PRAKTICKÝ LÉKAŘ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 201 0, 90, č. 1
VEDOUCÍ REDAKTOR
MUDr. K. Filip, CSc, MBA.
Institut klinické a experimentálni medicíny, Praha
REDAKČNÍ RADA
Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.
Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK, Praha
Prof. MUDr. Jan Betka, DrSc.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Otakar Brázda
I. stomatologická klinika 1. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
PORADNI SBOR
Prof. MUDr. Jitka Abrahámova, DrSc.
Onkologické oddělení, Fakutní Thomayerova nemocnice, Praha
Prof. MUDr. František Antoš, CSc.
Chirurgická klinika, FN Bulovka, Praha
MUDr. Jan Calta
Multiscan, Praha
MUDr. Zdenka Fenclová, CSc.
Klinika nemocí z povolání 1. LF UK, Praha
AJ
Doc. MUDr. Peter Gavorník, Ph.D., mim. pMaf."
II. interná klinika LF UK - FNsP, Bratislava
SKÁ
rof. MUDr. Karel Benda, DrSc.
adiologická klinika, FN Brno
Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav
Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.
Endokrinologický ústav, Praha
MUDr. Petr Herle
Praktický lékař, IPVZ Praha
Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.
LF UK, Hradec Králové \^ * Prof. MUDr. Pavel Dungl, DrSc.
Ortopedická klinika, FN Bulovka, Praha
Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
rof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
rologická klinika 1. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Bohumír Kříž, CSc.
Státní zdravotní ústav, Praha
Prof. MUDr. Pavel Kuchyňka, CSc.
Oční klinika 3. LF UK, Praha
O.
MUDr. Luděk Raida
Hemato-onkologická klinika FN Olomouc
Prof. MUDr. Vladimír Resl, DrSc.
Kožní klinika, FN Plzeň
Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.
Centrum diabetológie IKEM, Praha
MUDr. Hana Skalická, CSc.
Kardiologická ambulance, Praha
PD, IK
Prof. MUDr. Cyril Hôschl, DrSc.
Psychiatrické centrum 3. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc.
Oční klinika 1. LF UK, PrarY
oc. MUDr. Otta Keller, CSc.
eurologická klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha
Doc. MUDr. Jan Malý, CSc.
IKEM, Príha
Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc.
Traumacentrum, FN Olomouc
MUDr. Petr Neužil, CSc.
Kardiologické oddělení Nemocnice na Homolce, Praha
Prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.
Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové
Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc.
AIDS Centrum FN Bulovka, Praha
Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
Interní hematoonkologická klinika, FN Brno
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 201 0, 90, č. 1
OBSAH
EDITORIAL
Koukolů. E: Evoluce a evoluční teorie pro lékaře. I. Fakt, teorie, metoda - 3 PŘEHLEDY
Janů L., Rackova S.: Praktické využití léčby jasným světlem - 6 Vočka M., Bencko V.: Nadměrná konzumace masa v etiopatogenezi kolorektálního karcinomu - 12
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNI
Přehled vybraných vzdělávacích akcí pořádaných IPVZ v první polovině roku 2010 - 16 DráčP: Kladívkový prst - 30
Z RŮZNÝCH OBORU
Neužil P., Pavlíčková P: Analýza studie BARI 2D - strategie revaskularizační a antidiabetické léčby nemocných s DM 2. typu a ICHS - 34 Buchler T., Hornovd J., Korálková D., Donátová Z, Kubánková P, Voršilková E., Foláyna M., Abrahámova J.: Karcinom prsu u žen v pokročilém věku - 40
Světlák M., Černík M.: Bažení po jídle: Dotazník neodolatelné chuti k jídlu - 44 Hrubá D.: Bakteriální kontaminace cigaret - 48 Nešpor K, Scheansová A.: Zadluženost lidí s návykovými nemocemi je zdravotní i společenský problém - 50
HISTORIE/FEJETON
KášS.: Profesor MUDr. František Lenoch - zakladatel naší revmatologie - 52
AKTUALITY/ZPRÁVY/RECENZE
Prohlášení: Hazard v Česku je třeba konečně omezit - 54 Populace, její zdraví a proměny - 55
CONTENTS
Koukolů. E: Evolution and evolutionary theory for physicians. I. Fact. Theory. Method - 3
Janů L., Račková S.: Practical application of bright light therapy - 6 Vočka M., Bencko V: Excessive consumption of meat in aetiology of colorectal cancer - 12 Dráč P.: Mallet finger - 30
Pavlíčková P.: Analysis of the BARI 2D study - Revascularization and the use of anti-diabetic drugs in patients with Type 2 diabetes
and coronary heart disease - 34
Homová J., Kordíková D., Donátová Z., Kubánková P., Voršilková E., Foldyna M., Abrahámova J.: Breast cancer in older women - 40 Světlák M., Černů M.: Food craving: Food-Craving Questionnaire - Trait - 44 Hrubá D.: Bacterial contamination of cigarettes - 48 Nešpor K, Scheansová A.: Indebtedness people with addictive illnesses are health and social problem - 50
http://www.cls.cz
Foto na obálce: Vlídnější tvář zimy Snímek: V Brada
© Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2010 PRAKTICKÝ LÉKAŔ Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor: MUDr. Karel Filip, CSc, MBA. Odpovědný redaktor: PhDr. Petr Rampír. Tiskne: Tiskárna Prager - LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje: V ČR Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, do zahraničí (kromě SR) - Myris trade s.r.o., V Stíhlách 1311/3, ROBox 2, 142 01 Praha 4, ve SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., odd. inej formy predaja ROBOX 183, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02/444 588 21, fax: 02/444 588 19, e-mail: predplatne@abompkapa.sk. Vychází 12krát ročně. Předplatné na rok 840, Kč (39,48 €), jednotlivé číslo 70,- Kč (3,29 €), studentské předplatné 408,- Kč (23,52 €), jednotlivé číslo 34,- Kč (1,96 €). Informace o předplatném podává a objednávky českých předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko CLS JEP, Sokolská 31,120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 - J. Spálová, e-mail: spalova@cls.cz. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JER Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 224 266 252-3, tel./fax: 224 266 265, e-mail: ntsinzerce@cls.cz. Registrační značka MK ČR E 737. Rukopisy zasílejte na adresu: Praktický lékař, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Rukopis byl dán do výroby 14. 12. 2009 Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Zadavatel také nese plnou odpovědnost
za kvalitu a formální i obsahovou stránku inzerce. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
2
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
EDITORIAL
Evoluce a evoluční teorie pro
lékaře
/. Fakt, teorie, metoda
koukolík f.
Oddělení patologie a molekulární medicíny Národní referenční laboratořprionových chorob Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha Primář: MUDr. František Koukolík DrSc.
SOUHRN
V roce 2009 uplynulo 200 let od narození Charlese Darwina a 150 let od vydání jeho nej-známějšího díla O vzniku druhů přírodním výběrem, neboli uchováním prospěšných plemen v boji o život. Soubor připravovaných statí, z nichž je tato první, se pokusí popsat, co evoluční teorie obnáší, jak se vyvíjela a co by o ní mohli vědět lékaři. Jestliže čteme výrok „evoluce je fakt, jehož výkladem je evoluční teorie" je nutné, chceme-li předejít nedorozuměním, zabývat se jak pojmem fakt, tak pojmem teorie. Uvedený výrok užívá oba pojmy ve smyslu vědecký fakt a vědecká teorie. Úvodní stať se zabývá jejich obsahem i Darwinovou metodou. Klíčová slova: Darwin, biologická evoluce, evoluční teorie, vědecký fakt, vědecká teorie, Darwinova metoda.
SUMMARY
Koukolík E: Evolution and evolutionary theory for physicians. I. Fact. Theory. Method.
The year 2009 was Darwin's anniversary year: Charles Darwin was born 1809 and his most famous book „On the origin of species by means of natural selection" appeared 1859. The collection of upcoming papers, this one is the first, will attempt to describe what biological evolution and evolutionary theory means, outline its history and pin point what physicians should probably know about evolution and evolutionary theory. If we accept the proposition: "evolution is the fact and evolutionary theory is its explanation", we must define the terms scientific fact and scientific theory in order to prevent misunderstandings. Darwin's working method is outlined.
Key words: Darwin, biological evolution, evolutionary theory, scientific fact, scientific theory, Darwin's method
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 3-5
Úvod
Vroce 2009 uplynulo 200 let od narození Charlese Darwina a 150 let od vydání jeho nejznámějšího díla O vzniku druhů přírodním výběrem, neboli uchováním prospěšných plemen v boji o život (Ch. Darwin, 1859/1953). Darwin je tvůrce moderního výkladu vývoje a rozmanitosti života, evoluční teorie. Měl řadu předchůdců. V průběhu následujících 150 let se evoluční teorie složitě vyvíjela do současné podoby a bude se vyvíjet dál.
Soubor připravovaných statí, z nichž je
tato první, se pokusí pokud možno srozumitelně popsat, co evoluční teorie obnáší, jak se vyvíjela a co by o ní mohli, nebo snad měli vědět lékaři.
Výrok: „V biologii nemá smysl nic, není-li to ve světle evoluce " (Dobzhansky, 1973) platí i pro medicínu.
Medicína, samozřejmě kromě mnoha jiných aspektů, se dá chápat i jako užitá biologie, o čemž svědčí rozšiřující se pojem biomedicína.
Pojmy evoluce a evoluční teorie doprovázejí od vydání Darwinova prvního díla nedorozumění, nepochopení, zkreslování, mylné výklady, zneužívání i setrvalá pro-
pagandistická kampaň odpůrců, především pak neznalost. Jestliže odpůrce evoluční teorie prohlašuje „jsem si jist, ze z opice nepocházím", má komicky nechtěnou pravdu. Lidé z opic nepocházejí, zato s nimi mají s nimi společné vývojové předky, stejně jako je mají s dnešními podobami života: například muškou octomilkou, rýží, huseníčkem rolním, ječmenem, zelenými řasami a Eschericha coli, jejichž genové sekvence byly zjištěny v DNA buněk lidského mozku (Adams et al., 1992). Lidé si často neuvědomují, že se evoluční teorie se nezabývá vznikem života ani vesmíru, přestože někteří autoři její obsah v tomto směru rozšiřují. Pojem biologické evoluce není totožný s pojmem pokrok a biologická evoluce nemusí vždy směřovat k větší složitosti a dokonalosti. Vývoj může směřovat opačně, jak dokazují zakrnělé oči jeskynních živočichů nebo vznik parazitů.
Smyslem připravovaných statí je pokus o vyjasnění pojmů fakt a teorie ve vztahu k evoluci, o popis důkazů evoluce a skupiny teorií, jimž se běžně a poněkud nepřesně říká Darwinova teorie, i základních pojmů evoluční teorie, jakými jsou například:
▲ adaptace,
▲ genový drift,
▲ přírodní výběr,
▲ anageneze,
▲ kladogeneze, a " speciace.
Statě se budou se stručně zabývat odvětvími evoluční biologie jako jsou:
▲ kladistika,
▲ populační genetika,
▲ molekulární evoluce,
▲ evoluce člověka, a
▲ evoluční psychologie. Neopominou vývoj evoluční teorie
včetně moderní syntézy, ani vývoj v následujících desetiletích až do dnešní doby, námitky, kontroverze ani sociální důsledky včetně toho, co evoluce a evoluční teorie znamená pro medicínu a lékaře všech odborností.
Autor statí není biolog, evolucionista. Je lékař, patolog a neuropatolog, jenž se s výsledky evolučních procesů denně setkává ve zdánlivě nejobyčejnější diagnostické praxi. Protože se je snaží pochopit, zabývá se evoluční teorií celoživotně, takže sleduje její vývoj téměř půl století. To znamená limity a určitý úhel pohledu a názor.
Autor si je vědom složitosti a nepřehlednosti problematiky i soupeření jednotlivých škol evolucionistického myšlení, které se vzájemně neberou moc na vědomí a dokáží užívat stejné pojmy pro různé skutečnosti a naopak. Autor doufá, že zjednodušení nutná s ohledem na rozsah statí a okruh čtenářů pro něž je píše, téma
3
EDITORIAL
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
pokud možno nezkreslí a je si vědom spornosti řady úhlů pohledu, s nimiž bude pracovat. Autor se pokusí nestírat hranici mezi vědeckým, filozofickým, náboženským a pseudonáboženským myšlením, ke kterému právě toto téma láká nejen v České republice. Rozsah statí dovoluje užití jen střídmého počtu vybraných pramenů. Podrobný přehled celé problematiky by však znamenal kolektivní mnohasvazko-vou příručku pravděpodobně zastaralou ve chvíli, v níž by vyšla.
Jestliže čteme výrok „Evoluce je fakt jehož výkladem je evoluční teorie " je nutné, chceme-li předejít nedorozuměním, zabývat se nejprve jak pojmem fakt, tak pojmem teorie. Právě uvedený výrok totiž užívá oba pojmy ve smyslu vědecký fakt a vědecká teorie.
Fakt
O pojmu fakt říká definice mezinárodně rozšířeného a uznávaného slovníku (Random House Websteres Unabridged Dictionary, 1999):
1. Něco, co skutečně existuje, realita, pravda;
2. Něco, o čem je známo, že existuje, nebo se událo;
3. Pravda známá na základě běžné zkušenosti nebo pozorování, něco o čem je známo, že to je pravda;
4. Něco, o čem se říká, že to je pravda, nebo se předpokládá, že se událo; Vědecká fakt jsou objektivní, vědeckou
metodou ověřitelná pozorování (Pl). Tím se liší od (vědeckých) teorií, ty fakta vykládají.
Povaha vědeckého faktu je rozsáhle zkoumána filozofií vědy, která se zabývá otázkami, jak se fakta poznávají a jsou uznávána, do jaké míry je možné odlišit fakt od jeho teoretického výkladu, v jaké míře jsou fakt a jeho teoretický výklad vzájemně nezávislé, v jaké míře jsou události považované za fakta ovlivňována pozorováním, což je například fundamentální problém interpretace kvantové teorie, v jaké míře jsou fakta ovlivňována historií svého objevu a vývoje vzájemným souhlasem lidí, kteří se jimi zabývají (Ravetz, 1996, 2005; Gower, 1997; Kuhn, 1962).
Ponecháme-li fundamentální zkoumání povahy faktu filozofům, je nutné vždy vědět, jak se k uváděným faktům dospělo, jinak řečeno zda nebyla porušena pravidla vědecké metody. V praxi to znamená v každé vědecké práci nejen číst, ale také uvažovat nad užitými metodami a současně vědět, že se přírodovědecké pojetí fakt odlišuje od způsobu jimiž chápou fakta historici nebo právníci.
Bez ohledu na oprávněné filozofické spory a subtility navrhuji dohodu, která je blízká operacionální definici: jestliže výro-
ky v dalších statích, například při popisu důkazů evoluce, nebudou v rozporu s právě uvedenou definicí (přírodovědeckého) faktu, pak budeme chápat jejich obsah jako fakt.
Teorie
V běžném jazyce je slovo teorie často chápáno jako „dojem", „pocit", „představa", „možný druh výkladu", „osobní názor", někdy také ironizujícím způsobem „to jen taková teorie", případně postmoderně „teorie jako teorie, každý má právo na názor".
V běžném, ale i vědeckém jazyce se pojem teorie často překrývá s pojmem hypotéza, domněnka. Hypotéza je druh vysvětlení pozorovatelného jevu. Vědecká je hypotéza tehdy, jestliže ji lze vědeckou metodou (Pl) testovat, neboli ověřovat. Pro ověřování se často užívá v češtině poněkud matoucí pojem falzifikovat jenž je opakem pojmu verifikovat. Vědci tvoří hypotézy tehdy, nemohou-li vědecký fakt vysvětlit známou vědeckou teorií.
Rozdíl mezi vědeckou hypotézou a vědeckou teorií je spíše stupňovitý, než by byl zásadní, takže například tam, kde filozof vědy Popper (1963/2000) užívá pojem vědecká teorie, užívá evolucionista Ayala (2009), přestože z Popperova myšlení vychází, pojem hypotéza.
Popper říká, že je snadné doložit, neboli verifikovat téměř jakoukoli teorii tehdy, hledáme-li pro ni důkazy. Naproti tomu dobrá vědecká teorie něco předpovídá, současně však něco zapovídá: „jestliže teorie platí, pak se nemůže stát... " Testem teorie je proto falzifikace, zamítnutí, teorie platí do té doby, do níž se jí nedaří zamítnout. Popper uvádí jako příklad teorii „ Všechny labutějsou bílé." Jakýkoli počet pozorovaných bílých labutí teorii tuto nedokazuje, neboli neverifikuje, zato ji nález jediné černé labutě, k němž došlo po objevení Austrálie, zamítá, neboli falzifi-kuje.
Úhelný kámen evoluční teorie, přírodní výběr, považoval Popper na rozdíl od původu druhů ze společného předka, zprvu za nefalzifikovatelnou, tedy nevědeckou teorii. Jakmile se však seznámil s průmyslovým melanismem, formou přírodního výběru, který proběhl před lidskýma očima, svůj názor odvolal (Popper, 1978).
Kitcher (1982), jeden z řady Poppero-vých odpůrců, vyšel z Hempelovy (1951) a Quineovy (1952) kritiky Popperova názoru a má za to, že vědecké teorie obsahují výroky, které falzifikovat nelze a kromě toho obsahují pomocné hypotézy, jež naopak falzifikovatelné jsou. Hawking (1998/2007) nefalzifikovatelným částem vědeckých hypotéz říká arbitrárni prvky (P2). Podle Kitchera (1982) dobré vědecké
teorie charakterizuje jednota, plodnost a možnost nezávisle testovat pomocné hypotézy. Jednotou má Kitcher na mysli užití jedné nebo malého početu strategií, které řeší problém, na velký počet problémů. Plodností má na mysli otevírání velkého počtu nových výzkumných cest a neúplnost.
Ayala (2009) uvádí, že testování vědeckých hypotéz (respektive teorií) zahrnuje čtyři rozličné činnosti:
1. Dobrou hypotézu charakterizuje vnitřní konzistence, nesmí v ní být vnitřní rozpory.
2. Hypotéza musí pozorované jevy vysvětlovat. Tautologie vědeckou hypotézou není. Vědecké hypotézy zahrnují podmínky, procesy a mechanismy, za nichž a jimiž pozorované jevy nastávají. Hypotézy popisují vztahy mezi příčinami a důsledky.
3. Nová hypotéza může, ale nemusí být v rozporu s přijatými hypotézami. Jestliže v rozporu je, nemusí to samo o sobě znamenat, že je mylná. Mylné mohou být přijaté hypotézy. Jestliže testování ověří platnost nové hypotézy, staré padají, byť v praxi obvykle vymřou až se svými nositeli. Newtonova teorie gravitace takto nahradila Galileovu, Einsteinova teorie relativity ukázala, že je teorie Newtonova jejím zvláštním případem pro malé rychlosti. Podobně objev retro virů a později prionů doložil mylnost „centrálního dogmatu molekulární biologie", které dokazovalo, že informační chod v živých systémech probíhá výlučně směrem DNA® RNA® protein.
4. Prubířským kamenem každé hypotézy je testování předpovědí, které z ní plynou.
Z toho způsobu myšlení plyne, že lze dokázat nepravdivost výroku popisujícího empirický svět, zatímco jeho pravdivost dokázat možné není (Ayala, 2009).
Darwinova metoda
„Když jsem se plavil jako přírodovědec na palubě lodi J. V. „Beagle", byl jsem velmi překvapen jistými fakty v rozšíření ústrojných bytostí Jižní Ameriky a v geologických vztazích dnešních a dřívějších organismů této pevniny. Zdálo se, že tyto skutečnosti vrhají trochu světla na vznik druhů, toto nejtajemnější ze všech tajemství, jak bylo nazváno jedním z našich nej-větších myslitelů. Po návratu domů v roce 1837 mi napadlo, že by se snad mělo něco vypracovat o této otázce trpělivým hromaděním fakt a uvažováním o všech možných skutečnostech, které by se k ní mohly vztahovat. Po pětileté práci jsem si dovolil uvažovat o tomto námětu a načrtl jsem několik krátkých poznámek; v roce 1844
4
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
EDITORIAL
jsem je rozšířil v hrubý nárys závěrů, které se mi zdály pravděpodobnými; od té doby jsem se stále zabýval tímto předmětem až dodnes. Doufám, že mi bude prominuto toto osobní zabočení do osobních podrobností, neboť je podávám proto, abych ukázal, že jsem se neunáhlil v závěrech. " (Charles Darwin).
Darwin v úvodu svého díla tvrdí, že užívá induktivní metodu, vycházející z díla Francise Bacona (1561-1626) a Johna Stu-arta Milla (1806-1873). Ayala (2009) z Darwinových deníků a korespondence postřehl Darwinovu nedůslednost. Darwin podle Ayaly (2009) užíval hypoteticko-deduktivní metodu (Ayala, 1994), kterou nejpodrobněji popsali Karl Popper (1902-1994; Popper, 1959, 1963) a CG. Hem-pel(1905-1997; Hempel, 1965). Hypote-ticko-deduktivní metoda je vědecky, a mohu-li se zkušenosti říci i diagnosticky pravděpodobně nejplodnější metoda. Je zdánlivě jednoduchá: pozorujeme nějaký jev, formulujeme hypotézu, která ho vysvětluje a pak hypotézu testujeme (fal-sifikujeme). V diagnostické praxi je velmi výhodná otázka: „Co to není?", protože snižuje pravděpodobnost někdy osudného opomenutí.
Ayala (2009) uvádí, že Darwinova nedůslednost měla pravděpodobně dva důvody.
První důvod: pojem hypotéza byl v jeho době užíván pro metafyzické spekulace bez empirických podkladů. Odtud plyne proslulá Newtonova věta hypotheses nonfingo.
Druhý důvod: chtěl se pravděpodobně vyhnout obvinění, že pozorované skutečnosti vykládá se subjektivním zkreslením. Induktivní metoda měla před tímto prohřeškem chránit.
Darwin si však byl vědom její sterility: „...zrovna tak bych mohl jít štěrkovny, počítat oblázky a popisovat jejich barvy. Je nerozumné, nechápeme-li, že pozorování, má-li mít smysl, musí být ve prospěch nebo proti nějakému názoru."
I v Autobiografii Darwin píše: „Nedokážu se vyhnout formulacím hypotéz o jakémkoli tématu " (cit. Ayala, 2009; Bar-low, 1958; Kompletní dílo Charlese Darwina on-line).
Evoluce je neúplná a otevřená teorie
Gravitace se považuje za vědecký fakt. Výkladem gravitace se postupně zabývali Aristoteles (384-322 př.nl.), Ptolemaios (90-168   n.L),   Galileo (1564-1642),
Newton (1643-1727) a Einstein (1879-1955).
Za přijatý se v současnosti považuje výklad Einsteinův - obecná teorie relativity.
Existence subatomárního světa kvantových událostí se rovněž považuje za vědecký fakt. Vykládají ho mnohé podoby kvantové teorie, například kodaňská interpretace, teorie mnoha světů, nebo de Broglieho-B ohmová teorie.
Obě teorie popisují týž vesmír, byť jedna z makroskopického, druhá z mikroskopického hlediska. Obě teorie by tedy měly být slučitelné, což se dosud nezdařilo. Z toho plyne, že jedna, nebo obě teorie jsou přinejmenším neúplné, a to bez ohledu na velký počet experimentů, které je testovaly a nezamítly. To však nikterak neomezuje jejich technické využití. Odhaduje se, že přes fundamentální teoretickou nejistotu, je technické využití kvantové teorie podstatným zdrojem hrubého národního produktu například USA.
Evoluce se rovněž považuje vědecký fakt. Nejjednodušší slovníková definice říká, že „ evoluce je změna v četnosti znaků nebo genů, případnějejich olei, v populaci organismů, která proběhne mezi jejich generacemi" (Random House Webstergs Unabridged Dictionary, 1999). Některé slovníky přidávají zmínky o mechanismech evoluce, například o přírodním výběru, o původu všech současných podob života ze společného předka nazývaného LUCA (last universal common ancestor) což mohla být skupina primitivních genů.
Po 150 letech vývoje lze evoluční teorii, která je výkladem tohoto jevu, považovat za plodnou, neúplnou, otevřenou a testovatelnou teorii, přesněji řečeno větší počet teorií. Domnívám se, že v tom lze vidět spíš její sílu než slabost. Neúplnost a otevřenost evoluční teorie také neomezuje její praktické využití například v molekulární biologii a medicíně.
Další statě ukáží, jak byla a je evoluce je chápána jako vědecký fakt, jako fakt nikoli vědecká teorie, jako teorie, nikoli fakt, ale i jako vědecký fakt a teorie, i jaká pojmová džungle evoluci a evoluční teorii doprovází, a pokusí se popsat proč je Darwinova teorie koperníkovským zlomem v dějinách myšlení.
Literatura
1. Adams, M.D., Dubnlck, M., Kerlavage, A.R. et
al. Sequence identification of 2 375 human brain
genes. Nature, 1992, 335, p. 632-634.
2. Ayala, J.F. Darwin and the scientific method. Proc. Natl. Acad. Set USA 2009, 106, p. 10033-10039.
3. Ayala, J.F. On the scientific method. Hist. Phil. Life. Set 1994, 16, p. 205-240.
4. Barlow, N. The autobiography of Charles Darwin. London: Collins, 1958.
5. Darwin, Ch. 1859/1953 O vzniku druhů přírodním výběrem nebo uchováním prospěšných plemen v boji o život. Praha: NCSAV, 1953, přel. E. Hadač, A. Hadačova.
6. Kompletní dílo Charlese Darwina [on-line].
Dostupné na http://darwin-online.org.uk/.
7. Šest vydání knihy O vzniku druhů přírodním výběrem [on-line]. Dostupné na http://darwin.onli-ne.org.uk/contents.html#origin.
8. Dobzhansky, T. Nothing in biology makes sense except in the light of evolution. Am. Biol. Teach. 1973, 35, p. 125-129.
9. Gower, B. Scientific method a historical and philosophical introduction. Oxford: Routledge, 1997.
10. Hempel, C.G. Aspects of scientific explanation. New York: Free Press, 1965.
11. Hawking, S. A Brief History of Time. New York: Bantam Books, 1998. Česky: Stručná historie času. Praha: Nakladatelství Dokořán, 2007.
12. Hempel, C.G. Problems and changes in the empiricist criterion of meaning. In: Linsky L. Semantics and the Philosophy of Language. Urbana: University of Illinois Press, 1951, p. 163.
13. Kitcher, P. Abusing science: the case against creationism. Cambridge: MIT Press, 1982.
14. Koukolík, F., Drtilová, J. Základy stupidologie (Život s deprivanty II). Praha: Galén, 2002, s. 192-201.
15. Kuhn, T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1962.
16. Moore, B.N., Parker, N. Critical thinking. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
17. Popper, K. The logic of scientific discovery. London: Hutchinson, 1959.
18. Popper, K. Conjectures and refutations. London: Routledge and Kegan Paul, 1963, p. 33-39.
19. Schick, T. (ed). Readings in the philosophy of science. Mountain View, California: Mayfield, 2000, p. 9-13.
20. Popper, K. Natural selection and the emergence of mind. Dialectica 1978, 32, p. 339-355.
21. Quine, W.V.O. Two dogmas of empiricism. From a logical point of view. Cambridge: Harvard University Press, 1952.
22. Ravetz, J.R. Scientific knowledge and its social problems. New Brunswick: Transactions Publishers, 1996.
23. Ravetz, J.R. A no-nonsense guide to science. Oxford: New Internationalist, 2005.
24. Random House Websteres unabridged dictionary, 2nd ed. New York: Random House, 1999.
MUDr. František Koukolík, DrSc. Oddělení patologie a molekulární medicíny
Národní referenční laboratořpriono-vých chorob Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou Vídeňská 800 140 59 Praha 4 Krč E-mail: frantisek.koukolik@ftn.cz
5
PŘEHLEDY
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Praktické využití léčby jasným
světlem
janúl., rackova s.
Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni Přednosta: doc. MUDr. Jiří Beran, CSc.
SOUHRN
Léčba jasným světlem je účinná metoda. U sezónní afektivní poruchy j e první volbou, léčebný vliv je stejně významný j ako při použití antidepresiv, ale nastupuje dříve. Relativních kon-traindikací je málo a nežádoucí účinky jsou mírné. Může být využita u mnoha jiných patologických stavů jako je depresivní porucha a řada dalších poruch cirkadiálních rytmů (porucha pozdní luteální fáze = premenstruální dysforická porucha, demence, závislost a deprese u dětí, v těhotenství a vyšším věku). Není důležité, zdaje jejich výskyt primární nebo sekundární. Shrnujeme mechanismus účinku, data o účinnosti a bezpečnosti s ohledem na medicínu založenou na důkazech (evidence based). Světloléčba může být také chápána jako alternativa k farmakologickým přístupům, zvláště pokud jsou rizikové, netolerované nebo neakceptované pacientem.
Klíčová slova: léčba jasným světlem, sezónní afektivní porucha, depresivní porucha, závislost, těhotenství, demence, poruchy cirkadiálních rytmů.
SUMMARY
Janů L., Rackova S.: Practical application of bright light therapy
Bright light therapy is a rapid and effective treatment. It has been demonstrated that the size of the effect is the same as with antidepressants of reference in seasonal affective disorders (first choice indication), but occurs sooner. The contraindications are rare and adverse events mild. It can be used in other different pathologies such as major depression, and many other disorders of the circadian rhythm (e.g. luteal phase dysphoric disorder = premenstrual dysphoric disorder, dementia, addiction and depression in children, pregnancy and old age), whether they are of primary or secondary origin. In this article we summarize the mode of action of bright light and data about efficacy and safety with regards to evidence-based medicine. Bright light therapy can also be viewed as an alternative to the pharmacological approach especially when this is of high risk, not tolerated or not accepted by the patient. Key words: bright light therapy, seasonal affective disorders, major depression, addiction, pregnancy, dementia, circadial rhythm disorders.
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 3-5
Poruchy cirkadiálních rytmů
Všechno živé v přírodě podléhá cyklickým jevům, které jsou navzájem propojené a ovlivňují se. Cykličnost máme zakódovánu i v nitrobuněčných dějích. Cyklů je celá řada - od nejkratších po roční cykly, cykly ochlazování planety, apod. Nejčastěji je zmiňován 24 hodinový rytmus. My se budeme zabývat specifiky zejména tohoto rytmu pro člověka a jeho zdraví nebo nemoc.
Potřeba dodržování přirozených rytmů (dříve běžná a spojená s mnohými rituály) se v současné době vlivem řady faktorů dostává do pozadí. V posledních 100
letech došlo k ohromným změnám v požadavcích na výkon. Řada lidí pracuje ve směnném provozu tak, aby byly co nejúčelněji využívány výrobní prostředky. Mnoho nároků je nárazových. Na zkoušku se často učíme zejména noc před jejím provedením. Cekáme na pořady a sportovní přenosy v televizi, které jsou ale vysílané v nočních hodinách. Navíc řada pracovních míst přináší nutnost cestovat se změnou časových pásem, dochází ke změně rytmu spánek/bdění. Mnoho lidí preferuje dovolenou v exotických zemích, kde je změna času nezbytná. Jsme zvyklí se bavit hlavně ve večerních nebo nočních hodinách.
Další poruchy rytmů s sebou přináší specifické stavy nebo choroby. Postupem věku dochází ke stírání subjektivních rozdílů dne a noci (melatonin, kortizol, tělesná teplota, apod.) a fragmentaci spánku. Starší lidé jsou následně často čilí v noci a pospávají přes den. Vlivem horšího odpočinku může docházet ke zhoršení koncentrace. Zejména v nemocnicích a léčebnách by měla být světelná hygiena (tma v noci a výrazné světlo přes den) samozřejmostí. Na druhou stranu mladí lidé trpí poruchami vlivem televize a společenského života. K dalším poruchám synchronizace dochází při depresi a při závislostech na psychoaktivních látkách. Všechny tyto stavy nejsou spojeny jen s poruchami spánku, ale také s poruchami nálady a tzv. kognitivních funkcí (pozornost, paměť, atd.).
Cirkadiální rytmy se na biologické úrovni dají vysledovat řadou projevů -změnami v produkci melatoninu (někdy nazývaný spánkový hormon, vyšší produkce ve večerních a nočních hodinách), nebo naopak kortizolu (glukokortikoid, jehož produkce se zvedá naopak ráno). Změny se projevují v tělesné teplotě, v připravenosti na fyzický nebo mentální výkon, schopnosti se soustředit, nebo naopak únavou, chutí k jídlu a preferencí potravin (při poruše více na jednoduché uhlohydráty = „na sladké") a řadou dalších projevů. Změny jsou společné pro řadu klinických jednotek (depresi, sezónní afektivní poruchu, jet-lag, poruchy spánku, aj.).
Pokud se chceme vyhnout poruchám cirkadiálních rytmů, měli bychom přesně dodržovat přirozené biorytmy (tzn. nepo-nocovat, nepřespávat), pobývat často na denním světle (pracovat celý den venku), nepřijímat návykové látky (nekonzumovat alkohol, hypnotika, atd.), necestovat (alespoň ne přes časová pásma), nerozrušovat se mimo pracovní hodiny. Nakolik jsou tyto požadavky splnitelné, posuďte sami.
Léčba světlem
Léčba jasným světlem (bright light the-rapy) je nazývána také světloléčba, světelná léčba, fototerapie. Pozor na záměnu s fototerapií, jak je chápána zejména v der-matologii. Při hledání na internetu i v odborných publikacích dochází často k záměně. Jedná se však o odlišné formy světla, aplikace a zdroje.
Světloléčba v moderním pojetí byla prvně publikována v souvislosti s popisem sezónní afektivní poruchy před více než 20-ti lety (SAD, seasonal affective disor-der). Již tehdy byl popsán vyšší efekt jasného světla než tlumeného (33). Intenzivní světlo působí jako synchronizátor, je schopné snížit hladiny melatoninu (20) a ovlivnit řadu dalších faktorů. Byl před-
6
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
PŘEHLEDY
pokládán depresogenní vliv melatoninu a podle toho vedena léčba s cílem suprese melatoninu a prodloužení fotoperiody. Brzy nastal boom výzkumu o využívání metody pro léčbu i nesezónních poruch nálady, poruch spánku, jet-lagu, Alzhei-merovy demence, závislosti, poruch příjmu potravy a dalších syndromů (2, 36, 43).
Nicméně klinické využití léčby světlem vysokého rozvoje nedosáhlo. Metoda nebyla zahrnuta včas do pojišťovenských systémů a v odborných kruzích její jednoduchost sklízela mnohdy pohrdání (46). Na druhou stranu je třeba říci, že se tento druh léčby potýká s metodickými problémy, zejména ve stanovení kontroly place-bem. V níže zmíněné Goldenově metana-lýze bylo ze 64 randomizovaných studií nakonec do metaanalýzy zařazeno 20 studií. Většina byla vyřazena pro neodpovídající placebovou kontrolu (vhodné je např. červené světlo).
Tvorba a využití placeba ve farmaceutických studiích je snazší (8). Dalšími komplikacemi jsou nejasná minimální doba aplikace a intenzita světla. Tato metoda není podporována velkými výrobci, kteří by podpořili její popularizaci, její využití je levné, což může být také nevýhodou. Na počátku výzkumu nebyly stanoveny ve velkých studiích jasná pravidla pro dávku a dobu použití.
Potíže v centru pozornosti
Sezónní afektivní porucha je hlavní indikací světloléčby, která zde má nejlépe prokázaný účinek řadou studií a metaana-lýz (8, 15, 16, 34, 41, 44). Rekurentní depresivní epizody tohoto typu se vyskytují hlavně v zimních měsících a mají poněkud jinou skladbu potíží než mají pacienti s ostatními typy depresí. Blíže viz tabulky 1 a 2.
Tab. 1. Typické příznaky sezónní afektivní poruchy - zimní deprese. (Upraveno podle (30))
Zahájení potíží během podzimu, ústup na jaře
Ztráta nálady, zájmů, pocit prázdna
Ztráta koncentrace, roztěkanost, zhoršení
výkonnosti
Horší stav odpoledne
Výrazný pocit nespokojenosti, netrpělivosti Zpomalení psychomotorického tempa, letargie
Podrážděnost, sklony k afektivním výbuchům, sporům, hádkám Nadměrná chuť na uhlohydráty („na sladké"), přejídání se, přibývání na hmotnosti Hypersomnie, polehávání během dne, pocit únavy po spánku Snížení nebo ztráta libida
Tab. 2. Nejčastější příznaky sezónní afektivní poruchy - zimní deprese. Upraveno podle (33)
Symptom	Percentuelní z astoupení (%)	Symptom	Percentuelní zastoupení (%)
Smutek	96	Zvýšený spánek	76
Snížení aktivity	96	Špatná kvalita spánku	75
Společenské neštěstí	92	Zvýšení hmotnosti	74
Úzkost	86	Bažení po sacharidech	70
Podrážděnost	86	Snížené libido	68
Pracovní neštěstí	84	Zvýšená chuť k jídlu	65
Denní únava	81		
Účinek světloléčby je zaznamenán u nejméně 60 % pacientů (16). Tato diagnostická jednotka je známá již od počátku 19. století. Klinické rysy byly popsány v počátku 80. let 20. století. Mezi typické projevy patří
A pokles aktivity a libida,
▲ poruchy spánku,
▲ přejídání se (chuť zejména na uhlohydráty - „sladké"),
▲ přibírání na váze,
▲ hypersomnie,
▲ zhoršení potíží v odpoledních hodinách,
▲ podrážděnost,
▲ zhoršené soustředění a citlivost na odmítání okolím.
Tyto atypické projevy predikují dobrou odpověď na léčbu světlem (25). Poměr žen a mužů je odhadován na 4:1, vyšší výskyt je pochopitelně ve vyšších zeměpisných šířkách severní polokoule, kolísá mezi cca 1-10 % při plně vyjádřené nemoci. Sub-syndromálních stavů je ale daleko více. Klinická jednotka je tedy ve více ohledech odlišná od klasicky popisovaných depresí.
Etiopatogeneze obsahuje zpoždění vnitřních hodin pouze v zimním období (opoždění sekrece melatoninu a změn tělesné teploty), které lze dobře ovlivnit jasným světlem (5, 45). Přesto je účinná ranní i večerní aplikace jasného světla. Může to být způsobeno obecně nižší reakcí pacientů na světlo ve srovnání se zdravou populací. Význam může mít i přirozená sezónní změna v monoaminergním přenosu, která by i vysvětlila vyšší chuť na sladké prostřednictvím chabé serotonino-vé neurotransmise (33, 34). Podobně nacházíme tento symptom u pacientů s vlohami pro závislost, zejména po vysazení alkoholu.
Další příčiny potíží můžeme nacházet v katecholaminovém systému, kde klidové hladiny negativně korelují s mírou deprese. Léčba světlem snižuje výdej nora-drenalinu, metabolitů v moči a naopak deplece katecholaminů snižuje efekt foto-terapie (1, 22, 35). Dopaminový transportér je u neléčených pacientů se SAD ve striatu redukován (23).
