikrodelece Yq11,23 – gen DAZ – oblasti AZF a,b,c • CFTR gen – mutace, alela 5T v nekódující oblasti intronu 8 - CBAVD Mikrodelece oblastí AZF a,b,c genu DAZ • Literární údaje • Výskyt mikrodelece AZF a,b,c, asi u 4-5% infertilních mužů • Výskyt mikrodelece AZF a,b,c asi u 15-18% u azoospermie • Riziko přenosu delece AZF na mužské potomky CFTR gen • Nosiči mutací a některých polymorfismů mají poruchu spermatogenese (IVS8poly T - 5T – CB/UAVD) • Pacienti s CF – příčina mužské sterility • Nosiči mutace v CFTR genu v populaci 1/25 • Nejčastější monogenně dědičné onemocnění – preventivní vyšetření před IVF, po opakovaných SA, případně po neúspěších IVF CFTR gen • Populační frekvence mutace v CFTR genu v ČR je 1/25 - tj. 4 % • Záchyt v souboru 45 mužů s azoospermií - 10 mutací v CFTR genu u 9 mužů, tj. 22,2 % Význam genetického vyšetření u párů s poruchou reprodukce • Vysoce riziková skupina • Genetická konzultace - informace partnerů o výsledcích genetického vyšetření a jejich důsledcích - rizicích pro potomky • Cílené vyšetření partnerky/partnera při patologickém nálezu, případně vyšetření dalších rodinných příslušníků v riziku • Doporučení cílené prenatální diagnostiky Genetické vyšetření sterilita ženy • Anamnesa • Genealogie • Karyotyp • Mutační analýza CFTR genu a trombofilní mutace při opak IVF neúspěchu Genetické vyšetření sterilita muži • Anamnesa • Genealogie • Karyotyp • Mutační analýza CFTR genu • DNA analýza oblastí AZF a,b,c, (Yq) Genetické vyšetření opakované SA ženy • Anamnesa • Genealogie • Karyotyp • Trombofilní mutace • Případně dle anamnesy mutační analýza CFTR genu Genetické vyšetření opakované SA muži • Anamnesa • Genealogie • Karyotyp • Případně dle anamnesy mutační analýza CFTR genu Prenatální diagnostika • Biochemický screening • I. trimestr - PAPP-A, free beta hCG • (M. Down, sy Edwards) • II. trimestr – AFP, hCG, uE3 • (M. Down, sy Edwards, NTD, SLOS) • Kombinovaný screening • I. trimestr -BCH+UZ (NT) • Integrovaný screening • I. + II. trimestr Prenatální diagnostika • UZ screening – 12.-20.-33t.g. • Detekce poznatelných vývojových vad, srdečních vad, nepřímých známek chromosomových aberací • Kontrola růstu a vývoje plodu • 20.-22.t.g. – UZ prenatální kardiologie- detekce vrozených srdečních vad poznatelných UZ Prenatální diagnostika • Invazivní dg • CVS 11.-14.t.g. • AMC 15.-18.t.g. • Kordocentéza po 20.t.g. • Stanovení karyotypu plodu • Mikrodelece - cíleně • DNA analýza monogenních chorob - cíleně Prenatální diagnostika Preimplantační dg. • Po IVF • Preimplantační genetický screening nejčastější aneuploidie – chromosomy 13,18,21,X,Y, • +chromosomy 15,16,22 (časté u SA) • Preimplantační genetická diagnostika – cíleně • Strukturní chromosomové aberace – rodiče nosiči balancované aberace • Monogenní choroby cíleně dle RA Výhody PGD • časná detekce genetických vad • zvýšení pravděpodobnosti úspěšného transferu a tím i úspěšné gravidity • snížení rizika spontánního potratu výběrem embrya bez chromosomové aberace • snížení potřeby ukončení gravidity z genetické indikace • snížení psychické zátěže pro rodiče Nevýhody PGD • časová tíseň • finanční náročnost metody • malé množství materiálu (diagnosa z 1 nebo 2 buněk) • nutnost IVF i u fertilních párů • nutno doporučit vždy kontrolu klasickými metodami • větší riziko diagnostického omylu • neodhalení případného mozaicizmu !! • etické hledisko • finanční náročnost • náročnost na tým, pracoviště a správnou praxi Dárci gamet prevence Klinicko-genetické vyšetření • osobní anamnesa • třígenerační rodokmen • vyhledávání genetické rodinné zátěže (vývojové vady, dědičná onemocnění, poruchy reprodukce) • stanovení karyotypu • analýza nejčastějších mutací CFTR genu Osobní a rodinná anamnesa • sterilitas sanata - “vyléčené pacientky” ??? • bezdětní dárci a dárkyně ??? • zátěž v rodě bez dostupné zdravotní dokumentace ??? • Anamnest. údaje od potenciálních dárců na OLG 2001 - katarakta, rozštěpová vada rtu a parta, PMR, VVV ledvin, VCC u dítěte • přesnost závisí na údajích od dárců Závěr • Reprodukční medicína je interdisciplinární obor, který nutně vyžaduje úzkou a komplexní spolupráci specialistů v gynekologii, asistované reprodukci, genetice, prenatální diagnostice na úrovni UZ diagnostiky, UZ prenatální kardiologie, cytogenetiky, molekulární cytogenetiky a DNA diagnostiky event. dalších oborů medicíny. • Genetické vyšetření neplodného páru doporučujeme vždy, a to ještě před prvním IVF cyklem • Cytogenetické vyšetření doporučujeme u všech párů s 2 a více spontánními potraty • Vyšetření trombofilních mutací vždy u pacientek se 3 a více fetálními ztrátami, • V případě 2 x SA mohou být výsledky diskutabilní • Prekoncepční podávání kyseliny listové je vhodnou prevencí opakovaných fetálních ztrát • Hematologické vyšetření doporučujeme u žen, u kterých zjistíme nosičství jedné z vyšetřovaných mutací, její další sledování se řídí doporučením hematologa • Dispenzarizaci a vyšetření rodinných příslušníků doporučujeme při nálezu mutace G1961A fV a G20210A f II, případně u homozygotů C677T MTHFR • Základní mutační analýza CFTR genu je jednou z mála možností prekoncepčního, genetického, preventivního i cíleného vyšetření • Mikrodelece Yq vyšetřovat pouze u mužů s těžkou oligo- nebo azoospermií opakovaně zjištěnou (po 1-2 mil/ml), ve spolupráci s andrologií Genetické poradenství je nezbytné na všech úrovních celého vyšetřovacího a terapeutického procesu. Veškeré nabízené postupy v reprodukční medicíně, reprodukční genetice a prenatální diagnostice musí být provedeny na základě požadavku rodiny a s jejím informovaným souhlasem. Rizika asistované reprodukce • Všechno nelze odhalit prekoncepčním ani prenatálním vyšetřením • Zvýšené riziko vícečetných gravidit • Zvýšené riziko předčasných porodů • Zvýšené riziko fetálních ztrát • U některých metodik mírně zvýšené riziko chromosomových aberací u potomků • Riziko přenosu mužské neplodnosti – delece AZF • Darované gamety, embrya