PROFESNÍ NEMOCI PŘENOSNÉ A PARAZITÁRNÍ MUDr. Markéta Petrovová LF MU Brno, Klinika pracovního lékařství Nemoci z povolání přenosné a parazitární n Seznam nemocí z povolání, příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kapitola V. rozlišuje tři skupiny těchto nemocí z povolání: ¨ nemoci přenosné a parazitární s přenosem interhumánním ¨ nemoci přenosné ze zvířat na člověka přímo nebo prostřednictvím přenašečů - zoonózy ¨ tropické nemoci přenosné a parazitární n vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy (položky 1, 2) a při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy (pol.3) Posuzování a uznávání nemocí z povolání n teoreticky smějí být uznány všechny přenosné nemoci, které vznikly při práci, při níž je prokázáno riziko nákazy, dřívější upřesňující a omezující kritéria již neplatí n zejména nutno posuzovat a uznávat profesionalitu těch onemocnění, ¨ která způsobila pracovní neschopnost ¨ jejichž diagnostiku nebo léčení provázely bolestivé výkony ¨ došlo ke komplikacím nebo onemocnění přešlo do chronicity ¨ vznikly trvalé následky s nepříznivým vlivem na uplatnění poškozeného v životě a společnosti Posudková kritéria pro uznání nemoci z povolání n je stanovena jednoznačná diagnóza přenosného nebo parazitárního onemocnění n povinné ověření podmínek vzniku onemocnění provede KHS n posuzování a uznávání nemocí z povolání je vyhrazeno spádovým Střediskům nemocí z povolání ¨ po proběhlém onemocnění lze většinou bez omezení nadále vykonávat původní profesi – významná změna zdravotní způsobilosti je vzácná ¨ většinou se stanovuje pouze bolestné, ztížené společenské uplatnění vzácně ¨ pozn.: komplikace povinného očkování zaměstnance, které vyžaduje závazný předpis, považujeme za pracovní úraz. Posudková kritéria pro uznání nemoci z povolání - diagnóza n před zahájením posuzování profesionality má být jednoznačná diagnóza potvrzena specialistou - infektologem n hodnotí se klinický obraz onemocnění ¨ zdravotní stav v předchorobí ¨ klinický obraz posuzované nemoci ¨ laboratorní a pomocná vyšetření (sérologická, imunologická, izolace původce) n klinický obraz profesních a neprofesních přenosných nemocí se vzájemně neliší Posudková kritéria pro uznání NZP - ověření podmínek vzniku onemocnění n šetření zajišťuje Orgán ochrany veřejného zdraví ve smyslu zák. č. 258/2000 Sb., na žádost Střediska NZP n epidemiolog zkoumá ¨ zda způsob zaměstnání činí možnost nákazy vysoce pravděpodobnou či ji lze dokonce považovat za prokázanou ¨ okolnosti, které svědčí pro profesionální charakter ¨ zdravotní stav a epidemiologickou anamnézu před vznikem onemocnění včetně očkování proti posuzované nemoci ¨ možnosti mimoprofesního kontaktu v rodině a okolí a v místě bydliště nemocného n odborné stanovisko v závěru vždy jasně konstatuje, zda při práci posuzovaného bylo prokázáno riziko nákazy (epidemiologická souvislost) Problémy při posuzování profesních infekcí n Nejspolehlivější je průkaz kontaktu posuzovaného s infekčním agens s ohledem na inkubační dobu nemoci ¨ v praxi je kontakt s konkrétním nemocným často obtížně zjistitelný, k uznání NZP dnes již není striktně vyžadován ¨ platí pravděpodobnostní princip – zda profesní riziko vysoce překračuje běžné riziko tohoto onemocnění v obecné populaci n Primárně sporné situace zda může jít o nemoc z povolání, např. ¨ herpes zoster u zdravotníků s prodělanou varicellou v anamnéze ¨ TBC u osob, které nejsou vystaveny riziku onemocnění při výkonu práce, např. řidič pohřebního vozu ¨ získání nemoci od spolupracovníka se za nemoc z povolání nepovažuje Přenosné NZP - situace v ČR n 50. a 60. léta - převažovaly profesní zoonózy ¨ poválečná kolektivizace zemědělství, stupňování výroby, nedostatečná hygienická opatření ¨ trend sestupný, ale dosud nejsou zcela eradikovány n od roku 1978 do současnosti - převládají profesní infekce s interhumánním přenosem ¨ dlouho převaha