Základy ošetřovatelství Mgr. Renata Živorová (zivorova@med.muni.cz) LFMU Katedra ošetřovatelství, Kamenice Skladba předmětu: 1. část - úvodní seminář (3 hodiny) 2. část - klinická stáž na ošetřovacích jednotkách (2 x 4 hodiny) 3. část - komunikace (4 hodiny) Zápočet - absolvování předmětu - vyplnění a odevzdání evaluačního dotazníku - potvrzení o bezinfekčnosti a očkování proti HVB (při prezenci) - poučení o povinnostech a mlčenlivosti - zapíše PhDr. Macková Marie, Ph.D. Florence Nightingale Ošetřovatelství je zaměřeno Ošetřovatelství je samostatná vědná disciplína Maslowova hierarchie potřeb Charakteristika ošetřovatelské péče Vyhláška č. 424/2004 Sb. n Základní ošetřovatelská péče n Specializovaná ošetřovatelská péče n Vysoce specializovaná ošetřovatelská péče n Specifická ošetřovatelská péče Ošetřovatelský proces Bariérová ošetřovatelská péče n je systém pracovních a organizačních opatření, které mají zabránit vzniku a šíření nozokomiálních nákaz. n Nozokomiální nákazy jsou onemocnění, které vznikly v souvislosti s pobytem osoby ve zdravotnickém zařízení (skupiny: ranné, kožní, respirační, gastrointestinální, močové, sepse, virové – přenos krví). Dělení nozokomiálních nákaz n Nespecifické: přineseny zvenku, vyvolány klasickými původci infekčních onemocnění n Specifické: charakteristická pro některá zdravotnická pracoviště, způsobují např. hnisání ran na CHO n Endogenního původu: infekční agens pochází z těla pacienta, z jeho mikroflóry zavlečením na jiné místo n Exogenního původu: zavlečen do organismu z vnějšího prostředí, zdroj jiný pacient, zdravotnický personál, návštěvy pacienta, jídlo atd… Hygiena rukou n nejlevnější a nejúčinnější metoda přerušení řetězce přenosu infekce n Metodické opatření č. 6/2005 Hygiena rukou n Skládá se z: Mechanické mytí rukou (MMR) Hygienická dezinfekce rukou (HDR) Nejčastěji opomíjená místa při mytí rukou Další opatření bariérové péče n Používání osobních ochranných prostředků - oděv, obuv, obličejová maska, rukavice, plášť, zástěra n Maximálně individualizovat pomůcky pro osobní hygienu a další – příbor, podložní mísa, teploměry n Dodržovat aseptické postupy (zachovávat sterilitu) n Při odběru a manipulaci s biologickým materiálem používat ochranné rukavice n Provádět správnou likvidaci infekčního odpadu n Správně zacházet se stravou, prádlem n Podle předpisů provádět dezinfekci a sterilizaci Péče o pomůcky jednorázové k opakovanému použití, z různého materiálu (kov, sklo, plast, textil) n Tří etapový postup při dezinfekci a sterilizaci - naložení do dezinfekčního roztoku (zamezení infekčního aerosolu) - mechanické čištění - dezinfekce, sterilizace n Legislativa – Vyhláška č. 195/2005 195 VYHLÁŠKA ze dne 18. května 2005, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče § 7 Příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče a) zdravotničtí pracovníci nosí čisté osobní ochranné prostředky vyčleněné pouze pro vlastní oddělení; při práci na jiném pracovišti používají jen ochranné prostředky tohoto pracoviště, přičemž pracovištěm se rozumí organizační útvar a oddělením užší či speciální část pracoviště; zdravotničtí pracovníci v operačních provozech a v lůžkových částech zdravotnických zařízení se musí zdržet nošení šperků, hodinek a umělých nehtů na rukou; b) k vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až po umytí rukou; dezinfekci rukou musí provést vždy po zdravotnických výkonech u fyzických osob, po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem a vždy před každým parenterálním výkonem a vždy při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu k zabránění vzniku nemocničních nákaz; k utírání rukou se musí používat jednorázový materiál, který je uložen v krytých zásobnících; c) při ošetřování fyzických osob musí zdravotničtí pracovníci využívat bariérové ošetřovací techniky na všech pracovištích, zejména na pracovištích neodkladné a intenzivní péče; pacientům v lůžkových zdravotnických zařízeních musí být individualizovány všechny pomůcky pro osobní hygienu a dále teploměry, mísy a další pomůcky, které musí být pro pacienta po celou dobu