Kromě léčby jasným světlem pomáhá také pobyt v rovníkových oblastech. Z dalších léčebných možností je třeba zmínit aerobní cvičení (nejen zde, ale u řady těles-
ných a psychických nemocí je dobře dokumentován jeho léčebný vliv), ranní sprchování studenou vodou, rytmicita denních aktivit jako je spánek nebo jídlo (18). Použít lze i selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = Citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin), kognitivně behaviorální psychoterapii (KBT) i v kombinaci se světloléč-bou, kde je efekt vyšší (37).
Poruchy spánku tvoří heterogenní skupinu projevů. Jejich společnou charakteristikou je narušení spánku. Etiologickým činitelem je ale řada faktorů. Patří sem psychické poruchy včetně stresu, neurologické a metabolické obtíže (sekrece C reaktivního proteinu, leptinu, aj.) a řada dalších, které je jen obtížné zjistit. Můžeme sem zařadit insomnie, Parasomnie, narkolepsie a řadu dalších (24). Léčba světlem je zvláště vhodná u předsunuté fáze spánku (advanced sleep phase syndrome) a nepravidelného rytmu, tedy u potíží, kde se nejvýznamněji uplatňuje porucha cirkadiálních rytmů. Hypnotika nejsou vhodná z důvodu rizik vzniku závislosti (vyjma melatoninu) a ovlivnění architektury spánku. Jejich podávání by mělo být jen výjimečné a nemělo by překročit 6 týdnů. Přehled o využití světlo léčby přináší řada shrnujících publikací (9, 42).
Jet-lag, nebo-li pásmová nemoc, se projevuje zejména únavou, zhoršením pozornosti, noční nespavostí, změnou chuti k jídlu, poruchou nálady, bolestmi hlavy, podrážděností a omezením kognitivních schopností. Symptomy vyplývají z narušení biorytmů při přeletu časových pásem. Nejčastějším projevem je porucha spánku. Aplikace světla (ranní nebo večerní) závisí na směru posunu, přeletu (9). Nejedná se o oficiální nemoc, ale o velmi častý projev. V léčbě se krom světla uplatňuje také melatonin. Klasická hypnotika nejsou vhodná. Po několika dnech situaci většinou přirozeně vyřeší aklimatizace.
Ostatní potíže jsou uvedeny v kapitole o léčbě. Jedná se o celou řadu projevů cirkadiálních poruch. Zde lze upozornit na 3 poněkud opomíjené skupiny. U většiny pacientů se závislostí dochází k narušení cirkadiálních rytmů a následně k poruchám spánku (17). Teoretické zdůvodnění je
7
PŘEHLEDY
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
zdokumentováno, souvisí se základními strukturami zavzatými do neurobiologie závislostí (4,20, 37). Léčebné použití svět-loléčby je opět doloženo, ale jen zřídka v léčebnách používáno (36). Léčba jasným světlem by mohla být jednou z cest, která podpoří nejen dodržování léčebného režimu (abstinenci), ale také zlepší zdravotní stav pacientů celkově, včetně důsledků odvykacího stavu.
Dalším stavem, kde by přínos světla mohl zvláště výhodný, je léčba deprese v těhotenství (26). Zatímco negativní vliv světloléčby zde nebyl nikdy dokumentován, ani předpokládán, použití antidepre-siv může přinášet řadu problémů. Navíc nástup účinku je při použití světla rychlejší. Přístup je dobře teoreticky dokumentován. Také premenstruální dysforická porucha byla léčena s použitím jasného světla (27, 28, 29).
Pacienti ve starším věku a závažněji nemocní mají poruchy rytmů velmi často. Příčin je více. Starší lidé méně vycházejí na denní světlo, jsou častěji upoutáni na lůžko a mají méně podnětů. Také pravidelnost, kterou zajišťuje týden a pracovní den je ve vyšším věku často smazána, může dojít ke spánkové inverzi. Vzhledem k tomu, že léčba světlem přináší již v prvních dnech jistou aktivizaci a zlepšuje poruchy koncentrace, byl již od počátku aplikace světlo léčby studován vliv u pacientů s demencí (43). U těchto pacientů je zvláště přínosný synchronizační účinek simulátorů svítání na změnu k běžnému rytmu nočního spánku a denního bdění.
Principy léčby jasným světlem
Přirozené ovlivnění psychického i tělesného stavu světlem se používá již odnepaměti, spíše ve formě vystavení se (vynesení na) slunci. Léčba jasným světlem ve smyslu ovlivnění psychických a tělesných dějů na úrovni celého organismu je aplikace intenzivního světla se spektrem podobným slunečnímu svitu, ale bez ultrafialové složky. Tyto přístroje vyrábí několik firem v USA, Velké Británii a evropských zemích. Nezbytnou podmínkou úspěšného používání je přesná aplikace. Ta je možná bud ve zdravotnickém zařízení (ambulanci), nebo doma zakoupeným přístrojem. Ani velmi výkonné běžné světelné zdroje nemohou speciální zařízení nahradit.
Světlo je produkováno tzv. světelnými boxy (light box) v různých designových provedeních tak, aby dopadalo do očí. Světelný box je přenosné zařízení obsahující více zdrojů světla. Pacient se do něj nemusí dívat, může přitom vykonávat jiné aktivity (snídat, pracovat, číst, atd.). Intenzita světla by měla být od 2 500 luxů (nezbytná 2 hodinová aplikace denně) po 10 000 luxů (30 minutová aplikace denně).
Tato intenzita světla by ale měla být dostupná v tzv. vzdálenosti aplikace, tedy vzdálenosti očí od zdroje světla. Za pohodlnou lze považovat vzdálenost 40 cm. Nejčastěji jsou však používány boxy s produkcí 10 000 luxů z méně pohodlné vzdálenosti 20 cm, zřejmě z finančních důvodů. Pokud není pacient schopen dodržet aplikační vzdálenost, měl by adekvátně prodloužit dobu aplikace.
Pro léčbu SAD je nej vhodnější ranní aplikace, stejně tak pro synchronizaci rytmů obecně je aplikace v ranních hodinách (po probuzení) nejvhodnější. Přestože je léčba světlem účinná i při polední nebo večerní aplikaci, ranní osvětlení je nej-účinnější (27, 34).
Světloléčba je prvním léčebným krokem terapie sezónní afektivní poruchy. Efekt světloléčby se dostavuje dříve než při běžném použití antidepresiv, její celková účinnost je stejná (10, 15). První účinky lze pocítit za 4-6 dní léčby, nejpozději do 2 týdnů. Pokud není zaznamenán žádný vliv podle pacienta nebo jeho okolí za 2 týdny, v pozdější době se již dostavuje zřídka. Míra účinku je závislá na délce expozice a intenzitě osvitu, postupně narůstá. Zároveň se ale mohou zvyšovat nežádoucí účinky. Při aplikaci delší než 2 hodiny v intenzitě 10 000 v reálné vzdálenosti aplikace se již jen navyšují nežádoucí účinky.
Podle některých odborníků (např. prof. Illnerová, 6) je zvláště vhodné zajištění pocitu svítání, narůstání světla. K tomu slouží simulátory svítání (dawn simulator). Jedná se o malé zařízení, vlastně světelné budíky, které využívají postupný nárůst produkovaného světla k přirozenému probuzení, které je příjemnější. Tato zařízení nedosahují výkonu světelných boxů, mohou se však s nimi kombinovat. Zároveň jejich účinnost je prokázána velmi spolehlivě, místy bylo jejich použití hodnoceno dokonce jako účinnější. Obecně je účinnost téměř na úrovni světlených boxů, což je pozoruhodné (8).
Léčba jasným světlem se může kombinovat s psychofarmaky. Předpokládá se augmentační efekt u antidepresiv a při použití např. melatoninu v terapii poruch spánku. Negativní dopady kombinací nej-
sou známy, ale možné je zvýšení fotosen-zitivity (třezalka). Podrobně tato oblast nebyla hodnocena.
Účinnost a nežádoucí účinky světlo léčby
Podle metanalýzy (8) byla léčba SAD světelnými boxy velmi účinná (efect size: 0,84 95 % Cl = 0,6-1,08). V léčbě nese-zónní deprese byla tato metoda shledána také účinnou (efect size: 0,53 95 % Cl = 0,18-0,89). V přídatné léčbě (k antidepre-sivům) u nesezónních poruch ale již více účinná nebyla (efect size: -0,01 95 % Cl = -0,36-0,34).
V této precizní metanalýze (8) byla léčba SAD simulátory svítání skoro stejně účinná jako léčba světelnými boxy (efect size: 0,73 95 % Cl = 0,37-1,08).
Nevýhodou je, že tato data pocházejí z jednoho centra (USA) a nebyla replikována jiným pracovištěm.
Výsledky využití světlo léčby u sezónní afektivní poruchy, lehkých a středně těžkých depresí jsou zhruba porovnatelné s účinností SSRI (8).
K dispozici jsou i starší metanalýzy s podobnými výsledky (44). Zde byla vyhodnocena léčba řady lidí i v 5-ti letem trvání, bohužel část dat vycházela z posterů a nebyla aplikovatelná. Účinnost oproti placebu (tlumené světlo) byla přesvědčivá. Stejně tak byla přesvědčivá i podle pozdější přehledů, a to v případě aplikace 2 500 luxů po dobu 2 hodin, tak i 10 000 po dobu 30 minut (41). Hodnotná data týkající se simulátorů svítání jsou ještě řidší (8).
Světloléčba je zpravidla snášená velmi dobře, zřídka dochází k přerušení léčby. Lehké nežádoucí účinky (iritace spojivek, bolest hlavy, velmi zřídka nauzea - méně než 10 %) se objevují u cca 45 % léčených v první dnech léčby. Velmi zřídka lze zaznamenat insomnii, tenzi, únavu a nadměrnou aktivaci (12, 14, 30) - viz tabulka 3(tab.3).
Byl zaznamenán přesmyk do mánie nebo hypománie podobně jako u antidepresiv (3). Výskyt nežádoucích účinků je zhruba stejně častý jako u SSRI, jejich typ se ale liší. Podrobněji tabulka 4 (tab. 4).
Tab. 3. Nežádoucí účinky při aplikaci 10000 luxů během 30 min (n=70). Pacienti byli aktivně dotazováni před a po aplikaci. (Upraveno podle (12))
Symptom (i jen krátce a mírný)	Percentuální výskyt kdykoli během sledování (%)
Bolesti hlavy	21,4
Zhoršené vidění	18,6
Nauzea nebo zvracení	7,1
Hypománie nebo agitace	5,7
Sedace	5,7
Závrať	4,3
Úzkost nebo pocit spoutání	2,9
Podráždění	1,4
8
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
PŘEHLEDY
Tab. 4. Výskyt nežádoucích účinku při léčbě jasným světlem nebo fluoxetinem během 8-mi týdenního sledovaní. N=64, léčba 10000 luxů po dobu 30 minut + placebo nebo 100 luxů po dobu 30 minut + 20 mg fluoxetinu. (Upraveno podle (16))
Nežádoucí účinek (oblast)	% při fototerapii	% při fluoxetinu
		
Bolesti břicha	6,3	8,3
Nauzea	4,2	10,4
Průjem		4,2
Zácpa	8,3	6,3
Snížená chuť k jídlu	14,6	14,6
Zvýšená chuť k jídlu	8,3	14,6
Ztráta hmotnosti	2,1	6,3
Centrální nervový systém		
Úzkost	12,5	25,0
Nervozita	12,5	10,4
Agitace*	0	12,5
Třes	2,1	6,3
Podrážděnost	4,2	8,3
Ospalost	8,3	12,5
Zvýšení spánku	12,5	18,8
Poruchy spánku**	2,1	29,2
Bolesti hlavy	16,7	10,4
Sexuální dysfunkce	14,6	16,7
Snížení sexuálního drive	14,6	16,7
Problémy s erekcí	4,7	6,3
Opožděný orgasmus	0	6,3
Ostatní		
Pocit na omdlení	6,3	0
Palpitace*	0	10,4
Pocení	6,3	10,4
Bolesti svalů	12,5	12,5
Slabost/únava	16,7	16,7
Vyrážka	0	6,3
Sucho v ústech	18,8	14,6
Zčervenání	6,3	4,2
Absolutní kontraindikace nejsou známy. Světloléčba je relativně kontraindikována u pacientů trpících onemocněním retiny (makulární degenerace, retinitis pigmentosa). Přestože katamnestické studie (7) nezjistily poškození očí ani po několikaletém trvání léčby, toto riziko alespoň teoreticky existuje. Je vhodná kontrola oftalmologem. Mezi další rizika (relativní kontraindikace) patří:
▲ současné užívání senzitizujících farmak vůči světlu,
▲ fotosenzitivní kožní reakce,
▲ mánie v anamnéze,
▲ aktuální agitace,
▲ bipolární porucha I. typu bez současné ťhymoprofylaxe,
▲ večerní aplikace u lidí trpících nespavostí (34).
O vhodné délce léčby a kombinacích je zatím jen málo dat.
Efekt světloléčby může být zahájen zvýšenou aktivizací až hypomanií. Z tohoto důvodu je vhodné kombinovat světlo-léčbu s SSRI až po týdnu aplikace světla. Nežádoucí účinky kombinace nejsou známy (21). Kombinace je smysluplná s cílem
udržení remise potíží po ukončení aplikace světla. Při vysazení v zimním období dochází k návratu příznaků většinou do jednoho týdne (34). Při vysazení mimo rizikové období nejsou známa rizika a příznaky z vysazení.
Z dalších kombinací lze jen doporučit kombinaci s cvičením a relaxačními technikami (18) a kombinaci s psychoterapeutickými postupy (32).
V léčbě dalších potíží je studií méně. K dispozici máme ojedinělá sdělení o úspěšném využití světloléčby v léčbě depresí dětí (38, 39) a nálady i spánku u starší populace (11). Byl popsán efekt na symptomy bulimie (2). Kromě sezónní poruchy nálady a nesezónní deprese byla světloléčba hodnocena u poruchy spánkové fáze (zejména předsunuté fáze, nepravidelný rytmus, blíže 24) a poruchy cirka-diálních rytmů, senilní demence, porucha pracovního přizpůsobení (shift work adjustment, hlavně díky směnnému provozu a nepravidelnosti) a porucha ze změny časových pásem = jet-lag (43). Ojediněle byl dokumentován přínos jasného světla u pacientů v pooperační péči, kde umožnil
v průměru o 2 dny dřívější dimise (40). Studie zatím nebyla replikována.
Z pera českých autorů byl popsán efekt fototerapie v otevřené studii souboru starších pacientů s řadou depresivních potíží (19) v léčbě pacientek s hraniční poruchou osobnosti (31). Tento tým autorů publikoval své výsledky i v zahraničí.
Světloléčba v ČR a v zahraničí
V České republice je léčba systematičtěji používána například v Psychiatrickém centru Praha (afektivní a neurotické poruchy), na psychiatrické klinice v Olomouci a v Plzni (závislosti), v Psychiatrické léčebně Bohnice (gerontopsychiatrie) nebo v Priessnitzových léčebných lázních Jeseník. Je řada dalších pracovišť, které léčbu využívají komerčně nebo jako podpůrný léčebný prostředek (léčebny). Zařízení a zejména další informace o metodě jsou dostupné i na českých internetových stránkách. V ČR se prodávají produkt nizozemské firmy Eurosolar pro osobní použití z blízké vzdálenosti a produkty britské firmy Lumie pro osobní použití z blízké i větší vzdálenosti a simulátory svítání. Celkově je míra využití světlo léčby vzhledem k počtu nemocných poměrně nízká.
V zahraničí jsou patrné rozdíly v míře využití léčby světlem podle jednotlivých zemí. Roli hraje zřejmě nejen míra potíží, ale i historické využívání a výzkum na tomto poli. V zemích, kde nebyly výzkumné týmy v tomto oboru, je využívání řídké (východní Evropa). V zemích, odkud pochází část odborných informací, jsou světelné boxy a simulátory svítání rozšířeny nejen doma, ale zejména ve zdravotnických zařízeních (USA, Švýcarsko).
Při hlubším zájmu o problematiku lze řadu informací vyhledat v odborné literatuře. Data jsou dobře dostupná a doporučit lze obecně známé internetové vyhledávače (např. http://scholar.google.com/).
Závěr
Světloléčba je dosud ambulantně řídce využívaná metoda, jejíž účinnost byla studiemi prokázána v léčbě řadě potíží. Její nevýhodou je dosud málo dat o vhodné délce léčby a profylaktickém využití a nedůvěra části odborné veřejnosti. Přestože paušální použití nelze považovat za výhodu, je snadno aplikovatelná v domácím prostředí a z dlouhodobého hlediska velmi levná a pohodlná u dobře definovaných potíží. Světlo léčba může být také chápána jako alternativa k farmakologickým přístupům, zvláště pokud jsou rizikové, netolerované nebo neakceptované pacientem.
Podpořeno projektem IGA MZ ČR NS 10253-3
9
PŘEHLEDY
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Literatura
1. Anderson, J.L., Vasile, R.G., Mooney, J.J. et al.
Changes in norepinephrine output following light therapy for fall/winter seasonal depression. Biol. Psychiatry 1992, 32(8), p. 700-704.
2. Braun, D.L., Sunday, S.R., Fornari, V.M., Hal-mi, K.A. Bright light therapy decreases winter binge frequency in women with bulimia nervosa: A double-blind, placebo-controlled study. Compr. Psychiatry 1999, 40(6), p. 442-448.
3. Chan, P.K., Lam, R. W., Perry, K.F. Mania precipitated by light therapy for patients with SAD (letter). J. Clin. Psychiatry 1994, 55, p. 454.
4. Chen, CP., Kuhn, P., Advis, J.P., Sarkar, D.K. Chronic ethanol consumption impairs the circadian rhythm of pro-opiomelanocortin and period genes mRNA expression in the hypothalamus of the male rat. J. Neurochem. 2004, 88, p. 1547-1554.
5. Dahl, K., Avery, D.H., Lewy, A.J. et al. Dim light melatonin onset and circadian temperature during a constant routine in hypersomnic winter depression. Acta Psychiatr. Scand. 1993, 88, p. 60-66.
6. Nenechte radost odejít. Dostupný na http://deprese.com/rozhovor.php
7. Gallin, P.F., Terman, M., Reme, C.E. et al. Oph-talmologic examination of patients with seasonal affective disorder, before and after bright light therapy. Am. J. Ophtalmol. 1995, 119, p. 202-210.
8. Golden. R.N., Gaynes, B.N., Ekstrom, R.D. et al. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am. J. Psychiatry 2005, 162, p. 656-662.
9. Gooley, J.J. Treatment of circadian rhythm sleep disorders with light. Ann. Acad. Med. Singapore 2008, 37(8), p. 669-676.
10. Howland, R.H. Somatic therapies for seasonal affective disorders. J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 2009, 47(1), p. 17-20.
11. Kobayashi, R., Fukuda, N., Kohsaka, M. et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital, I. Psychiatry Clin. Neu-rosci. 2001, 55, p. 287-289.
12. Kogan, A.O., Guilford, P.M. Side effects of short-term 10 000 lux light therapy. Am. J. Psychiatry 1998, 155, p. 293-294.
13. Krombholz, R., Drástová, H., Červenka, V., Routnerová, V. Fototerapie v gerontopsychiatrii. Psychiat. pro Praxi 2009, 10(4), p. 184-187.
14. Labbate, LA., Lafer, B., Thibault, A. et al. Side effects induced by bright light treatment for seasonal affective disorder. J. Clin. Psychiatry. 1994. 55, p. 189-191.
15. Lam, R.W., Levitt, A.J., Levitan, R.D. et al.
The Can-SAD study: a randomized controlled trial of the effectiveness of light therapy and fluoxetine in patients with winter seasonal affective disorder. Am. J. Psychiatry 2006, 163, p. 805-812.
16. Lam, R.W., Kripke, D.F., Gillin, J. Phototherapy for depressive disorders: a review. Can. J. Psychiatry 1989, 34, p. 140-147.
17. Landolt, H.P., Gillin, J.C. Sleep abnormalities
during abstinence in alcohol-dependent patients: aetiology and management. CNS Drugs 2001,15(5). p. 413-425.
18. Leppämäki, S., Haukka, J., Lönnqvist, J. et
al. Drop-out and mood improvement: a randomised controlled trial with light exposure and physical exercise BMC Psychiatry 2004, 4, p. 22 .
19. Lewy, A.J., Wehr, T.A., Goodwin, F.K. et al. Light suppresses melatonin secretion in humans. Science 1980, 210, p. 1267-1269.
20. McLung, C.A. Circadian rhythms, the meso-limbic dopaminergic circuit, and drug addiction. Scientific World Journal 2007, 7(S2), p. 194-202.
21. Martiny, K., Lunde, M., Undeen, M. et al. Adjunctive bright light in non-seasonal major depression: results from patient-reported symptom and well-being scales. Acta Psychiatr. Scand. 2005, 111, p. 453-459.
22. Neumeister, A., Turner, E.H., Matthews, J.R.
et al. Effects of tryptophan depletion versus catecholamine depeltion in patients with seasonal affective disorder in remission with light therapy. Arch. Gen. Psychiatry 1998, 55, p. 524-530.
23. Neumeister, A., Pirker, W., Willeit, M. et al. Seasonal variation of availability of serotonin transporter binding sites in healthy female subjects as measured by [123I]-2 -carbomethoxy-3 -( -4-iodophenyl) tropane and single photon emission computed tomography. Biol. Psychiatry 2000, 47, p. 158-160.
24. Nevšímalová, S. Vztah spánku a jeho poruch ke kvalitě života. Interní Med. 2006, 7 a 8, s. 342-347.
25. Oren, DA., Brainard, G.C., Johnston, S.H. et
al. Treatment of seasonal affective disorder with green light and red light. Am. J. Psychiatry 1991, 148, p. 509-511.
25. Oren, DA., Wisner, K.L., Spinelli, M. et al.
An open trial of morning light therapy for treatment of antepartum depression. Am. J. Psychiatry 2002, 159, p. 666-669.
26. Parry, B.L., Berga, S.L., Mostofi, N. et al.
Morning versus evening bright light treatment of late luteal phase dysphoric disorder. Am. J. Psychiatry 1989, 146, p. 1215-1217.
27. Parry, B.L., Mahan, A.M., Mostofi, N. et al.
Light therapy of late luteal phase dysphoric disorder: an extended study. Am. J. Psychiatry 1993, 150, p. 1417-1419.
28. Parry, B.L., Meliska, C.J., Sorenson, D.L. et
al. Plasma melatonin circadian rhythm disturbances during pregnancy and postpartum in depressed women and women with personal or family histories of depression. Am. J. Psychiatry 2008, 165, p. 1551-1558.
29. Praško, J., Brunovský. M., Závěšická, L. Doubek, P. Sezónní afektivní porucha a léčba jasným světlem. Psychiat. pro Praxi 2008, 9(2), s. 72-76.
30. Praško, J., Adamcová, K., Brunovský, M.
a kol. Léčba jasným světlem a antidepresivy u pacientek s hraniční poruchou osobnosti. Psychiatrie 2009, 13(suppl.l).
31. Rohan, K.J., Lindsey, K.T., Roecklein, K.A. et
al. Cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder. J. Affect. Disord. 2004, 80, p. 273-283.
32. Rosenthal, N.E., Sack, D.A., Gillin, J.C. et al. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch. Gen. Psychiatry 1984, 41, p. 72-80.
33. Rosenthal, N.E., Oren, D.A. Light therapy. In: GO Gabbard and SD Atkinson (eds). Synopsis of treatments of psychiatric disorders, second edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1996.
34. Rudolfer, M., Skwerer, R., Rosenthal, N.E. Biogenic amines in seasonal affective disorder: effects of light therapy. Biol. Psychiatry 1993, 46, p. 19-28.
35. Schmitz, M., Frey, R, Pichler, P. et al. Sleep quality during alcohol withdrawal with bright light therapy. Prog. Neuro. Psychopharmacol. Biol. Psychiatry 1997, 21, p. 965-977.
36. Seggio, JA., Fixaris, M.C., Reed, J.D. et al. Chronic ethanol intake alters circadian phase shifting and free-running period in mice. J. Biol. Rhythms 2009, 24, p. 304-312.
37. Sonis, W.A., Yellin, A.M., Garfinkel, B.D. et al. The antidepressant effect of light in seasonal affective disorder of childhood and adolescence. Psychopharmacol. Bull. 1987, 23, p. 360-363.
38. Swedo. S.E., Allen, A.J., Glod, CA. et al. A controlled trial of light therapy for the treatment of pediatric seasonal affective disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 36, p. 816-821.
39. Taguchi, T., Yano, M., Kido, Y. Influence of bright light therapy on postoperative patients: a pilot study. Int. Critical. Care Nursing 2007, 23(5), p. 289-297.
40. Tam. E.M., Lam, R.W., Levitt, A.J. Treatment of seasonal affective disorder: a review. Can. J. Psychiatry. 1995, 40, p. 457-466.
41. Terman, M., Boulos, Z., Campbell, S.S. et al.
Light treatment for sleep disorders: ASDA/SLTBR joint task force consensus report. J. Biol. Rhythms 1995, 10, p. 101-176.
42. Terman. M., Terman, J.S. Light Therapy. In: Principles and Practice of Sleep Medicine (Fourth Edition), 2005, p. 1424-1442.
43. Terman, M., Terman, J.S., Quitkin, EM. et al.
Light therapy for seasonal affective disorder: a review of efficacy. Neuropsychopharmacology 1989, 2, p. 1-22.
44. Wehr, T.A., Jacobsen, EM., Sack, DA. et al.
Phototherapy of seasonal affective disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1986, 43, p. 879-885.
45. Wirz-Justice, A. Beginning to see the light.
Arch. Gen. Psychiatry. 1998, 55, p. 861-862.
MUDr. Luboš Janů Ph. D. Psychiatrická klinika FN a LF UK
v Plzni Alej Svobody 80 304 60 Plzeň E-mail: janu@fnplzen.cz
10
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
EDITORIAL
inzerce
11
PŘEHLEDY
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Nadměrná konzumace masa v etiopatogenezi kolorektálního karcinomu
vočka m., bencko v.
Ústav hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Přednosta: doc. MUDr. Milan Tuček, CSc.
SOUHRN
Kolorektální karcinom je v České republice jedním z nejčastějších nádorových onemocnění. V roce 2006 bylo v naší republice diagnostikováno 7 801 nových případů kolorektálního karcinomu, což Českou republiku řadí v incidenci této diagnózy u mužů na druhém místo a u žen na páté místo v Evropě. Zároveň patří kolorektální karcinom i k nejčastějším příčinám úmrtí na maligní onemocnění u nás. Klíčovou roli v etiopatogenezi sporadicky se vyskytujícího kolorektálního karcinomu hraje výživa, zejména nadměrná konzumace červeného masa a masných výrobků. Rybí maso působí naopak protektivně a konzumace drůbeže není spojena se změnou míry rizika. Bílkoviny obsažené v mase působí cestou endogenních nitrosaminů, které vznikají při trávení HEMového Fe nebo proteinů, heterocyklických aminů (HCA), vznikajících v mase během tepelné úpravy masa, a polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU), vznikajících během grilování, nebo zvýšením hladiny polya-minů (putrescin, spermidin, spermin). Zásadní význam má též polymorfismus genů kódujících enzymy metabolismu HCA and PAU. Maso je hlavním zdrojem argininu, aminokyseliny významné v procesu karcinogeneze. Arginin je klíčový substrát dvou cest karcinogeneze: -jedna mediovaná inducibilní NO-syntázou 2, a
- druhá vedoucí ke vzniku ornithinu, substrátu pro vznik putrescinu (prvního kroku v syntéze polyaminů).
Poly aminy ovlivňují genovou expresi a modulují signální transdukci. Mohou vést k dysregulaci proliferace buněk vedoucí ke vzniku kolorektálního karcinomu. Z hlediska primární prevence je žádoucí omezit konzumaci červeného masa a masných výrobků, zejména uzených či jinak nevhodně upravených, a zvýšit konzumaci rybího masa, u kterého se očekává protektivní vliv. Klíčová slova: kolorektální karcinom, maso, poly aminy, arginin.
SUMMARY
Vočka M., Bencko V.: Excessive consumption of meat in aetiology of colorectal cancer
Colorectal cancer is one of the most common malignant neoplasms in the Czech Republic. 7,801 new cases of colorectal cancer were diagnosed in the country in 2006. This means that Czech males are ranked 2nd, and Czech females ranked 5th in Europe for the incidence of this type of cancer. Moreover, colorectal cancer is one of the most common causes of death by cancer patients in the Czech Republic. Nutrition plays a key role in the aetiopathogenesis of sporadic colorectal cancer, mainly the excessive consumption of red and processed meat. Fish has a protective effect on the colon and the consumption of poultry is not associated with any change of risk assessment. Proteins in meat influence the level of endogenous nitrosocompounds which originate from the digestion of HEM iron or proteins, heterocyclic amines (HCAs) and poly cyclic aromatic hydrocarbons (PAUs) formed in meat during food processing at high temperatures, or increase of poly amine levels (putrescine, spermidine, spermine). Gene polymorphism of enzymes is also involved in the metabolism of HCAs and PAUs. Meat is also the main source of one important amino acid in carcinogenesis, arginine. Arginine is a key amino acid in two pathways:
- one mediated by inducible NO-synthase II, and
- the second pathway leads to the formation of ornithine, a precursor for putrescine formation (first step in polyamine synthesis).
Poly amines regulate gene expression and modulate signal transduction. They can alter the regulation of cell proliferation resulting in development of colorectal cancer. In terms of primary prevention is very desirable to restrict consumption of red and processed meat, especially smoked or otherwise modified and increase the intake of fish, which is thought to have a protective effect. Key words: colorectal cancer, meat, polyamines, arginine.
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 12-15
Úvod
Kolorektální karcinom je v České republice jedním z nejčastějších nádorových onemocnění. V roce 2006 bylo v naší republice zachyceno 7 801 nových případů kolorektálního karcinomu, z toho 4 573 případů u mužů a 3 228 u žen. Ještě výraznější rozdíl mezi pohlavími je
patrný při srovnání standardizovaných měr incidence, kdy standardizovaná incidence u mužů je téměř dvakrát vyšší než u žen. V celoevropském měřítku jsme byli v roce 2006 ve výskytu této diagnózy u mužů na druhém místě s 94,4 novými případů nalOO 000 obyvatel za Maďarskem (106/100 000 obyvatel) a u žen na pátém místě s incidencí 46,0 případů na 100 000 obyvatel; za
Švýcarskem (55,6/100 000), Norskem (51,2/100 000), Maďarskem (50,6/100 000) a Dánskem (48,0/100 000).
Kolorektální karcinom patří i k nejčastějším příčinám úmrtí na maligní onemocnění u nás, u mužů je na druhém místě za zhoubnými nádory průdušek a plic a u žen na na třetím místě za zhoubnými nádory prsu a průdušek a plic. V roce 2006 na kolo-
12
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
PŘEHLEDY
rektální karcinom zemřelo 3 548, z toho 2 086 mužů a 1 462 žen. V celoevropském měřítku nás to řadí v mortalitě mužů na druhé místo s relativní mortalitou 51 případů na 100.000 obyvatel za Maďarskem (54,4/100 000) a u žen na za třetí místo spolu s Dánskem a mortalitou 24,1 případů na 100 000 za Maďarsko (26,7/100.000) a Slovensko (24,4/100 000) (6, 37).
Na etiopatogenezi nádorů oblasti GIT se podílí výživa, kouření, infekce cagA-pozitivním Helikobakterem pylori (a to zejména v případě karcinomu žaludku, u ostatních nádorů GIT není vzájemný vztah prokázán) (3,10) a v neposlední řadě samozřejmně genetické pozadí. V případě karcinomu žaludku jsou predisponujícími genetickými faktory vedoucími k zvýšenému výskytu v některých rodinnách
▲ mutace tumor-supresorových genů p53 a APC (gen adenomatózní polypózy tlustého střeva),
▲ mutace adhezních molekul E-caďheri-nu/CDHl,
▲ a předpokládá se účast amplifikace a/nebo zvýšená exprese zatím neznámého trofického faktoru (17).
V případě genetických prediskopozic při familiárního výskytu tumorů tlustého střeva rozlišujeme čtyři jednotky:
1) familiární adenomatózní polypóza (mutace genu tumor-supresorového proteinu APC),
2) hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, označovaný též Lynch I (mutace 7 různých genů účastnících se udržování stability genomu),
3) juvenilní polypóza (defekt DPC4 genu),
4) Peutz-Jeghersův syndrom (defekt genu pro LKB1 kinázu) (11).
Klíčovou roli v etiopatogenezi kolorek-tálního karcinomu a nádorů GIT obecně hraje výživa (4, 16, 24), zejména nadměrná konzumace červeného masa a masných výrobků. Rybí maso působí naopak pro-tektivně, a konzumace drůbeže není spojena se změnou míry rizika. Kromě masa samozřejmě vstupují do procesu karcino-geneze i další faktory, které působí protek-tivně (flavonoidy a resveratrol (20), fyzická aktivita), nebo faktory, které naopak zvyšují hadinu rizika (alkohol, kouření, obezita, diabetes melitus) (12).
Červené maso a masné výrobky
Norat et al. (2005) provedli velkou pro-spektivní studii na 478 040 mužích a ženách z 10 evropských zemí a zkoumali vztah mezi nadměrnou konzumací masa a rizikem kolorektálního karcinomu. Riziko vzniku kolorektální karcinom stoupalo s nadměrnou konzumací červeného masa a masných výrobků: nej vyšší (>160 g/den) versus nejnižší příjem (<20 g/den), RR = 1,35; 95 % Cl = 1,13-2,17. Z výsledků stu-
die vyplývá, že každých lOOg červeného masa a masných výrobků zvyšuje RR na 1,55 (95 % Cl = 1,19-2,02).
U karcinomů levé části tračníku a rekta bylo vzájemné propojení s nadměrnou konzumací červeného masa a masných výrobků výraznější než u karcinomu pravé části tračníku, ale tento rozdíl nebyl statisticky významný. Pokud bychom se zaměřili pouze na červené maso, uvádí výše zmiňovaná studie vzestup rizika kolerektálního karcinomu, i když ne staticky významného (RR = 1,17; 95 % Cl = 0,92-1,49).
Při analýze jednotlivých červených mas byla zjištěna statisticky významná asociace
▲ u vepřového masa (RR = 1,18; 95 % Cl = 0.95-1,48), a
▲ skopového masa (HR = 1,22; 95% Cl = 0,96-1,55),
▲ ale ne u masa hovězího a telecího (HR = 1,03; 95 % Cl = 0,86-1,24). Zatímco příjem masných výrobků je
spojen se statistisky významným zvýšením rizika kolorektálního karcinomu (RR nej-vyšší versus nejnižší příjem = 1,42; 95 % Cl = 1,09-1,86), nadměrný přísun jednotlivých skupin masných výrobků nevede ke statisticky významnému zvýšení relativního rizika (šunka RR = 1,12; 95 % Cl = 0,90-1,37; slanina RR = 0,96; 95 % Cl = 0,79-1,17 a ostatní masné výrobky, hlavně klobásy, párky a salámy RR = 1,05; 95 % Cl = 0,84-1,32) (23).
Pozitivní vztah mezi nadměrnou konzumací červeného masa a masných výrobků uvádí i Huxley et al. (2009), kteří zpracovali data 26 kohortových studií zkoumajících vztah konzumace masa a kolorektálního karcinomu. Jejich výsledky se zásadně neliší od předchozí studie. Tato analýza uvádí u červeného masa RR nej vyšší versus nejnižší příjem =1,21 (95 % Cl = 1,13-1,29) a taktéž potvrzuje statisticky nevýznamný rozdíl rizika pro trač-níkRR(l,14; 95 % Cl = 1,02-1,28) a rektum (RR 1,28; 95 % Cl = 1,02-1,60).
V případě masných výrobků tato studie uvádí RR nejvyšší versus nejnižší příjem = 1,19 (95 % Cl = 1,12-1,27), opět bez signifikantního rozdílu mezi karcinomy tračníku (RR 1,21; 95 % Cl = 1,08 -l,35)a rekta (RR 1,18; 95 % Cl = 0,99-1,41) [12].
Podobných výsledků dosáhla i Larsson et al (2007), kdy metaanalýzou 15 pro-spektivnách studií) došli u červeného masa k RR nejvyšší versus nejnižší příjem = 1,28 (95 % Cl = 1,15-1,42) a metanalýzou 14-ti prospektivních studií zabývajích se vztahem masných výrobků a kolorektálního karcinomu došli k RR 1,20 (95 % Cl = 1,11-1,31) (19).
Rybí maso
Inverzní vztah mezi konzumací rybího masa a rizikem kolorektálního karcinom
prokazuje Geelen et al. (2007) analýzou 16 nezávislých kohortových studií, kdy RR nejvyšší versus nejnižší příjem = 0,88 (95 % Cl = 0,78-1,00) (7). Jedrychowski et al. (2008) uvádí o něco menší protektivní vliv rybího masa (RR nejvyšší versus nejnižší příjem = 0,89,95 % Cl = 0,81-0,89) (13) a Halí et al. (2008) uvádějí ještě výraznější pokles rizika s RR = 0,60 (95 % Cl = 0,40-0,91) (9).
Huxley et al. (2009) nenacházejí signifikantní snížení rizika kolorektálního karcinomu v souvislosti se zvýšenou konzumací rybího masa (RR = 0,93, 95 % Cl = 0,84-1,04) (12). Žádnou asociaci mezi změnou rizika vzniku kolerektálního karcinomu uvádí Sugawara et al. (2009), kteří analyzovali data 39 498 mužů a žen registrovaných v Ohsaki National Health Insurence Cohort Study a došli k závěru, že zvýšená konzumace rybího masa nevede ke změně rizika kolorektálního karcinomu (RR = 1,07, 95 % Cl = 0,78-1,46 u mužů; RR = 0,96, 95 % Cl = 0,61-1,53 u žen) (33). Je však důležité uvědomit si, že v Japonsku se zvýšeně konzumují solené ryby, přičemž je prokázán vztah mezi zvýšeným příjmem soli jako takové a rizika GIT tumorů, naprosto signifikantní zvýšení rizika nacházíme u karcinomu žaludku a zvýšení rizika se předpokládá i u dalších malignit oblasti GIT (36).
Drůbeží maso
Příliš mnoho studií se zatím vztahem drůbežího masa a rizika kolorektálního karcinomu nezabývalo, obecně se má za to, že nadměrná konzumace nevede k žádnému ovlivnění hladiny rizika, což potvrzují výsledky studie Joshi et al. (2009) s RR nejvyšší versus nejnižší příjem = 0,90 (95 % Cl = 0,60-1,20) (15) a podobné výsledky uvádí i Huxleay et al. (2009) RR = 0,96 (95 % Cl = 0,86-1,08) (12).
Mechanismus působení
Přesný mechanismus působení nadměrné konzumace červeného a masných výrobků není zcela vyjasněn. Studie ukazují na účast endogenních nitroso sloučenin (NOC), např. nitrosaminy, nitrosamidy a nitrosoguanidy, jejichž vznik je stimulován nadměrným přísunem hernu obsaženém v červeném mase a masných výrobcích, které navíc obsahují vysoké koncentrace preformovaných NOC (14, 18). Ve srovnání s masem drůbežím, které obsahuje 20 nmol hemu/g, obsahuje hovězí maso 500 nmol hemu/g (31). NOC působí jako alkylační činidla, bud přímo, nebo po metabolické aktivaci cestou cyto-chrom P450 monooxygenázového systému. Alkylace 06- pozice guaninu se zdá být hlavním mechanismem mutagenního působením a vede ke změně guaninové
13
PŘEHLEDY
PRAKTICKY LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Putrescin
/W
i
Spermidin
H2N Ni
i
Spermin H
AAAAAA/
N H
N NH.