onemocnění virovými hepatitidami nad svrabem, max. ve zdravotnictví, trend je sestupný ¨ 1979 – v ČR rozsáhlá epidemie VHA z jahod ¨ 1986 – očkování zdravotníků proti VHB ¨ po r. 1990 zlepšení hygienického režimu na zdravotnických pracovištích ¨ zlepšení dif. diagnostiky virových hepatitid ¨ imigrace, drogy, bezdomovci Příklady práce a odvětví - profesní infekce s interhumánním přenosem ¨ zdravotnická zařízení - různé typy ¨ výzkumná pracoviště, která se zabývají mikrobiologií nebo virologií ¨ domovy důchodců, sociální a ošetřovatelské služby ¨ učitelky, cizinecká policie, policejní inspektoři, popeláři … Prevence NZP ve zdravotnictví ¨ dodržovat legislativou stanovené principy dezinfekce a sterilizace, principy režimu při příjmu, ošetřování, vyšetřování a léčení nemocných, při manipulaci s prádlem a při odstraňování biologického materiálu ve zdravotnických zařízeních Profesní infekce ve zdravotnictví n styk s infekčně nemocnými nebo s infekčním materiálem je součástí výkonu zaměstnání n přenos infekce ¨ přímo z nemocného člověka ¨ z biologického materiálu (krve, stolice, moče, slin) ¨ při laboratorních pracích n výskyt ¨ všechny obory, zdravotníci všech kategorií – SZP, PZP ¨ pracovníci úklidu, údržby, pracovnice ústavních prádelen, řidiči sanitních vozů n význam nepoznaného onemocnění, hospitalizace v inkubační době, nosičství choroboplodných zárodků Svrab - scabies n svědivé kožní onemocnění vyvolané roztočem zákožkou svrabovou – Sarcoptes scabiei n scabies je v ČR nejčastějším profesním přenosným a parazitárním onemocněním a současně nejčastější nemocí z povolání zdravotnických pracovníků n SZP, PZP, ošetřovatelky, LDN, DD, psychiatrie, sociální služby – manipulace s prádlem infikovaných pacientů a při jejich ošetřování n maximum postižení u profesionálního svrabu v místech kontaktu - ruce, předloktí n často onemocnění není hlášeno nebo je dg pozdě – komplikace mikrobiální, alergici, samoléčba Virové hepatitidy n VHA –fekálně orální přenos, akutní, ID kratší, bez následků, možnost vakcinace n VHB – parenterální přenos, dlouhá ID, přechod do chronicity možný, možnost vakcinace, povinnost u zdravotníků n VHC - parenterální přenos, dlouhá ID, přechod do chronicity v 80%, vakcína není n pokles počtu profesních onemocnění u VHA, VHB, nárůst chronických forem VHC (1/3 hlášených virových hepatitid) Geografický výskyt hepatitid Tuberkulóza n závažné bakteriální onemocnění plicní či mimoplicní n původce Mycobacterium tuberculosis, G- tyčka acido, alkoholrezistentní n multirezistentní kmeny mykobakterií – obtížná léčba, nutnost přísné izolace n léčba dlouhodobá, kombinací antituberkulotik n vakcinace v dětství – ochrana před závažnými formami onemocnění, i před mykobakteriózami n imigranti, bezdomovci, skupiny s nízkou sociální úrovní Profesní infekce interhumánní, ČR, 1999-2003 Práce a odvětví, při nichž mohou vznikat profesní zoonózy n pracovníci v zemědělství, veterináři, zootechnici n pracovníci lesních závodů, myslivosti n zaměstnanci v potravinářství, stravování, masokombinátech n dělníci na stavbách a opravách vodovodů a kanalizací, vodních staveb, čističi kanalizačních stok n ošetřovatelé laboratorních zvířat n zaměstnanci jatek, kafilérií, drůbežáren, drůbežích jatek EPIDEMIOLOGIE: n zdrojem původce je nemocné zvíře nebo přenašeč – členovci, hlodavci n přenos od domestikovaných i volně žijících zvířat n původce přítomen v exkrementech, masu, mléku, na kůži, srsti, peří zvířat n přírodně ohniskové nákazy Profesní zoonózy n dominující ¨ trichofycie - ošetřování hospodářských zvířat ¨ erysipeloid - potravinářská výroba, zpracování masa ¨ lymeská borelióza, klíšťová encefalitida - lesnictví, myslivost ¨ TBC přenosná ze zvířat, infekční hrboly dojičů – živočišná výroba ¨ tularémie, ornitóza, toxoplazmóza n infekce dnes historické či sporadické ¨ antrax, malleus, brucelóza, ¨ Q rickettsióza, lyssa Trichofycie, erysipeloid, hrboly dojičů n Trichofycie ¨ Trichofytia – vláknité houby, utilizují keratin, napadají epidermis, vlasy, vousy, nehty – prudké zánětlivé hnisavé změny ¨ Formy onemocnění – superficialis (kůže), profunda (vousy) ¨ Přenos ze zvířat přímo nebo nepřímo – stelivem, výkaly ¨ NZP způsobují zoofilní kmeny – T. mentagrofytes (hovězí dobytek, T. verrucosum –přenos hlodavci, stelivem ¨ V 60. a 70. letech až epidemický výskyt onemocnění u zvířat, tisíce onemocnění u osob v živočišné výrobě – ošetřovatelky skotu, dojičky, veterináři. 