pobytu totožné; § 7 Příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče n použité nástroje a pomůcky kontaminované biologickým materiálem nesmí zdravotničtí pracovníci čistit bez předchozí dekontaminace dezinfekčními přípravky zaručujícími virucidní účinek; n jednorázové stříkačky a jehly se likvidují bez ručního oddělování; k oddělení jehly od stříkačky může sloužit speciální pomůcka nebo přístroj, který eliminuje riziko, pro které je zákaz ručního oddělování důvodný s výjimkou aplikační pistole, jejíž použití se řídí návodem výrobce. n Vracení krytů na použité jehly je nepřípustné; § 9 Manipulace s prádlem n Výměna lůžkovin se provádí podle potřeby, nejméně jednou týdně, vždy po kontaminaci a po operačním výkonu, popřípadě převazu a po propuštění nebo přeložení pacienta. n Ve zdravotnických zařízeních se na pokrytí vyšetřovacích stolů a lehátek, kde dochází ke styku s obnaženou částí těla pacienta, používá jednorázový materiál, který je měněn po každém pacientovi. Soběstačnost z ošetřovatelského hlediska n V hygieně n Ve výživě n Ve stravování n V oblékání Příčiny nesoběstačnosti: n Onemocnění pohybového aparátu n Poruchy smyslových orgánů (vidění.. n Poruchy vědomí (kvalitativní, kvantitativní S,S,SK,K) n Imobilizační obvazy – sádry, korzet, extenze n Pooperační stav n Invazivní vstupy Kategorie pacientů podle soběstačnosti 1 soběstačný – nezávislý na základní ošetřovatelské péči 2 částečně soběstačný – s dopomocí je schopen pohybu mimo lůžko, sám se obslouží 3 vyžadující zvýšený dohled – lucidní, neschopný pohybu mimo lůžko, vyžaduje téměř úplnou obsluhu 4 imobilní – lucidní, vyžaduje oše. pomoc při všech výkonech 5 v bezvědomí n výchozí moment pro plánování péče, n špatně stanovená soběstačnost může vést k rozvinutí imobilizačního syndromu n Orientační hodnocení pohledem n Hodnocení dle standardizovaných testů: - Barthelův test základních všedních činností (ADL, IADL) - test ošetřovatelské zátěže dle Svanborga - mentální bodovací test Imobilizační syndrom jako důsledek dlouhodobého upoutání na lůžku n Porucha krevního oběhu –ortostatická hypotenze, TEN n Porucha dýchacího ústrojí – stáza hlenů, hypostatická pneumonie n Porucha kostí – osteoporóza, osteomalácie n Poruchy pohybového ústrojí – snižování svalové síly, kloubní deformity n Poruchy trávicího traktu- nechutenství, zácpa dehydratace n Poruchy kůže a podkoží – dekubity, intertrigo n Poruchy psychiky – změny nálady, deprese, ztráta orientace, zmatenost PREVENCE n Polohování, prevence proleženin n Ochrana před infekcí n Správná výživa n Prevence poruch vyprazdňování n Psychická stimulace n Časné vstávání n Trvalá systematická rehabilitace Dekubity jako následek dlouhodobého pobytu na lůžku Rizikovými faktory: n Dlouhodobý tlak – na predilekčních místech n Tření – mikrotraumata, n Vlhkost – pocení, inkontinence , sekrece z rány n Hygiena n Výživa n Tělesná teplota n Anémie n Mobilita I. stupeň n mírný edém namáhané oblasti a jemné zarudnutí kůže, n změny jsou zcela reverzibilní (vratná) II. stupeň n Postižená oblast je edematózní (oteklá), má likvidní zbarvení kůže. n Po tlakové zkoušce se neobnoví oběh. n Někdy se objeví puchýř, místy bývá obnažené korium (škára). n Je primárně poškozeno podkoží i s částí cév pro kůži a ta proto může druhotně odumírat. n Spontánní epitelizace je ve většině případů možná. III. stupeň n charakteristické poškození všech vrstev kůže, které může dosahovat až k fascii; n tlakovou oblast dekubitu, kryje buď suchá, černá eschara (krusta), nebo rozbředlé nekrotické masy; n po eliminaci odumřelých tkání vznikají vředy s široce podminovanými okraji, protože defekt podkoží je vždy větší než defekt kůže; n je možné spontánní zhojení, ale trvá několik měsíců i let; n po zhojení vzniká tenká atrofická jizva, těsně naléhající na kost, která se i při malém tlaku snadno rozpadá a vzniká tak chronický defekt. IV. stupeň n zevní vzhled tohoto typu dekubitu, může být stejný, jako u předešlých, ale kromě ostitid kostního podkladu je navíc doprovázen artritidami sousedních kloubů (kyčelní, sakroiliakální, kolenní, loketní apod.); n někdy se také vyskytují komunikace s močovým měchýřem, dutinou břišní a rektem; n spontánní zhojení není možné, proto se téměř vždy přistupuje k operačnímu řešení. Dekubitus stupeň IV. PREVENCE 1. polohování n základní a nejúčinnější prostředek proti vzniku dekubitů; n systematické, přesnými pravidly se řídící, časové změny polohy pacienta; n doba působení tlaku je zkracována tak, aby nevzniklo poškození tkáně. 