H2N N
Obr. 1. Polyaminy (26)
NT-*- .
AlĽtTflCfllLjBirW I
praetor
I1 T^Ti dtkAftOy^ŮZ3
N1 -m ntyhpwrn id n
I r 1 1
N1-
ipiim
MťiíťrtřbiiJůriúir
báze na adeninovou (25). Právě tyto změny byly detekovány v buňkách kolorektál-ního karcinomu v kodonechech 12 a 13 genu kódujícího protein ki-Ras, regulačního proteinu s GTPázovou aktivitou (2).
Jedním z možným mechanismů působení nadměrné konzumace masa jsou také heterocyklické aminy (HCA) a polycy-klické aromatické uhlovodíky (PAU), jejichž nadměrná přítomnost v potravě znamená vyšší riziko vzniku kolorektální-ho kacinomu.
HCA vznikají jako produkty reakcí v průběhu tepelné úpravy masa za vysokých teplot, jakými jsou smažení nebo grilování na dřevěném uhlí nebo plynovém grilu. PAU se vytvářejí v pečeném a grilovaném mase a v konzervovaných masných výrobcích (34). Důležitým faktorem je taktéž polymorfismus genů kóduj ích enzymy metabolismu HCAs a PAUs. Cytochtom-P450 monooxygenázová izoforma 1A1 (CYP1A1) přestavuje první fázi metabolismu HCA i PAU, v druhé fázi se pak uplatňují jednak
▲ N-acetyltransferáza 2 (NAT2) v detoxi-kaci a aktivaci HCA, a
▲ glutathion-S-transferáza Ml (GSTM1) v detoxikaci PAU.
U pacientů s alespoň jednou variantní alelou genu CYP1A1 vedoucí ke zvýšené aktivitě tohoto enzymu, chyběním nebo sníženou aktivitou GSTM1 a zvýšenou enzymatickou aktivitou NAT2, bylo nalezeno zvýšení hladiny rizika karcinomu tlutého střevam nikoliv však rekta. Samostatná zvýšená aktivita NAT2 nebo snížená aktivita GSTM1 není asociována se signifikantním změnou rizika vzniku CRC [31,32].
Dalším možným mechanismem působení nadměrné konzumace masa je zvýšená hladina polyaminů (putrescin, spermidin, spermin; obr. 1). Polyaminy hrají klíčovou roli v hyperproliferaci a všech krocích vzniku CRC [20]. Primární i sekundární amino skupiny polyaminů mají za fyzilogického pH kladný náboj a umožňují tak snadnou interakci s molekulárny DNA, RNA, proteinů, fosfolipidů a nukleotidtrifosfátů [35]. Hlavní bilogic-kou funkcí těchto látek je regulace genové exprese a modulace signální transdukce [28]. Pro optimální fungování buněk je důležitá přesná kontrola a regulace jejich hladin, tedy příjem z extracelulárního prostředí, syntéza, katabolismus a následné vyloučení. Nej důležitější aminokyselinou v syntéze polymaminů je arginin (Arg), jehož hlavním zdrojem je právě maso, které představuje 37-38 % denního příjmu Arg (38).
Arginin je prekurzorem syntézy putres-cinu, spermidinu a sperminu. V buňkách je Arg přeměňován enzymem arginázou na L-ornitin, který je následně dekarboxylo-ván  enzymem ornitin-dekarboxylázou
Obr. 2. Metabolismus polyaminů (20)
(ODC) za vzniku putrescinu. Putrescin může být za přítomnosti dekarboxylova-ného S-adenosylmethioninu (DSAM) pomocí spermidin syntázy přeměněn na spermidin za současného vzniku meťhyl-ťhioadenosinu. Vzniklý spermidin může být dále metabolizován za přítomnosti DSAM na spermin. Spermin je pak odstra-
ňován pomocí spermin/spermidin Nl-ace-tyltrasferázy (SSAT) za vzniku Nl-acetyl-sperminu, který může být následně exportován do extracelulárního prostředí, nebo může být metabolizován polyaminoxidá-zou za vzniku sperminu. Spermin může být metabolizován opět pomocí SSAT za vzniku Nl-acetylu, který je bud odstraněn
14
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
PŘEHLEDY
do extracelulárního prostředí, nebo opět pomocí polyaminoxidázy přeměněn na putrescin.
Schématické znázornění intracelulárního metabolismu polyaminů ukazuje obr. 2 (20).
Kromě toho se u Arg ještě předpokládá karcinogenní působení cestou inducibilní NO-syntázy 2 a ostatních NO-syntéz za vzniku oxidu dusnatého (1). Na buněčných kulturách pěstovaných v arginin-deficient-ních médiích byla pozorována výrazná inhi-bice růstu transformovaných buněk, naopak využití médií obsahujících arginin vedlo ke stimulaci růstu nádorových buněk (39).
Existuje několik možných mechanismů vzestupu hladiny polyaminů v buňkách, které následně vedou k dysregulaci proli-ferace (8, 27).
Prvním z nich je nadměrný vstup Arg do intracelulárního prostředí.
Dalším mechanismem je upregulace syntézy polyaminů, kdy může být aktivita ODC, prvního enzymu v syntéze polyaminů, indukována nejrůznějšími onkogene-tickýmy faktory, např. dysregulace GTPá-zy Ras a traskripčního faktoru myc vede ke konstitutivnímu zvýšení ODC aktivity (22).
V souvislosti se zvýšením aktivity ODC se jeví jako možné chemoterapeutikum jeho ireverzibilní inaktivátor difluorome-thylornithin (DFMO) (29). Podobně pak může dojít k ovlivnění exprese spermin-a spermidinsyntázy a S-adenosylmethionin dekarboxylázy (enzymu zodpovědného za syntézu DSAM) (30).
Další možností vzestupu hladiny polyaminů v buňce je porucha funkce či exprese enzymů a jejich katabolismu (SSAT, PAO) a odstraňování produktů katabolismu z buněk do exracelulárního prostředí membránovými transportními proteiny (5).
Závěr
Vzhledem k prokázané souvislosti nadměrné konzumace červeného masa a masných výrobků a zvýšení míry rizika vzniku kolorektálního karcinomu, lze doporučit z hlediska primární prevence omezení konzumace červeného masa a masných výrobků, zejména uzených či jinak nevhodně tepelně upravených.
Ačkoliv existují i práce, které nepotvrzují snížení rizika v případě nadměrné konzumace, celá řada jiných studií potvrzuje protektivní vlivy vedoucí ke snížení hladiny rizika rybího masa, a proto lze jeho zvýšenou konzumaci doporučit v rámci primární prevence s cílem snížení jeho nežádoucího výskytu v naší populaci.
Poděkování:
Souborné sdělení bylo vypracováno v rámci aktivit podporovaných výzkumným záměrem MSM 0021620808.
Literatura
1. Ambs, S., Merriam, W.G., Bennett, W.P. et al.
Frequent nitric oxide synthase-2 expression in human colon adenomas: implication for tumor angiogenesis and colon cancer progression. Cancer Res. 1998, 58, p. 334-341.
2. Bos, J.L. Ras oncogenes in human cancer: a review. Cancer Res. 1990, 50(4), p. 1352.
3. Catalano, V., Labianca, R., Beretta, G.D. et al.
Gastric cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2009. 71(2), p. 127-164.
4. Donaldson, M.S. Nutrition and cancer: a review of the evidence for an anti-cancer diet. Nutr. J. 2004, 3, p. 19.
5. Erdman, S.H., Ignatenko, N.A., Powell, M.B.
et al. APC-dependent changes in expression of genes influencing polyamine metabolism, and consequences for gastrointestinal carcinogenesis, in the Min mouse. Carcinogenesis 1999, 20(9), p. 1709-1713.
6. Ferley, J., Autier, P., Boniol, M. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann. Oncol. 2007, 18(3), p. 581-592.
7. Geelen, A., Schouten, J.M., Kamphuis, C, et al. Fish consumption, n-3 fatty acids, and colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am. J. Epidemiol. 2007, 166(10), p. 1116-1125.
8. Gerner, E.W., Meyskens, F.L. Polyamines and cancer: old molecules, new understanding. Nat. Rev. Cancer. 2004, 4(10), p. 781-792.
9. Hall, M.N., Chavarro, J.E., Lee, I.M. et al. A 22-year prospective study of fish, n-3 fatty acid intake, and colorectal cancer risk in men. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008, 17(5), p. 1136-1143.
10. Hatakezama, M. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. J. Gastroenterol. 2009,44, p. 239-248.
11. Heinen, CD. Genotype to phenotype: Analyzing the effects of inherited mutations in colorectal cancer families. Mutat. Res., 2009 Sep 17. [Epub ahead of print]
12. Huxley, R.R., Ansary-Moghaddam, A., Clifton, P. et al. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A quantitative overview of the epidemiological evidence. Int. J. Cancer. 2009, 125(1), p. 171-180.
13. Jedrychowski, W., Maugeri, U., Pac, A. et al. Protective effect of fish consumption on colorectal cancer risk. Hospital-based case-control study in Eastern Europe. Ann. Nutr. Metab. 2008, 53, 3-4, p. 295-302.
14. Joosen, A.M., Kuhnle, G.G., Aspinall, S.M. et
al. Effect of processed and red meat on endogenous nitrosation and DNA damage. Carcinogenesis 2009, 30, p. 1402-1407.
15. Joshi, A.D., Corral, R., Siegmund, K.D. et al.
Red meat and poultry intake, polymorphisms in the nucleotide excision repair and mismatch repair pathways and colorectal cancer risk. Carcinogenesis 2009, 30(3), p. 472-479.
16. Key, T.J., Schatzkin, A., Willett, W.C. et al. Diet, nutrition and the prevention of cancer. Public Health Nutr. 2004, 7(1A), p. 187-200.
17. Khan, F.A., Shukla, A.N. Pathogenesis and treatment of gastric carcinoma: "an up-date with brief review". J. Cancer Res. Ther. 2006, 2(4), p. 196-199.
18. Lakshmi, V.M., Nauseef, W.M., Zenser, T.V. Myeloperoxidase potentiates nitric oxide-mediated nitrosation. J. Biol. Chem. 2005, 280(3), p. 1746-1753.
19. Larsson, S.C., Wolk, A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int. J. Cancer2006, 119, p. 2657-2664.
20. Linsalata, M., Russo, F. Nutritional factors and polyamine metabolism in colorectal cancer. Nutrition 2008, 24(4), 382-389.
21. Murtaugh, M.A., Sweeney, C, Ma, K.N. et al.
The CYP1 Al genotype may alter the association of meat consumption patterns and preparation with the
risk of colorectal cancer in men and women. J. Nutr. 2005, 135, p. 179-186.
22. Nilsson, J.A., Keller, U.B., Baudino, T.A. et al.
Targeting ornithine decarboxylase in Myc induced lymphomagenesis prevents tumor formation. Cancer Cell. 2005, 7, 5, p. 433-444.
23. Norat, T., Bingham, S., Ferrari, P. et al. Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J. Natl. Cancer Inst. 2005, 97(12), p. 906-916.
24. Novotný, L., Holcátová, I., Bencko V. Výživa, nádorová a kardiovaskulární onemocnění. Prakt. Lék. 2009, 89, 5, s. 230-237.
25. Safhill, R, Margison, G.P., O'Connor, P.J. Mechanisms of carcinogenesis induced by alkylating agents. Biochim. Biophys. Acta 1985, 823(2). p. 111-145.
26. Saunders, L.R., Verdin, E. Ornithine decarboxylase activity in tumor cell lines correlates with sensitivity to cell death induced by histone deacety-lase inhibitors. Mol. Cancer Ther. 2006, 5(11), p. 2777-2785.
27. Seiler, N., Raul, F. Polyamines and apoptosis. /. Cell Mol. Med. 2005; 9(3), p. 623-642.
28. Shah, N., Thomas, T.J., Lewis, J.S. et al.
Regulation of estrogenic and nuclear factor kappa B functions by polyamines and their role in polyamine analog-induced apoptosis of breast cancer cells. Oncogene 2001, 20(14), p. 1715-1729.
29. Shantz, L.M., Levin, V.A. Regulation of ornithine decarboxylase during oncogenic transformation: mechanisms and therapeutic potential. Amino Acids 2007, 33(2), p. 213-223.
30. Shantz, L.M., Pegg, A.E. Translational regulation of ornithine decarboxylase and other enzymes of the polyamine pathway. Int. J. Biochem. Cell Biol. 1999; 31(1), p. 107-122.
31. Schwartz, S., Ellefson, M. Quantitative fecal recovery of ingested hemoglobin-heme in blood: comparisons by HemoQuant assay with ingested meat and fish. Gastroenterology 1985, 89(1), p. 19-26.
32. Slattery, M., Samowitz, W., Ma, K. et al. CyplAl, cigarette smoking, and colon and rectal cancers. Am. J. Epidemiol. 2004, 160, p. 842-852.
33. Sugawara, Y., Kuriyama, S., Kakizaki, M. et al. Fish consumption and the risk of colorectal cancer: the Ohsaki Cohort Study, Br. J. Cancer 2009, 101(5), p. 849-854.
34. Sugimura, T. Nutrition and dietary carcinogens. Carcinogenesis 2000, 21, p. 387-395.
35. Thomas, T., Thomas, T.J. Polyamines in cell growth and cell death: molecular mechanisms and therapeutic applications. Cell Mol. Life Sci. 2001, 58(2), p. 244-258.
36. Tsugane, S., Sasazuki, S., Kobayashi, M., Sasaki, S. Salt and salted food intake and subsequent risk of gastric cancer among middle-aged Japanese men and women. Br. J. Cancer 2004. 90(1), p. 128-134.
37. TJZIS. Zhoubné nádory v roce 2006 [on-line]. 2009-06 [citace 2009-11-06]. Dostupný na WWW: <http://www.uzis.cz/download.php?ctg=20&search _name=n%El dor&region=l 00&kind=21 >
38. Venho, B., Voutilainen, S., Valkonen, V.P. et al. Arginine intake, blood pressure, and the incidence of acute coronary events in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Am. J. Clin. Nutr. 2002, 76, p. 359-364.
39. Yeatman, T.J, Risley, G.L., Brunson, M.E. Depletion of dietary arginine inhibits growth of metastatic tumor. Arch. Surg. 1991, 126, p. 1376-1382.
Michal Vočka Ustav hygieny a epidemiologie 1. LF UK
a VFN Studničková 7 128 00 Praha 2 E-mail: michal.vocka@lfl.cuni.cz
15
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Přehled vybraných vzdělávacích akcí pořádaných IPVZ v první polovině roku 2010
Informace pro účastníky - úvodní slovo ředitele IPVZ
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 16-28
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
dovolte mi, abych Vám společně se svými kolegy v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví předložil aktuální nabídku vzdělávacích akcí pro 1. pololetí roku 2010.
V systému vzdělávání se klade stále větší důraz na tzv. celoživotní vzdělávání, na jehož účasti se nevyhne žádný zdravotnický pracovník během výkonu odborné praxe. Toto vzdělávání by mělo posouvat Vaši odbornost, ale i všeobecné znalosti potřebné k výkonu lékařských i nelékař-ských povolání v rychle se měnících podmínkách ekonomických i sociálních. Institut nabízí vzdělávací akce specializačního vzdělávání v souladu s akreditacemi udělenými ministerstvem zdravotnictví a je pověřen organizací atestačních zkoušek pro lékaře, zubní lékaře, farmaceuty a vybrané specializace nelékařských profesí. Na základě udělených akreditací organizuje nově i certifikované kurzy pro získání způsobilosti pro výkon vymezených činností a akreditované kvalifikační kurzy pro získání odborné způsobilosti pro výkon zdravotnického povolání.
Jako každoročně i zde nabízí Institut širokou škálu kurzů, seminářů, workshopů i prakticky zaměřených odborných stáží v zavedených oborech a dalších specializacích. Pro všechny vzdělávací akce zajišťuje i přidělení příslušných kreditních bodů ve spolupráci s odpovídajícími profesními organizacemi.
Úkolem Institutu do budoucna je poskytnout Vám co nejvyšší odbornou úroveň tohoto vzdělávání a s tím spojené služby. To vše proto, abyste se k nám pro rozšíření Vašich vědomostí, dovedností a schopností rádi vraceli. Aby pobyt u nás byl spojen nejen s načerpáním znalostí, ale i příjemným prožitím jednoho nebo více dní v moderní vzdělávací instituci.
Doufám, že i v tomto roce se nám podaří připravit kvalitní i atraktivní vzdělávací akce specializačního i celoživotního vzdělávání. Byli bychom velice potěšeni, kdyby více než 20 000 každoročních účastníků bylo spokojeno nejen s odbornou úrovní, ale i s organizací a veškerými
doprovodnými službami, které náš Institut nabízí.
Přeji Vám mnoho úspěchů při Vašem vzdělávání.
S úctou Radim Gabra
Jak se hlásit na vzdělávací akce IPVZ
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví nabízí vzdělávací akce
- specializační kurzy a stáže (v rámci specializačního vzdělávání k atestaci)
- kontinuální/celoživotní kurzy a stáže (doplňování a inovace poznatků). Vzdělávací akce mají dvojí zaměření:
1. spíše teoretické akce se týkají kurzů, seminářů, workshopů aj., a
2. praktická výuka je realizována formou stáží na akreditovaných klinických pracovištích kateder IPVZ, popř. v jiných, smluvních zdravotnických zařízeních. Akce specializačního vzdělávání jsou
určeny především pro uchazeče o atestaci, ale v případě volné kapacity jsou přístupné i ostatním zájemcům. Akce kontinuálního vzdělávání jsou přístupné jak uchazečům o atestace, tak i kvalifikovaným odborníkům. Nově jsou nabízeny akreditované kvalifikační kurzy a certifikované kurzy, na něž získal Institut akreditaci Ministerstva zdravotnictví ČR.
Účastníkům kurzů a stáží v rámci kontinuálního/celoživotního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů bude vydáno potvrzení s příslušným počtem kreditů nebo certifikát v souladu s příslušnými stavovskými předpisy. Nelékařským pracovníkům bude vystaveno potvrzení s počtem kreditů v souladu s vyhláškou č. 321/2008 Sb. Účastníci kurzů a stáží obdrží též daňový doklad.
Zájemci o vzdělávací akce se hlásí: elektronickou cestou na adrese www. ipvz.cz *) na e-mail: prihlasky@ipvz.cz Přihlášky zasílejte nejpozději 1 měsíc před zahájením akce.
Upozorňujeme, že při pozdějším zaslání přihlášky nebude možné garantovat ubytování.
Při velkém počtu zájemců se provádí výběr dle pořadí došlých přihlášek a zájemci, kteří nebyli pozváni, budou přednostně zařazeni do kurzu/stáže v dalším termínu. Na www.ipvz.cz jsou uvedeny informace o nabídkách volných akcí pro nejbližší období. Aktuální výše účastnického poplatku a způsob platby jsou uvedeny v pozvánce.
Zájemci o odborné stáže, u kterých není uveden konkrétní termín, kontaktují nejdříve příslušnou inštruktorku, studijní oddělení IPVZ, Praha 4, Budějovická 15. Požadovaný termín se školitelem dohodne inštruktorka a sdělí jej zájemci o stáž.
Další informace obdržíte
na studijním oddělení IPVZ,
Budějovická 15,
140 00 Praha 4,
tel.: 261 092 s provolbou linek 458, 447, 454, 457.
Zařazení k atestaci lékařů, zubních lékařů, farmaceutů a nelékařských povolání
Přihlášky k atestacím se zasílají na adresu:
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví - studijní oddělení Ruská 85 100 05 Praha 10
Zkušební období je stanoveno v termínech 1.4.-30. 6. a 1. 10.-21. 12.
Přihlášky k atestacím zasílejte 90 dní před stanoveným termínem atestace.
Přihlášky k atestaci obdržíte na studijním oddělení IPVZ nebo u pracovníků oddělení vzdělávání ve zdravotnických zařízeních. Nedostatečně vyplněná přihláška bude vrácena.
Přihlášky pro nelékařská povolání jsou k dispozici na www.ipvz.cz „dokumenty ke stažení".
Atestační zkoušky v současné době probíhají ve 2 režimech, a to v závislosti na vzdělávacích programech, podle nichž lékaři, zubní lékaři a farmaceuti přistupují k atestaci.
*) Před 1. přihlášením na vzdělávací akci je nutné se zaregistrovat. Na e-mailovou adresu, uvedenou při registraci, budou zaslány přihlašovací údaje. Tyto údaje používá zájemce o vzdělávací akci při každém dalším přihlášení do systému.
16
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
Vzdělávací programy (z r. 2005 i z r. 2009) jsou vedeny na www.ipvz.cz
Podmínkou pro přistoupení k atestaci je absolvování povinných kurzů Lékařská první pomoc - pro lékaře, zubní lékaře a pro ostatní uchazeče, absolvování kurzu Neodkladná první pomoc (farmaceuti, nelékařská povolání) a dále semináře Základy zdravotnické legislativy pro uchazeče atestující podle vzdělávacích programů z roku 2005. Atestanti podle nově platných vzdělávacích programů absolvují kromě Lékařské první pomoci nový seminář lékařské etiky, komunikace a veřejné zdravotnictví, kurz radiační ochrany a kurz prevence návykových onemocnění.
Termíny a místa konání kurzů Lékařská první pomoc/ Neodkladná první pomoc lze najít pod Katedrou urgentní medicíny a medicíny katastrof a seminář Základy zdravotnické legislativy pod Školou veřejného zdravotnictví.
Pro farmaceuty pořádá seminář Základy zdravotnické legislativy Katedra lékáren-ství a seminář Základy zdravotnické a lékové legislativy Katedra farmaceutické technologie a kontroly léčiv, kurz radiační ochrany je umístěn pod Subkate-drou radiační hygieny a kurz prevence návykových onemocnění pod Subkate-drou návykových nemocí.
Podmínkou pro přistoupení k atestaci může být rovněž absolvování specializačních kurzů, stáží, písemných testů, které jsou uvedeny v příslušných vzdělávacích programech.
Důležité upozornění:
Vzdělávací programy a další podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta a ostatních nelékař-ských profesí v ČR (novely zákon
	1. -10. den	11. - 20. den	21. den a další
jednolůžkový pokoj	700 Kč/noc	650 Kč/noc	600 Kč/noc
lůžko ve dvoulůžkovém pokoji	400 Kč/noc	350 Kč/noc	300 Kč/noc
(Ceny jsou uvedeny včetně DPH)
č. 95/2004 Sb. a zákon č. 96/2004 Sb. a příslušných prováděcích předpisů) jsou uvedeny na www.ipvz.cz.
Stravování:
Pro účastníky vzdělávacích akcí IPVZ konaných v hotelu ILF, Budějovická 15 a v budově IPVZ, Ruská 85 je občerstvení zdarma.
Mimo tohoto občerstvení lze využít běžnou nabídku restaurace a kavárny hotelu ILF.
Ubytování (viz tabulka)
Pro účastníky vzdělávacích akcí IPVZ jsou stanoveny ceny v závislosti na délce pobytu:
Ubytování bude zajištěno převážně ve dvoulůžkových pokojích.
Zájemci o ubytování provedou rezervaci ubytování prostřednictvím přihlášky ke vzdělávací akci na studijním oddělení IPVZ nejpozději 1 měsíc před termínem akce.
O rozdělení ubytování rozhoduje rezervační oddělení hotelu na základě volné kapacity. Při pozdějších požadavcích na ubytování je zájemce možné uspokojit pouze v případě volné lůžkové kapacity hotelu.
Účastníci vzdělávacích akcí hradí předem zálohu na ubytování ve výši platby za 1 noc.
Doplatek se hradí v den příjezdu v recepci hotelu ILF hotově nebo platební kartou. Zároveň účastníci odevzdají kopii dokladu o zaplacení.
Veškeré další informace a eventuální
změny v ubytování (maximálně 10 dnů před termínem akce), včetně žádosti o jednolůžkové pokoje, zajišťuje rezervační oddělení hotelu ILF, tel.: 261 092 373 /370, fax: 261 261 846, e-mail: boo-king@hotel-ilf.cz.
Ceny mohou být upraveny v návaznosti na změny DPH.
Parkovné:
Účastníci vzdělávacích akcí mohou parkovat svá vozidla na parkovišti hotelu ILF za poplatek 100,- Kč/den.
Veškeré platby lze provést:
- poštovní poukázkou nebo převodem na účet IPVZ, Ruská 85, 100 05 Praha 10, č. ú. 19535101/0100, variabilní symbol je číslo přihlášky.
- platební kartou (Visa, Dinners Club, MasterCard, JCB, American Express, Maestro),
- přímou platbou v hotovosti
Storno podmínky:
Při platbě účastnických poplatků:
- odhlášení 10 dnů před zahájením akce
- storno poplatek 30 % z účastnického poplatku,
- při pozdějším odhlášení - poplatek se nevrací.
Při zrušení rezervace ubytování:
- více než 10 dnů předem - bez storno poplatků,
- méně než 10 dnů předem - provedená zálohová platba ve výši platby za 1. noc se nevrací.
Katedra anesteziologie a resuscitace
FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Vedoucí: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc, MBA, tel. 224 435 400, 224 435 401, fax 224 435 420, e-mail: karel.cvachovec@lfmotol.cuni.cz
* * *
201001122 Odborná stáž - Zajištění dýchacích cest u dětí
Určeno pro lékaře anesteziology, případně dětské lékaře. Program: Zajištění dýchacích cest u dětí. Školitel: prof. MUDr. V. Černý, Ph.D., FCCM Místo konání:
Hradec Králové, Sokolská 581, FN, KAR Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
Katedra dermatovenerologie
VFN,
U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2
Vedoucí: prof. MUDr. Jiří Stork, CSc, tel. 224 920 610, 224 962 400, fax 224 962 401, e-mail: stork.jiri@vfn.cz
* * *
202001101 Kurz - Dermatohistopatologie a klinické korelace u kožních chorob pro atestaci a praxi
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci z dermatovenerologie a pro ambulantní dermatovenerology.
Program: Stručný základní přehled histologie kůže, histopatolo-gických pojmů, korelace histopatologických změn a vzhledu eflo-rescencí. Seznámení s histopatologickým obrazem základních dermatóz, jejich klinickopatologická korelace s objektivním nálezem, umožňující kriticky orientovaný pohled na histo-
17
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
patologické popisy nálezů. Zásady odběru tkáně k histologickému vyšetření, které jsou předpokladem nej většího diagnostického přínosu vyšetření. Vedoucí: doc. MUDr. L. Pock, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 28. 1.2010
202001102 Kurz - Dermatoskopie pro praxi
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci i pro praktickou diagnostickou činnost.
Program: Principy, terminologie, základy diagnostických postupů, klasické i digitální dermatoskopie, dermatoskopie pigmentovaných i zánětlivých afekcí. Aktivní procvičování. Vedoucí: doc. MUDr. L. Pock, CSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 18. 2. 2010
202001103 Kurz - Choroby adnex - vlasy, nehty, potní žlázy
Určeno pro rezidenty i graduované dermatology, zainteresované lékaře ostatních oborů (praktičtí lékaři pro děti i dospělé, korek-tivní dermatologie a kosmetologie, plastická chirurgie aj.). Program: Časté a svízelné choroby adnex v ambulantní praxi -alopecie (MAGA, FAGA, AA); unguis incarnatus, paronychia a onychodystrofie (u dermatóz, markery interních chorob, posttraumatické); hyperhidrosa, hidrosadenitida. Diagnostika, vyšetřování, možnosti a limitace léčby. V rámci diskuse informování o starých a nových postupech, jejich pro a proti. Vedoucí: MUDr. N. Benáková Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 23. 4. 2010
202001110 Specializační povinná odborná stáž - Dětská der-mato Venerologie
Určeno pro dermatovenerology a dětské lékaře v přípravě k atestaci. Program: Diagnostika, sledování a léčba dětí s dermatovenerolo-gickými chorobami. Školitel: MUDr. S. Polášková Místo konání:
Praha 2, Karlovo náměstí 32, VFN, Dermatovenerologická klinika Předpokládaná cena: 22 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 2 měsíce
202001111 Specializační povinná odborná stáž - Dermatologická alergologie a imunologie a profesionální dermatózy
Určeno pro dermatovenerology a lékaře oboru pracovní lékařství. Program: Diagnostika a léčba alergických kožních chorob, posuzování profesionality. Školitel: MUDr. M. Žemličková Místo konání:
Praha 2, Karlovo náměstí 32, VFN, Dermatovenerologická klinika Předpokládaná cena: 18 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 6 týdnů
202001115 Odborná stáž - Hojení ran
Určeno pro dermatovenerology, praktické lékaře. Program: Praktická hlediska péče o nemocné s akutními i chronickými ranami, bércovými vředy, dekubity. Vyšetření pacienta, zhodnocení rány, návrh a zavedení terapie (ošetření rány, okolí, kompresivní léčba...), objednání dalších nutných vyšetření (cévní, chirurgické, plastické, bolesti apod.), zajištění či doporučení
následné péče (domácí, pečovatelská), edukace pacienta, zajištění obvazového materiálu, zajištění administrativní (schválení pro revizní lékaře apod.).
Školitel: MUDr. M. Kojanová, N. Polincová Místo konání:
Praha 2, Karlovo náměstí 32, VFN, Dermatovenerologická klinika Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
Subkatedra sexuologie
Apolinářská 4, 128 08 Praha 2
Vedoucí: doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc,
tel. 224 968 232, 224 968 233,
fax 224 968 233,
e-mail: sexuol@lfl.cuni.cz
* * *
206301104 Odborná stáž v lékařské sexuologii
Určeno pro psychiatry, urology a praktické lékaře se zájmem o sexuální problémy pacientů.
Program: Ambulantní diagnostika a terapie sexuálních dysfunkcí mužů a žen, sexuální
parafilie, transsexualita, sexuální poradenství, sexuální výchova. Školitel: doc. MUDr. J. Zvěřina, CSc. Místo konání:
Praha 2, Apolinářská 4, VFN, Sexuologický ústav, subkatedra sexuologie
Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 12. 4. 2010 - 23. 4. 2010.
Katedra hygieny a epidemiologie
IPVZ,
Ruská 85, 100 05 Praha 10
Vedoucí: MUDr. Vladimír Polanecký, tel. 271 019 291, 271 017 272, fax 271 019 269, e-mail: bakova@ipvz.cz
* * *
207001101 Specializační kurz v hygieně a epidemiologii
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci z všeobecného praktického lékařství.
Program: Základy hygieny a epidemiologie pro všeobecné praktické lékaře.
Vedoucí: MUDr. V. Polanecký Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 25. 1. 2010 - 26. 1. 2010.
207001102 Specializační kurz - Společný základ v hygieně a epidemiologii - 1. část
Určeno pro lékaře v přípravě k atestacím z oborů hygiena výživy, hygiena obecná a komunální, hygiena dětí a dorostu a epidemiologie, po absolvování 12 měsíců povinné praxe v rámci společného hygienického základu.
Program: Nej důležitější tematické okruhy dané vzdělávacím programem oborů hygieny obecné, komunální, výživy, dětí a dorostu, epidemiologie a související problematiky. 1. a 2. část kurzu tvoří logický celek.
18
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
Vedoucí: MUDr. V. Polanecký Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 25. 1. 2010 - 29. 1. 2010.
207001103 Specializační kurz v epidemiologii - Aktuální epidemiologická problematika a epidemiologická metodologie
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci z epidemiologie po absolvování povinného společného základu.
Program: Aplikace poznatků vyžadovaných vzdělávacím programem.
Vedoucí: doc. MUDr. D. Gopfertová, CSc. Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 15. 3. 2010 - 19. 3. 2010.
207001104 Specializační kurz - Společný základ v hygieně a epidemiologii - 2. část
Určeno pro lékaře, kteří absolvovali 1. část. Program: Nejdůležitější tematické okruhy dané vzdělávacím programem oborů hygieny obecné, komunální, výživy, dětí a dorostu, epidemiologie a související problematiky. Kurz je ukončen povinným testem. 1. a 2. část kurzu tvoří logický celek. Vedoucí: MUDr. V. Polanecký Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 1. 2. 2010 - 5. 2. 2010.
207001105 Konference - Dezinfekce a sterilizace
Určeno pro lékaře, nelékařské zdravotnické pracovníky a pracovníky ochrany veřejného zdraví.
Program: Vyhláška č. 195/205 Sb., aplikace, testování účinnosti a specifikace přípravků, dezinfekce rukou a prostředí. Vedoucí: MUDr. V. Polanecký, RNDr. J. Zelenková
Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 300,- Kč Termín: 22. 4. 2010.
207001106 Kurz - EBM, principy a užití v medicíně
Určeno pro epidemiology, hygieniky, lékaře všech klinických oborů. Program: Obecné principy epidemiologických studií užívaných při sledování zdravotního stavu populace a ve vědecko-výzkumných aktivitách v aplikovaném výzkumu v lékařských oborech. Úvod do medicíny založené na důkazech (EBM). Principy a uplatnění EBM v diagnostice, hodnocení prognózy, při volbě nejvhod-nější terapie. Možnosti systematického vyhledávání „nejlepších" dostupných vědeckých důkazů a jejich hodnocení z hlediska validity, biologické signifikace a klinické relevance, včetně problematiky syntézy vědeckých důkazů a posuzování kvality přehledových článků a metaanalýz vědeckých prací. Vedoucí: doc. MUDr. D. Gopfertová, CSc. Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: A. 3. 2010.
220201101 Kurz - Současné trendy dorostového lékařství v ČR
Určeno pro dorostové lékaře, pediatry, praktické lékaře pro děti a dorost, pracovní lékaře a hygieniky.
Program: Organizace dorostové péče u nás a ve světě v posledních deseti letech. Rizikové chování v dospívání a změny ve zdravotním stavu mládeže. Zdravotně profesní problematika v adolescenci. Poruchy výživy - obezita a poruchy příjmu potravy v dorostovém věku.
Vedoucí: MUDr. P. Kabíček, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 19. 2. 2010.
Katedra chirurgie
FN Na Bulovce,
Budínova 2,
18081 Praha 8 - Libeň
Vedoucí: prof. MUDr. František Antoš, CSc, tel. 266 082 161,266 082 430, fax 266 082 246, e-mail: antosf@fnb.cz
208001109 Kurz - Chirurgie pro praktické lékaře
Určeno pro praktické lékaře pro dospělé, lékaře zařazené do přípravy ve všeobecném praktickém lékařství. Program: Komplexní pohled na rozvoj moderních léčebných metod v chirurgii. Indikace
a kontraindikace k chirurgickým výkonům. Pokroky v diagnostických a léčebných postupech.
Vedoucí: prof. MUDr. F. Antoš, CSc, MUDr. A. Ševčík, MUDr. D. Hoskovec, MUDr. P. Bartoška Místo konání:
Praha 8, Budínova 2, FN Na Bulovce, Chirurgická klinika Předpokládaná cena: 1 500,- Kč Termín: 25. 5. 2010.
Subkatedra dětské chirurgie
FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Vedoucí: prof. MUDr. JiříŠnajdauf, DrSc, tel. 224 432 400, 224 432 401, fax 224 432 420,
e-mail: jiri.snajdauf@lfmotol.cuni.cz
* * *
208501103 Specializační odborná stáž v dětské chirurgii
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci z dětského lékařství. Program: Praktická výuka v dětské chirurgii. Predoperační a pooperační péče o chirurgicky nemocné děti na odděleních a práce u lůžka na JIR Seznámení s chodem polikliniky a odborných ambulancí.
Školitel: prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc, prof. R. Škába, CSc. Místo konání:
Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, subkatedra dětské chirurgie Předpokládaná cena: 14 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 měsíc
208501106 Odborná stáž - Intenzivní péče v dětské chirurgii
Určeno pro dětské chirurgy a dětské lékaře.
Program: Predoperační a pooperační péče v dětské chirurgii se
zaměřením na léčbu šoku, parenterální výživu a umělou plicní
ventilaci v pooperačním období a po těžších úrazech.
Školitel: MUDr. M. Prchlík
Místo konání:
Praha 4, Vídeňská 800, FTN Krč, Klinika dětské chirurgie a traumatológie
Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 5. 4. 2010 - 6. 4. 2010.
19
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Subkatedra popáleninové medicíny
FNKV,
Šrobárova 50, 100 34 Praha 10
Vedoucí: prof. MUDr. Radana Konigová, CSc, tel. 267 163 366, 267 163 354, fax 267 313 374, e-mail: burnsec@fnkv.cz
* * *
208701103 Odborná stáž - Těžké popáleninové trauma v před-nemocniční etapě
Určeno pro lékaře všech oborů.
Program: Hodnocení závažnosti popáleninového traumatu, elek-trotraumatu a radiačního postižení. Třídění při hromadných úrazech, neodkladná péče a zajištění transportu, specifika popáleninového šoku, neodkladné chirurgické výkony. Školitel: prof. MUDr. R. Konigová, CSc. Místo konání:
Praha 10, Šrobárova 50, FNKV, Klinika popáleninové medicíny, pavilon N
Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 14. 4. 2010.
Katedra infekčních nemocí
FN Na Bulovce,
Budínova 2,
180 81 Praha8-Libeň
Vedoucí: doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., tel. 266 082 620, 283 840 517, fax 283 840 504, e-mail: maresovv@fnb.cz
* * *
203101101 Specializační kurz - Strategie antibiotické terapie v primární péči o děti a dorost
Určeno pro praktické dětské lékaře v přípravě k atestaci. Program: Zásady antibiotické terapie infekčních onemocnění dětského věku.
Vedoucí: doc. MUDr. V. Marešová, CSc, MUDr. J. Marek, MUDr. V. Jindrák Místo konání:
Praha 5, Roentgenova 2, Nemocnice Na Homolce Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 22. 4. 2010.
203101103 Odborná stáž v problematice dětských infekcí
Určeno pro infekcionisty, pediatry.
Program: Týdenní stáž u lůžka na dětských odděleních infekční kliniky FN Na Bulovce.
Školitel: doc. MUDr. V. Marešová, CSc, doc. MUDr. L. Machala, Ph.D.
Místo konání:
Praha 8, Budínova 2, FN Na Bulovce, Infekční klinika Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
Katedra interního lékařství
FTN,
Vídeňská 800,
140 59 Praha 4 - Krč
Vedoucí: doc. MUDr. Štefan Alušík, CSc, tel. 261 082 400,241 721 770, fax 241 721 770, e-mail: alusik@ftn.cz
* * *
209001105 Kurz - Inovační kurz pro ambulantní internisty a praktiky
Určeno pro ambulantní internisty a praktiky.
Program: Novinky v diagnostice a léčbě interních onemocnění.
Vedoucí: doc. MUDr. Š. Alušík, CSc.
Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 26. 3. 2010.
209001106 Kurz - Novinky v léčbě interních onemocnění
Určeno pro internisty a praktiky.
Program: Novinky v léčbě nejčastějších interních onemocnění (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, artróza, CHOPN). Vedoucí: doc. MUDr. Š. Alušík, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 14. 5. 2010
209001115 Odborná stáž - Pacient s diabetem u nediabetologa
Určeno pro internisty i praktické lékaře.