70. léta – očkování skotu, pokles incidence n Erysipeloid – červenka ¨ Erysipelotrix rushiopatie, onemocnění vepřového dobytka, drůbeže, ryb. Člověk se nakazí poraněním při zpracování masa. Ter: ATB, prevence –očkování dobytka n Hrboly dojičů – tubera mulgentium ¨ Poxvirus, v. kravských neštovic. Při dojení a ošetřování skotu. Ploché tuhé hrboly, i spont. odezní Profesní zoonózy – prevence n Cílená na člověka ¨ epidemiologická opatření ¨ očkování osob ¨ péče o osobní hygienu zaměstnanců - ochranný pracovní oděv s převlékáním v práci, dezinfekce rukou, sprchování n Cílená na zdroje (zvířata, přenašeče) ¨ vakcinace zvířat ¨ zlepšení veterinární péče u nemocného skotu ¨ vyšší hygienická úroveň pracovišť v zemědělství ¨ odstraňování nemocných a uhynulých zvířat ¨ ochranné postřiky ¨ dodržování předepsaných postupů při čištění a dezinfekci stájí n výsledky ¨ významně klesající trend až praktická eradikace některých profesních zoonóz Profesní zoonózy, ČR, 1999-2003 Tropické nemoci přenosné a parazitární n vznikají při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy n NZP = onemocnění vzniklá při služební cestě nebo dlouhodobém pracovním pobytu v tropech, subtropech, kam byl pracovník vyslán v rámci pracovního poměru jako zaměstnanec českým zaměstnavatelem n DG se stanoví během pracovního pobytu v zahraničí (přinese doklady o průběhu a léčbě) nebo při kontrolním vyšetření po návratu do ČR n nerozlišuje se zda bylo onemocnění získáno při vlastním výkonu práce nebo kdekoliv jinde během pracovního pobytu n na doprovázejícího rodinného příslušníka u dlouhodobých pracovních pobytů v zahraničí se možnost uznání profesionality nevztahuje Tropické nemoci přenosné a parazitární - spektrum n Běžně se vyskytující i v ČR – virové hepatitidy, virózy EBV , CM V herpetické, chlamydiové, rickettsiózy,TBC střevní průjmové, parazitózy, helmintózy – tzv. kosmopolitní infekce n Zoonózy – brucelóza, toxoplasmóza, tularémie, toxokaróza, leptospiróza, listerióza, vzteklina, pomocí přenašečů – klíšťové infekce n Nákazy, které se v ČR již nevyskytují (díky očkování) – spalničky, poliomyelitida, záškrt, břišní tyfus n Typické tropické nemoci –souvisejí s klimatem, geografií, výskytem původců, přenašečů, mezihostitelů, hygienickými podmínkami, délkou pobytu – malárie, virové horečky, arbovirozy, encefalitidy, echinokokóza, frambézie, pinta, leishmaniózy kožní i viscerální, cholera, lepra, mor, trypanosomózy, systémové mykózy, trematodózy, nematodózy Na 100 000 návštěvníků méně vyspělých zemí měsíčně připadá (r. 1999): n 50000 nemocných se zdravotními problémy během cesty n 8000 nemocných kteří potřebují pomoc lékaře n 5000 nemocných kteří ulehnou na lůžko n 1100 nemocných na PN v zahraničí nebo po návratu n 300 nemocných hospitalizovaných v zahraničí nebo po návratu n 50 nemocných nutno zpět přepravit letecky n 1 nemocný zemře Relativní riziko onemocnění v zahraničí n Vysoké riziko: akutní virové GE, enteritis E.coli, ARO n Střední riziko: salmoneloza, shigeloza, campylobakterioza, lambliaza, VHA, kapavka, chlamydioza, herpes simplex, dengue, inf. mono, malárie n Nízké riziko: malárie (s profylaxí), amebiaza, cholera, leptospiroza, břišní tyfus, HIV, HVB, lues, borelioza, TBC n schistosomoza, Minimální riziko: žlutá zimnice, lyssa, antrax, mor, trypanosomiaza, vir. hemoragické