2. blokování nepříznivých zevních mechanických vlivů n základní podmínkou je suché, dokonale upravené lůžko, s měkkou antidekubitní matrací a napnutým prostěradlem; n + polohovací pomůcky. 3. hygiena n omezení nepříznivého vlivu stolice, potu, moči, vaginálního sekretu a infekce na kůži pánevní oblasti. 4. normalizace celkového stavu n na základě provedených vyšetření získá lékař představu o stavu pacienta a naordinuje příslušnou terapii. Zde je nutné zdůraznit důležitý fakt a to, že nezlepší –li se celkový stav pacienta, především výživa, veškerá ostatní preventivní opatření budou málo účinná a eventuální dekubity se nebudou hojit! 5. rehabilitace n podporovat návrat hybnosti a obnovit soběstačnost; n začít co nejdříve; n způsob a intenzita (rehabilitace fyzická i psychická) se musí individualizovat, aby nevhodným způsobem nedošlo k poškození pacienta. Pomůcky k prevenci a terapii dekubitů Hodnocení rizika dekubitů n Škála podle Nortonové – fyzická kondice, duševní stav, aktivita, mobilita, inkontinence – skóre nižší než 14 = riziko n Škála dle Tradena – senzorická deprivace, vlhkost, pomočování, aktivita, mobilita, výživa, tření kůže – skóre nižší než 16 = riziko Intertrigo Intertrigo Sledování fyziologických funkcí Sledování n Tělesné teploty TT n Tepu P n Dechu D n Krevního tlaku TK n Moči a stolice n Vědomí Měření pulsu Proces měření TK Hodnocení vědomí Glasgow coma scale Podávání léků n Uložení léků n Způsoby aplikace - per os, sublinquálně, do oka, ucha, nosu, kůží, do dýchacích cest - per rectum - parenterální – subkutánní s.c., intradermální i.d., intramuskulární i. m., intravenosní i. v. Lokální aplikace – na sliznice např. do nosu, do trachey, na kůži Instilace, irigace – do tělních otvorů (nos, uši, oči, m. měchýř, konečník, střevo Inhalace do dýchacího ústrojí, oxygenoterapie 5 zásad správné aplikace n správný lék n správný klient n správný čas n správný způsob n správná dávka Stříkačky n na jedno použití n sterilně balené n nejčastěji univerzální 2, 5, 10, 20 a 50 ml n dále speciální: tuberkulinové, inzulinové, subkutánní Nasávání léku z lahvičky, ampulky i. d. injekce základní místa pro aplikaci: n kůže ramen v oblasti m. deltoideus n paže, předloktí n přední strana hrudníku (m. pectoralis maior) n záda v oblasti lopatek (nad m. trapezius) n stehna n nejčastěji za dg. účelem (tuberkulinové nebo alergologické testy) n malé mn. léku (0,1 – 0,2 ml a méně) s. c. injekce n aplikace malého množství (do 2 ml) vodných roztoků n aplikace za účelem terapeutickým (pomalá resorpce 20 – 30 min) n nejčastější léčiva - insulin, heparin, analgetika (morfin) - základní místa pro aplikaci: n paže (přední a zevní část) n předloktí (přední č.) – naprosto nevhodné pro apl. Insulinu!!! n břicho (ve vzdálenosti 5 cm okolo pupku) n stehno Intramusculární injekce n aplikace léků ve formě roztoku, suspenze, nebo emulze n objem léku 1 – 20 ml n nástup účinku 5 – 10 min. výhody aplikace i.m.: n rychlejší vstřebání než při s.c. aplikaci n svalová tkáň může přijmout více tekutiny n lze podat léky, které by dráždily podkoží Místa vpichu: n střední hýžďový sval (m. gluteus medius) – horní zevní kvadrant – nevhodné u dětí do 3 let n zevní strana stehna – m. guadriceps femoris n musculus deltoideus na paži Místa vpichu i.m. injekce II. n střední hýžďový sval n zevní strana stehna Chyby při aplikaci i.m. inj Požadavky na praktickou výuku n Ochranný oděv (bílé ponožky a obuv!!!) n Jmenovka (studijní oddělení) n Psací potřeby n Zápisník n 4 barevná propiska (nejméně modrá a červená) n Hodinky s vteřinovkou n Visací zámek n Tekutiny n Úprava studenta (vlasy, nehty, šperky) n Odpočinutí FN U Sv. Anny Přeji Vám příjemnou praktickou výuku