Program: Kompenzace diabetu s důrazem na novinky v oboru
a souvislosti s interními
chorobami.
Školitel: MUDr. M. Lejskova Místo konání:
Praha 4, Vídeňská 800, FTN, I. interní klinika Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 19. 2. 2010. 19.3.2010. 29.4. 2010.
Subkatedra endokrinológie
Endokrinologický ústav, Národní 8/139, 116 94 Praha 1
Vedoucí: prof MUDr. Václav Zamrazil, DrSc,
tel. 224 905 351,
fax 224 905 325,
e-mail: vzamrazil@endo.cz
* * *
209901101 Specializační kurz - Novinky ve farmakoterapii endokrinopatií
Určeno pro endokrinology v přípravě k atestaci, ale i pro internisty, pediatry, praktiky, imunology.
Program: Etické a ekonomické aspekty léčby endokrinopatií, obezity, osteoporózy. Vedoucí: MUDr. V. Holub, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 20. 5. 2010.
20
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
Subkatedra geriatrie
VFN,
Londýnská 15, 120 00 Praha 2
Vedoucí: prof. MUDr. Eva Topinková, CSc,
tel. 225 374 111,
fax 222 514 294,
e-mail: eva.topinkova@vfn.cz
* * *
210101107 Odborná stáž - Klinická farmakologie vyššího věku
Určeno pro lékaře všech oborů a klinické farmakology. Program: Farmakologie v geriatrii, farmakoepidemiologie, far-makokinetika + farmakodynamika, lékové interakce, nežádoucí účinky léků, práce na odděleních, modelové kazuistiky. Každý účastník stáže si připraví vlastní kazuistiku ze svého pracoviště s tématem Diabetes mellitus.
Školitel: prof. MUDr. E. Topinková, CSc, PharmDr. D. Fialová, Ph.D.
Místo konání: Praha 2, Londýnská 15, VFN, Geriatrická klinika Předpokládaná cena: 3 000,- Kč Termín: 11. 5. 2010 - 13. 5. 2010.
Subkatedra nefrologie
IKEM,
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha4-Krč
Vedoucí: prof. MUDr. Vladimír Teplán, DrSc.,
tel. 261 363 121,261 363 181, fax 261 363 168,
e-mail: vladimir.teplan@medicon.cz
* * *
209401103 Kurz - Novinky v klinické nefrologii
Určeno pro nefrology, internisty, dětské lékaře a praktické lékaře. Program: Metabolický syndrom. Poruchy vnitřního prostředí. Hypertenze. Urolithiáza a infekce močových cest. Vedoucí: prof. MUDr. V. Teplán, DrSc, prof. MUDr. V. Tesař, DrSc, prof. MUDr. V. Monhart, CSc, prof. MUDr. T. Pelikánová, DrSc, prof. MUDr. M. Kvapil, CSc, MBA, MUDr. K. Bartoníčková, doc. MUDr. M. Horáčková, CSc, prof. MUDr. A. Jabor, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 3 000,- Kč Termín: 29 .3. 2010 - 30. 3. 2010.
Subkatedra pracovního lékařství
IPVZ,
Ruská 85,
100 05 Praha 10
Vedoucí: MUDr. Květa Švábova, CSc, tel. 271 019 316,267 082 262, e-mail: ksvabova@ipvz.cz
* * *
207201101 Specializační kurz - Pracovní lékařství
Určeno pro lékaře ve specializační přípravě. Program: Nejdůležitější tematické okruhy dané vzdělávacím programem a novinky v oboru.
Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc, prof. MUDr. M. Sulcová, DrSc. Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ
Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 15. 3. 2010 - 26. 3. 2010.
207201102 Kurz - Základy pracovního lékařství - 1. část
Určeno pro lékaře s jinou specializací než v oboru pracovní lékařství jako příprava pro výkon pracovně lékařské péče.
Program: Vztah práce a zdraví; hodnocení pracovního prostředí a pracovních podmínek;
legislativa; poškození zdraví z práce - diagnostika; toxikologie -průmyslové otravy; nemoci způsobené fyzikálními faktory pracovního prostředí - hodnocení, prevence. Kurz je pokračovací o 10 lekcích (pokračování druhé části září-prosinec 2010). Po závěrečném hodnocení bude vydáno osvědčení o absolvování kurzu. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 13. 2. 2010 - 14. 2. 2010.
Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc, MUDr. A. Lajčíková, CSc. Termín .13. 3. 2010 - 14. 3. 2010. Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc, MUDr. B. Dlouhá Termín: 17. 4. 2010 - 18. 4. 2010.
Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc, doc. MUDr. M. Kneidlová, CSc.
Termín : 15. 5. 2010 - 16. 5. 2010.
Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc, MUDr. B. Dlouhá,
Termín: 12. 6. 2010 - 13. 6. 2010.
Vedoucí: MUDr. K. Švábova, CSc.
220201101 Kurz - Současné trendy dorostového lékařství v ČR
Určeno pro dorostové lékaře, pediatry, praktické lékaře pro děti a dorost, pracovní lékaře a hygieniky.
Program: Organizace dorostové péče u nás a ve světě v posledních deseti letech. Rizikové chování v dospívání a změny ve zdravotním stavu mládeže. Zdravotně profesní problematika v adolescenci. Poruchy výživy - obezita a poruchy příjmu potravy v dorostovém věku.
Vedoucí: MUDr. P. Kabíček, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín . 19. 2. 2010.
Subkatedra revmatologie
Revmatologický ústav, Na Slupi 4, 128 50 Praha 2
Vedoucí: prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc,
tel. 234 075 244, fax 224 914 451, e-mail: pavelka@revma.cz
* * *
209701102 Kurz - Revmatologické minimum pro lékaře v praxi
Určeno pro internisty, praktické lékaře, rehabilitační lékaře, ortopedy.
Program: Základy diferenciální diagnostiky zánětlivých a nezá-nětlivých revmatických onemocnění ve světle moderních laboratorních a zobrazovacích metodik. Vedoucí: prof. MUDr. K. Pavelka, DrSc. Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 200,- Kč Termín . 19. 3. 2010.
21
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
209701103 Kurz - Laboratorní diagnostika zánětlivých rev-matických onemocnění
Určeno pro revmatology, internisty, praktické lékaře. Program: Biochemické, imunologické, imunogenetické metodiky k určení diagnózy, podskupiny, prognózy a výsledku léčby systémových revmatických onemocnění. Laboratorní metodiky vyšetření kostního metabolismu. Biomarkery. Vedoucí: prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc. Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 200,- Kč Termín: 9.2. 2010.
Subkatedra tělovýchovného lékařství
FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Vedoucí: doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc, tel. 224 435 501,224 436 023, e-mail: radvan@lfmotol.cuni.cz
* * *
209501102 Kurz - Výživa a pohyb pacienta s obezitou spojenou s dalšími symptomy metabolického syndromu
Určeno pro praktické lékaře, diabetology, tělovýchovné lékaře, rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, balneology a další zájemce. Program: Možnosti ovlivnění zdravotního stavu těchto pacientů pohybem a výživou. Pohybová aktivita jako součást životního stylu. Diagnostika tělesné zdatnosti - kdy je indikováno zátěžové vyšetření, jaké má benefity pro modifikaci životního stylu. Principy kondičního posilování. Principy řízení tréninku pomocí tepové frekvence. Výživa - vhodné a nevhodné sacharidy, tuky u pacienta s metabolickým syndromem, bílkoviny, role vlákniny. Kazuistiky, praktické postupy, demonstrace na obezitologickém pracovišti.
Vedoucí: doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF; (15.5.2010) III. interní klinika VFN
Předpokládaná cena: 3 000,- Kč Termín: 13. 5. 2010 - 15. 5. 2010.
Subkatedra tuberkulózy a respiračních nemocí
FN Na Bulovce,
Budínova 2,
180 81 Praha8-Libeň
Vedoucí: prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc,
tel. 266 082 080, 266 082 671,
fax 284 840 840,
e-mail: zatloukp@fnb.cz
* * *
210301102 Kurz - Nové směry v diagnostice a léčbě astma bronchiale
Určeno pro pneumology, internisty, alergology a praktické lékaře. Program: Léčba astma bronchiale. Vedoucí: MUDr. N. Pauk, Ph.D. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 2000,- Kč Termín: 17 .3. 2010.
210301105 Kurz pro kalmetizační sestry
Určeno pro zdravotní sestry.
Program: Epidemiologie tuberkulózy ve světě i v České republice. BCG vakcinace, komplikace po aplikaci a jejich léčba. Klinický obraz a diagnostika tuberkulózy u dětí a dospělých. Myko-bakteriózy. Quantiferon-TB Gold. Aplikace a hodnocení tuberkulinových testů. Praktická aplikace tuberkulinu. Vyhledávání tuberkulózy v rizikových skupinách, dispenzarizace v oboru TRN, přehled právních norem. Mimoplicní a multirezistentní tuberkulóza. Léčba. Vyhledávání tuberkulózy u bezdomovců. Vedoucí: prof. MUDr. J. Homolka, DrSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 15. 3. 2010 - 19. 3. 2010.
Subkatedra klinické farmacie
IPVZ,
Ruská 85,
100 05 Praha 10
Vedoucí: PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., tel. 224 435 325; 607 687 014, e-mail: halacova@ipvz.cz
* * *
213101101 Kurz - Klinická farmacie v paliativní péči
Určeno pro lékaře, farmaceuty, sestry a všechny zájemce o danou problematiku.
Program: Klinická farmacie v péči o terminálne nemocné pacienty. Kurz se zaměřením na vybrané symptomy v paliativní medicíně s podrobnějším probráním léčiv, která jsou používána pro řešení těchto symptomů. V rámci kurzu budou předvedeny modelové kazuistiky, řešené klinickými farmaceuty ve spolupráci s lékaři zabývajícími se paliativní medicínou. Kurz bude volně navazovat na již uskutečněný kurz v dubnu 2009. Vedoucí: Mgr. J. Gregorová Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 4. 5. 2010.
213101102 Kurz - Klinická farmacie: Znalosti z oblasti kardiovaskulárních léčiv potřebné v práci klinického farmaceuta
Určeno pro lékaře, farmaceuty v přípravě ke specializaci v oboru klinická farmacie a všem zájemcům z ostatních farmaceutických i lékařských oborů.
Program: Monotematický kurz věnovaný moderním poznatkům v oblasti kardiovakulárních léčiv. V rámci kurzu bude probírána účinnost a bezpečnost základních skupin kardiovaskulárních léčiv, jejich terapeutická hodnota v odlišných klinických podmínkách a u specifických populací pacientů. Kurz poskytne průřezové znalosti v této oblasti.
Vedoucí: PharmDr. M. Halačová, Ph.D., prof. RNDr. L. Kameníková, DrSc. Místo konání:
Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 11.6.2010.
213101104 Kurz - Kultura bezpečnosti farmakoterapie z pohledu lékaře, sestry a farmaceuta
Určeno pro lékaře, farmaceuty, sestry a pro všechny zdravotnické
pracovníky se zájmem o bezpečnost farmakoterapie.
Program: Monotematický kurz věnovaný kultuře bezpečnosti far-
22
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
makoterapie, základním pravidlům farmakoterapeutického risk managementu, faktorům, které ovlivňují bezpečnost léčby ve zdravotnických zařízeních a multidisciplinární spolupráci v oblasti bezpečnosti farmakoterapie. Kurz je zaměřen na znalost základních rizik farmakoterapie, rizikových procesů v oblasti bezpečnosti léčiv v podmínkách ČR a Evropy a identifikaci cest, kterými lze tato rizika redukovat v rámci multidisciplinární spolupráce klinických farmaceutů s ostatními zdravotnickými pracovníky. Vedoucí: PharmDr. M. Halačová, Ph.D., prof. RNDr. J. Vlček, CSc.
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín. 25.5.2010.
213101105 Kurz - Klinicky orientované lékové poradenství v alergologii a klinické imunologii
Určeno pro lékaře, farmaceuty, sestry a farmaceutické laboranty. Program: Monotematický kurz zaměřený na získání praktických poznatků v oblasti péče o pacienta s alergiemi a vybranými poruchami imunitního systému. Program je zaměřen na získání hlavních poznatků z oblasti symptomatologie onemocnění, klinického hodnocení těchto symptomů lékárníkem, racionální samoléčby a klinicky orientovaného lékového poradenství z pozice lékárníka a farmaceutického laboranta. V rámci kurzu jsou zdůrazněny mj. i psychologické aspekty léčby a principy racionální komunikace s nemocným. Cílem je poskytnout klinicky orientovaným lékárníkům komplexní pohled na přednášenou oblast a poukázat na hlavní aplikace klinické farmacie v lékovém poradenství v rámci probírané tematiky. Vedoucí: Mgr. L. Kotlářova Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 16.3.2010.
Katedra lékařské genetiky
Ustav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Vedoucí: prof. MUDr. Petr Goetz, CSc, tel. 224 433 503, fax 224 433 520,
e-mail: petr.goetz@lfmotol.cuni.cz
* * *
203101101 Specializační kurz - Strategie antibiotické terapie v primární péči o děti a dorost
Určeno pro praktické dětské lékaře v přípravě k atestaci. Program: Zásady antibiotické terapie infekčních onemocnění dětského věku.
Vedoucí: doc. MUDr. V. Marešová, CSc, MUDr. J. Marek, MUDr. V. Jindrák Místo konání:
Praha 5, Roentgenova 2, Nemocnice Na Homolce Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 22. 4. 2010.
Subkatedra dětské neurologie
FTNsP,
Vídeňská 800,
140 59 Praha 4 - Krč
Vedoucí: MUDr. Jan Hadač, Ph.D.,
tel. 261 082 412, 261 083 349,
fax 261 082 582,
e-mail: jan.hadac@ftn.cz
216101101 Specializační kurz - Vývojová neurologie
Určeno pro dětské neurology, dětské lékaře, neonatology. Program: Normální a patologický vývoj novorozence, kojence a batolete. Propedeutika -
neurologické a kineziologické vyšetření. Základní neurologické syndromy časného věku. Problematika DMO. Metody rehabilitace. Vedoucí: MUDr. J. Hadač, Ph.D., MUDr. J. Zezuláková, CSc. Místo konání:
Praha 4, Vídeňská 800, FTNsP, subkatedra dětské neurologie Předpokládaná cena: 7 000,- Kč
Termín: 1. 3. 2010 - 5. 3. 2010.
216101105 Specializační odborná stáž - Dětská neurologie
Určeno pro dětské lékaře, neurology a lékaře zařazené do oboru dětská neurologie.
Program: Práce u lůžka, účast na ambulantním provozu oddělení, vizitách a seminářích. Stáž je vhodná pro lékaře, kteří vstupují do oboru.
Školitel: MUDr. D. Šišková Místo konání:
Praha 4, Vídeňská 800, FTNsP, subkatedra dětské neurologie Předpokládaná cena: 20 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 měsíc
Katedra oftalmologie
FNKV, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10
Vedoucí: prof. MUDr. Pavel Kuchynka, CSc,
tel. 267 162 285, 267 162 254,
fax 267 162 254,
e-mail: kuchynka@fnkv.cz
217001102 Specializační odborná stáž v oftalmologii pro lékaře jiných oborů
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru alergologie a klinická imunologie, hygiena obecná a komunální, korektivní der-matologie, ORL a všeobecné praktické lékařství. Program: Provoz ambulantního pracoviště, vyšetřovací metody, akutní stavy v oftalmologii, diferenciální diagnostika červeného oka, první pomoc při úrazu oka, neodkladná péče při akutním záchvatu glaukomu, diagnostická rozvaha, hlavní skupiny léčiv užívaných v očním lékařství, chirurgické a laserové operace v očním lékařství. Školitel: MUDr. D. Bujalková Místo konání:
Praha 10, Šrobárova 50, Oftalmologická klinika FNKV, katedra oftalmologie
Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden, lze domluvit stáž 2-\ týdny
Subkatedra dětské otorinolaryngologie
FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
Vedoucí: doc. MUDr. Zdeněk Kabelka,
tel. 224 432 601, 224 432 652,
fax 224 964 931,
e-mail: orl.21f@lfmotol.cuni.cz
* * *
23
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
219201101 Kurz - Co život přináší v oblasti dětské ORL
Určeno pro dětské a praktické lékaře a ORL lékaře ve specializační přípravě.
Program: Zajímavá sdělení, včetně nových zpráv ze sjezdů a pracovních zasedání. Vedoucí: doc. MUDr. Z. Kabelka Místo konání:
Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, subkatedra dětské ORL Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 27. 3. 2010.
219201106 Odborná stáž ve společné problematice praktického dětského lékaře, praktického lékaře a otorinolaryngologa
Určeno pro lékaře s uvedenou specializací. Program: Praktické provádění otoskopie, vyšetřování nosu a dutiny ústní, demonstrace zajímavých případů z kliniky i ambulance. Problematika terapie otitid, sinusitid, laryngitid, angín, nové poznatky o antibioticích. Akutní stavy v ORL oblasti. Využití počítačového systému MEDLINE a zpracování rešerší pro publikační účely.
Školitel: doc. MUDr. Z. Kabelka
Místo konání: Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole,
subkatedra dětské ORL
Předpokládaná cena: 5 000,- Kč
Termín: 22. 2. 2010 - 26. 2. 2010.
Katedra pediatrie
FTN,
Vídeňská 800,
140 59 Praha 4 - Krč
Vedoucí: doc. MUDr. Hana Houštková, CSc, tel. 261 083 180, fax 261 083 231,
e-mail: pediatr@ftn.cz, hana.houstkova@ftn.cz
* * *
220001101 Specializační kurz - Základy dětského lékařství
Určeno pro lékaře připravující se k atestacím z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost před ukončením povinného pediatrického základu.
Program: Kontrola znalostí a dovedností, test na závěr společného pediatrického základu.
Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc, MUDr. H. Cabrno-
chová
Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 10. 5. 2010 - 14. 5. 2010.
220001102 Specializační kurz v dětském lékařství
Určeno pro lékaře připravující se k atestaci z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost.
Program: Vybrané aktuální problémy z klinické pediatrie, doplnění znalostí k atestacím. Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc. Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 12. 4. 2010 - 16. 4. 2010.
220001103 Specializační kurz v dětském lékařství
Určeno pro lékaře, připravující se k atestaci z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost.
Program: Vybrané aktuální problémy z klinické pediatrie, doplnění znalostí k atestacím. Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc. Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 19. 4. 2010 - 23. 4. 2010.
220001105 Kurz - Aktuality v pediatrii
Určeno pro dětské lékaře, dětské kardiology a dětské nefrology. Program: Nutriční problematiky u akutních a chronických stavů v pediatrii, problematika domácí nutriční péče. Hypertenze v dětském věku, hodnocení TK, ABPM v dětském věku. Vedoucí: prof. MUDr. J. Slaný, CSc, MUDr. T. Šuláková Místo konání: Ostrava - Poruba, tř. 17. listopadu 1790, FNsP, Klinika dětského lékařství Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 4. 2. 2010 - 5. 2. 2010.
220001110 Odborná stáž - Echokardiografie u dětí
Určeno pro dětské kardiology, dětské lékaře a neonatology s atestaci.
Program: Echokardiografická diagnostika vrozených srdečních vad u dětí, včetně transesofageální a pooperační echokardiogra-fie.
Místo konání: Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, Dětské kardio-centrum
Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 11.1. 2010 - 22.1. 2010.
Školitel: MUDr. J. Škovránek, CSc, MUDr. V. Tomek Termín: 15. 3. 2010 - 26.3. 2010.
Školitel: MUDr. J. Škovránek, CSc.
220001115 Odborná stáž - Dětská endokrinológie
Určeno pro lékaře se společným pediatrickým základem, s atestaci v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, dětské lékařství nebo neonatologie, se zájmem o dětskou endokrinológii. Program: Strukturovaná stáž zaměřená na součinnost praktických dětských lékařů a lékařů dětských lůžkových oddělení s dětskou endokrinologickou ordinací. Školitel: prof. MUDr. J. Lebl, CSc.
Místo konání: Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, Pediatrická klinika 2. LF UK
Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
220001119 Odborná stáž - Dětská nefrologie
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru dětské lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost.
Program: Diagnostika a léčba LVIC, uropatií a dysfunkcí dolních močových cest, problematika glomerulonefritid, proteinurií a hematurií, biopsie ledvin, hypertenze v dětském věku. Školitel: MUDr. T. Šuláková, prof. MUDr. J. Slaný, CSc. Místo konání: Ostrava - Poruba, tř. 17. listopadu 1790, FNsP, Klinika dětského lékařství Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
220001120 Odborná stáž - Dětská gastroenterologie
Určeno pro lékaře dětských oddělení NsP, lékaře v přípravě k atestaci z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost, lékaře specializující se v oboru dětská gastroenterologie. Program: Problematika idiopatických střevních zánětů - diagnostika a léčba, poruchy motility, základy enterální a parenterální výživy v dětském věku.
Školitel: prof. MUDr. J. Slaný, CSc, MUDr. T. Šuláková
24
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
Místo konání: Ostrava - Poruba, tř. 17. listopadu 1790, FNsP, Klinika dětského lékařství Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
220201101 Kurz - Současné trendy dorostového lékařství v ČR
Určeno pro dorostové lékaře, pediatry, praktické lékaře pro děti a dorost, pracovní lékaře a hygieniky.
Program: Organizace dorostové péče u nás a ve světě v posledních deseti letech. Rizikové chování v dospívání a změny ve zdravotním stavu mládeže. Zdravotně profesní problematika v adolescenci. Poruchy výživy - obezita a poruchy příjmu potravy v dorostovém věku.
Vedoucí: MUDr. P. Kubíček, CSc.
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Předpokládaná cena: 1 000,- Kč
Termín: 19.2.2010.
220201102 Kurz dorostového lékařství I.
Určeno pro dětské lékaře před ukončením základního kmene dětského lékařství.
Program: Specifické zvláštnosti období dospívání, chronické somatické choroby, které začínají často v adolescenci. Psychologický a sociální vývoj jedince v dospívání, nejčastější poruchy psychosociální adaptace. Poruchy příjmu potravy v adolescenci, diagnostika a základní terapeutické přístupy. Akce je pořádána ve spolupráci s katedrou pediatrie v rámci kurzu před ukončením základního kmene dětského lékařství v rozsahu 4 hodin.
Vedoucí: MUDr. P. Kubíček, CSc. Místo konání: Praha 4, FTN, Vídeňská 800 Předpokládaná cena: 500,- Kč Termín: 12. 5. 2010.
220201103 Kurz dorostového lékařství II.
Určeno pro dětské lékaře před atestací z dětského lékařství. Program: Syndrom rizikového chování jako hlavní faktor morbidity a mortality dospívajících. Nástroje preventivního poradenství v oblasti návykových látek, práce s Manuálem drogové prevence pro praktické lékaře pro děti a dorost (PLDD). Dotazník CRAFFT a jeho využití v pediatrické praxi. Poruchy reprodukčního zdraví dospívajících, preventivní poradenství v této oblasti, antikoncepční metody v adolescenci, jejich výhody a rizika. Režimová opatření při hormonální antikoncepci. Sexuálně přenosné choroby, screening a prevence, gravidita u dospívající dívky.
Akce je pořádána ve spolupráci s katedrou pediatrie v rámci kurzu před atestací z dětského lékařství v rozsahu 4 hodin. Vedoucí: MUDr. P. Kabíček, CSc. Místo konání: Praha 4, FTN, Vídeňská 800
Předpokládaná cena: 500,- Kč Termín: 14. 4. 2010.
220201105 Odborná stáž - Klinická problematika dorostu
Určeno pro dětské lékaře a praktické lékaře.
Program: Komunikace s dospívajícími a psychosociální aspekty
onemocnění v adolescenci.
Školitel: MUDr. P. Kubíček, CSc.
Místo konání: Praha 2, Ke Karlovu 2, VFN, subkatedra dorostového lékařství, pavilon B Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 8.2. 2010.
Subkatedra praktického dětského lékařství
Uhranie 18, 100 00 Praha 10
Vedoucí: MUDr. Hana Cabrnochová,
tel. 244 472 734,
fax 267 184 065,
e-mail: hana@cabrnoch.cz
* * *
220101101 Specializační kurz - Očkování v praxi PLDD
Určeno pro lékaře ve specializační přípravě v oboru PLDD a ostatní praktické lékaře pro děti a dorost.
Program: Základy používání očkovacích látek. Mechanismus účinku očkovacích látek. Legislativa. Očkovací schémata. Očkovací kalendář v CR a ostatních státech. Očkování dětí při cestách do zahraničí.
Vedoucí: MUDr. H. Cubrnochová
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Předpokládaná cena: 600,- Kč
Termín: 19. 4. 2010.
220101102 Specializační kurz - Vedení lékařské praxe PLDD
Určeno pro lékaře ve specializační přípravě v oboru PLDD a ostatní praktické lékaře pro děti a dorost.
Program: Management soukromé praxe. Komunikace se zdravotními pojišťovnami. Vedení zdravotnické dokumentace. Internet. Legislativa, převody lékařských praxí. Vedoucí: MUDr. O. Roškotová Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 18. 3. 2010.
203101101 Specializační kurz - Strategie antibiotické terapie v primární péči o děti a dorost
Určeno pro praktické dětské lékaře v přípravě k atestaci. Program: Zásady antibiotické terapie infekčních onemocnění dětského věku.
Vedoucí: doc. MUDr. V. Murešová, CSc, MUDr. J. Můrek, MUDr. V. Jindrák
Místo konání: Praha 5, Roentgenova 2, Nemocnice Na Homolce Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 22. 4. 2010.
220001101 Specializační kurz - Základy dětského lékařství
Určeno pro lékaře připravující se k atestacím z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost před ukončením povinného pediatrického základu.
Program: Kontrola znalostí a dovedností, test na závěr společného pediatrického základu.
Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc, MUDr. H. Cubrnochová
Místo konání: Pruhu 4, Vídeňská 800, FTN, katedru pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 10. 5. 2010 - 14. 5. 2010.
220001102 Specializační kurz v dětském lékařství
Určeno pro lékaře připravující se k atestaci z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost.
Program: Vybrané aktuální problémy z klinické pediatrie, doplnění znalostí k atestacím. Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc. Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 12. 4. 2010 - 16. 4. 2010.
25
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
220001103 Specializační kurz v dětském lékařství
Určeno pro lékaře, připravující se k atestaci z dětského lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost.
Program: Vybrané aktuální problémy z klinické pediatrie, doplnění znalostí k atestacím. Vedoucí: doc. MUDr. H. Houšťková, CSc. Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, katedra pediatrie Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 19. 4. 2010 - 23. 4. 2010.
220001115 Odborná stáž - Dětská endokrinológie
Určeno pro lékaře se společným pediatrickým základem, s atestaci v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, dětské lékařství nebo neonatologie, se zájmem o dětskou endokrinológii. Program: Strukturovaná stáž zaměřená na součinnost praktických dětských lékařů a lékařů dětských lůžkových oddělení s dětskou endokrinologickou ordinací. Školitel: prof. MUDr. J. Lebl, CSc.
Místo konání: Praha 5, V Úvalu 84, FN v Motole, Pediatrická klinika 2. LF UK
Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: dle dohody se školitelem. 1 týden
Subkatedra dorostového lékařství
VFN,
Ke Karlovu 2, 120 00 Praha 2
Vedoucí: MUDr. PavelKabíček, CSc,
tel. 224 967 077,
fax 224 911 453,
e-mail: p.kabicek@post.cz
* * *
220201101 Kurz - Současné trendy dorostového lékařství v ČR
Určeno pro dorostové lékaře, pediatry, praktické lékaře pro děti a dorost, pracovní lékaře a hygieniky.
Program: Organizace dorostové péče u nás a ve světě v posledních deseti letech. Rizikové chování v dospívání a změny ve zdravotním stavu mládeže. Zdravotně profesní problematika v adolescenci. Poruchy výživy - obezita a poruchy příjmu potravy v dorostovém věku.
Vedoucí: MUDr. P. Kabíček, CSc.
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Předpokládaná cena: 1 000,- Kč
Termín: 19.2.2010.
220201105 Odborná stáž - Klinická problematika dorostu
Určeno pro dětské lékaře a praktické lékaře.
Program: Komunikace s dospívajícími a psychosociální aspekty
onemocnění v adolescenci.
Školitel: MUDr. P. Kabíček, CSc.
Místo konání: Praha 2, Ke Karlovu 2, VFN, subkatedra dorostového lékařství, pavilon B Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 8. 2. 2010.
Katedra posudkového lékařství
IPVZ,
Ruská 85,
100 05 Praha 10
Vedoucí: MUDr. Jan Boháč,
tel. 271 019 250, 271 019 258,
e-mail: posudkove@ipvz.cz
221001102 Specializační kurz - 2. část: Posudkové zásady v hlavních klinických oborech
Určeno pro posudkové lékaře, lékaře v primární péči a ostatní odborné lékaře podílející se na organizaci veřejného zdravotnictví. Program: Klinické a diagnostické možnosti podle nejnovějších poznatků, funkční zhodnocení zdravotního stavu, nové léčebné postupy. Posuzování dočasné pracovní neschopnosti a invalidity u nejvýznamnějších nozologických jednotek jednotlivých klinických oborů.
Vedoucí: MUDr. Z. Vítková
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Předpokládaná cena: 10 000,- Kč
Termín: 8. 2. 2010 - 19. 2. 2010.
221001103 Specializační kurz - 3. část: Mimoklinické obory v lékařské posudkové činnosti
Určeno pro posudkové lékaře v přípravě k atestaci. Program: Repetitorium a semináře z celé dosavadní specializační přípravy. Základy fyziologie, hygieny a psychologie práce, sociologie medicíny, lékařské etiky. Práva a povinnosti vyplývající z přistoupení ČR k Evropské unii v sociálním zabezpečení. Vedoucí: PhDr. A. Arnoldova Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 10 000,- Kč Termín: 1.3. 2010 - 12. 3. 2010.
221001104 Specializační kurz v posudkovém lékařství - 4. část
Určeno pro posudkové lékaře v přípravě k atestaci.
Program: Veřejné obhajoby atestačních prací, závěrečný seminář
z celé specializační přípravy.
Vedoucí: PhDr. A. Arnoldova
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Předpokládaná cena: 2 000,- Kč
Termín: 10. 5. 2010- 11. 5. 2010.
221001105 Inovační kurz v posudkovém lékařství
Určeno pro posudkové lékaře, praktické lékaře a revizní lékaře. Program: Aktuální přehled novinek v některých klinických oborech (vnitřní lékařství, psychiatrie, chirurgie, oftalmologie). Vedoucí: PhDr. A. Arnoldova Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 25. 2. 2010 - 26. 2. 2010.
221001106 Kurz pro uchazeče o jmenování znalcem v oboru
Určeno pro uchazeče o jmenování znalcem v oboru zdravotnictví ve všech odvětvích (pro žadatele u Krajského soudu Praha je kurz povinný).
Program: Základní právní normy, organizace a řízení znalecké činnosti (zákon o znalcích, účast u soudu), posuzování mechanismu a závažnosti poranění, odškodňovaní úrazů, struktura znaleckého posudku. Vedoucí: MUDr. J. Boháč
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 6 000,- Kč Termín: 24. 5. 2010 - 26. 5. 2010.
Subkatedra návykových nemocí
VFN,
Apolinářská 4,
128 00 Praha 2
Vedoucí: MUDr. Petr Popov,
tel. 224 968 224, 224 968 225,
fax 224 968 219,
e-mail: petr.popov@vfn.cz
26
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
222501102 Specializační kurz - Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislostí
Určeno pro praktické lékaře v přípravě k atestaci. Program: Uvod do problematiky návykových nemocí, epidemiologie, urgentní stavy (predávkovaní, psychotické poruchy, odvy-kací stavy), systém péče, krátká intervence, substituční léčba, právní aspekty oboru návykové nemoci. Vedoucí: MUDr. P. Popov
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 17. 2. 2010. 17. 3. 2010. 21.4. 2010.
222501103 Kurz - Problematika užívání návykových látek u mladistvých
Určeno pro lékaře všech oborů a zdravotnické pracovníky se zájmem o problematiku.
Program: Rizikové chování v dospívání. Systém péče o děti a mladistvé, intoxikace návykovými látkami u dětí a mladistvých. Terapeutická práce s mladistvými a s rodinami závislých. Vedoucí: MUDr. D. Randák
Místo konání: Praha 2, Apolinářská 4, VFN, subkatedra návykových nemocí
Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 16.3.2010.
222501105 Seminář - Novinky v léčbě závislostí
Určeno pro pracovníky v oblasti prevence, léčby závislostí a spolupracující profese (psychiatři, praktičtí lékaři aj.). Program: Farmakoterapie závislostí, systém péče o problémové uživatele a závislé. Vedoucí: MUDr. P. Popov
Místo konání: Praha 2, Apolinářská 4, VFN, subkatedra návykových nemocí
Předpokládaná cena: 500,- Kč Termín: 10. 2. 2010.
Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof
IPVZ,
Ruská 85,
100 05 Praha 10
Vedoucí: doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc,
tel. 271 019 329, 271 019 219, 271 019 274, fax 272 740 458,
e-mail: jpokorny@ipvz.cz, urgmed@ipvz.cz, holubova@ipvz.cz, mvavrova @ ipvz.cz
* * *
201301102 Kurz - Lékařská první pomoc
Určeno pro lékaře všech oborů v přípravě k atestaci. Program: Diagnostika a první léčebná opatření u akutního postižení zdraví (náhlé ohrožení života onemocněním a úrazy, křeče, horečnaté stavy).
Kurz je složen z dvoudenní teoretické a půldenní praktické části
podle daných termínů, ukončen ověřením znalostí.
Vedoucí: doc. MUDr. J. Pokorný, DrSc.
Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ
Předpokládaná cena: 2 900,- Kč
Termín: 8. 2. 2010 - 13. 2. 2010.
8. 2. 2010 praktická část
9. 2. 2010 - 10. 2. 2010 teoretická část 11. 2. 2010 praktická část
12. 2. 2010 praktická část
13. 2. 2010 praktická část 8. 3. 2010 - 13.3. 2010
8. 3. 2010 praktická část
9. 3. - 10. 3. 2010 teoretická část
11. 3. 2010 praktická část
12. 3. 2010 praktická část
13. 3. 2010 praktická část
12. 4. 2010 - 17. 4. 2010 12.4. 2010 praktická část
13.4. - 14. 4. 2010 teoretická část 15.4. 2010 praktická část 16.4. 2010 praktická část 17.4. 2010 praktická část
10. 5. 2010 - 15. 5. 2010
10. 5. 2010 praktická část
11. 5 2010 - 12. 5. 2010 teoretická část
13. 5. 2010 praktická část
14. 5. 2010 praktická část
15. 5. 2010 praktická část
201301103 Kurz - Lékařská první pomoc
Určeno pro lékaře všech oborů v přípravě k atestaci. Program: Diagnostika a první léčebná opatření u akutního postižení zdraví (náhlé ohrožení života onemocněním a úrazy, křeče, horečnaté stavy).
Kurz je složen z dvoudenní teoretické a půldenní praktické části,
ukončen ověřením znalostí.
Vedoucí: MUDr. R. Verner
Místo konání: Brno, nám. 28. října 23,
Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p. o.
Předpokládaná cena: 2 900,- Kč
Termín: 15. 2. 2010 - 19. 2. 2010.
19.4. 2010-22. 4. 2010.
201301104 Kurz - Lékařská první pomoc
Určeno pro lékaře všech oborů v přípravě k atestaci. Program: Diagnostika a první léčebná opatření u akutního postižení zdraví (náhlé ohrožení života onemocněním a úrazy, křeče, horečnaté stavy).
Kurz je složen z dvoudenní teoretické a půldenní praktické části, ukončen ověřením znalostí. Vedoucí: MUDr. L. Žabka, Ph.D.
Místo konání: Hradec Králové, Hradecká 1690, ZZS Královéhradeckého kraje Předpokládaná cena: 2 900,- Kč Termín: 17. 3. 2010 - 19. 3. 2010.
201301105 Kurz - Lékařská první pomoc
Určeno pro lékaře všech oborů v přípravě k atestaci. Program: Diagnostika a první léčebná opatření u akutního postižení zdraví (náhlé ohrožení života onemocněním a úrazy, křeče, horečnaté stavy).
Kurz je složen z dvoudenní teoretické a půldenní praktické části, ukončen ověřením znalostí. Vedoucí: MUDr. R. Gregor
Místo konání: Ostrava - Zábřeh, Výškovická 40, ZZS Moravskoslezského kraje
Předpokládaná cena: 2 900,- Kč Termín: 24. 3. 2010 - 26. 3. 2010.
27
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Katedra všeobecného lékařství
IPVZ,
Ruská 85,
100 05 Praha 10
Vedoucí: MUDr. Josef Štolfa,
tel. 271 019 261,
fax 271 019 364,
e-mail: duben@ipvz.cz
* * *
231001101 Specializační kurz - Vybrané kapitoly ze všeobecného praktického lékařství - 1. část
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství.
Program: Neodkladná péče u dospělých; kardiológie každodenní praxe; poruchy metabolismu; chronická onemocnění pohybového ústrojí; vybraná kožní, plieni a infekční onemocnění; ťhyreopatie; léčba bolesti; neodkladná péče v gynekologii a další. Vedoucí: MUDr. K. Linhart Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 8. 2. 2010 - 12. 2. 2010.
231001102 Specializační kurz - Vybrané kapitoly ze všeobecného praktického lékařství - 2. část
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství.
Program: Gynekologie v praxi PL; terapie v graviditě; neodkladná péče v pediatrii; ATB terapie; pracovní lékařství; diabetes mel-litus; cestovní medicína; hormonální terapie; problematika demen-cí a další.
Vedoucí: MUDr. P. Zeman Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 5 000,- Kč Termín: 15. 3. 2010 - 19. 3. 2010.
231001103 Specializační kurz v paliativní medicíně
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci ze všeobecného praktického lékařství (povinný kurz).
Program: Interdisciplinární řešení problematiky paliativní péče. Důraz na léčbu bolesti, včetně invazivních způsobů léčby. Psychický stav pacienta a možnosti sociální péče. Vedoucí: MUDr. M. Mrnková Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 25. 2. 2010 - 26. 2. 2010.
231001104 Seminář kandidátů praktického lékařství
Určeno pro kandidáty - zaměstnance IPVZ v přípravě k atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství.
Program: Přednáška, výuka v malých skupinách, MCQ test a jeho vyhodnocení, workshop na odborné téma, kontrola průběhu specializační přípravy, diferenciálně diagnostická cvičení. Vedoucí: MUDr. J. Štolfa Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 500,- Kč Termín: 3. 3. 2010. 19.5.2010.
231001105 Specializační kurz - Psychoterapie pro všeobecné praktické lékaře
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství (povinný kurz).
Program: Psychoterapie v praxi všeobecného praktického lékaře.
Psychoterapie neuróz a funkčních sexuálních poruch. Rozbor psychologicky komplikovaných situací v praxi lékaře a jejich zvládání. Vedoucí: doc. MUDr. J. Beran, CSc. Předpokládaná cena: 3000,- Kč
Místo konání: Kroměříž, Havlíčkova 46, Psychiatrická léčebna
Termín: 8. 3. 2010 - 10. 3. 2010.