horečky, filarioza, ankylostomoza, tularemie, polio, echinokokoza, trichineloza, pinta, LGV Malárie n Formy malárie ¨ tropická – Pl. falciparum, subsaharská Afrika, Amazonie, JV Asie, Oceánie, i možnost úmrtí ¨ terciána – Pl. vivax, event. ovale ¨ kvartána – Pl. malárie n profylaxe antimalariky brání rozmnožení Plasmodií a vzniku závažných komplikací n narůstá resistence plasmodií na antimalarika n podcenění délky a frekvence antimalarické profylaxe n importovaná malárie, pozdní dg a léčba, i úmrtí Malárie – riziko při 1 měsíční cestě bez profylaxe n Oceánie 1 : 5 n Afrika 1 : 50 n J Asie 1 : 250 n JV Asie 1 : 2500 n J Amerika 1 : 5000 n Stř. Amerika, Mexiko 1 :10000 n KO: horečka intermitentní nebo periodická, zimnice, cefalea, nausea, zvracení, bolesti břicha, svalů n Turisté – závažnější KO: CNS - koma, selhání ledvin, hypoglykemie, RDS, komplikace: pneumonie, sepse Malárie Profesní infekce tropické a parazitární, ČR, 1999-2003 Statistika n v letech 1976 až 2000 bylo v ČR uznáno celkem 19 920 profesních nemocí přenosných a parazitárních, cca 1/5 všech NZP, sestupný trend n V letech 2001 až 2005 bylo v ČR evidováno 1414 případů profesních infekcí 65 % interhum. přenosné, 30 % zoonózy, 5 % tropické n. n nemoci s interhumánním přenosem: scabies (595 případů), virové hepatitidy (123 případy) a tuberkulóza plicní i mimoplicní (76 případů), dále inf. konjunktivitidy. n zoonózy: trichofycie (140 případů), erysipeloid (80 případů ), lymeská borrelióza (54), infekční hrboly dojičů (43), klíšťová menigoencefalitida (25), leptospirózy (20). n tropické nemoci: malárie (32 případů) a amebiáza (21 případů) Posuzování zdravotní způsobilosti k práci v zahraničí n Posouzení zdravotního stavu před cestou n Příprava před cestou n Posouzení zdravotního stavu po návratu Práce v zahraničí - posouzení zdravotního stavu před cestou n Není hrazeno VZP, hradí klient, resp.zaměstnavatel n Rozsah odpovídá vstupní prohlídce na rizikové pracoviště ¨ požadavek podniku – kdo, kam, kdy, proč jede, specifikace trasa, bydlení, stravování, prováděná práce… ¨ výpis ze zdravotní dokumentace ¨ kompletní vyšetření včetně pracovní a cestovní anamnézy, a laboratorního vyšetření ¨ posouzení zdravotního stavu – posudkový závěr, event. specifikovat omezení Práce v zahraničí - příprava před cestou n Očkování - řešit minimálně 6 týdnů před odletem, pravidlo 3R ¨ routine vaccination – kontrola pravidelného očkování TAT ¨ required vaccination – povinné očkování v oblasti ¨ recommended vaccination – doporučené očkování n Informace k prevenci a léčbě v zahraničí ¨ klima, dehydratace, prevence a léčba průjmů, let, hory, uštknutí, kousnutí, paraziti n Antimalarická profylaxe ¨ předpis antimalarik – berou se nepřetržitě před, během pobytu, po návratu n Doporučení na cestu ¨ lékárnička, úprava vody, repelenty Práce v zahraničí - příprava před cestou n ověřit, zda v dané lokalitě pobytu není vyžadováno povinné očkování ¨ v současnosti pouze proti žluté zimnici ve státech rovníkové Afriky, Střední, Jižní Ameriky – viz aktuální seznam WHO ¨ Živá lyofilizovaná vakcína, můžou být NÚ, platí až za 10 dní po aplikaci, poskytuje ochranu na 10 let ¨ Očkují pouze státem pověřená očkovací centra, potvrdit v Mezinárodním očkovacím průkazu, kulaté razítko, datum, šarže n Doporučit vhodná očkování ¨ VHA, VHB, břišní tyfus, meningokok, klíšťová encefalitida, polio, difterie u dospělých, event. dle epid. situace cholera, japonská encefalitida, vzteklina, chřipka ¨ Dodržovat doporučené vakcinační intervaly Práce v zahraničí - posouzení zdravotního stavu po návratu n hradí VZP – z epidemiologických důvodů n rozsah jako před odjezdem, včetně 3x stolice na parazity, při potížích kultivace stolice, nátěr na sklíčko –tlustá kapka, sérologie n kompletní klinické vyšetření, event. léčba n hlášení inf. onemocnění hygienické službě – povinné n pokračovat v zahájeném očkování, profylaxi… Děkuji za Váš čas a pozornost