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF
Termín: 12. 4. 2010 - 14. 4. 2010.
231001106 Specializační kurz - Novinky ve všeobecném praktickém lékařství
Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci v oboru všeobecné praktické lékařství. Program: Posudková problematika, thyreopatie, organizační problematika.
Vedoucí: MUDr. J. Boháč, MUDr. J. Jiskra,Ph.D., MUDr. J. Štolfa
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 1 200,- Kč Termín: 16. 2. 2010. 30. 3. 2010.
231001107 Kurz - Diferenciální diagnostika z pohledu všeobecného praktického lékaře
Určeno pro všeobecné praktické lékaře a lékaře v přípravě k atestaci v oboru. Program: Diferenciální diagnostika anémií, demen-cí, zvracení, venózní insuficience a terapie bércových vředů. Vedoucí: MUDr. M. Mrnková Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 11.3.2010.
231001108 Odborný seminář školitelů
Určeno pro všeobecné praktické lékaře - školitele jmenované IPVZ, akreditovaná zdravotnická zařízení pro výuku v oboru všeobecné praktické lékařství.
Program: Přednášky školitelů; diskuze o novinkách ve výuce kandidátů a v oboru; prezentace kazuistiky; práce ve workshopech na odborná témata. Vedoucí: MUDr. J. Štolfa
Místo konání: Praha 4, Budějovická 15, Hotel ILF Předpokládaná cena: 500,- Kč Termín: 13. 3. 2010.
231001109 Kurz pro všeobecné praktické lékaře - školitele
Určeno pro všeobecné praktické lékaře.
Program: Pedagogické minimum, specializační příprava po stránce odborné i organizační, sledování kandidáta, posuzování jeho připravenosti. Mikrosemináře pro kandidáty, průběh atestační zkoušky.
Vedoucí: MUDr. P. Zeman Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 2 000,- Kč Termín: 22. 4. 2010 - 23. 4. 2010.
231001110 Kurz infekčního lékařství
Určeno pro všeobecné praktické lékaře, praktické lékaře pro děti a dorost, internisty.
Program: Recidivující projevy herpetických infekcí. Interpretace laboratorních výsledků, sérologie a virológie u herpetických infekcí. Varicella - gravidita, prevence, profylaxe, terapie. Herpes zos-ter - prevence, vakcinace, management terapie. Postherpetická neuralgie.
Vedoucí: MUDr. J. Štolfa Místo konání: Praha 10, Ruská 85, IPVZ Předpokládaná cena: 1 000,- Kč Termín: 12. 3. 2010.
28
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
inzerce
29
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Kladívkový prst
dráč p.
Traumatologické oddelení, FN Olomouc Primár: doc. MUDr. Igor Čižmár, Ph.D.
SOUHRN
Práce informuje o poranění distálního úponu šlachy extenzoru nebo distálního článku prstu známém jako kladívkový prst. Toto poranění není často diagnostikováno, nebo je jeho léčba nedostatečná, což má negativní vliv na konečný funkční výsledek. Důsledná a časně zahájená konzervativní léčba vede u velké části poranění k dobrým funkčním výsledkům. Operační léčba je indikována především u avulzí větších kostních fragmentů z báze distálního článku nebo při čistě šlachovém poranění u mladých aktivních jedinců. Spektrum možných operačních výkonů je velmi rozsáhlé. Přesto jsou konzervativní i operační léčba zatíženy významným procentem komplikací. Proto je vhodné léčbu i těchto zdánlivě „banálních" poranění soustředit na specializovaná pracoviště zabývající se chirurgii ruky.
Klíčová slova: kladívkový prst, odtržení extenzoru, zlomenina distálního článku, operační léčba, konzervativní léčba, komplikace.
SUMMARY
Dráč P.: Mallet finger
The aim of this article is to provide information about the distal injury to the extensor tendon or distal phalanx called the „mallet finger". This injury is often misdiagnosed or treated insufficiently producing poor functional results. Consistent and early conservative treatment leads to good results in the majority of injured patients. Surgical treatment is indicated for avulsions of the greater distal phalanx base fragments or for purely tendon injuries in young active patients. Despite a wide spectrum of the surgical methods available, there is a considerable rate of complications with surgical and also conservative treatment methods. The treatment of these seemingly trivial injuries should therefore be concentrated in specialized hand surgery departments.
Key words: mallet finger, disruption of the extensor tendon, distal phalanx fracture, surgical treatment, conservative treatment, complications.
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 30-33
Uvod
Poranění extenzorového aparátu v oblasti prstů může být často přehlédnuto nebo bagatelizováno a ne vzácně je jeho ošetření svěřováno méně zkušeným chirurgům. Do široké skupiny těchto poranění patří i tzv. kladívkový prst (lat. digitus malleus), což je semiflekční postavení koncového článku prstu. Kolem léčby tohoto poranění existuje mnoho kon-troverzí, což dokládá i množství popsaných konzervativních a operačních metod, z nichž ani jednu nelze považovat za zcela ideální. Obecně však platí, že časně léčená poranění mají lepší funkční výsledky. Jelikož pacient s tímto poraněním navštíví často jako prvního svého praktického lékaře, považuji za vhodné seznámit s možnostmi léčby tohoto poranění i širší odbornou veřejnost prostřednictvím tohoto sdělení.
Anatomické poznámky a etiologie poranění
Šlachy společného extenzoru prstů {musculus extensor digitorum communis -EDC) vychízejí ze svalových bříšek cca 3-4 cm proximálně od radiokarpálního kloubu (2) a po průběhu čtvrtým extenzorovým kompartmentem (osteofibrózní prostor ohraničený extenzorovým retinakulem, vertikálními septy a dorzální plochou radia, ve kterém spolu s EDC probíhá i šlacha musculus extensor indicis proprius) vytváří spolu s úpony interoseálních a lum-brikálních svalů tzv. dorzální aponeurózu. Velmi zjednodušeně můžeme na aponeu-róze rozlišit centrální pruh, který se upíná na bázi středního článku a dva postranní pruhy které se společně upínají na bázi článku distálního (obr. 1).
Poranění vzniká nejčastěji násilnou fle-
Obr. 1. Schéma distální části extenzorového aparátu prstu. Centrální pruh se upíná na bázi středního článku, postranní pruhy na bázi článku distálního.
Obr. 2a. Vytržení úponové části extenzoru.
Obr. 2b. Vytržení kostního fragmentu z báze distálního článku.
xí aktivně extendovaného distálního článku prstu, při níž dochází bud k vytržení úponové části extenzoru od kosti, nebo je vytržen kostní fragment z báze distálního článku (obr. 2a, 2b). Poranění může vzniknout i působením axiálního násilí na distální článek, vzácně pak při hyperextenzi
30
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
Obr. 3. Typický klinický nález - semiflexe v distálním interfalangeálním kloubu.
v DIP kloubu s nárazem dorzální hrany báze koncového článku o hlavici článku středního. Nejčastěji se jedná o „domácí úrazy" (zasouvání prostěradla pod matraci, zastrkování kalhot do vysokých bot, pády po zakopnutí, atd.), nebo vzniká poranění při sportovních aktivitách (pády, údery míčem, atd.) (1,5). Méně často může kladívkový prst vzniknout při řezném nebo sečném poranění dorzální aponeurózy v úrovni DIP kloubu.
Diagnostika
Typickým klinickým nálezem je semi-flekční postavení v distálním mezičlánkovém kloubu (obr. 3). Pacient je sice schopen distální článek aktivně flektovat, provedení aktivní extenzi však nesvede. U chronických stavů dochází postupně k omezení pasivní extenze a následně se může objevit i kompenzatorní hyperexten-ze proximálního mezičlánkového kloubu (2). Zranění často není provázeno výraznější bolestí nebo palpační citlivostí.
Základním zobrazovacím vyšetřením zůstává rentgenové vyšetření v předozadní a boční projekci, která mohou prokázat zlomeninu dorzální části báze distálního článku v různém rozsahu a stupni dislokace. Je-li kostní fragment > 50 % kloubní plochy, je poranění často spojeno se sublu-xací distálního článku palmárním směrem (7). Je-li úpon extenzoru vytržen bez kostního fragmentu, je rentgenový nález negativní, což může vést k mylnému vyloučení poranění.
V literatuře můžeme nalézt mnoho klasifikací rozdělujících poranění distálního úponu extenzoru prstu (4, 17). Pro klinickou praxi při primárním záchytu pacienta
vystačíme většinou s rozlišením akutních a chronických stavů - tedy poranění starších 4 týdnů (3), a posouzením velikosti eventuálního kostního fragmentu vytrženého z dorzální části báze základního článku na bočním rentgenovém vyšetření.
Konzervativní léčba
Principem konzervativní terapie kladívkového prstu je fixace distálního interfa-langeálního kloubu poraněného prstu v hyperextenzi po dobu 6-8 týdnů. Poté je doporučováno tzv. noční dlahování po dobu dalších 4 týdnů (6). Proximální mezičlánkový kloub je ponechán bez fixace, neboť pohyb v tomto kloubu nevede při fixovaném distálním mezičlánkovém kloubu k významné dislokaci úponu šlachy (9). K fixaci můžeme použít tzv. Stackovu dla-
Obr. 4. Stackova dlaha
Obr. 5. Krátká aluminiová dlaha
hu (obr. 4), krátkou aluminiovou dlahu (obr. 5) nebo termoplastové dlahy vyrobené na míru jednotlivým pacientům.
Ošetřující lékař by měl pravidelně (alespoň jedenkrát týdně) pacienta klinicky zkontrolovat a zaměřit se především na stav kožního krytu pod dlahou. Nejčastěj-šími komplikacemi při tomto způsobu léčby je totiž macerace a vznik dekubitů (13, 15).
Při klinické kontrole je nutné udržet při snímání a opětovném nasazování dlahy hyperextenzi distálního článku. Za úspěch léčby je považováno omezení aktivní extenze o 10° a méně. Většina prací uvádí úspěšnost léčby u akutních poranění s četností přibližně 80 % (2, 12).
Chirurgická léčba
K chirurgické léčbě jsou indikována otevřená poranění, poranění u pacientů, kteří nechtějí být omezeni dlahou, a zlomeniny s významným kostním fragmentem z kloubní plochy distálního článku, především při palmami subluxaci distálního článku.
Operační léčba není indikována u sub-kutánních ruptur šlachy, které vznikají na podkladě degenerativních změn.
Existuje velké množství operačních postupů určených k léčbě kladívkového prstu. Nejčastěji je zmiňována technika tzv. extenčního bloku (8, 15, 17) (obr. 6) pomocí dvou Kirschnerových drátů.
Zavřenou repozici a fixaci stejným osteosyntetickým materiálem popsali i Badia a Riano (1) (obr. 7).
Otevřená repozice a fixace miniaturními šrouby (11, 16) o velikosti l,l-l,3mm je vhodná především u poranění s avulzí většího kostního fragmentu bez fragmentace (obr. 8). Další alternativou je fixace
31
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
* É .
1^.
► 4« ■
Obr. 6. Technika extenčního bloku. Při plné flexi v distálním interfalangeálním článku je nejprve zaveden perkutánně Kirschnerův drát přes koncovou část dorzální aponeurózy do středního článku. Následně je provedena dorzální distálního článku a přes apex prstu je zaveden druhý Kirschnerův drát do článku středního.
fi
Obr. 8. Osteosyntéza šroubem velikosti 1,3 mm.
Obr. 7. Technika podle Badii a Riana. Perkutánní fixace distálního článku v dorzální flexi. Následně je druhým K-drátem ohnutým do tvaru háčku perkutánně fixován odtržený fragment a palmárně zakráčen do úrovně kůže.
fragmentu k distálnímu článku pomocí „hákové" dlahy popsaná v roce 2007 Teo-hem a spolupracovníky (14) (obr. 9).
Je nutno zdůraznit, že chirurgická léčba je zatížena relativně vysokým procentem komplikací - King se spolupracovníky uvádí až 41 % (10). Nejčastěji je chirurgická léčba komplikována vznikem kožní nekrózy a přetrvávající semiflekční defor-mitou.
Doporučená léčebná strategie a závěr
U pacienta s klinickým podezřením na akutní poranění distálního úponu extenzo-ru prstů je nutná fixace distálního mezičlánkového kloubu v hyperextenzi. Provedené rentgenové vyšetření pak může prokázat avulzi báze distálního článku různého rozsahu a dislokace. Přesahuje-li
Obr. 9. Osteosyntéza hákovou dlahou podle Teoha a spolupracovníků
32
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ
výška kostního fragmentu 50 % kloubní plochy distálního článku (měřeno na přesném bočním rentgenovém snímku) a/nebo přetrvává-li dislokace úlomku i při fixaci v hyperextenzi, měl by být pacient odeslán na specializované pracoviště ke zvážení operační terapie. Obdobně je vhodné odeslat i pacienty s chronickou lézí nebo pacienty, kteří neakceptují konzervativní léčbu.
Literatura
1. Badia, A., Rlano, F. A simple fixation method for unstable bony mallet finger. J Hand Surg. 2004, 29-A, p. 1051-1055.
2. Baratz, M.E., Schmidt, Ch.C, Hughes, T.B.
Extensor tendon injuries. In Green, D.P., Hotchkiss. R.N., Pederson, W.C., WOLFE, S.W. Greenes operative hand surgery. 5. vyd. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, p. 187-217.
3. Battiston, B., Scevola, A., Puntaroni, F.Z., Tos, P. Mallet finger. In Gilbert, A., Romanowski, L., Czarnecki, P. FESSH 2009 Instructional course book 1. vyd. Poznaň, Fundacja Uniwersytetu Medyczne-go, 2009, p. 137-142.
4. Doyle, J.R. Extensor tendons - acute injuries. In
Green, D.P, Hotchkiss, R.N., Pederson, W.C. Green's operative hand surgery. 4. vyd. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999, p. 1962-1971.
5. Fritz, D., Lutz, M., Arora, R. et al. Delayed single Kirschner wire compression technique for mallet fracture. J. Hand. Surg. 2005, 30-B(2). p. 180-184.
6. Hellmuth, T., Schmoranzová, A. Rehabilitace po šlachových poraněních - extenzory. In Zálesák B., Molitor M, I. Menšík I. (Eds.) Program a sborník přednášekX. sjezdu CSCHR, 21.-23. 10. 2009, Olomouc. Hradec Králové: NUKLEUS HK. 44 stran. ISBN 978-80-87009-65-9.
7. Husain, S.N., Dietz, J.F., Kalainov, D.M. et al.
Abiomechanical study of distal interphalangeal joint subluxation after mallet fracture injury. J. Hand. Surg. 2008, 33-A(l), p. 26-30.
8. Ishiguro, T., Itoh, Y., Yabe, Y. et al. Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal interphalangeal joint. Tech. Upper. Extr. Surg. 1997,1(2), p. 95-102.
9. Katzman, B.M., Klein, D.M., Mesa, J. et al. Immobilization of the mallet finger: Effects on the extensor tendon. J. Hand. Surg. 1999, 24-B(l). p. 80-84.
10. King, H J., Shin, S.J., Kang, E. S. Complications of operative treatment for mallet fractures of the distal phalanx. J. Hand. Surg. 2001, 26-B(l), p. 28-31.
11. Kronlage, S.C., Faust, D. Open reduction and screw fixation of mallet fractures. J. Hand. Surg.
2004, 29-B(2), p. 135-138.
12. Okafor, B., Mbubaegbu, C, Munshi, I. et al.
Mallet deformity of the finger: Five-year follow-up of conservative treatment. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-B(4), p. 544-547.
13. Pajardi, G., Pegoli, L., Cortese, P. et al. Conservative treatment for extensor's lesion in zone I (mallet finger). In Gilbert, A., Romanowski, L., Czarnecki, P. FESSH 2009 Instructional course book 1. vyd. Poznaň, Fundacja Uniwersytetu Medyczne-go, 2009, p. 143-145.
14. Teoh, L.C., Lee, J.Y.L. Mallet fractures: A novel approach to internal fixation using a hook plate. J. Hand. Surg. 2007, 32-E(l), p. 24-30.
15. Turtle, H.G., Olvey, S.P., Stern, P.J. Tendon avulsion injuries of the distal phalanx. Clin. Orthop. 2006, 445, p. 157-168.
16. Weber, D.M. Surgical treatment of mallet fingers. In Gilbert, A., Romanowski, L., Czarnecki, P. FESSH 2009 Instructional course book 1. vyd. Poznaň, Fundacja Uniwersytetu Medycznego, 2009, p. 146-150.
17. Wehbe, M.A., Schneider, L.H. Mallet fractures. J. Bone Joint Surg. 1984, 66-A(5), p. 658-669.
MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.
Kmochova 29 779 Olomouc E-mail: dracpa@seznam.cz
Petr Poll cm eh
v dětském veku
PRÚDU
PETR POHUNEK
Průduškové astma v dětském věku
Maxdorf 2009,30 str., edice ČIPA
ISBN: 978-80-7345-201-8 Cena:49 Kč Formát: A5, V1
Průduškové astma je celosvětově jednou z velmi častých chronických nemocí a v průběhu 80. a 90. let 20. století se stalo dokonce nejčastější chronickou nemocí dětského věku. V České republice je počet dětských astmatiků odhadován asi na 8-15 %. Je ale velmi pravděpodobné, že skutečný výskyt astmatu je vyšší, než uvádějí statistiky. Je tomu tak zřejmě právě proto, že u mnoha dětí není zatím diagnóza správně stanovena. Tato publikace vydaná nakladatelstvím Maxdorf v edici ČIPA se věnuje zejména kojencům a dětem v předškolním věku, kde právě bývá nejvíce problémů s diagnostikou astmatu. Jejím cílem je lepší informovanost rodičů o možných příznacích a podstatě nemoci přispět k včasnému určení diagnózy a zahájení správné léčby.
Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.
33
Z RŮZNÝCH OBORU
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Analýza studie BARI 2D - strategie revaskularizační a antidiabetické léčby nemocných s DM 2. typu a ICHS
neužil r, pavlíčková r
Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Primář: doc MUDr. Petr Neužil, CSc FESC.
SOUHRN
Cíl: Multicentrická klinická studie BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) probíhala v letech 2001-20008. Byla srovnávána skupina s časnou revaskularizací (ER-PCI či CABG) oproti konzervativní terapii (MT), spolu s intenzivní farmakoterapií a intervencí životního stylu v obou skupinách. Současně byly srovnávány 2 stategie léčby antidiabetiky:
- tzv. inzulín ,,senzitizéry"(IS)
- a inzulín ,,providery"(IP).
Primárním sledovaným ukazatelem byla celková 5-ti letá mortalita.
Metodika: Bylo zařazeno 2 368 nemocných s DM 2. typu a stabilní ICHS, na věnčitých tepnách nález vhodný k revaskularizací (PCIxCABG). Nemocní byli randomizováni k časné revaskularizací nebo ke konzervativní terapii. Dále byli randomizováni k diferentní strategii léčby diabetu - IS versus IP Průměrná doba sledování byla 5, 3 roku.
Výsledky: Celková 5-ti letá mortalita byla 13,2 % (n=155) u ER vs. 13,5 % (n=161) u MT (p=0,97, statisticky nesignifikantní) a 13,2 % (n=156) u IS vs. 13,5 % (n=160) u IP, (p=0,89, nevýznamné). Kombinovaný endpoint - počet úmrtí, nefatální infarkt myokardu a CMP nedosáhl statistické významnosti při porovnání jednotlivých skupin. Skupina s časnou revaskularizací versus konzervativní terapie:
- 22,6 % (n=266) vs. 23,7 % (n=283), p=0,70 a terapie IS oproti IP:
- 22,1 % (n=261) vs. 24,3% (n=288), p=0,13.
Závěr: Žádná z jednotlivých strategií léčby nebyla signifikantně lepší při porovnávání mortality či výskytu závažných kardiovaskulárních příhod (KV). Jediný statisticky pozitivní výstup - méně KV příhod u časně revaskularizovaných pacientů určených k CABG může souviset s výraznějším postižením koronárního řečiště těchto nemocných.
Klíčová slova: ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, revaskularizace, konzervativní léčba.
SUMMARY
Neužil P, Pavlíčková P.: Analysis of the BARI 2D study - Revascularization and the use of anti-diabetic drugs in patients with Type 2 diabetes and coronary heart disease
Backround: A multicentric clinical BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) Study took place from 2001-2008. It compared early revascularization (ER-either PCI or CABG) to medical therapy (MT), together with intensive pharmacotherapy and lifestyle intervention in both groups. At the same time, 2 diabetes drug treatment strategies
- „insulin sensitizers" - IS, and
- „insulin providers" -IP
were compared. The primary endpoint was all-cause mortality.
Methods: 2368 pts with 2 type DM and CAD suitable for revascularization were randomized to either ER or MT. Simultaneously, an independent randomisation to either IS or IP diabetes treatment was performed. The average follow-up period was 5.3 years.
Results: Overall 5-year mortality was 13.2 % (n=155) in the ER vs. 13.5 % (n=161) in the MT group (p= 0.97, nonsignificant), and 13.2 % (n=156) in the IS group vs. 13.5 % (n=160) in the IP group, (p=0.89, nonsignificant). The secondary endpoint (death, nonfatal MI, stroke) findings were also not statistically significant.
- ER 22.6 % (n=266) vs. MT 23.7 % (n=283), p=0.70, and
- IS 22.1 % (n=261) vs. IP 24.3 % (n=288), p=0.13;
Conclusion: None of the treatment strategies showed a clear benefit as a means of reducing mortality or major cardiovascular events. The only statistically relevant difference - less major CV events in the early revascularized patients designated to CABG - is probably related to the less severe CAD in these patients.
Key words: ischaemic heart disease, diabetes mellitus, revascularization, conservative therapy Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 34-39
34
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
Úvod
Diabetes mellitus (DM) patří k nej-závažnějším chorobám dnešní doby (1). V USA v současné dobé žije přes 20 milionů diabetiků a téměř u jednoho milionu je toto onemocnění nově diagnostikováno, nicméně řada osob postižených DM 2. typu je v populaci stále nerozpoznána (2). Z těchto pacientů zemře zhruba 65 % na kardiovaskulární onemocnění (3, 4). Dle informací UZIS se v naší republice v r. 2008 s DM léčilo 774 000 pacientů, tj. téměř o 19 000 (2, 4 %) více než v předchozím roce 2007 (5). Během loňského roku bylo v ČR nově zjištěno onemocnění u cca 29 000 žen a 27 000 mužů, z toho 210 jedinců bylo ve věku do 19 let. V průběhu roku zemřelo 22 300 osob s diabetem, přičemž mírně převažovali muži.
Již delší dobu je známý vztah mezi DM a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (6). Je prokázáno, že DM 2. typu vícenásobně zvyšuje riziko vzniku ICHS (7, 8), zvláště pak infarktu myokardu (IM) a náhlou smrt (9, 10, 11). Ve srovnání s běžnou populací končí u diabetiků více LVI fatálně; po prvním infarktu může zemřít 50 % pacientů s diabetem (12, 13, 14, 15).
Přestože i v rámci ČR došlo vlivem změny sociálních podmínek a výraznému zlepšení terapie nemocných s ICHS a infarktem myokardu také k významnému snížení celkové mortality ICHS, u nemocných s průvodním onemocněním DM k tak razantní změně nedošlo (3, 4, 16). Ve studii BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) (17, 18, 19), která byla ukončena v r. 1996, byla prognóza nemocných po provedené revaskularizaci horší u pacientů s DM, zejména pak u pacientů pro provedené angioplastice (PCI) a nemocných léčených inzulínem. Musíme si však uvědomit, že v době, kdy originální studie BARI probíhala, nebyly při PCI používány stenty, které její výsledky zlepšují; bylo zjištěno, že aortokoronární bypass byl z hlediska snížení mortality zvláště účinný u 8 % pacientů s diabetem, ale u ostatních nemocných nebyly rozdíly v revaskularizační metodě podstatné.
Opakovaně bylo prokázáno, že změna životního stylu spolu s farmakoterapií dokáží podstatně snížit jak výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod, tak potřebu revaskularizačních výkonů (20, 21). Výzkum v oblasti poruchy metabolismu glukózy opakovaně ukazuje, že zvýšené hladiny inzulínu jsou prediktorem horšího průběhu a jejich dalších následků. Snížení inzulínové resistence - spíše než poskytování inzulínu - by mohlo zlepšit prognózu těchto pacientů (23, 24, 25, 26). První výsledky byly prezentovány v červ-
100 -,
97 98 aJI 91,— -9"
Počet nemocných 7 + doba sledování (roky) VA
Ivled I Revask
CASS STUDIE
Obr. 1. Přežití diabetiků u studií srovnávajících konzervativní postup s revaskularizaci
nu 2009 na konferenci ADA (American Diabetology Association) v New Orleans.
Organizace studie
Mezinárodní prospektivní multicentric-ká klinická studie BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) probíhala v letech 2001-2008 ve 49 centrech 6 zemí světa (USA, Kanada, Mexiko, Brazílie, Česká Republika, Rakousko). Jejím cílem bylo najít optimální léčebnou strategii pro pacienty s mírnou až středně pokročilou ICHS a diabetem mellitem 2. typu. Nemocní s ICHS a DM 2. typu byli randomizováni k časné revaskularizaci (a to jak cestou PCI nebo aortokoronárního by-passu) nebo ke konzervativní terapii, spolu s intenzivní farmakoterapií a úpravou životního stylu v obou skupinách (obr. 1).
Komplexnost studie byla ještě zvýrazněna porovnáváním strategie farmakolo-
gického postupu při léčbě DM a to bud
▲ „poskytovateli inzulínu" (= „insulin providers", tj. léčbě inzulínem či sulfo-nylureou a podobnými preparáty, zvyšujícími množství inzulínu v těle) na jedné straně,
▲ anebo „inzulín senzitizéry" (= „insulin senstizers" tj léčbě zejména metformi-nem či rosiglitazonem).
Cílová hodnota glykovaného hemoglobinu (HbAlc) byla stanovena na méně než 7 % pro obě skupiny zařazených nemocných.
Primární testovanou hypotézou byla otázka, zda neodkladná revaskularizace věnčitých tepen příznivě ovlivní v porovnání s konzervativní léčbou dlouhodobou úmrtnost a zda sníží výskyt závažných kardiovaskulárních příhod.
Sekundární hypotéza byla založena na předpokladu, že „inzulín senzitizující" strategie (IS) má na tytéž ukazatele příznivější vliv v porovnání s „inzulín poskytu-
Tab. 1. Vstupní podmínky pro zařazení pacientů do studie BARI 2D
PODMÍNKY RANDOMIZACE
DM 2. typu
Věk > 25 let
ICHS - na SKG min. 1 stenóza (> 50 % s průkazem zátěžové ischémie nebo > 70 % prodělaná dokumentovaná koronárni příhoda) vhodná k revaskularizaci
typická AP,
Schopnost dobré compliance s protokolem studie
VYLUČOVACÍ KRITERIA
Jednoznačná potřeba revaskularizace (určuje kardiolog)
Předchozí AKB či PCI v průběhu posledních 12 měsíců
Plánovaná intervence na bypassu
Chronické srdeční selhání NYHA III či IV
Kreatinin > 182 mol/l
HbAlc > 11,7%
Potřeba provedení velkého cévního zákroku (jako např. endarterektomie či výkon na chlopni) v 1 době s revaskularizaci
Stenóza kmene ACS > 50 %
Nekardiální onemocnění limitující prognózu přežití pacienta (více než DM a ICHS)
35
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Kev-auk * Änridiah.lP
2800 neručeních -DM 2 typu lf]H5
Ftevask +■ Antidijib.lS
In1 Med
Afttldlňb.iP
-ŕ
i ID '
inl-M*tl *
AľltiťJiub.19
Ambulantní kontroly po 3 a 6 měsících
EKG b*hím HonltCli1
COL. 4 x do rúha
DM komplikace 4ä do rc*a
Primacní Cíl: 5 le:á mc nalita
jící" strategií (IP) za předpokladu udržení srovnatelného glykovaného hemoglobinu v obou skupinách.
Soubor nemocných
V letech 2001-2005 bylo výše popsanou dvojitou randomizací do studie zařazeno celkem 2368 pacientů; přičemž celých 51 % z kandidátů k zařazení bylo z různých důvodů nakonec vyloučeno. Do skupiny nemocných revaskularizovaných pomocí aortokoronárního bypassu (CABG) bylo zařazeno celkem 763 pacientů a do skupiny nemocných intervenovaných perkután-ní koronárni angioplastikou (PCI) cel-keml605 pacientů.
Mezi vstupní kriteria (tab. 1) patřil především diagnostikovaný DM 2. typu a ICHS; podmínkou byla minimálně 1 revaskularizovatelná stenóza hlavní epi-kardiální tepny se zúžením nad 50 % s objektivně dokumentovanou ischemií či stenózou nad 70 % s typickou symptoma-tologií anginy pectoris (AP).
Diagnóza DM byla založena na kriteriích ADA, zařazeni mohli být i pacienti léčení jen dietou či s nově zjištěným DM při vstupu do studie.
Do studie nebyli zařazeni nemocní, u nichž byla nutná neodkladná revaskula-rizace nebo měli nález významného zúžení kmene levé koronárni tepny (>50 %), srdeční selhání třídy III-IV NYHA, chronické renální selhání s kreatininem nad 177 mol/l nebo měli v předchorobí velmi špatně kontrolovaný DM 2. typu ( s hodnotami HbAlc > 13 % dle DCCT.
Metody
Před vlastní randomizací bylo nutno zvolit arbitrárne vhodnou metodu revasku-larizace. Následně proběhla "dvojitá" ran-domizace - tj. pacient byl náhodně přidělen do skupiny časné revasularizace (early revascularization - ER), anebo konzervativní léčby (medical ťherapy - MT), optimální farmakoterapie i změna životního stylu byla zásadní součástí léčby v obou skupinách. Současně byl pacient radomi-zován bud k "inzulín senzitizující " (IS), nebo k "inzulín poskytující" (IP) strategii léčby DM. Takto provedenou randomizací vzniklo celkem 8 skupin (viz obr. 2):
▲ CABG ER+ IP (194 nem.),
▲ CABG - ER + IS (191 nem.),
▲ CABG - MT + IP (190 nem.),
▲ CABG - MT + IS (188 nem.),
▲ PCI - ER+ IP (399 nem.),
▲ PCI - ER + IS (408 nem.),
▲ PCI - MT + IP (402 nem.),
▲ PCI - MT + IS (396 nem.).
Nejdéle do jednoho týdne od randomi-zace proběhla první kontrola diabetologem studie s nastavením optimální antidiabe-
Obr. 2. Randomizační schéma BARI 2D
tické terapie podle provedené randomiza-ce.
Pacienti randomizovaní k časné revas-kularizaci měli v souladu s protokolem podstoupit výkon do 1 měsíce od zařazení. Ti, co byli zařazeni ke konzervativnímu postupu, byli indikováni k revaskularizaci během sledování pouze v případě progrese ICHS nebo známkách akutního koronární-ho syndromu. Pacienti v IS skupině směli dostat farmaka ze skupiny IS, pokud se nepodařilo udržet jejich HBAlc < 8,0 % a vice versa. Všichni pacienti byli léčeni dle stávajících guidelines ADA a AHA s cílovým LDL < 2,6 mmol/1 a TK < 130/80 mm Hg.
Nemocní byli sledováni diabetologem a kardiologem v centru studie - v prvních 6-ti měsících měsíčně, dále pak každé 3 měsíce (nebo častěji dle potřeby). Součástí návštěv byly, kromě klinického a laboratorního vyšetření včetně EKG dle protokolu studie, i pravidelné intervence diety a životního stylu. V našem centru jsme spolupracovali s rehabilitačním oddělením a zorganizovali i aktivní cvičební program. V prvním roce studie absolvovali pacienti zátěžový SPÉCT myokardu.
Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita, hlavním sekundárním komponovaným ukazatelem bylo úmrtí + nefatální LVI + cévní mozková příhoda (CMP).
Jako LVI byla klasifikována akutní koronárni příhoda se zdvojnásobením CK-MB a/nebo troponinem I spojené s evidencí ischémie na základě symptomů, EKG změn či jiné zobrazovací metody (ECHO, selektivní koronarografie, atd.). Stejné indikátory byly sledovány i periprocedu-rálně. Němý IM byl definován jako nově vzniklé Q v minimálně 2 svodech na dle Minnesotského kódu, proběhlý LVI musel být potvrzen EKG kmenovou laboratoří.
Další sledované parametry se týkaly především diabetických komplikací jako
- retinopatie,
- neuropatie,
- nefropatie,
- makroangiopatie periferních tepen,
- kompenzaci hypertenze,
- laboratorních ukazatelů (především HbAlc a lipidového spektra). Pravidelně bylo sledováno 12-ti svodové klidové EKG, kvalita života a průběžně byla monitorována i bezpečnost léčby a sledovány možné vedlejší účinky. Každým úmrtím či klinicky závažnou příhodou se podrobněji zabývala nezávislá klinická komise.
Kontinuální hodnoty byly srovnávány Studentovým t-testem či Wilcoxonovou neparametrickou statistikou a kategorické proměnné 2 statistikou. Průřezová data ze sledování byla hodnocena na konci 3. roku (protože sledování bylo 3-6 let u jednotlivých pacientů). Přežití a incidience závažných kardiovaskulárních příhod byly porovnávány pomocí Kaplan-Meierových křivek přežití a Mantel-Haenszelova log-rank testu s oboustranným =0,05.
Výsledky
Průměrný věk účastníků při vstupu do studie byl 64 let, průměrná doba od zjištění DM byla 10,4 let; 70 % zařazených byli muži. Celkem 82 % pacientů mělo projevy symptomatické ischémie, průměrná ejekč-ní frakce levé komory srdeční byla 57 % (diagnózu srdečního selhání mělo pouze cca 7 % pacientů), u 31% pacientů byl angiograficky verifikovaný závažný ste-notický proces na 3 tepnách, cca třetina pacientů měla anamnézu IM, asi 1/10 anamnézu CMP. Srovnání randomizova-ných pacientů k časné versus konzervativní terapii, respektive IS vs. IP léčbě DM ukazují tabulky 2 a 3.
Průměrná doba sledování byla 5,3 roků, sledování bylo dokončeno v souladu s protokolem u 2194 pacientů (92,7 %).
Revaskularizace proběhla do šesti měsíců od randomizace u 95,4 % pacientů revaskularizační větve oproti 13 % pacientů předurčených do větve konzervativní.
36
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
Tab. 2. Základní charakteristiky populace studie BARI 2D - srovnání pacientů randomizova-ných k časné revaskularizaci a konzervativní terapii (OMT).
	Revaskularizace	
	(AKB + OMT	
Parametr	nebo	OMT
	PCI + OMT)	(n=1192)
	(n=1176)	
Věk (roky ± SD)	62,3 ± 8,8	62,4 ± 9,0
Muži (%)	70,4	70,3
HbAlc(prům. %±SD)	7,6 ± 1,6	7,7 ±1,6
Trvání DM (průměr, roky ± SD)	10,2 ±8,5	10,7 ±8,8
Anamnéza MI (%)	31,7	32,4
Anamnéza CHSS (%)	7,1	6,2
Mozkové příhody (%)	9,5	10,0
ICHDK(%)	23,7	23,7
Předchozírevaskularizace (%)	22,9	24,2
AKB - aortokoronární bypass, PCI - koronárni intervence, CHSS - chronické srdeční selhání
Tab. 3. Základní charakteristiky populace studie BARI 2D - srovnání pacientů randomizova-ných k léčby „inzulín senzitizéry" (IS) a „inzulínprovidery" (IP)
Parametr	IS	IP
	(n = 183)	(n = 185)
Věk (roky ± SD)	62,3 ± 9,2	62,5 ± 8,7
Muži (%)	62,3 ± 9,2	62,5 ± 8,7
HbAlc(prům. %±SD)	62,3 ± 9,2	62,5 ± 8,7
Trvání DM (průměr, roky ± SD)	62,3 ± 9,2	62,5 ± 8,7
Anamnéza MI (%)	62,3 ± 9,2	62,5 ± 8,7
Anamnéza CHSS (%)	6,7	6,6
Mozkové příhody (%)	9,9	9,6
ICHDK(%)	9,9	9,6
Předchozí revaskularizace (%)	23,1	24,1
Po 5-ti letech mělo za sebou revaskularizaci dokonce 42,1 % z konzervativní větve (43,3 % z PCI strata a 39,7 % z CABG strata). Téměř 90 % pacientů, jak z IS tak z IP skupiny, bralo ve 3 letech medikaci
z jim přidělené skupiny, ačkoliv 43,4 % pacientů z IS a 11,8 % z IP dostávalo i léky z opačné skupiny za účelem dosažení cílové kontroly glykémie.
Mezi 765 pacienty, kteří podstoupili
PCI bylo v průměru ošetřeno 1,5 ± 0,8 lézí při jednom výkonu; ve 20,7 % se jednalo
0 „multivessel PCI". Dále 34,7 % pacientů dostalo lékový stent (drug eluting stent - DES) a 56,0 % dostalo metalický stent (bare metal stent = BMS), zbývajících 9,3 % bylo bez implantace stentu. Poté, co byly DES od 4/2003 ve studii k dispozici bez nákladů byly dokonce použity u 61 % všech PCL
Pacienti vybraní jako kandidáti CABG měli rozsáhlejší postižení koronárního řečiště s významně vyšším podílem nemoci 3 tepen, častější postižení proximální RIA a chronické uzávěry koronárních tepen, jakož i více předchozích infarktů myokardu v anamnéze oproti kandidátům.
Mezi 347 pacienty, kteří podstoupili CABG bylo 36,0 % výkonů provedeno bez pomoci mimotělního oběhu (off-pump), u 94,2 % byla použita vnitřní mammární arterie (IMA) a bylo našito v průměru 3,0
1 distálních anastomoz.
Třicetidenní mortalita pro skupinu PCI byla 0,5 % a pro CABG skupinu 1,4 %;
třiceti denní výskyt sekundárního end-pointu byl 3,5 % u pacientů po PCI a 4,6% u pacientů po CABG.
Primární cíl studie - celková pětiletá mortalita - byla ve skupině s časnou revaskularizaci 13,2 % (n = 155) vs. 13,5% (n = 161) ve skupině s konzervativní léčbou; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p 0,97), neboli: 5-ti leté přežití ve skupině: ER vs. MT 88,3 % vs. 87,8 % (rozdíl 0,5 %, 95 %CI- 2,0 až + 3,1, p = 0,97).
IS: 88,2 % oproti IP 87,9 % (rozdíl 0,3 % 95 % Cl - 2,2 až + 2,9, p= 0,89). (obr. 3)
Podobný výsledek přineslo srovnání primárního ukazatele u skupin rozdělených dle léčby diabetu: ve skupině léčené IP byla 5-ti
20%
15%
■č 10%
E o
5%-|
0%
p = 0,97 13,2% 13,5%
n = 155
n = 161
Revaskularizace OMT
20%
15%
■E 10%
E o
5%-I
0%
p = 0,89 13,2% 13,5%
n = 156
Sens.
n = 160
Prov.
Obr. 3. Primární endpoint BARI 2D - srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií:
Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupine s časnou revaskularizaci 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s konzervativní léčbou; rozdíl nedosáhl statistické významnosti.
(OMT - optimální medikamentózni terapie)
Obr. 4. Primární endpoint BARI 2D - srovnání „inzulín senzitizéry" (IS) a „inzulínprovidery:
Celková 5-ti letá mortalita byla ve skupině s léčbou IS 13,2 % vs. 13,5 % ve skupině s léčbou IP; rozdíl nedosáhl statistické významnosti.
37
Z RŮZNÝCH OBORU
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
25% -,
3-   20% H
■o
o
15%
1    10% -
2      5% -
0%
22,6 %
23,7 %
11,6%
10,0%
2,6 %     2,8 %
Ml CMP Umrtí/MI/CMP
□ REVASK dOMT
Obr. 5. Sekundární endpoint BARI 2D - srovnání časné revaskularizace s konzervativní terapií: Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p= 0,70).
■o
o
25%
20% 4
15% -
10%
a >
I 5%
0%
24,3 %
22,1 %
11,7%
10,0%
2,3 %
3,0 %
□ Sens.
I Prov.
Obr. 6. Sekundární endpoint BARI 2D - srovnání léčby „ inzulín senzitizéry " (IS) a „ inzulín pro-videry:
Výskyt IM, CMP i kombinovaného sekundárního endpointu (smrt/IM/CMP) byl podobný v obou skupinách; rozdíl nedosáhl statistické významnosti (p=0,13).
letá mortalita 13,2 % (n = 156) vs. 13,5 % (n = 160) ve skupině léčené IP, opět statisticky nesignifikantní rozdíl (p 0,89). (obr. 4)
Kombinovaný sekundární endpoint též nedosáhl statistické významnosti při porovnání jednotlivých strategií ER oproti MT: 22,6 % (n = 266) u ER vs. 23,7 % (n = 283) u MT (p= 0,70) (obr.5).
Rozložení sekundárního ukazatele na jednotlivé podsložky má následující komponenty:
A nefatální IM 10 % (n = 118) u ER vs
11,6 %(n= 138) u MT, ▲ CMP 2,6 % (n = 30) u ER vs. 2,8 % (n=
33) u MT,
▲ úmrtí podrobně viz primární endpoint.
Při detailním rozboru jednotlivých typů příhod dle podskupin byl však nalezen statisticky významný rozdíl ve výskytu sekundárního endpointu v podskupině CABG-ER oproti CABG-MT (22,4 % vs. 30,5 %, p = 0,01). Hlavní část tohoto rozdílu byla dána výskytem nefatálního IM (18,7 % pacientů z CABG-ER a 32 % pacientů z CABG-MT, p = 0,002). Tento trend nebyl pozorován u kandidátů PCI. S přihlédnutím k přidělené strategii léčby diabetu byl tento benefit nejvíce patrný v podskupině CABG-ER + IS.
Předběžné rozbory efektů různých stra-
tegií léčby diabetu naznačují, že pacienti ze skupiny IS měli oproti skupině IP menší váhový přírůstek, prodělali méně epizod závažné hypoglykémie a dosáhli nižších hodnot HBAlc (7,0 % IS vs 7,5% IP).
Po 3 letech sledování byly ve skupině IP nej užívanějšími léky inzulín (60,7 %) a sulfonylurea (52 %) a ve skupině IS met-formin (74,6 %) a thiazolidindiony (62,1 %); Dalších 5,6 % pacientů bylo po 3 letech sledování pouze na dietě.
Během celého sledování byl glykovaný hemoglobin významně nižší ve skupině IS oproti IP (p<0,001). Ve 3 letech dosáhlo cílové hladiny LDL cholesterolu 82,6 % pacientů a cílového TK 71,7 % pacientů. Ve skupině IS byl významně nižší body mass index (BMI) a vyšší HDL cholesterol než ve skupině IP (obr. č. 6).
Výskyt závažné hypoglykémie (glyké-mie < 2,8 mmol/1 a/nebo zmanenost, poruchy chování, křeče či koma, ustupující po adekvátním zaléčení hypoglykémie) byl vyšší ve skupině IP (9,2 %) oproti IS (5,9 %, p=0,003). U pacientů bez předchozí anamnézy srdečního selhání se výskyt nově vzniklého srdečního selhání významněji nelišil mezi IS (19,4 %) a IP (16,6 %, p=0,09), i když otoky DK byly častěji patrné u skupiny IS (p=0,02).
Diskuse
Studie BARI 2D se zařazuje mezi další studie, jejíž výsledky neprokázaly u nemocných s kombinovaným onemocněním DM a ICHS jednoznačnou superioritu časné revaskularizace (ať již jde o per-kutánní, nebo chirurgickou cestu) oproti konzervativnímu postupu. Jediný pozitivní výstup - méně kardiovaskulárních příhod ve skupině CABG - jistě vyžaduje další pozornost, ale jeho význam ještě není jednoznačný. Rozbor potvrzuje, že k provedení CABG byli zařazování pacienti s pokročilejším a komplexnějším nálezem na věnčitých tepnách (jednalo se o rozhodnutí klinického kardiologa), oproti kandidátům intervence zařazených do skupiny PCI. Dalo se tedy očekávat, že u pacientů randomizovaných ke konzervativnímu postupu bude 5-ti letá mortalita u CABG-MT významně vyšší než u PCI -MT(16,4%vs. 10,2%).
Je nutné poznamenat, že v této studii byly již dominantně použity lékové stenty (DES), nicméně jejich použití během PCI tedy pravděpodobně výsledky studie BARI 2D zásadně neovlivnilo. Je třeba si uvědomit, že vlastní design studie odráží rozhodování lékařů o revaskularizační strategii v běžné klinické praxi, a tedy NENÍ přímou konfrontací PCI a CABG jako takových (stejně tak, jako studie není určena k porovnání jednotlivých antidia-betik navzájem nebo vůči placebu).
38
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORŮ
I přes viditelné úspěchy konzervativního postupu jistě nelze přehlížet, že u 42,1 % pacientů ve skupině "samotné" farma-koterapie byla revaskularizace v průběhu 5-ti letého sledování nakonec provedena. Z pozorování v našem centru však lze soudit, že ne všechny tyto zákroky byly „vynucené" klinikou - v mnohých případech šlo o osobní přání pacientů (nezřídka ovlivněné doporučením časné revaskularizace ošetřujícím lékařem). Nicméně z opačného pohledu - fakt, že většina pacientů z konzervativní větve revaskularizaci během doby sledování nepotřebovala, ukazuje na velmi dobrý efekt a bezpečnost konzervativní léčby.
Studie neprokázala v primárním ani sekundárním sledovaném ukazateli významný rozdíl ani mezi léčbou IS a IP (a samozřejmě ani mezi jednotlivými látkami). Nicméně, měřené inzulinémie byly po celou dobu sledování nižší ve skupině IS (6,3 U/ml vs. 10,0 U/ml), což je v souladu s mechanismem působení daných skupin farmak. Tato data tedy naznačují, že strategie IS mohla být v některých ohledech pro sledovanou populaci výhodnější.
I tato studie však prokázala, jak těžké je změnit u nemocných dlouhodobě životní styl (dieta, pravidelná pohybová aktivita, redukce nadváhy, zanechání kouření). Pacienti ve studii byli pravidelně sledováni lékařem v krátkých časových intervalech a téměř při každé návštěvě byla k dispozici konzultace dietní sestrou, byla zřejmá snaha intervenovat pozitivní cestou životní styl. Ačkoliv pouze 28,3 % pacientů dosáhlo po 3 letech sledování úspěšnou kontrolu všech rizikových faktorů pod cílové hodnoty, i tak byla v této studii daleko efektivnější než v běžné populaci (což je ve shodě s dalšími výsledky podobných studií) (29, 30, 31). Pro velmi pečlivou monitoraci pacientů a časté úpravy léčby dle aktuálního klinického stavu svědčí i fakt, že nebyly ve zvýšené míře zachyceny žádné významné vedlejší efekty léčby (jako např. případy závažného srdečního selhání u rosiglitazonu či závažné myopa-tie u agresivní hypolipidemické terapie).
V dalším období bude probíhat následná monitorovací fáze (BARI 2D POST), která bude probíhat dalších 5 let od ukončení vlastní studie BARI 2D.
V každém případě je BARI 2D jednou z nejkomplexnějších studií postihující nej-rizikovější populaci nemocných s kombinovaným postižením ICHS a DM 2. typu a další analýzy výsledků v jednotlivých podskupinách mohou přinést řadu nových poznatků.
Literatura
1. Shaw, J.E., Sicree, R.A., Zimmet, P.Z. Global
estimates of the prevalence of diabetes mellitus for 2010 - 2030 Diabetes Res. Clin. Pract. 2009, 86. p. 94-102.
2. Magliano, D.J., Shaw, J.E., Shortreed, S.M., Nusseleder, W.J. et al. Lifetime risk and projected population provealence of diabetes. Diabetologia 2008, 51, p. 179-186.
3. Isomaa, B. A major health hazard: the metabolic syndrome. Life Sci. 2003, 73, p. 2395-2411.
4. Lenzen, M.J., Boersma, E., Bertrand, M.E. et
al. Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur. Heart. J. 2005, 26, p. 1169-1179.
5. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Léčení diabetici podle druhu léčby s. 66 - 68 in: Zdravotnická ročenka České republiky 2008; ÚZIS ČR, Praha ISBN 978-80-7280-783-3.
6. O'Keefe, J.H., Carter, M.D., Lavie, C.J. Primary and secondary prevention of cardiovascular diseases: a practical evidence-based approach. Mayo Clin. Proc. 2009, 84(8), p. 741-757.
7. Mytas. D.Z., Stougiannos, P.N., Zairis, M.N. et al. Diabetic myocardial disease: patophysiology, early diagnosis and therapeutic options. J. Diabetes Complications 2009, 23(4), p. 273-282.
8. Špinar, J., Vítovec, J. Metabolický syndrom a kardiovaskulární onemocnění. Vnitř. Lék. 2009, 55(7-8), s. 653-658.
9. Geiss, L.S., Herman, W.H., Smith, P.J. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: Aubert RE, Ballard DJ, Barrett-Connor E, eds. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995; p. 233-257.
10. Mak, K.H., Moliterno, D.J., Granger, C.B. et
al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30, p. 171-179.
11. Malmberg, K., Yusuf, S., Gerstein, H.C. et. al.
Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2009, 102, p. 1014-1019.
12. Bonora, E., Targher, G., Formentini, F. et al. The metabolic syndrome is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects. Prospective data from the Verona diabetes complication study. Diabet. Med. 2002, 21, p. 52.
13. Cífková, R., Býma, S., Češka, R. a kol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř. lék. 2005, 51, s. 2021-2025.
14. Depres, J.P., Lamarche, B., Mauriege, P. et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N. Engl. J. Med. 1996, 334, p. 952-957.
15. Gaede, P., Vedel, P., Larsen, N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2003, 348, p. 383-393.
16. Mannucci, E., Monami, M., Massotti, G., Marchionni, N. All-cause mortality in diabetic patients treated with combinations of sulfonylureas and biguanides. Diabetes Metab. Res. Rev. 2004, 20. p. 44-47.
17. BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCAin patients with mul-tivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1996, 96. p. 1761-1769.
18. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angio-
plasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N. Engl. J. Med. 1996, 335(4), p. 275-277.
19. Detre, K.M., Guo, P., Holúbkov, R. et al. Coronary revascularization in diabetic patients: a comparison of the randomized and observational components of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1999, 99, p. 633-640.
20. UK Prospective Diabetes Study. Papers presenting major results of the study. UKPDS 33 + 34: Lancet 1998, 352, p. 837-865.
21. Annaswamy, R., Seely, E., Bekins, S. et al.
Rosiglitazon improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients. Diabetes Care 2003, 26, p. 172-178.
22. Hafner, S.M., Mykkanen, L., Festa, A. et al.
Insulin-resistant prediabetic subject have more atherogenic rise factors than insulin-sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during prediabetic state. Circulation 2000, 101, p. 975-980.
23. Zangenech, F., Kudva, Y., Basu, A. Insulin
senzitizers. Mayo Clinic Proc. 2003, 78, p. 471-477.
24. Kronmal, RA., Barzilay, J.I., Tracy, R.P. et al. The relationship of fasting serum radioimmune insulin levels to incident coronary heart disease in an insulin-treated diabetic cohort. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89, p. 2852-2858.
25. Skyler, J.S., Bergenstal, R, Bonow, R.O. et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009, 119, p. 351-357.
26. Erdmann, E., Dormandy, J.A., Charbonnel, B. et al. The effect of pioglitazone on recurrent myocardial infarction in 2,445 patients with type 2 diabetes and previous myocardial infarction: results from the PROactive (PROactive 05) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, p.1772-1780.
27. Trikalinos,T.A., Alsheikh-Ali, A.A., Tatsioni, A. et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009, 373, p. 911-918.
28. Roger, S., Blumenthal, RS., Cohn, G., Schul-man, S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 36, p. 668-673.
29. Hoffman, S.N., TenBrook, J.A., Wolf, M.P. et
al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2003. 41(8), p.1293-1304.
30. Lagerqvist, B., Husted, S., Kontny, F. et al. 5-
Year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006, 368, p. 998-1004.
31. RITA2 trial participants: Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina RITA-2 trial. Lancet 1997, 350, p. 461-468.
doc. MUDr. Petr Neužil, CSc, FESC Kardiologické oddelení NNH Roentgenova 2 150 30 Praha 5 E-mail: pneuzil@seznam.cz
39
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Karcinom prsu u žen v pokročilém věku
buchler t., hornová l, kordíková d., donátová z., kubánková r, voršilková e., foldyna m., abrahámova j.
Fakultní Thomayerova nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Onkologické oddělení Primářka: prof. MUDr. Jitka Abrahámova, DrSc.
SOUHRN
Asi 20 % pacientek s karcinomem prsu je diagnostikováno ve věku 75 let a více a procento pacientek diagnostikovaných po 80. roce života v posledních 30 letech mírně narůstá. V naší studii jsme analyzovali vzorek 99 pacientek s karcinomem prsu diagnostikovaným po 75. roce života. Naše výsledky poukazují na velmi vysoký podíl starších pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu již v době diagnózy. Relativně šetrná, neradikální onkologická terapie může v těchto případech vést k relativně dlouhému přežití a nízké specifické mortalitě. Pro tuto skupinu pacientek není v současnosti dostupný mamografický screening, což v kombinaci s nedostatečnou informovaností o příznacích karcinomu prsu a častou nízkou ochotou tyto příznaky řešit vede k vysokému procentu případů zachycených v pozdních stádiích a spojených s vysokou morbiditou a snížením kvality života.
Klíčová slova: karcinom prsu, chemoterapie, hormonoterapie, aktinoterapie.
SUMMARY
BuchlerT., HornováJ., KordíkováD., DonátováZ., KubánkováP., VoršilkováE., FoldynaM., Abrahámova J.: Breast cancer in older women
Approximately 20 % of breast cancer patients are diagnosed at the age of 75 years or over. The percentage of patients diagnosed over the age of 80 has been increasing over the past 30 years. We analysed a cohort of 99 women aged 75 years or older when diagnosed with breast carcinoma. Locally advanced breast cancer (T4) was encountered much more frequently in this population when compared with younger patients. Relatively conservative antineoplastic therapy often leads to long-term survival and low specific mortality in this age group. At the moment, mammographic screening is not funded for women over 69 years of age in the Czech Republic. In addition, a lack of awareness of the early symptoms of breast cancer and an unwillingness to seek medical help should these symptoms appear, results in a high proportion of breast cancers in the elderly population being diagnosed in advanced stages, causing significant morbidity and impaired quality of life.
Key words: breast cancer, chemotherapy, hormonal therapy, radiotherapy Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 40-42
Úvod
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. U více než 75 % žen je iniciálním nálezem rezistence pohyblivá či fixovaná bulka, ohraničená, či neohraničená, tuhá, nebolestivá, ale občas i bolestivě citlivá (1).
Počet nově hlášených onemocnění v roce 2005 byl 107 na 100 tisíc žen (5 604 pacientek), mortalita 39 na 100 tisíc žen (2
035 pacientek) (2). Incidence karcinomu prsu se zvyšuje s věkem, zdvojuje se každých 10 let až do menopauzy a poté se dále každoročně dramaticky zvyšuje. Nejprud-ší vzestup je po 50. roce věku. U nás se dlouhodobě pozoruje přesun incidence do mladších věkových kategorií, což začíná být patrné již ve věkové skupině 40^14 let (3).
Medián věku při diagnóze karcinomu prsu je u nás 62 let. Asi 20 % pacientek
s karcinomem prsu je diagnostikováno ve věku 75 let a více, a procento pacientek diagnostikovaných po 80. roce života v posledních 30 letech mírně narůstá. Mamografický screening není pro ženy v této věkové skupině hrazen ze zdravotního pojištění. Navíc je známo, že adherence k doporučeným preventivním prohlídkám u praktického lékaře či gynekologa je u starších žen nízká.
Specifická doporučení pro léčbu starších pacientek s karcinomem prsu byla vypracována teprve nedávno (4). Vzhledem k tomu, že do většiny klinických studií nebyly zařazovány pacientky starší 70 let, mnoho z těchto doporučení se opírá o klinické zkušenosti spíše než o „tvrdá" data.
Podle publikovaných sérií starších pacientek s karcinomem prsu je zřejmé, že diagnostické a terapeutické postupy nejsou pro nemocné v této věkové kategorii aplikovány se stejnou razancí, jako u pacientek mladších. Vliv na celkovou či specifickou mortalitu a morbiditu však není znám (4).
Cílem naší studie bylo analyzovat charakteristiky karcinomů prsu zjištěných po 75. roce života, léčebné postupy a jejich výsledky, a celkové přežití pacientek.
Pacientky a metody
V elektronické databázi Onkologického oddělení FTNsP jsme nalezli 99 pacientek starších 75 let, které byly v letech 2004-2008 diagnostikovány s karcinomem prsu. Analyzovali jsme základní klinické a his-topatologické charakteristiky nádorů:
▲ stádium,
▲ histologický typ,
▲ exprese hormonálních receptoru,
▲ přítomnost amplifikace erbB2,
▲ aplikované léčebné modality,
▲ celkové a specifické přežití.
Pro popis a analýzu výsledků bylo použito metod deskriptívni statistiky, přežití bylo analyzováno pomocí Kaplan-Meierovy metody.
Výsledky
V našem souboru bylo při diagnóze:
▲ ve stádiu 718% pacientek,
▲ ve stádiu II33 % pacientek,
▲ ve stádiu III 28 % pacientek, a
▲ ve stádiu IV 8 % pacientek.
U 12 % pacientek nebylo stádium stanoveno (obr. 1).
Až 24 % pacientek v našem souboru mělo vstupně lokálně pokročilý nádor v stádiu T4 a 10 % bylo diagnostikováno již s metastatickým postižením.
Histologický byl dominantní typem nádoru podle očekávání invazivní duktální karcinom v 75 % případů, dále se vyskytoval invazivní lobulární karcinom v 7 %
40
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORŮ
Obr. 1. Zastoupení jednotlivých klinických stádií v době diagnózy v našem souboru
..i.
OJS
I*
I os
a.
ř OJ
3
02 U I T-
			—1-				
							
. ._______			"i				
							
							
							■
	—					\ _	
							
í							
							
■o       h       aj       *e       so ep
7U DO
Obr. 2. Kaplan-Meierova křivka celkového přežití pacientek s karcinomem prsu starších 75 let. Medián celkového přežití byl 43,2 měsíce od diagnózy
Tab. 1. Kazuistika
Osmdesáti čtyřletá soběstačná žena, sledovaná pro plicní tuberkulózu léčenou před mnoha desetiletími, na nic se neléčí, užívá jen piracetam na podporu paměti. Hormonální substituční terapii neužívala. Pacientka pozorovala asi 6 měsíců resistenci v oblasti pravého prsu, k lékaři nešla. Poslední 3 týdny před diagnózou ji začala otékat pravá horní končetina.Byla vyšetřena praktickou lékařkou, které zjistila exulcerovaný nádor pravého prsu s axilární lymfadenopatií a odeslala ji k vyšetření a terapii na onkologické oddělení. Nádor byl rozměrů 7 x 7cm a exulcer-ace měla průměr 4cm.
Biopsie prokázala invazivní duktální karcinom grade 2, imunohistochemicky se zjistila pozitivita estrogenových a progesteronových receptoru, nádor byl HER2-negativní. Hodnota onko-markeru CA15-3 byla těsně nad horní hranicí normy. Stádium bylo stanoveno jako T4 NI M0 (IIIB). Byla nasazena hormonální terapie letro-zolem.
Pacientka zprvu odmítla nabízenou aktinoterapii na pravý prs. Na hormonální terapii došlo ke granulaci exulcerované tumorózní tkáně a částečné regresi otoku pravé horní končetiny. Asi po dvou měsících hormonoterapie nemocná dává souhlas s rádioterapií a absolvuje paliativní aktinoterapii lineárním urychlovačem s dosažením dávky 10 x 3 Gy bez komplikací. Dále pokračovala hormonální terapie, kterou pacientka dobře tolerovala. Při dalších kontrolách během následujících 6 měsíců pohovor s pacientkou svědčil o dobré kvalitě jejího života. Nádorová ulcerace byla bez sekrece a otok pravé horní končetiny se po částečné regresi stabilizoval. Po 9 měsících ambulantní léčby musela být pacientka akutně hospitalizována na psychiatrickém oddělení pro ament-ní stav. Byla stanovena diagnóza Alzheimerovy choroby a nemocná byla posléze byla přijata do hospiců. V současnosti dochází k pomalému zhoršování celkového stavu pacientky při progre-dující demenci navzdory terapii rivastigminem. Nádorové ložisko v prsu je stabilní a nemocná nemá příznaky generalizace nádoru.
a obě histologie v 7 % případů. Typ nádoru nebyl určen u 10% pacientek.
Stupeň diferenciace histologický ověřených nádorů byl následující:
▲ grade 1 u 12 %,
▲ grade 2 u 34 %,
▲ grade 2-3 u 11 %, a
▲ grade 3 u 11 %.
Diferenciace neudána nebo nezjištěna u 32 % pacientek.
Chirurgická léčba byla aplikována celkem u 43 % pacientek (36 % ablace, 7 % prs zachovávající výkon). Chemoterapie byla podána u 5 % pacientek. Dominantní léčebnou modalitou byla hormonální terapie, která byla podána 89 % pacientek. Léčbu inhibitory aromatázy v první nebo druhé linii mělo v našem souboru 27 %
pacientek; 20 % pacientek bylo léčeno aktinoterapii.
Z 30 pacientek, které během doby sledování zemřely, byl karcinom prsu základní příčinou úmrtí u 7 (23 %). Medián přežití byl 43,2 měsíců a střední doba sledování přežívajících pacientek 30,5 měsíců (obr. 2).
Z uvedených údajů vyplývá, že ve vstupních parametrech a aplikované léčbě se pacientky diagnostikované s karcinomem prsu po 75. roce života výrazně odlišují od pacientek mladších.
Diskuse
Karcinom prsu je významnou příčinou morbidity a mortality žen, včetně žen
Komentář:
V tomto pfípaáě došlo k zanedbání varovných příznaků karcinomu prsu ze strany pacientky. U starších Žen je nutné cíleně se na tyto příznaky ptát při kontrolách praktickým lékařem. Lze odhadnout, že nádor podobného rozsahu a biologických charakteristik by byl fyzikálním vyšetřením zjistitelný přibližně rok před stanovením diagnózy, mamograficky ještě dříve. Případ dále ilustruje úskalí terapie nááorů u pacientů vyššího věku, káe hrozí rozvoj tzv. velkých geriatrických syndromů (intelektové poruchy, imobilita, instabilita, inkontinence).
pokročilého seniorského věku. Diagnostikou a léčbou nádorů vyššího věku se zabývá dceřiný obor onkológie a geriatrické medicíny - gerontoonkologie. Podle nedávné definice jsou předmětem jejího studia onkologičtí pacienti a pacientky ve
41
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
věku 75 let a více (5). I když díky nižší proliferační aktivitě a dobré odpovědi na hormonální léčbu mají tyto nádory ve srovnání se skupinou mladších pacientek relativně nižší mortalitu, způsobují však značnou morbiditu a podstatně zvyšují náklady na zdravotní a sociální péči.
U pacientek starších 75 let v Národním onkologickém registru bylo zastoupení stádií při diagnóze následující:
▲ stádium 112,6 %,
▲ stádium II 29,3 %,
▲ stádium III 21 %,
▲ stádium IV 12 %,
▲ stádium neurčeno 25,1 % (2). Procento pacientek bez udání stádia je
tedy na celostátní úrovni relativně vysoké, což zpravidla znamená, že tyto pacientky nebyly plně došetřeny a s největší pravděpodobností ani léčeny multimodální onkologickou léčbou. Příčinou tohoto faktu je částečně celkový špatný stav a závažné komorbidity této věkové skupiny pacientek, ale částečně jistě také předsudky (age-ism) a neoprávněné pochybnosti o účinnosti onkologické terapie v geriatrické populaci (6).
Z naší analýzy, zejména vysokého procenta T4 nádorů v době diagnózy, vyplý-
vá, že časné diagnostice karcinomů prsu velmi starých žen a v edukaci této populace existují značné rezervy (kazuistika v tabulce 1). Naše výsledky zvláště upozorňují na vhodnost pokračování v mamo-grafickém skríningu i po 70. roce života ženy.
Cíle terapie starších pacientek s karcinomem prsu se neliší od cílů pro mladší populaci. Výběr konkrétních léčebných postupů je ovlivněn komorbiditami, celkovým výkonnostním stavem, soběstačností a fyziologickými změnami v stáří (4). Realistickým cílem terapie je dosáhnout úlevu od symptomů lokálně pokročilého či metastatického nádorového onemocnění a zachovat soběstačnost po maximální možnou dobu. I neradikální onkologickou terapií lze u části pacientek s pokročilým/metastatickým nádorem dosáhnout „de facto vyléčení" (7), kdy smrt nastane z nesouvisející příčiny při žádných nebo minimálních symptomech karcinomu prsu.
Literatura
1. Abrahámova, J., Povýšil, C, Horák, J. a kol.
Atlas nádorů prsu. Praha: Grada Publishing 2000.
2. Dušek, L., Mužík, J., Kubásek, M. a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Brno: Masarykova univerzita, 2005. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. [cit. 2009-11-12].
3. Abrahámova, J., Dušek, L. a kol. Možnosti časného záchytu rakoviny prsu. Praha: Grada Publishing 2003.
4. Wildiers, H., Kunkler, I., Biganzoli, L. et al.
International Society of Geriatric Oncology. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol. 2007, 8, p. 1101-1115.
5. Carlson, R.W., Moench, S., Hurria, A. et al.
NCCN Task Force Report: breast cancer in the older woman. J. Natl. Compr. Cane. Netw. 2008, 6 Suppl 4, p. S1-S25.
6. Eaker, S., Dickman, P.W., Bergkvist, L. et al.
Uppsala/Orebro Breast Cancer Group. Differences in management of older women influence breast cancer survival: results from a population-based database in Sweden. PLoS Med. 2006, 3, e25.
7. Woods, L.M., Rächet, B., Lambert, P.C. et al. 'Cure' from breast cancer among two populations of women followed for 23 years after diagnosis. Ann. Oncol. 2009,20, p. 1331-1336.
MUDr. Tomáš Büchler, PhD. Onkologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice Vídeňská 800 E-mail: tomas.buchler@ftn.cz
FJUHMftKOTEHAPIE FHOPKAKI
ARM A KOTE RA PI E BOLESTI
Jffl5lívarTarnáíItotefal
FARMAKOTERAPIE BOLESTI
Jiří Slíva, Tomáš Doležal
Maxdorf2009, 64 str., Edice Farmakoterapie pro praxi I Sv. 37 Editor: MUDr. Jan Hugo ISBN: 978-80-7345-182-0 Cena:195 Kč
Formát: 110 x 190 mm, brož.
Anotace:
Bolest je subjektivně nepříjemný vjem, se složkou senzorickou i emocionální, jenž vzniká v důsledku poškození nebo hrozícího poškození tkáně či orgánu. Na straně jedné může být průvodním projevem jiné, více či méně závažné choroby, nezřídka se pak setkáváme s bolestí jakožto fenoménem, který je již řazen mezi nemoci. Je nanejvýš zřejmé, že bolest může mít mnoho podob, stejně tak může být vyvolána řadou různých příčin. Tyto skutečnosti, stejně tak i pohled na pacienta jako na individuum, je proto nezbytné respektovat při její účinné léčbě. Tlumení bolesti bývá mnohdy podceňováno. Často je pacient léčen neadekvátním analgetikem či jeho nevhodně zvolenou terapeutickou dávkou. V této knize je proto ve stručnosti podán ucelený přehled známých a užívaných analgetik společně s doporučením jak, kdy a které analgetikum zvolit u konkrétního pacienta, tak abychom mohli očekávat co možná nejvyšší terapeutickou odpověď.
Objednávky zasílejte poštou nebo e-mailem na adresu: Nakladatelské a tiskové středisko CLS JEP, Sokolská 31,120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednávce laskavě uvedte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.
42
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
EDITORIAL
inzerce
43
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Bažení po jídle: Dotazník neodolatelné chuti k jídlu
světlák m.i.2, černík m.i
Masarykova univerzita, Brno Lékařská fakulta Fyziologický ústav Prednostka: prof. MUDr. Nataša Honzíkova, CSc. 2 Univerzita Karlova, Praha 1. lékařská fakulta Psychiatrická klinika 2Přednosta: prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.
SOUHRN
Bažení po jídle (craving) má jasný vztah k excesivním stravovacím návykům, které lze často pozorovat u obézních, u osob, které se přejídají nebo osob s diagnózou bulimia nervosa. Ukazuje se také, že intenzita cravingu je významným prediktivním faktorem relapsu a jeho měření tak představuje důležitou etiologickou proměnnou, kterou je třeba při léčbě obezity a nadváhy brát v úvahu. Validní nástroj intenzity bažení po jídle v českých podmínkách chybí. Cílem naší práce bylo ověřit psychometrické vlastností české verze dotazníku měřícího neodolatelnou chuť k jídlu (General Food-Craving Questionnaire - Trait G-FCQ-T), který v současné době představuje jeden z nejpřesnějších a nejpoužívanějších měřících nástrojů v této oblastí. Analýza dat získaných od výběrového soboru 257 univerzitních studentů doložila, že český překlad dotazníku představuje validní metodu s uspokojivými psychometrickými vlastnostmi, která je připravená pro použití v běžné klinické praxi.
Klíčová slova: dotazník neodolatelné chutí k jídlu, craving, terapie obezity, kontrola váhy.
SUMMARY
Světlák M., Černík M.: Food craving: Food-Craving Questionnaire - Trait Recent findings show that food craving is strongly related to body weight and causes excessive eating patterns observed in obesity, binge eating and bulimia nervosa and its severity represents a good predictor of relapse. Our study aimed to validate the Czech translation of the General Food-Craving Questionnaire - Trait (G-FCQ-T) that currently represents one of the most reliable tools for food craving measurement. In order to achieve this goal we measured indices of food craving in 257 university students. The statistical analysis of the acquired data revealed that the Czech version of the G-FCQ-T has satisfactory psychometric properties and it is ready to be used in common clinical practice.
Key words: General Food-Craving Questionnaire - Trait, food craving, obesity therapy, weight control.
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 44-47
Úvod
Bažení po jídle (craving) je nejčastěji definováno jako intenzivní a neodolatelná touha jíst jídlo určitého druhu (1,2). Výsledky celé řady studií uzavírají, že téměř každý člověk má zkušenost s touto neodolatelnou touhou po určitém jídle (ženy tuto zkušenost popisují častěji) (1, 3). Byl prokázán jasný vztah mezi mírou cravingu a excesivními stra-
vovacími vzorci chování, které lze často pozorovat u obézních, u osob, které se přejídají nebo u osob s diagnózou bulimia nervosa (3,4, 5, 6).
Bažení po jídle je za normálních fyziologických podmínek spojeno s hladem a je ovlivňováno časovými a situačními proměnnými, jako je například čas oběda, nebo lákavá reklama na jídlo (7, 8). Fyziologický deficit tak moduluje motivaci k příjmu potravy. Potěšení z jídla (hédo-
nická složka „liking") a motivace k příjmu potravy (motivační složka „wanting") představují dva fyziologické procesy, které jsou spolu za normálních podmínek svázané (9). Ukazuje se však, že tyto dva motivační subsystémy mohou být disocio-vány, a bažení po jídle (motivační složka „wanting") se může objevit nezávisle na interních fyziologických stavech (hlad) a aktuální hédonické hodnotě jídla (10, 11).
Klinická zkušenost lékařů, výživových terapeutů a zdravotních sester, kteří se s osobami s nadváhou a obezitou setkávají ve své každodenní praxi, tyto závěry potvrzuje. Jejich pacienti běžně referují
0 neodolatelné chuti k jídlu, která se vymyká kontrole a je obvykle zcela mimo kontext interních a situačních motivů souvisejících s jídlem a stejně tak je v rozporu s dlouhodobými záměry a snahami snížit a kontrolovat hmotnost. Nemalá skupina pacientů také často referuje o tom, že z jídla vlastně nemají potěšení a že často jedí
1 ve chvílích, kdy jim už samotné jídlo nechutná. Souvislost mezi intenzitou bažení po jídle a rizikem relapsu u osob, které snižují, nebo dlouhodobě kontrolují svou hmotnost byla jednoznačně prokázána (7).
Lze tedy uzavřít, že bažení po jídle představuje důležitý faktor, který je třeba brát v úvahu při klinické rozvaze o nej-vhodnější léčbě obezity a nadváhy. Vyšetřování cravingu je však v běžné praxi opomíjeno, a to snad i z toho důvodu, že nástroj pro jeho rychlou a přesnou diagnostiku v českých podmínkách chybí.
V současné době představuje ucelený a validní nástroj pro měření cravingu dotazník G-FCQ-T (General Food-Craving Questionnaire - Trait) Nijse, Frankena a Murise (2007) měřící intenzitu bažení po jídle jako obecnou vlastnost, která je relativně stabilní v čase. Paralelně k němu existuje verze dotazníku pro měření intenzity aktuálního bažení, jehož kvantifikace je spíše doménou výzkumu v této oblasti.
V klinické praxi má své uplatnění zejména první verze dotazníku. Ve srovnání s dotazníky měřícími bažení po specifických druzích potravin (sladkosti, smažená jídla atd.), představuje G-FCQ-T metodu pro popis nespecifické neodolatelné chuti k jídlu, přičemž každá zkoumaná osoba si za otázkami představuje právě to jídlo, které ji nejvíce pokouší. Cílem naší práce bylo ověřit psychometrické vlastnosti českého překladu dotazníku G-FCQ-T a navrhnout základní možnosti jeho klinického využití.
Výzkumný soubor
Výzkumný soubor zahrnoval 257 studentů Lékařské fakulty MU v Brně (obory všeobecné lékařství a výživa člověka; 77 mužů a 180 žen; průměrný věk 24,2 ± 1,8). Podle
44
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
standardů WHO bylo 16 studentů zařazeno do skupiny osob s podváhou (6,2 %; BMI 17,6 ± 0,8), 197 studentů do skupiny osob s normální váhou (76,7 %; BMI 21,5 ± 1,6), 38 studentů do skupiny osob s nadváhou (14,8 %; BMI 26,7 ± 1,3) a 6 studentů bylo zařazeno do skupiny osob s obezitou (2,3 %; BMI 33,3 ± 3,5). Výzkum byl schválen univerzitní etickou komisí a účastníci výzkumu podepsali informovaný souhlas.
Metodika
Pro hodnocení intenzity cravingu byl použit překlad dotazníku General Food-Craving Questionnaire - Trait G-FCQ-T (8). Dotazník byl přeložen dvěma nezávislými překladateli. Sestává z 21 položek, které popisují čtyři základní dimenze cravingu:
1. Zaujatost jídlem (Preoccupation with food; otázky 1-6);
2. Ztráta kontroly (Loss of kontrol; otázky 7-12);
3. Pozitivní očekávání (Positive outcome expectancy; otázky 13-17);
4. Emoční bažení (Emotional craving; otázky 18-21).
Odpovědi na jednotlivé položky jsou zaznamenávány na šestibodové škále, kde vyšší hodnota vyjadřuje vyšší míru bažení po jídle:
1. Nikdy, netýká se mě to;
2. Zřídkakdy;
3. Někdy;
4. Často;
5. Téměř vždycky;
6. Vždycky.
o o
4-1
a> >o o o.
70 60 50-40-30-20-10-
J3L
20     30    40     50     60    70     80     90    100 110 Hrubé skóre G-FCQ-T
Graf 1. Rozložení hrubého skóre dotazníku G-FCQ-T v celém výběrovém souboru.
Minimální hrubé skóre dotazníku je 21 bodů a maximální je 126 bodů.
Statistická analýza byla provedena za použití programu Statistika verze 8.0. Pro ověření předpokládaných faktorů dotazníku byla použita faktorová analýza (rotace typu Varimax), a vnitřní konzistence škál byla vyjádřena pomocí výpočtu Cronba-chovy alfy. Pro porovnání hrubých skórů dotazníku mezi definovanými skupinami byla použita jednorozměrná analýza rozptylu ANO VA.
Výsledky
Faktorová analýza (rotace typu Varimax) potvrdila, že dotazník G-FCQ-T obsahuje 4 samostatné faktory:
▲ Zaujatost jídlem;
▲ Ztráta kontroly;
▲ Pozitivní očekávání, a
▲ Emoční bažení.
Extrahované faktory vysvětlují 65 % celkového rozptylu. Statistická analýza doložila, že dotazník má velmi uspokojivou vnitřní konzistenci (Cronbachova a = 0,91). Vnitřní konzistence škál pro jednotlivé faktory byla následující:
▲ Zaujatost jídlem (a = 0, 86);
▲ Ztráta kontroly (a = 0,90);
▲ Emoční bažení (a = 0,82), a;
▲ Pozitivní očekávání (a = 0,82). Korelace jednotlivých položek s nalezenými faktory obsahuje tabulka 1.
Deskriptívni statistika získaných dat prezentovaná v grafu 1 ukazuje, že pří-
Tab. 1. Korelace jednotlivých položek s nalezenými faktory
Položky dotazníku	I.	II.	III.	IV.
1. Mám pocit, že neustále myslím na jídlo.	0.79			
2. Bez ohledu na to, jak těžce to zkouším, nemohu přestat myslet na jídlo.	0.82			
3. Uvědomil(a) jsem si, že jsem zcela zaujatý(á) jídlem.	0.77			
4. Když mám na něco neodolatelnou chuť, nemůžu se myšlenky na jídlo zbavit.	0.47			
5. Neodolatelná chuť na jídlo mě neustále nutí hledat způsoby, jak se k jídlu dostanu.		0.59		
6. Strávím hodně času přemýšlením nad tím, co budu jíst příště.	0.42			
7. Když jím něco, na co jsem měl(a) neodolatelnou chuť, přestanu se kontrolovat a sním příliš mnoho.		0.80		
8. Jakmile začnu jíst, mám potíže přestat.		0.86		
9. Když mám na něco neodolatelnou chuť, vím, že jakmile začnu jíst, nebudu schopen(a) přestat.		0.83		
10. Když dostanu to, na co mám neodolatelnou chuť, nedokážu přestat jíst.			0.87	
11. Když jsem s někým, kdo se přejídá, přejídám se obvykle také.		0.51		
12. Kdykoliv jdu někam, kde je neomezené množství jídla, skončí to tak, že sním víc, než jsem potřeboval(a).		0.70		
13. Když jím to, na co mám neodolatelnou chuť, cítím se lépe.			0.84	
14. Když jím to, na co mám neodolatelnou chuť, cítím se skvěle.			0.85	
15. Když jsem sytý(á), jsem méně napjatý(á), úzkostný(á).			0.70	
16. Když se najím, cítím se spokojeně.			0.75	
17. Někdy, když jím, zdá se mi, že svět je prostě perfektní.			0.54	
18. Mám neodolatelnou chuť na jídlo, když jsem rozrušený(á).				0.86
19. Mé emoce jsou často příčinou toho, že chci jíst.				0.81
20. Když jsem ve stresu, mám neodolatelnou chuť na jídlo.				0.85
21. Mám neodolatelnou chuť na jídlo, když se cítím znuděný(á), naštvaný(á) nebo smutný(á).				0.52
Poznámky: I. Zaujatost jídlem; II. Ztráta kontroly; III Pozitivní očekávání; IV. Emoční bažení. V tabulce jsou prezentovány faktorové zátěže > 0,4.
45
Z RŮZNÝCH OBORU
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Tab. 2. Rozdíly mezi muži a ženami
	Celá skupina (N = 257) Průměr ± SD	Muži (N = 77) Průměr ± SD	Ženy (N = 180) Průměr ± SD	t	P
BMI	22.3 ± 3.2	23.4 ± 2.9	21.8 ±3.2	4.82069	0.0001
G-FCQ-T	54.9 ± 16.5	49.8 ± 15.4	57.0 ± 16.4	-2.84569	0.001
I.	14.6 ±5.9	12.5 ±5.2	15.4 ±6.1	-3.79957	0.001
II.	15.2 ±6.5	13.9 ±5.9	15.7 ±6.6	-1.56164	0.12
III.	16.5 ±4.7	16.6 ±5.1	16.5 ±4.6	0.62360	0.53
IV.	8.9 ±4.3	7.2 ±3.4	9.7 ±4.4	-4.24862	0.0001
Poznámky: BMI - Body Mass Index;
G-FCQ-T'— General Food Cravings Questionnaire-Trait;
I. Zaujatost jídlem;
II. Ztráta kontroly;
III. Pozitivní očekávání;
IV. Emoční bažení;
t - t-testpro nezávislé vzorky;
p - významnost rozdílu mezi skupinami.
Tab. 3. Průměrné hrubé skóre G-FCQ-T a jeho subškál u osob rozdělených podle BMI
	Podváha	Normální váha	Nadváha	Obezita
	(N=16)	(N=197)	(N=38)	(N=6)
	Průměr ± SD	Průměr ± SD	Průměr ± SD	Průměr ± SD
G-FCQ-T	50.0 ±17.1	54.2 ±116.4	59.4 ±17.7	61.5 ±17.8
I.	13.0 ±5.9	14.5 ±5.9	16.0 ± 6.2	12.3 ±3.8
II.	11.6 ±5.9	14.7 ±6.2	18.0 ±6.6	20.8 ±6.9
III.	17.3 ±5.5	16.5 ±4.6	16.4 ±5.2	18.0 ±6.7
IV.	7.8 ±3.7	8.9 ± 4.2	9.9 ±4.6	9.7 ± 4.5
Poznámky: G-FCQ-T'— General Food Cravings Questionnaire-Trait
I. Zaujatost jídlem;
II. Ztráta kontroly;
III. Pozitivní očekávání;
IV. Emoční bažení;
znaky cravingu jsou ve výběrovém souboru vysokoškolských studentů hojně zastoupeny, přičemž průměrné hrubé skóre dotazníku je 54,9 ± 16.5.
Při posuzování rozdílu v úrovni cravingu mezi muži a ženami statistická analýza (ř-test pro nezávislé vzorky) doložila, že ženy mají častější a intenzivnější zkušenosti s příznaky bažení po jídle ve srovnání s muži (tabulka 2). Zeny měly také signifikantně vyšší BMI oproti mužům.
Statistická analýza (ANOVA) nepotvrdila signifikantní rozdíl mezi osobami v jednotlivých skupinách rozdělených podle úrovně BMI (tabulka 3) v hrubém skóre dotazníku [F (3, 253)=1,8578, p>0,5]. Na úrovni jednotlivých faktorů se však ukázal signifikantní rozdíl mezi skupinami rozdělenými podle BMI ve faktoru Ztráta kontroly [F (3, 253)=6,1614, p<0,001].
Post-hoc test (Fischeres LSD test) dokládá, že osoby ve skupinách s postupně narůstajícím BMI mají vždy signifikantně vyšší skóre subškály Ztráta kontroly, než osoby ve skupině předcházející (tabulka 2). Nárůst BMI je tedy spojen se signifikantním nárůstem ztráty kontroly nad příjmem potravy, což samozřejmě není nijak překvapivé. Tento vztah potvrzuje
i signifikantní korelace mezi BMI a celkovým hrubým skórem dotazníku G-FCQ-T (r = 0,19; p<0,01); signifikantní korelace mezi BMI a hrubým skórem subškály Ztráta kontroly (r = 0,29; p<0,01) a subškálou emocionální bažení (r = 0,18; p<0,01).
Diskuse
Cílem našeho výzkumu bylo zavést do běžné klinické praxe nástroj, který by lékařům, výživovým terapeutům a zdravotním sestrám pomohl rychle a snadno hodnotit míru a intenzitu bažení po jídle, které je v současné době považováno za důležitý faktor přispívající k udržování obezity a rizikových stravovacích návyků. Psy-chometrické vlastnosti českého překladu dotazníku G-FCQ-T odpovídají výsledkům autorů původního dotazníku (8), a dotazník splňuje základní psychometric-ké požadavky dobrého měřícího nástroje.
Výsledky našeho výzkumu jednoznačně dokládají, že zkušenost s bažením po jídle je mezi zdravými univerzitními studenty frekventovaně zastoupena. Dosahované průměrné skóre dotazníku (54,9 ± 16,5) lze považovat za orientační hodnotu pro posouzení závažnosti cravingu, pro populační normy je však potřeba rozsá-
hlejší výzkum. Signifikantně vyšší výskyt příznaků bažení po jídle mezi ženami potvrzují i dříve publikované výsledky (1, 3). Zatím nejsme schopni tento rozdíl uspokojivě vysvětlit, některé studie však naznačují (12, 13), že u mnoha žen, může zvýšená intenzita bažení po jídle souviset s premenstruční fází menstruačního cyklu.
Potvrdili jsme, že subškála Ztráta kontroly představuje citlivý nástroj, který diferencuje mezi skupinami osob rozdělených podle BMI. Vztah mezi mírou cravingu a excesivními stravovacími vzorci chování u obézních a u osob, které se přejídají, byl doložen celou řadou studií (3, 4, 5, 6). Zvýšené bažení ovšem nelze považovat za univerzální etiologický faktor obezity, neboť se nevyskytuje u všech osob s problémovými stravovacími návyky. Představuje však důležitou proměnnou, která rizikové vzorce stravovacího chování udržuje a která zvyšuje pravděpodobnost relapsu při pokusech váhu snížit (7).
Klinické využití dotazníku může zdravotníkovi poskytnout jasnější představu o tom, jak často a s jakou intenzitou se pacient jídlem zabývá. Dotazník poskytuje komplexnější klinický obraz, neboť sestává ze čtyř subškál (Zaujatost jídlem; Ztráta kontroly; Pozitivní očekávání; Emoční bažení), které popisují základní dimenze cravingu. Jednotlivé subškály umožňují přesnější volbu vhodných terapeutických intervencí.
Vyšší skóre v subškále Zaujatost jídlem poskytuje informaci, do jaké míry vyšetřovanou osobu obtěžují neodbytné myšlenky na jídlo, které se objevují automaticky, obvykle mimo adekvátní kontext a bez přítomnosti fyziologického hladu. Cílem terapie by mělo být tyto kognitivní procesy pacienta pojmenovat a hledat způsoby, jak automatické myšlenky zvládat. Klinický rozhovor vede k jejich zvědomení a k aktivnímu postoji pacienta vůči nim, což v praxi znamená, že pacient tyto myšlenky sice přijímá jako součást sebe sama, ale získává svobodnou volbu, zda se jimi bude řídit (14).
Uvědomění je důležitou součástí prevence automatického chování a impulzivního přejídání se. Pacienti tento vhled a uvědomění často vyjadřují různými prohlášeními, například:
„Zjistil/a jsem, že když se nějak zaměstnám, myšlenky na jídlo odezní. Když jdu cvičit, nebo jdu na procházku, zapomenu na jídlo. Jsou to jen otravné myšlenky, které ale nemají nic společného se mnou jako s člověkem, který má své plány a chce se změnit."
Samotné uvědomění ale nestačí, pacient musí dosáhnout celkových změn na úrovni prožívání, myšlení a chování.
Druhá subškála dotazníku měří intenzitu ztráty kontroly nad příjmem jídla. Zvý-
46
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
šené skóre této subškály se vyskytuje nejen u obézních, ale také u osob s normálni váhou, které k jejímu udržení vynakládají enormní úsilí. Těžištěm intervence u těchto osob by měly být cílené změny jejich prostředí vedoucí k redukci podnětů přispívajících k udržování nadváhy či rizikových návyků. Takovou změnu pacienti často vyjadřují následujícími prohlášeními:
„Snažím se odcházet z míst a situací, kde lidé příliš jedí. Odstraňuji z práce a domova vše, co mi připomíná jídlo. Snažím se měnit mé vztahy s lidmi, kteří přispívají k mému přejídání."
Zvýšené hodnoty v subškálách Pozitivní očekávání a Emoční bažení informují o tom, do jaké míry může jídlo fungovat jako strategie zvládání stresu (tzv. copin-gová strategie) a negativních afektů (15).
Ukazuje se, že nálada a emoční distres hrají důležitou roli v etiologii cravingu. Bylo pozorováno, že intenzivnímu bažení po jídle obvykle předchází pocity nudy, úzkosti, dysforie, emočního distresu a deprese (7,16). Stejně tak byl dokumentován vztah mezi negativními emocemi, sníženou schopností zvládat stres a obezitou (17). Výsledky nedávných výzkumů podporují hypotézu, že chutné jídlo, podobně jako psychoaktivní látky, může aktivovat systém odměny v mozku a produkovat tak velmi silnou behaviorální odměnu sloužící k redukci následků stresových situací (2, 11, 18, 19).
V souvislosti se zvýšenými hodnotami v těchto subškálách je třeba uvažovat o nediagnostikovaných a neléčených psychiatrických poruchách (depresivní porucha, poruchy osobnosti, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy). V takovém případě je nutné zvážit případnou farmakote-rapii a psychoterapii, které by vedly k redukci psychopatologických příznaků. Negativní afekty a příznaky distresu (napětí, úzkost, iritabilita, nuda, pocity prázdno-
ty, dysforie) jsou totiž obézními často zaměňovány za hlad a představují automatický impulz k jídlu. Tato automatičnost brání člověku prozkoumat, je-li hlad v dané chvíli skutečně potřebou, kterou je třeba uspokojit. Jídlo sice vede k redukci prožívaných negativních emocí, ale skutečná potřeba zůstává obvykle neidentifikovaná. Cílem práce s takovým pacientem by neměla být pouze redukce váhy, ale spíše lepší pochopení vztahu mezi emocemi, prostředím a chováním.
Závěr
Překlad dotazníku představuje první pokus uvést v běžnou praxi měřící nástroj, který je schopen zdravotníkům poskytnout informace o intenzitě bažení po jídle u osob s nadváhou a obezitou. Dotazník nyní musí projít fází empirického testování, výsledky naší studie však ukazují, že již nyní může být prospěšný v klinické praxi.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem 1M06039.
Literatura
1. Pelchat, M.L. Of human bondage: food craving, obsession, compulsion, and addiction. Physiol. Behav. 2002, 76, p. 347-352.
2. Mercer, M.E., Holder, M.D. Food cravings, endogenous opioid peptides, and food intake: a review. Appetite 1997, 29, p. 325-352.
3. Weingarten, H.P., Elston, D. Food cravings in a college population. Appetite 1991, 17, p 167-175.
4. Cepeda-Benito, A., Fernandez, M.C., Moreno,
5. Relationship of gender and eating disorder symptoms to reported cravings for food: Construct validation of state and trait craving questionnaires in Spanish. Appetite 2003, 40, p. 47-54.
5. Sobik, L., Hutchison, K., Craighead, L. Cue-elicited craving for food: a fresh approach to the study of binge eating. Appetite 2005, 44, p. 253-261.
6. Franken, I.H., Muris P. Individual differences in reward sensitivity are related to food craving and relative body weight in healthy women. Appetite 2005, 45, p. 198-201.
7. Hill, A.J., Weaver, CEL., Blundell, J.E. Food craving, dietary restraint and mood. Appetite 1991. 17, p. 187-197.
8. Nijs, I.M., Franken, I.H., Muris, P. The modified Trait and State Food-Cravings Questionnaires: development and validation of a general index of food craving. Appetite, 2007, 49, p. 38-46.
9. Berridge, K.C. Motivation concepts in behavioral neuroscience. Physiol. Behav. 2004, 81, p. 179-209.
10. Finlayson, G., King, N., Blundell, J.E. Is it
possible to dissociate 'liking' and 'wanting' for foods in humans? A novel experimental procedure. Physiol. Behav. 2007, 30: p. 36-42.
11. Robinson, T.E., Berridge, K.C. The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain. Res. Rev. 1993, 18, p. 247-291.
12. Buffenstein, R, Poppitt, S.D., McDevitt, R.M., Prentice, A.M. Food intake and the menstrual cycle: A retrospective analysis, with implications for appetite research. Physiol. Behav. 1995, 58, p. 1067-1077.
13. Jas, P.E. Changes in food intake and mood across the menstrual cycle. PhD Thesis: University of Reading, UK; 1996.
14. Covey, S.R. 7 Návyku opravdu efektivních lidí. Praha: Management Press, 2007.
15. Khantzian, E.J. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am. J. Psychiatry 1985, 142, p. 1259-1264.
16. Christensen, L. The effect of food intake on mood. Clin. Nutrition. 2001, 20, p. 161-166.
17. Nieuwenhuizen, A.G., Rutters, F. The hypo-thalamic-pituitary-adrenal-axis in the regulation of energy balance. Physiol. Behav. 2008, 94, p. 169-177.
18. Di Chiara, G., Bassareo, V., Fenu, S. et al.
Dopamine and drug addiction: the nucleus accum-bens shell connection. Neuropharmacology, 2004, 47, p. 227-241.
19. Volkow, N.D., Wise, R.A. How can drug addiction help us understand obesity? Nat. Neurosci. 2005, 8, p. 555-560.
Mgr. Miroslav Světlák Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Fyziologický ústav Komenského náměstí 2 602 00 Brno E-mail: svetlak® email.cz
VYBRANÉ DOPORUČENÉ POSTUPY V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ
Vladimír Černý, Martin Matějovič, Pavel Dostál a kol.
Maxdorf2009, 256 str., Edice Intenzivní medicína Editor: Vladimír Černý ISBN: 978-80-7345-183-7 Cena: 495 Kč
Formát: 110 x 190 mm, brož. Anotace:
Nová publikace z edice Intenzivní medicína je na rozdíl od předcházejících monotematických svazků souhrnem existujících doporučení/stanovisek odborných společností pro vybrané závažné stavy a postupy, které se používají prakticky bez rozdílu na všech pracovištích intenzivní péče, dnes stále více multidisciplinární povahy.
Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: nts@cls.cz. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli.
47
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Bakteriální kontaminace cigaret
hrubá d.
Masarykova universita, Brno
Lékařská fakulta Ústav preventivního lékařství Prednostka: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc.
SOUHRN
Aktivní i pasivní kouření je spojeno s významně větší kolonizací dýchacího ústrojí patogenními bakteriemi a se zvýšeným rizikem akutních bakteriálních onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Studie zaměřené na zkoumání kvality tabáku zjistily přítomnost mnoha druhů gram-pozitivních i gramnegativních bakterií, z nichž mnohé jsou zařazeny mezi lidské patogeny či podmíněné patogeny. Ke kontaminaci dochází při pěstební činnosti a bakterie mohou přežívat nejen v procesu výroby kuřiva, ale dokonce i expozici vysokým teplotám a plynům ze zapálené cigarety. Některé bakterie produkují bioaktivní endotoxiny, které byly zjištěny jak v cigaretovém kouři vdechovaném kuřákem, tak i v v kouři, který je emitován ze zapáleného konce do kuřákova okolí. Zjištěné nálezy jsou dalším důvodem pro striktní dodržování zákazu kouření i manipulace s kuřivem v zařízeních pro nemocné a děti, kteří jsou zvýšeně vnímaví k bakteriálním infekcím.
Klíčová slova: tabák, bakteriální kontaminace, zdravotní riziko.
SUMMARY
Hrubá D.: Bacterial contamination of cigarettes
Both active and passive smoking are associated with significantly enhanced colonization of the respiratory tract by bacterial pathogens and with a higher risk of acute infectious diseases of upper and distal respiratory tract. Studies concerned about the measurement of tobacco quality have found many species of Gram-positive and Gram-negative bacteria, many of which are human pathogens or opportunistic pathogens. The bacterial contamination occurs during the tobacco growing process and bacterial species can survive not only the tobacco product manufacturing process, but also exposure to high temperatures and gases from a lit cigarette. Some species release bioactive endotoxins, which are present both in the mainstream and sidestream of tobacco smoke. These results are another reason for the urgent introduction of a complete ban on smoking, and on the manipulation of tobacco, in places where sick persons and children are living, as they are more vulnerable to bacterial infections. Key words: tobacco, bacterial contamination, health risk.
Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 48-49
Úvod
Kouření je hlavní rizikový faktor nemocnosti a úmrtnosti ve vyspělých i rozvojových zemích (6) a představuje rovněž významnou ekonomickou zátěž pro všechny společnosti (20). Mezi jinými zdravotními poškozeními přispívá aktivní i pasivní kouření k vyšší nemocnosti dětí i dospělých na chronické obštrukční nemoci plic, infekční respirační onemocnění, jako nachlazení, chřipka, bakteriální pneumonie (12) a některá další přenosná onemocnění (8).
Aktivní i pasivní kouření je spojeno u exponovaných osob s větší - až osmnác-
tinásobně - kolonizací dýchacího ústrojí patogenními bakteriemi (3) a se zvýšeným rizikem akutních bakteriálních onemocnění dolních cest dýchacích (12). Po zanechání kouření se u aktivních kuřáků vrací úroveň kolonizace patogeny na hodnoty pozorované u nekuřáků (3). Nalezené epidemiologické vztahy jsou dávány do souvislosti s narušením imunity exponovaných, s nižší účinností mukociliální clearance a s narušením obranných mechanismů (2, 19).
Bakteriální kontaminace tabáku
Většina dosud publikovaných studií
zaměřených na kvalitu kuřiva se zabývala etiologickou účastí chemických látek v patogenesi poruch dýchacího ústrojí. V posledním desetiletí se zvýšil zájem
0 studium výskytu bakteriálních kontami-nantů tabáku a jejich případné úlohy ve vzniku  respiračních  onemocnění, ale
1 zhoubných nádorů (4) a neurologických poruch (17), které častěji postihují kuřáky.
Ve studii Sapkotové aj. (16) byl zkoumán obsah mikroorganismů ve čtyřech druzích cigaret nejčastěji užívaných v západních zemích, reprezentujících produkci tří nejvýznamnějších tabákových firem:
- Marlboro Red,
- Camel,
- Kool Filter Kings, a Lucky Strike Original Red.
Všechny druhy byly vyráběné v zemích Evropské unie. Ve všech vzorcích bylo detekováno 15 různých bakteriálních tříd grampozitivních i gramnegativních bakterií, z nichž mnohé jsou zařazeny mezi lidské patogeny či podmíněné patogeny, vyvolávající pneumonie, bakteriemie, meningitidy, endokarditidy, alimentární a urogenitální infekce (tab. 1).
Pauly a další (13) zkoumali tabák z 8 různých druhů cigaret a většina - více než 90 % vzorků, včetně tabákového prachu -poskytla životaschopné bakterie.
Bakteriální kontaminace byla zjištěna u sušených i skladovaných listech tabáku (10) i ve žvýkacím tabáku (15). Radu druhů rodu Enterobacteriaceae našli jiní badatelé v čerstvých tabákových listech, což nasvědčuje tomu, že ke kontaminaci dochází při pěstební činnosti a že bakterie mohou přežívat i v procesu výroby kuřiva a kontaminovat končené tabákové výrobky (11).
Kuřák může být ohrožen především při vložení nezapálené cigarety do úst a při prvních vdechnutí cigaretového kouře, kdy tabák je spalován ještě při nižších teplotách. Nicméně jedna studie dokonce prokázala přítomnost živých mikroorganismů Mycobacterium avium ve filtrech cigaretových oharků, což znamená, že tyto -a možná i jiné organismy (zejména sporu-lující, jako druhy Bacillus a/nebo Clostridium) - mohou přežívat i expozici vysokým teplotám a plynům ze zapálené cigarety (5), pronikat i přes filtry a být inhalovaný do plic (13).
Rada badatelů se zaměřila na sledování endotoxinů v cigaretovém kouřit a demonstrovala, že bioaktivní bakteriální endotoxiny se vyskytují jak v cigaretovém kouři vdechovaném kuřákem, tak i v v kouři, který je emitován ze zapáleného konce do kuřákova okolí, a to v hodnotách mezi 20 až 190 ng/ jednu cigaretu (např. 1,7, 18) a že v zakouřených interiérech jsou významně vyšší koncentrace endotoxinů (11, 14).
48
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
Tab. 1. Detekované bakteriální druhy v cigaretovém tabáku a jejich účinky na zdraví (upraveno podle 16).
Rod	Druh	Zdravotní účinky
Acinetobacter		Pneumonie, bakteriemie
Atopobium		abscesy v dutině ústní, v pánevních orgánech
Bacillus		alimentární, antrax, jiné infekce
	B. pumilus	infekce žilní (při katetrizaci)
Burkholderia		Pneumonie, bakteriemie
Campylobacter		campylobacteriosy, sy. Guillain-Barré
Chlorogloeopsis		možný zdroj cyanotoxinů
Clostridium		infekce alimentární, respirační, bakteriemie
Comamonas	C. testosteroni	meningitis, endokarditis, bakteriemie
Corynebacterium	C. xerosis	Pneumonie, bakteriemie, kožní infekce
Dialister		bakteriemie, nemoci parodontu
Enterococcus	E. gallinarum	meningitis, endokarditis, bakteriemie
Escherichia	E. coli K12	různé infekce
Klebsiella	K. oxytoca	Pneumonie, novorozenecké bakteriemie, infekce močového ústrojí, abscesy
Lyngbya		svrbení pokožky plavců
Megasphaera	(anaerobní b.)	tonsilitis, vaginitis
Microcystis		možný zdroj cyanotoxinů
Novosphingobium	N. aromaticivorans	primární biliárni cirhóza
Pantoea		endokarditis, bakteriemie, hnisání ran
Proteus		bakteriemie, hnisání ran, močové infekce, Pneumonie
Pseudomonas	P. aeruginosa	Pneumonie, močové infekce
Serratia		Pneumonie, močové infekce
Staphylococcus	S. saprophyticus	močové infekce
S. epidermidis		nozokomiální infekce
S. cohnii		bakteriemie, mozkové abcesy
S. sciuri		močové infekce, endokarditis, infekce ran
Stenotrophomonas	S. maltophilia	Pneumonie, bakteriemie, močové infekce
Vedle zánětlivých účinků bakterií jsou v poslední době studovány i jejich potenciální karcinogenní vlivy. Např. Bacillus subtilis, detekovaný ve většině druhů zkoumaných cigaret, se pravděpodobně účastní na biodegradaci chemických karcinogénu pyrenu a benzo/a/pyrenu, kontaminujících mimo jiné cigaretový kouř, jejichž některé metabolity mají větši mutagenní a karcinogenní potenciál než mateřské látky (9).
Závěr
Studie zaměřující se na hledání souvislostí mezi kouřením a vyšší nemocností na různé infekční choroby kuřáků přinesly nový aspekt do komplexu mechanismů, kterými kuřáci ohrožují sebe i své okolí. Přítomnost životaschopných patogenních
mikroorganismů v tabáku je mimo jiné dalším důvodem pro dodržování zákazu manipulace s kuřivem v zařízeních, kde se vyskytují oslabení a vysoce vnímaví jedinci, jako jsou nemocnice, školy a domácnosti, v nichž žijí děti.
Literatura
1. Barnes, R.L., Glantz, S.A. Endotoxins in tobacco smoke: shifting tobacco industry positions. Nicotine Job. Res., 2007, 9, p. 995-1004.
2. Birrell, M.A., Wong, S., Catley, M.C. et al.
Impact of tobacco smoke on key signaling pathways in the innate immune response in lung macrophages. J. Cell. Physiol. 2008, 214, p. 27-37.
3. Brook. I., Gober, A.E. Recovery of potential pathogens in the nasopharynx of healthy and otitis media-prone children and their smoking and nonsmoking parents. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2008. 117, p. 727-730.
4. Correa, P. Bacterial infections as a cause of cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2003, 95, p. E3.
5. Eaton, T., Falkinham, J.P. III, von Reyn, C.F.
Recovery of Mycobacterium avium from cigarettes. /. Clin. Microbiol. 1995, 33, p. 2757-2758.
6. Ezzati, M., Lopez, A.D. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003, 362, p. 847-852.
7. Hasday, J.D., Bascom, R., Costa, J.J. et al. Bacterial endotoxins is an active component of cigarette smoke. Chest 1999, 115, p. 829-835.
8. Hrubá, D. Kouření a bakteriální infekce. Hygiena 2009, 54(3), s. 84-87.
9. Hunter, R.D., Ekunwe, S.I., Dodor, D.E. et al.
Bacillus subtilis is a potential degrader of pyrene and benzo/a/pyrene. Int. J. Environ. Res. Public Health 2005, 2, p. 267-271.
10. Kaelin, P., Gadani, F. Occurence of Bacillus thuringiensis on cured tobacco leaves. Curr. Microbiol. 2000, 40, p. 205-209.
11. Larsson, L., Szponar, B., Ridha, B. et al. Identification of bacterial and fungal components in tobacco and tobacco smoke. Tob. Indue. Dis. 2008, 4, p. 4-9.
12. Murin, S., Bilello, K.S., Matthay, R. Other smoking-affected pulmonary diseases. Clin. Chest Med. 2000, 21, p.121-137.
13. Pauly, J.L., Waight, J.D., Paszkiewicz, G.M.
Tobacco flakes on cigarette filters grow bacteria: a potential health risk to the smoker? Tob. Control 2008, 17, Suppll,p. Í49-Í52.
14. Rennie, D.C., Lawson, J.A., Kirychuk, S.P. et al. Assessment of endotoxin levels in the home and current asthma and wheeze in school-age children. Indoor Air 2008, 18, p. 447-453.
15. Rubinstein, I., Pedersen, G.W. Bacillus species are present in chewing tobacco sold in the United States and evoke plasma exudation from the oral mucosa. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2002, 9, p. 1057-1060.
16. Sapkota, A.R., Berger, S., Vogel, T.M. Human pathogens abundant in the bacterial metagenome of cigarettes. Environ. Health Perspect. 2009, 111(11), [on line] doi: 10.1289/ehp.0901201. Dostupné na http://dx.doi.org/
17. Schulz, J.D., Hawkes, E.L., Shaw, CA. Cycad toxins, Helicobacter pylori and parkinsonism: cholesterol glucosides as the common denomenator. Med. Hypotheses 2006, 66, p. 1222-1226.
18. Thorne, P.S., Cohn, R.D., May, D. et al. Predictors of endotoxin levels in U.S.housing. Environ. Health Perspect. 2009, 117, p. 763-771.
19. Wanner, A., Salathe, M., Ořiordan, T.G. Mucociliary clearance in the airways. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, 154, p. 1868-1902.
20. Yach, D., Leeder, S.R., Bell, J. et al. Global chronic diseases. Science 2005, 307, p. 317.
Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc. Lékařská fakulta Masarykovy University Ustav preventivního lékařství Komenského nám. 2 662 43 Brno E-mail: hruba@med.muni.cz
49
Z RŮZNÝCH OBORŮ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Zadluženost lidí s návykovými nemocemi je zdravotní i společenský problém
nešpor k.i, scheansová a.2
odděleni léčby závislostí - muži Primář: MUDr. Karel Nešpor, CSc. Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha Ředitel: MUDr. Martin Hollý 2Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Ředitel: MUDr. Zdeněk Hadra
SOUHRN
Finanční problémy se v dnešní době nemusí jistě týkat pouze pacientů s návykovými nemoci, ale mnoha jiných lidí. Jako jedna z hlavních příčin se obvykle uvádí působení reklamy; lidé často nakupují zbytečnosti. Zadluženost však může mít i jiné důvody. Jsou to především návykové nemoci, které bývají spojeny se značnou zadlužeností. Stačí připomenout, že Česká republika patří ke státům s nej vyšší spotřebou alkoholu a nej snadnějším přístupem k hazardu a drogám na světě. Většina lidí s návykovou nemocí se přitom neléčí. Zpravidla kvůli pocitům osobní stigmatizace , ale i proto, že v některých oblastech je omezená dostupnost specializované péče.
Klíčová slova: návykové nemoci, zadluženost, alkohol, drogy, hazard.
SUMMARY
Nešpor K., ScheansováA.: Indebtedness people with addictive illnesses are health and social problem
The financial problems of today certainly does not relate only to patients with addictive disease, but many other people. As one of the main reasons is usually provides advertising exposure, people tend to buy rubbish. Debt may have other reasons. They are particularly addictive diseases which are associated with substantial indebtedness. For example, the Czech Republic belongs to the states with the highest consumption of alcohol and easiest approach to gambling and drugs in the world. Most people with addictive disease is not treated yet. Usually because of personal feelings of stigmatization, but also beceause in some areas, the limited availability of specialized care.
Key words: addictive illness, debt, alcohol, drugs, gambling. Prakt. Lék. 2010, 90, No. 1, pp. 50-51
Úvod
Finanční problémy se v dnešní době jistě netýkají pouze pacientů s návykovými nemocemi, ale i mnoha jiných lidí. Podle zpráv z médií bylo v roce 2008 nařízeno 554 tisíc exekucí a odhad pro rok 2009 říká, by toto číslo mohlo přesáhnout 700 tisíc. Zajeden z důvodů uvádějí média skutečnost, že lidé pod vlivem reklamy nakupují zbytečnosti.
Uvedený stav ale může mít i jiné příči-
ny. Spotřeba alkoholu a dostupnost ilegálních drog a hazardu patří v České republice k nevyšším na světě. Návykové nemoci jsou spojeny se značnou zadlužeností (1). Většina lidí s návykovou nemocí se neléčí. Důvodem jsou pocity stigmatizace a popírání problému. V posledních navíc letech přibyly i ekonomické a administrativní překážky pro vstup do léčby, např. poplatky u lékaře. Problémem však je i omezená dostupnost specializované péče v některých oblastech.
Pohled z praxe
V šetření, které jsme provedli mezi našimi pacienty, byly dluhy velmi časté. Soubor tvořilo 40 mužů ve věku od 17 do 60 let (x=34, SD=9,6). V něm bylo 24 závislých na alkoholu, 13 na nealkoholo-vých drogách kromě tabáku a 11 patologických hráčů (součet je vyšší než 40, protože u některých se jednalo o souběh různých návykových nemocí). V tomto souboru mělo dluhy 80 % pacientů. Celých 10 % souboru mělo dluh dosahující jednoho miliónu korun nebo více. Zadluženost v souboru se pohybovala od 0 Kč do 2 000 000 Kč (medián=75000 Kč).
U 22,5 % pacientů proběhla exekuce, u některých i opakovaně. Např. 26-ti letý muž závislý na drogách uvedl dluh dosahující 2 miliónů korun. Exekuce u něj proběhla pětkrát. Tento muž ani nebyl schopen uvést, komu přesně dlouží, natož aby dokázal dluhy splácet. Podle našich zkušeností mívají nejvyšší dluhy patologičtí hráči, již dříve jsme se u nich setkali s dluhy přesahujícími 10 miliónů Kč. Je to však častý problém i u lidí s jinými návykovými nemocemi a také u duševně nemocných pacientů.
Finanční situaci těchto lidí často komplikuje i závislost na tabáku. Ve zmíněné skupině 40 pacientů s návykovými nemocemi bylo 70 % kuřáků. Průměrné výdaje za tabák činily u jednoho kuřáka během 3 měsíců před nástupem do léčby 5 493 Kč (SD=2173).
Příčiny a následky
Některé příčiny vysokého zadlužení lidí s návykovými nemocemi i důsledky zadluženosti shrnujeme v obr. 1.
Celospolečenské následky
Jeden z autorů tohoto sdělení navštívil pracovně před časem Teplice. V těsném sousedství je tam shromážděno velké množství heren a kasin, policejní ředitelství a exekútorský úřad, tedy související komplex služeb.
V Praze je situace snad ještě horší. Cena za lehkomyslnost ve vztahu k alkoholu, drogám a hazardu je velmi vysoká pro lidi s návykovými nemocemi i pro celou společnost. Některé příklady následují:
Nesplácené dluhy velkého počtu nelé-čených závislých představují faktor, který přispívá k ekonomické nestabilitě.
K tomu je třeba připočíst oslabenou kupní sílu rodiny a dalších osob, o kterých si závislý peníze vypůjčil a také související problémy.
Důležitý je i aspekt kriminality, a to nejen hospodářské. Např. člověk vymáhající od závislého na pervitinu nebo na alkoholu může být vystaven iracionální a někdy i život ohrožující agresi ze strany
50
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Z RŮZNÝCH OBORU
PŘÍČINY FINANČNÍCH PROBLÉMU
• Přímé výdaje za návykové látky či hazard.
• Nepřímé výdaje (napr. menší výdělek, nezaměstnanost a vyšší nemocnost).
• Krátkodobé zhoršení schopnosti se správně rozhodovat (např. při cravingu, intoxikaci, tělesných problémech nebo v kocovině).
• Dlouhodobé zhoršení schopnosti se správně rozhodovat (např. při alkoholové demenci). NÁSLEDKY FINANČNÍCH PROBLÉMŮ
• Motivace ke změně (její vzestup nebo naopak pokles při rezignaci).
• .Dlouhodobý stres, úzkosti, depresivní stavy.
• Právní problémy (neplacení dluhů, výživného pokut atd.).
• Nezákonné jednání, kromě trestné činnosti např. „práce na černo" a neplacení výživného.
• Exekuce.
• Negativní vliv na rodinu a vztahy.
• Bezdomovectví.
DŮSLEDKY PRO PREVENCI A LÉČBU
• Ke stabilizaci stavu je především třeba léčit návykovou nemoc.
• Na finanční problémy je třeba se ptát.
• Bývá vhodné zprostředkovat poradenství a trénink týkající se efektivního nakládání s penězi.
• Lépe volit postupy, které jsou pro pacienta finančně dostupné (finančně nedostupný bývá např. často pro závislé na alkoholu naltrexon).
• U silně zadlužených lidí je často užitečné vyšetření pro návykovou nemoc.
Obr. 1. Finanční problémy u lidí s návykovými nemocemi-příčiny, následky a důsledky pro léčbu
dlužníka. S nezákonným jednáním bývá často spojeno i vymáhání dluhů.
Mnoho silně zadlužených lidí s návykovými nemocemi lze najít mezi bezdomovci (2). Vymahatelnost dluhů od bezdomovců je velmi nízká a epidemiologické i jiné riziko, které představují, je naopak značné.
Důsledky pro léčbu
Úspěšná léčba návykové nemoci vede většinou k pronikavému zlepšení ekonomické situace. Zvyšuje se tak i schopnost splácet dluhy.
Ekonomické problémy mohou znesnadňovat vstup do léčby a komplikovat její průběh. Pro ilustraci nabízíme zkušenosti bývalého pacienta. Ten jako bezdomovec trávil chladné noci v prostředcích veřejné dopravy, samozřejmě bez jízdenky. Po letech abstinence ho exekútori našli a má splácet kolem 300 tisíc Kč dopravnímu podniku a hlavně exekutorům. Tento muž uvedl, že ho exekútori často zneklidňují obsílkami a telefonáty, i když dodržuje dohodnutý splátkový kalendář. Pokud by pacient v této situaci nezachoval chladnou
hlavu a neabstinoval, neprospělo by to nikomu.
Jako součást léčby by také bylo nabízet finanční poradenství a výcvik týkající se finančních záležitostí. O tom, že je tento přístup účinný, svědčí práce autorů Wie-nera a spol. (3).
Při doporučování různých forem léčby, ať medikamentózni, nebo psychoterapie, je třeba brát v úvahu finanční možnosti pacientů (4).
Orgány činné v trestním řízení nemají obvykle velký zájem iniciovat soudně znalecké vyšetření, protože je to spojeno s dodatečnými náklady a zdržuje to. Na druhé straně může správné posouzení stavu a případná léčba pomoci předcházet páchání trestní činnosti v budoucnu.
U silně zadlužených lidí je mnohem častější výskyt návykových nemocí a jiných duševních chorob (1). Tito lidé, by proto měli být psychiatricky vytřeni. Silně zadlužení lidé s návykovou nemocí mají tendenci se odborné i sociální pomoci spíše vyhýbat (5), proto je třeba jim odbornou pomoc nabízet aktivně.
Od uvěznění patologického hráče nebo
závislého, který se dopustil trestné činnosti, si nelze slibovat trvalejší efekt. Jestliže už dojde k odsouzení, je vhodné aktivně nabízet odsouzeným, kteří mají problém s hazardem nebo jinou návykovou nemocí, léčbu ve výkonu trestu (6).
Někdy, např. v případě trvalého postižení kogntivních funkcí, je také třeba uvažovat o omezení způsobilosti ve vztahu k nakládání s finančními prostředky.
Situaci by zlepšilo i vyšší zdanění alkoholických nápojů a tabákových výrobků. Zvýšení ceny totiž snižuje spotřebu a to i u vysoce rizikových skupin. Je také třeba podstatně omezit dostupnost hazardu.
Poznámka:
Svépomocné příručky pro ty, kdo mají problém s alkoholem, jinými látkami a hazardem, jsou zdarma ke stažení Z www.drnespor.eu. Na www.youtube. com/drnespor jsou navíc některá instruktážní videa.
Literatura
1. Jenkins, R., Bhugra, D., Bebbington, P. et al.
Debt, income and mental disorder in the general population. Psychol. Med. 2008, 38(10), p. 1485-1493.
2. van Laere, I.R., de Wit, MA., Klazinga, N.S. Pathways into homelessness: recently homeless adults problems and service use before and after becoming homeless in Amsterdam. BMC Public Health. 2009, 9, p. 3.
3. Wiener, R.L., Baron-Donovan, C, Gross, K. et al. Debtor education, financial literacy, and pending bankruptcy legislation. Behav. Sci. Law. 2005, 23(3) p. 347-66.
4. Nešpor, K., Scheansová, A. Návykové nemoci a peníze - důležité souvislosti. Cas. Lék. Ces. 2009. 148(7), p. 335-337.
5. van der Poel, A., Barendregt, C, van de Mheen, D. Drug users' participation in addiction care: different groups do different things. J. Psychoactive. Drugs 2006,38(2), p. 123-132.
6. Ttorner, N.E., Preston, D.L., Saunders, C. et al. U. The relationship of problem gambling to criminal behavior in a sample of Canadian male federal offenders. J. Gambl. Stud. 2009, 25(2), p. 153-169.
Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Psychiatrická léčebna Ustavní 91 181 02 Praha 8 E-mail: nespor.k@seznam.cz www.drnespor.eu
51
HISTORI / FEJETON
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Profesor MUDr. František Lenoch -
zakladatel naší revmatologie
káš s.
Profesor František Lenoch, profesor balneológie, fyzikální terapie a revmatologie se narodil 17.února 1898 v Praze.Když mu bylo 13 let, zemřel mu otec, matka byla na všechno sama. Vystudoval vinohradské gymnázium a pak lékařskou fakultu Karlovy univerzity. Usilovně se snažil, aby uspěl u všech rigorózních zkoušek, aby nepřišel o stipendium, bez kterého vy nemohl dostudovat. Promoval v roce 1923.
Ihned po promoci nastoupil na I. lékařskou kliniku, jak se tehdy nazývala interní klinika. V roce 1925 se stal asistentem B al-neologického ústavu, od roku 1929 také vždy v letní sezóně byl řídícím lékařem Ústavu pro fyzikální léčbu v Trenčanských Teplicích. Mimo sezónu vedl fyziatrické oddělení I. lékařské kliniky, později byl i řídícím lékařem Ústavu pro léčení rev-matiků nemocenské pojišťovny soukromých zaměstnanců, a to až do začátku války. Během té doby absolvoval několik studijních cest do Německa a do Francie.
Již šest let po promoci, v roce 1929, byl habilitován z balneológie a fyziatrie profesorem Mladějovským, a potom opět pracoval na I. interní klinice, kde mu byla v roce 1934 na návrh profesora Hynka, venia legendi rozšířena na celou internu..
Během německé okupace byl lázeňským lékařem v Lázních Bohdaneč u Pardubic.
Hned po válce se stal mimořádným profesorem balneológie a fyzikální terapie.
V r. 1948 byl jmenován primářem revmatologického oddělení nemocnice v Krči a přednostou balneologického a fyziatric-kého ústavu až do svého odchodu na odpočinek v roce 1970.
V r. 1952 se stal ředitelem Výzkumního ústavu chorob revmatických a v r. 1966 byl jmenován řádným profesorem.
MUDr. František Lenoch byl jedním ze zakladatelů české revmatologie, a českou revmatologii povznesl mezi první v Evropě. Byl mezinárodně uznávaným odborníkem. V r. 1948 byl dokonce vyzván děkanem lékařské fakulty v Curychu, aby se účastnil konkurzu na místo přednosty kliniky pro fyzikální terapii po zemřelém profesoru von Neergaarde. Patřil k zakladatelům světové balneológie. Byl také po
mnoho let předsedou Československé revmatologické společnosti a Československé fyziatrické společnosti. Patřil k významným členům Evropské ligy proti revmatis-mu, kde zastával v letech 1959-1963 funkci viceprezidenta a v letech 1963-1965 stál v jejím čele jako prezident.
Profesor Lenoch byl čestným členem mnoha zahraničních lékařských společností v Kanadě, USA, Brazílii, Argenti-ně,Turecku; z evropských zemí pak ve Velké Britanii, Francii, Holandsku, Německu,Svýcarsku Švédsku, Španělsku, Portugalsku, Itálii, Polsku, Rumunsku, Bulharsku a Jugoslávii Myslím, že žádný z českých lékařů nezískal tolik čestných členství.
Lenoch byl nesmírně pilný, byl považován za jednoho z nejpilnějších vědeckých pracovníků, velmi mnoho publikoval z balneológie, fyziatrie a hlavně z revmatologie, výtečně ovládal i hraniční obory balneológie, jako je klimatologie, hydrologie a geologie. Jeho specialitou byla problematika fyzikálních a fyziatrických metod při léčení chorob pohybového ústrojí, zvláště Bechtěrevovy choroby, dny, progresivní polyartritidy a revmatické horečky. U nás zavedl chrysoterapii revmatických chorob.
Napsal základní učebnici Fyzioterapie, balneoterapie a klimatologie (1963), která vyšla v opakovaných vydáních. Do Pel-nářovy Pathologie a therapie nemocí vnitřních napsal Nemoci kloubní, kostní a svalové (1953). Vypracoval latinské názvosloví revmatických chorob, které bylo přijato na mezinárodním kongresu v Torontu.
Lenoch byl vynikající lingvista, byl takřka jazykový fenomén. Dokonale zvládl nejen běžné cizí jazyky, ale zamiloval si i latinu. O tom sám vyprávěl:
,JSÍa fakultě byly tři měsíce prázdnin, a tak mi jednou můj šéf profesor Mladě-jovský, nabídl, abych si během prázdnin něco přivydělal a jel do Trenčanských Teplic. Poslechl jsem a jel jsem na tu dobu řídit tamější ústav. Lékaři byli většinou Madáři. Já maďarsky neuměl a německy
jsem nechtěl jako Čech mluvit. Tak jsem začal všechno psát latinsky. A tu mě jednou zastavil ve městě místní knihkupec pan Holas. A hned začal:"
„Pane doktore, co se mi nestalo. Já měl v obchodě už dlouho jeden latinský slovník, už jsem nepočítal, že ho vůbec prodám. Ale teď jsem během 14 dní ho nejen prodal, ale musel jsem narychlo objednat další. Prodal jsem jich sedmnáct. To je mi záhadou."
„A komu jste ty slovníky prodal?" zeptal jsem se.
„No jeden si koupil pan lékárník a ostatních šestnáct si rozebrali páni lékaři. "
Pak Lenoch pokračoval:
„Uvědomiljsem si, že tou starou latinou se dá dobře dorozumět, a tak se latina stala mým velkým koníčkem."
V dalších dobách byly všechny programy balneologických a fyziatrických konferencí psány latinsky.
Jako mladý docent chtěl, aby veškerá preskripce balneologických výkonů byla psána v latině, a tak maséři v Trenčanských Teplicích, kde byl řídícím lékařem, se museli ke svému zoufalství naučit základy latinské terminologie koupelí, masáží a jiných výkonů.
Ovládal nejen běžné cizí jazyky, ale dokonce se v mládí naučil i amharštinu, což byl jeden z hlavních habešských jazyků. Tu se začal učit již jako desetiletý, když byl na tehdejší jubilejní výstavě v Praze. Byla tam skupina habešských horalů, kteří mu učarovali. A čím víc na jejich program myslel, tím víc toužil se ten jejich jazyk naučit. A tak sebral odvahu a šel si do univerzitní knihovny půjčit slovník. Dalo to práci, ale nakonec mu sám ředitel knihovny dal legitimaci, a mohl si jej vypůjčit. V jedenácti letech! Když byl o něco starší, předplatil si jediné dostupné etiópske noviny, francouzsko-amharsky psaný Courier deEtiopie. A zde se ukázalo, že má pravdu úsloví „co se v mládí naučíš, ve stáří jako když najdeš". Když byl v roce 1961 v Praze na návštěvě habešský císař Haile Selasie, měl Lenoch to štěstí, že byl vybrán do jeho doprovodu; jako jediný s ním dokázal mluvit amharsky. Habešský panovník pak vyslovil přání, aby Lenoch jako expert pro léčivé prameny byl vyslán do Etiopie.
Lenoch sám dostal čestný dar - párek lvů a pytel zrnkové kávy. Lvi skončili v zoologické záhradě, pytel kávy se ztratil kdesi na ministerstvu.
Přání etiópskeho císaře ale bylo splněno, a Lenoch pak pracoval devět měsíců v zemi, po které toužil od dětství.
Lenoch byl také skvělý stylista, potrpěl si na přesné formulace. Pochopitelně bylo
52
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
HISTORIE / FEJETON
samozřejmostí, že všechny závěry propouš-těcích zpráv z jeho ústavu musely být psány v latině. Někteří mladí lékaři s tím měli problémy. Jedna čerstvá lékařka, která na gymnáziu latinu neměla a učila se ji v rychlosti až na lékařské fakultě, musela své zprávy nejednou přepisovat, jelikož neobstály před přísným zrakem pana profesora.
Jednou opět předložila propouštěcí zprávu s mnoha chybami, hlavně v latinských slovech.. A navíc, ze strachu, aby neudělala chybu v těch prožluklých koncovkách, použila velké množství zkratek. Zpráva tím byla trochu nesrozumitelná.
Profesor si ji nechal zavolat. Přišla celá nervózní, tušila o co jde. Navíc to bylo v tomto měsíci již potřetí. Stála před panem profesorem zkroušeně, celá červená.
Profesor ji to nazlobeně vyčítal:
„Paní doktorko, takhle by to nešlo. Tu zprávu budete muset zase přepsat".
A ten její výplod ukazoval rozhořčeně svému zástupci docentu MUDr. Karlu Pavelkovi.
Tomu bylo mladé kolegyně líto a chlácholil svého šéfa:
„Pane profesore, to se nedivte. Ta holka chodila na střední školu až teď, v gymnáziu latinu neměla, na medicíně se jí tak moc nenaučila, skloňovat latinsky neumí, a tak píše raději jen zkratky bez koncovek. "
Netrvalo to dlouho a ona lékařka předložila panu profesorovi propouštěcí zprávu, která byla formulována trochu nejasně.
Profesor jí to tentokrát vyčítal dost přísně. Vytkl jí jednotlivé chyby a nakonec to uzavřel:
„Paní doktorko, vyjadřovat se jasně a srozumitelně patří k samozřejmým znakům absolventa vysoké školy. Člověk, který se neumí srozumitelně vyjadřovat, by neměl dělat lékaře. Rozuměla jste mi?"
A ztrémovaná vyplašená lékařka v rozčilení jen vyhrkla:
„Ne, pane profesore."
Profesor Lenoch měl jednoho velkého koníčka, a to výtvarné umění, hlavně malířství, sochařství a architekturu. Nevynechal žádnou výstavu, která byla poblíž. Dokonce, když byl v Etiopii a viděl plakát upozorňujíc na zahájení výstavy moderního etiópskeho malířství, šel ji samozřejmě navštívit. A tam se potkal i se samotným etiópskym císařem, který ho hned poznal a hlásil se k němu, a divil se, že už je Lenoch tady a že on o tom neví. Přítomný ministr dolů jej pak pozval na návštěvu slavných skalních chrámů, které prý dal
postavit císař Lalibula v roce 1230. Lenoch řekl, že se hrozně rád na ty skalní chrámy podívá, ale s tím datem 1230 to bude zřejmě mýlka. V té době byl císař Lalibula už dávno po smrti. Ministr se nechtěl dát, byl dotčen, že jeho, pravoverného Amharce, poučuje nějaký Evropan, ale pak si to šel někam vedle ověřit. A když se vrátil, s omluvou přiznal českému lékaři, že měl pravdu on.
V očích etiópskych hodnostářů Lenochova prestiž rázem nesmírně stoupla.
Profesor Lenoch byl osobnost takřka legendární,o které se vyprávěla řada historek. Zde uvádím několik z nich, ilustrujících i jeho břitký jazyk.
Ve Výzkumním ústavu revmatologickém probíhala velká vizita. Profesor Lenoch přistoupil k jednomu lůžku na ženském oddělení. Pacientka se takřka vymrštila, posadila se a řekla:
„Pane profesore, musím vám říci, že pan doktor Tesárek a pan doktor Pavelka jsou výborní lékaři, a my je tu všechny máme moc rádi."
Lenoch se otočil k vedle stojícímu doktoru Karlu Pavelkovi, zvedl obočí a zeptal se tlumeně:
„Byla už na psychiatrickém vyšetření? "
Za komunismu se museli politicky školit nejen straníci, ale i nestraníci. Do jednoho takového čtrnáctidenního kurzu v Kynžvartu u Mariánských lázní v roce 1952 byli zařazení i internista docent Mařatka, docent Král, docent Hořejší a docent Lenoch. Všichni politicky nepříliš spolehliví. Hlavní náplní školení byly přednášky a diskuse a byl požadován aktivní přístup.
Zvláště docent Zdeněk Mařatka to špatně snášel, seděl při přednáškách i při diskusi s neskrývanou nechutí.
Jednou ho lektor vyzval, aby se k danému tématu pokusil vyslovit svůj názor.
Poslechl a pokusil se říct svůj názor, který byl lehce kritický.
Vedoucí kurzu jej ihned okřikla a pronesla několik vět, v nichž jasně naznačila, že vlastní kritické názory nejsou přípustné.
Když se pak po přednášce octl na pokoji s docentem Lenochem a mohli mluvit jen mezi čtyřma očima, poučil ho Lenoch:
„ To už bys mohl vědět. Jenom chválit, nic než chválit."
Profesor Lenoch pořádával často se svými studenty exkurze do některých čes-
kých či slovenských lázní. Jednou podnikli takovou výpravu do lázeňských zařízení ve Vysokých Tatrách.
Byli se podívat i na Popradském plese. Profesor Lenoch jako otužilý sportovec navrhl, že by se v něm mohli vykoupat. Bylo to na rozhraní jara a léta. Sám šel příkladem a jako první vlezl do ledové vody.
Jeho asistent MUDr. Petr Truhlář tak otužilý nebyl. Do studeného horského plesa, i když to bylo již na začátku léta, se mu moc nechtělo. Ale když viděl značně staršího pana profesora, jak se bez váhaní koupe, zastyděl se a vlezl po jeho příkladu do vody také. Někteří medici je napodobili, medičky raději ne.
Otužilci brzy vylezli z ledové vody z horských velikánů, profesor Lenoch jako poslední.
A večer chodil pan asistent Truhlář již trochu ztrnule a druhý den měl parádní ischias. Lenoch byl jak rybička. Svého asistenta se trochu škodolibě zeptal:
„ Tak co, pane kolego. Bude to choroba Z povolání, či nikoliv ? "
Jak jsem již uvedl výše, mladý docent Lenoch byl nesmírně pilný. Pilně navštěvoval lékařskou knihovnu v Lékařském domě na Náměstí I. P .Pavlova a pilně studoval. Knihovní fondy nebyly tehdy velké, to málo, co obsahovaly, bylo často roz-půjčeno. A tak, když jednou nesehnal nic, co potřeboval pro svou práci, řekl knihovníkovi trochu znechuceně:
„Já vám tu budu muset asi umřít, abyste tady aspoň jednou něco měli. "
Knihovník, známý svým korektním a zdvořilým vystupováním, uctivě odvětil:
„Bude nás velice těšit, pane docente. "
Profesor František Lenoch dostal v roce 1955 kromě jiných ocenění i Řád práce.
Gratulací se sešlo obrovské množství.
Mezi nimi největší pozornost vzbudila gratulace od brněnského profesora dětského lékařství, jeho dlouholetého přítele MUDr. Otakara Teyschla,. Zněla:
„To už to musí být v naší republice s pracovní morálkou hodně bledý, když i lenoch dostane dneska Rád práce. "
Pan profesor Lenoch zemřel 24. září 1970 v 72 letech uprostřed aktivní činnosti. Den před smrtí byl ještě ve svém ústavu, připravoval se svými spolupracovníky program některých aktivit na nejbližší dobu, zcela v pořádku odešel večer domů. Druhý den se dozvěděli, že je po smrti.
MUDr. Svatopluk Káš, CSc.
53
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
PRAKTICKY LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
PROHLÁŠENÍ
Hazard v Česku je třeba konečně omezit
Internetu a provoz hazardních videotermi-nálů. Za nepřijatelný považujeme stav, kdy podpis jednoho člověka stačí k plošnému povolení jakékoli hazardní hry. Hledat cesty, jak ztížit přístup do země zahraničním podnikatelům, které láká zdejší málo regulované prostředí. To je zvláště důležité po té, co dochází k dramatickému omezení hazardu v Rusku a v Polsku. Existuje riziko přesunu příslušné techniky k nám.
>-> < CC CL N
< H
<
Hazardní hry jsou sociální zlo, které zasahuje všechny vrstvy české společnosti, včetně dětí. Podle studie ESPAD hraje na hazardních automatických přístrojích téměř denně 1,1 % českých chlapců ve věku 16 let a zkušenost s hazardem před 18. rokem věku uvedlo 32 % patologických hráčů.
K rizikům hazardu patří mimo jiné:
Pro samotného hráče:
Nemoci vyvolané stresem, rozvoj patologického hráčství, deprese, úzkosti sociální problémy, agrese vůči sobě, trestná činnost, roste riziko zneužívání návykových látek.
Pro rodiny hráčů:
Odcizení, rozpad vztahů, domácí násilí, zneužívání dětí a násilí vůči nim, rozvody, sociální izolace, nouze, exekuce. Děti jsou citově i hmotně deprivovány a trpí pocity viny za chování rodičů.
Pro děti a dospívající:
Rychlý rozvoj patologického hráčství v dospívání, horší vzdělání, a tím i horší uplatnění. Zneužívání alkoholu a drog, homosexuální prostituce u chlapců.
Pro pracovní prostředí:
Nižší produktivita a horší kvalita práce, vyšší nemocnost hráčů. Pozdní příchody, absence, fluktuace, pracovní úrazy, zpronevěry a krádeže na pracovišti. Konflikty se spolupracovníky, zneužívání služebního telefonu a internetu k hazardu v pracovní době. Patologické hráčství zhorší kvalitu života dalším 10-15 lidem.
Pro společnost:
Vyšší náklady na zdravotní péčí u hráče i jeho příbuzných. Sociální náklady v souvislosti s nižším vzděláním a horším zdravím dětí. Problém bezdomovectví. Náklady v souvislosti s delikvencí a kriminalitou (krádeže, zpronevěry, podvody, loupeže, vydírání, korupce, lichva, organizovaný zločin). Při míře, do níž se hazard rozvinul u nás, představuje značné bezpečnostní riziko - např. praní špinavých peněz různých gangů a s tím spojený organizovaný zločin mezinárodního charakteru. Ekonomicky nepředvídatelné prostředí vytvářené nevymahatelnými dluhy. Nezodpovědné chování hazardních hráčů podnikatelů.
Jak situaci zlepšit
Nejlepším řešením by byl celostátní zákaz hazardu nebo jeho vykázání do omezených
lokalit. Pokud by to nebylo průchodné, navrhujeme:
▲ Co nejrychleji novelizovat zákon 202/1990 Sb. tak, aby podnikatelé v hazardu nemohli odvádět část výtěžku podle vlastního výběru. Zavést standardní a transparentní zdanění, aby se částečně pokryly škody a omezila skrytá korupce.
▲ Licence k provozování hazardu udělovat pouze na omezenou dobu a za vysoký poplatek.
▲ Zákaz klamavé reklamy. Pokud reklama například láká jackpotem, musí být uvedena i nepravděpodobnost výhry.
" Zákaz provozování hazardu tam, kam musejí přicházet lidé, kteří hrát nechtějí, například v prostorách určených pro cestující hromadné dopravy.
▲ Zákaz nonstop provozu ve všech zařízeních, která provozují hazard.
▲ Striktní zákaz hazardu u nezletilých a okamžité a tvrdé sankce (např. vysoké pokuty, odejmutí licence).
▲ Zařízení, kde se hazard provozuje, nesmějí být v blízkosti škol, zdravotnických zařízení a kulturních památek.
▲ Hustota zařízení, kde se provozuje hazard, ať je omezena, aby nevznikala hráčská ghetta s vysokou koncentrací zločinnosti a sociálních problémů.
▲ Přiznat orgánům místní správy právo v okruhu jejich působnosti zakázat hazard v jakékoliv podobě. Finančně i jinak je motivovat je k omezování hazardu.
▲ Zlepšení právní ochrany rodin hazardních hráčů.
▲ Striktní zákaz půjčovat hazardním hráčům peníze ke hře přímo provozovatelem hazardu nebo jeho zaměstnanci.
▲ Zprůhlednit financování politických stran, aby se ztížila možnost skryté korupce.
▲ Zřídit celostátní registr osob, které z vlastního rozhodnutí nebo z rozhodnutí soudu nemají do heren, kasin a sázkových kanceláří přístup. Těmto osobám nesmí být hazardní hra umožněna.
▲ Stanovení limitní částky, kterou lze v jednom zařízení provozujícím hazard za 24 hodin prohrát, aby naivní a oklamaní lidé neprohrávali během krátké doby cizí peníze, které nebudou moci nikdy zaplatit.
▲ Hráčům, kteří se dostanou do výkonu trestu, umožnit léčbu pro patologické hráčství ve výkonu trestu. Samo uvěznění návykovou nemoc neovlivni, účinnější je léčba.
▲ Omezit a ztížit provozování hazardu na
Omezování hazardu není pouze věcí parlamentu a vlády. Obracíme se ke také ke všem občanům, aby k omezení hazardu přispěli v rámci své působnosti. Lze uvést následující příklady:
Policie ať důsledně prosazuje stávají zákony, které hazard omezují.
Místní samosprávy ať hledají cesty, jak omezit hazard v jejich oblasti.
Vedoucí pracovníci ať dohlížejí na striktní zákaz hazardu na pracovišti.
Sdělovací prostředky nechť dále neohroženě rozkrývají vazby mezi hazardem, korupcí a organizovaným zločinem a poskytují přiměřený prostor k seznamování veřejnosti se skutečnými dopady hazardu na náš život.
Občané ať se vyhýbají hazardu a varují před ním své příbuzné a přátele.
Voliči ať se ptají svých zastupitelů, jak přispěli k omezování hazardu.
Autoři (abecedně)
PhDr. Věra Břicháčková, klinický psycholog,
E-mail: vera. brichackova® quick.cz.
PhDr. Ladislav Csémy, psycholog zabývající se epidemiologií návykových nemocí,
E-mail: csemy® seznam.cz.
Mgr. et Mgr. Miroslav Erdinger, evangelický farář a sociální pracovník,
E-mail: miroslav®erdinger.cz.
Mgr. Daniela Fischerová, spisovatelka a dramatička,
E-mail: danielafisch ® volny. cz.
Mgr. Jasna Flamiková, ředitelka Nadace Veronica, zastupitelka města Brna, iniciátorka petice proti hazardu,
E-mail: jasna.flamikova® veronica. cz.
MUDr. Hana Karbanová, psychiatr a rodinný terapeut,
E-mail: hana.karbanova® gmail.com
Václav Malý, katolický biskup,
E-mail: sekretar.maly@apha.cz.
MUDr. Karel Nešpor. CSc, lékař specializovaný na prevenci a léčbu návykových nemocí,
E-mail: nespor.k@seznam.cz.
Mgr. Miloš Rejchrt, evangelický farář,
E-mail: milos. rejchrt® tiscali. cz.
MUDr. Mgr. Jiří Sob, katolický orientovaný psychoterapeut,
E-mail: klimakos@seznam.cz.
Mgr. Jiří Zajíc, pedagog a publicista, předseda odboru duchovní výchovy Junáka - svazu skautů a skautek ČR,
E-mail: Jiri_Zajic@ seznam, cz.
54
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
Populace, její zdraví a proměny
Zdravotnictvíje jednou z nejcitlivějších oblastí veřejných služeb a dotýká se bez nadsázky každého občana. Každý člověk chce být v případe potřeby řádně ošetřen a přeje si dostat tu nejlepší zdravotní péči, kterou současné zdravotnictví může poskytnout.
Stávající podoba a možnosti systému zdravotní péče jsou do značné míry ovlivněné historickým vývojem a samotnou regulací finančních toků. Tak jako v jiných regulovaných sektorech ekonomiky představuje řízení finančních toku ve zdravotnictví hledání rovnováhy mezi nabídkou a poptávkou zdravotní péče. Ve zdravotnictví se veličiny poptávky a nabídky dostávají do specifické relace s disponibilními zdroji. Přístupem ke zdrojům, regulací nabídky a poptávky je vymezena budoucnost jakéhokoli zdravotnického systému.
Analýzou současného statutu quo českého zdravotnictví, zmapováním zdravot-
ního stavu české populace a vývojových trendů se zabýval Projekt Kulatého stolu k budoucnosti českého zdravotnictví. Výsledky tohoto „auditu" mají napomoci ke vzniku kultivované, věcné a pro občany srozumitelné diskuse, zaměřené na vymezení dlouhodobých výhledových problémů našeho zdravotnictví. Současně by měly poskytnout zázemí pro vytvoření variant řešení těchto problémů a podpořit snahu o dosažení shody mezi všemi zainteresovanými partnery tak, aby byl umožněn vznik dlouhodobého a široce podporovaného scénáře.
(Podrobnější informace o projektu jsou k dispozici na internetových stránkách: http://www.kulatystul.cz.
Demografický vývoj populace
Od roku 2003, po předchozím devítiletém poklesu, se počet obyvatel České repu-
bliky, nepřetržitě zvyšuje. Rok 2008 byl třetím rokem v řadě, kdy se na tomto nárůstu podílel kromě přírůstku stěhováním i kladný přirozený přírůstek. Nárůst počtu živě narozených zároveň se stagnací počtu zemřelých vedl ke zvýšení přirozeného přírůstku na 14,6 tisíce, což je nej-vyšší kladná hodnota po roce 1980. Spolu s přírůstkem zahraniční migrace ve výši 71,8 tisíce osob činil celkový přírůstek 86,4 tisíce osob.
Příčinou poklesu celkového přírůstku oproti roku 2007 je nižší saldo zahraniční migrace. Podle výsledků statistické bilance měla Česká republika k 31. 12. 2008 celkem 10 467 542 obyvatel.
Stárnutí obyvatelstva dále pokračovalo. Projevilo se poklesem podílu dětské složky populace ve věku 0-14 let (z 14,2 % na 14,1 %) za současného nárůstu podílu osob ve věku
65 let (z 14,6 % na 14,9 %). Počet osob ve věku 65 let a více převýšil počet dětí poprvé v roce 2006, index stáří, tj. počet osob ve věku 65 let a více na 100 dětí, činil 100,2. V roce 2007 se hodnota tohoto ukazatele zvýšila na 102,4 a v roce 2008 na 105,1.
2000  2010   2015    2020    2025   2030   2035     2040   2045 2050
Graf 1. Věkové složení obyvatelstva k 1. 7. 2008.
Zdroj: Statistická ročenka (Ústav zdravotnických informací a statistiky
ČR)
Graf 3. Vývoj míry závislosti do roku 2050 Zdroj: Demografická prognóza Světové banky
500000 -		
450000 -		
400000 -		
350000 -		
300000 -		
250000 -		
200000 -		
150000 -		
100000 -	^ 1	
50000 -		
		
0	^ # &      & & #° / / # / f	
Graf 2. Vývoj počtu osob starších 85 let v ČR Zdroj: Burcin, Kučera, CSÚ Poznámka: zvýrazněn je rok 2007
Graf 4. Vymírání kohorty mužů ve vybraných zemích v roce 2004, standardizace na 100 000 mužů
Zdroj: WHO, Life Tables for WHO Member States
Poznámka: Maďarsko a Švýcarsko představují hraniční hodnoty z
vybraných státu OECD
55
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
PRAKTICKY LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Spotřeba alkoholu (v litrech čistého alkoholu) Spotřeba tabáku (gram na osobu)
-- 2800 -- 2400 -- 2000 -- 1600 -- 1200 -- 800 -- 400 — 0
Graf 5. Spotřeba alkoholu a tabáku na osobu a rok Zdroj: OECD Health Data 2007, údaje za poslední dostupný rok Poznámka: Země jsou řazeny podle objemu spotřeby tabáku, která je uvedena na pravě ose v gramech na osobu
30 -i 25 -20 -15 -10 -5 -0 --
■ 15-34 let        ■ 15-24 let
M? >ŕ -ŕ M? st°
Graf 6. Prevalence užívání konopí v posledním roce mezi mladými dospělými
Zdroj: Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost. Výroční zpráva za rok 2006. Stav drogové problematiky v Evropě (15)
Stárnutí populace se tak stává jednou z nej viditelnějších společenských a ekonomických změn odehrávajících se v současném světě. Česká republika dosahuje v základních demografických ukazatelích srovnatelných hodnot jako obdobné země - střední délka života byla například v ČR v roce 2005 72,9 let pro muže a 79,1 roku pro ženy (1) (průměr v Evropě: 75,27 muži a 81,53 ženy (2) (grafl).
Další demografický vývoj české populace bude velmi podobný jako v ostatních zemích západní Evropy. Podle výsledků demografických prognóz (3) není příští vývoj celkového počtu obyvatel České republiky zcela jednoznačný. Nejpravdě-podobnější se jeví jeho dočasná stabilita až mírný růst, na který by po roce 2020 měl následně navázat intenzivnější pokles počtu obyvatel (graf 2).
V demografickém vývoji české populace je možné zaznamenat významnou demografickou změnu; lze očekávat prudký nárůst věkové skupiny osob starších 85 let, která se vyznačuje vysokou potřebou a spotřebou zdravotní péče a především zdravotně-sociální péče, a tím také nárůst výdajové stránky zdravotnických rozpočtů (graf 3).
Z hlediska financování zdravotnictví je významná také struktura obyvatelstva, především s ohledem na nastavení současného systému veřejného zdravotního pojištění jako průběžně financovaného (PAYG7). Pro tento systém je důležité, kolik lidí do něj bude přispívat a kolik z něj bude čerpat.
Míra závislosti - podíl ekonomicky neaktivní populace (0-14 let, 65+) vůči ekonomicky aktivní části populace (15-64 let) - bude značně narůstat, což znamená, že bude ubývat lidí, kteří do systému PAYG přispívají (4).
Během příštích padesáti let se míra závislosti bude přibližovat hodnotě 100,
která naznačuje, že poměr lidí ekonomicky aktivních a ekonomicky neaktivních bude 1:1 (graf 4) (5).
Pro zdravotnický systém je též významný proces vymírání kohorty obyvatel, neboť ten do značné míry ovlivňuje strukturu nákladů zdravotnického systému a jeho příjmové možnosti. Rozdíly mezi zeměmi západní Evropy jsou malé, ale například mezi ČR a Německem jsou stále významné (9.
Pro Českou republiku je možné předpokládat posun tohoto ukazatele do vyšších věkových skupin (graf 5).
Zdraví populace
Celkový zdravotní stav populace je kromě úrovně a dostupnosti zdravotní péče ovlivněn také sociálními, psychologickými a ekonomickými determinantami zdraví. Uvádí se, že zdraví populace je těmito faktory ovlivněno z 50-80 % (7, 8). Mezi hlavní determinanty zdraví patří životní styl (výživa, pohybová aktivita, sexuální chování, zneužívání návykových látek), životní prostředí a genetická výbava.
Životní styl
Mezi hlavní rizikové faktory patří nadměrná spotřeba alkoholu a zneužívání jiných drog, především nikotinu. Nadměrná spotřeba alkoholu je spojována s mnoha zdravotními riziky. Vysoká spotřeba alkoholu zvyšuje riziko onemocnění srdce, mozkové mrtvice a cévní nemoci, nemluvě o cirhóze jater a některých druzích rakoviny (9). Alkohol bývá v pozadí některých dopravních nehod, fyzických útoku, zabití a sebevražd. Změny v objemu spotřebovávaného alkoholu působí nejen změny v kultuře dané země, ale především opatření ovlivňující jeho spotřebu (např. regulace reklamy, daně, omezení prodeje) (10).
V České republice dochází od začátku 90. let k mírnému nárůstu spotřeby alkoholu, která je jedna z nejvyšších mezi státy OECD. Vyšší je pouze spotřeba alkoholu v Maďarsku, Francii a Lucembursku.
Podle Světové zdravotnické organizace je tabák jednou z hlavních příčin úmrtí na světě. Spotřeba tabáku je hlavním faktorem ovlivňujícím dvě hlavní příčiny úmrtí obyvatel - nemoci oběhového systému a některé druhy novotvaru (rakoviny) (11).
Podle výsledku Světového šetření o zdraví v ČR (12) „kouřil denně (pravidelně) každý čtvrtý dospělý (asi pětina všech dospělých žen a třetina dospělých mužů). Mezi muži bylo 14 % a mezi ženami 5 % silných kuřáků (tj. těch, kteří kouří alespoň 20 cigaret denně). Podíl denních kuřáku s věkem u mužů i žen rostl, zastavil se u věku 40^19 let (v této věkové skupině kouřila asi třetina žen a polovina mužů) a s vyšším věkem opět klesal (13).
Spotřeba tabáku (měřeno v gramech na osobu) je v ČR jedna z nejvyšších mezi zeměmi OECD (graf 6).
Specifickým fenoménem je také užívání omamných a psychotropních látek. Výroční zpráva agentury EU pro drogy (EMCDDA) za rok 2006 (14) uvádí, že ceny drog se snižují a objem produkce (např. kokainu a heroinu) roste. V Evropě dochází ročně k 7 000-8 000 úmrtím souvisejícím s drogami. Již 65 milionů Evropanů někdy užilo konopí - jedná se o nejčastěji užívanou nelegální látku.
Nejvyšší odhady prevalence užívání konopí jsou podle zmíněné zprávy nahlášeny z ČR, Španělska a Velké Británie (graf 7).
Dalším faktorem ovlivňujícím zdraví populace, jsou její stravovací návyky (16). Pozornost je třeba věnovat množství (vedoucí k podvýživě nebo naopak obezitě) i struktuře stravy. Například nedostatek ovoce a zeleniny v jídelníčku zvyšuje rizi-
56
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
Spotřeba ovoce a zeleniny ■
250-200-150-100-50 -0 -
Celkový příjem kalorií 4500 4000 ■ 3500 3000 -I- 2500 2000
- 1500
- 1000
- 500 i'
i,o
Graf 7. Spotřeba ovoce a zeleniny (v kilogramech na osobu a rok) a celkový příjem kalorií
Zdroj: OECD Health Data 2007, údaje za poslední dostupný rok Poznámka: Data razena podle spotřeby ovoce a zeleniny, pro celkový příjem kalorií (na osobu a rok) platí pravá osa
Graf 8. Vývoj podílu obézní populace (BMI>30) v letech 1990, 2002 a 2010
Zdroj: OECD Health Data 2005, údaje pro rok 2010 jsou převzaty z WHO The SuRF Report 2: Surveillance of chronic disease Risk Factors: Country - level data and comparable estimates Poznámka: Zemějsou řazeny sestupněpodle odhadu stavu v roce 2010
ko mnoha nemocí včetně ischemické choroby srdeční, diabetu a některých forem rakoviny (17). Objem spotřeby ovoce a zeleniny je v České republice téměř nej-nižší mezi zeměmi OECD. Průměr zemí OECD je o polovinu vyšší než spotřeba v České republice (graf 8).
Často se mluví o vzniku nového druhu epidemie - epidemie obezity (18). Vznik obezity je spojen s vysokou spotřebou jídla kombinovanou s nízkou fyzickou aktivitou. Obezita je rizikovým faktorem pro řadu chronických onemocnění (např. diabetes, kardiovaskulární nemoci, nemoci pohybového ústrojí a některé druhy onkologických onemocnění). Obezita tedy vede k vyšším nárokům na zdravotní péči, což implikuje vyšší náklady (19).
Česká republika je v podílu obézních osob nad průměrem zemí OECD a v posledních letech došlo k výraznému nárůstu obézních osob cca o jednu třetinu (viz následující graf). (20). Tento trend naznačuje, že v roce 2010 bude obézní každý pátý Čech (hodnota platí jak pro muže, tak pro ženy) (graf 9).
Odkazy
1. Statistická ročenka 2005. Praha: CSÚ, 2006.
2 OECD Health Data 2006
3. Např. Burcin, Kučera. Prognóza populačního
vývoje CR na období mezi roky 2002 a 2065; CSÚ. Populační prognóza ČR do r. 2050. http://www. czso.ez/csu/2004edicniplan.nsf/p/4025-04.; Euros-tat. Eurostat Population Projections 2004-based. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/extraction/eva-light/EVAlight.jsp?A =l&language=en&root=/the-me3/proj/proj_tbp_pop.; Světová banka. http://dev-data.worldbank.org/hnpstats/dp.asp
4. Systémy PAYG (Pay as you go) jsou založeny na průběžném modelu financování, kdy přispívají ekonomicky aktivní občané (např. sociální pojištění na důchodový systém, zdravotní pojištění financující zdravotnický systém) a čerpají především ekonomicky neaktivní obyvatelé.
5. Momentálne je tento poměr 3:1.
6. Švýcarsko a Zimbabwe zobrazují mezní hodnoty. V Zimbabwe dochází k rychlému vymírání obyvatel v nízkém věku, a tedy k poklesu počtu ekonomicky aktivní populace. Naopak ve Švýcarsku populace vymírá v poproduktivním věku a dochází tak zatížení zejména nákladové stránky zdravotnických rozpočtů.
7. Cutler, D.M., Rosen, A.B., Vťjan, S. The value of medical spending in the United States, 1960-2000. NEJM 2006, 31, 355(9), p. 920-927.
8. Kebza, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia, 2005.
9. OECD. Health at Glance 2005.
10. WHO. Global Status Report on Alcohol 2004, Ženeva 2004.
11. World Health Statistics 2007. Ženeva, WHO. 2007.
12. Světové šetření o zdraví (6. díl) Kouření tabáku a spotřeba alkoholu. Praha: UZIS, 2004. Aktuální informace 2004, 5. http://www.uzis.cz/downlo-ad_file.php?file=883
13. Světové šetření o zdraví (6. díl) Kouření tabáku a spotřeba alkoholu. Praha: UZIS, 2004. Aktuál-
ní informace 2004, 5. http://www.uzis.cz/downlo-ad_file.php?file=883
14. Stav drogové problematiky v Evropě. Lucemburk, Evropské monitorovací centrum pro drogy, 2006. http://ar2006.emcdda.europa.eu/dow-nload/ar2006-cs.pdf
15. Stav drogové problematiky v Evropě. Lucemburk, Evropské monitorovací centrum pro drogy, 2006. http://ar2006.emcdda.europa.eu/down-load/ar2006-cs.pdf
16. Fruits and vegetables for health, report of a point FAO/WHO, Workshop, September 2004, Kobe, Japonsko, 2005.
17 Zpráva světové zdravotnické organizace
(FAO) doporučuje minimálně 400g ovoce a zeleniny.
18. Malecka-Tendera, E., Mazur, A. Childhood obesity: a pandemie of the twenty-first century. International journal of obesity 2006, 30 p. S1-S3.
19. Thorpe, K.E. et al. The Impact Of Obesity On Rising Medical Spending, Health Affairs. 23, p. 480, Chevy Chase. Jul-Dec 2004.
20. Při interpretaci těchto dat je však nutné vzít v potaz, že jsou založena na osobním hodnocení jednotlivců a nejsou založena na měření jejich výšky a váhy (lze očekávat, že lidé svou váhu při odpovídání podhodnocují).
re
Zdroj: Fakta o českém zdravotnictví Kulatý stul k budoucnosti financování zdravotnictví v České republice Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
57
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
PRAKTICKY LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
Chůze - nejzdravější a nejpřirozenější pohyb
Aktivita, která zlepšuje kondici, odbourává tukové zásoby a zbavuje stresu
Patrně všichni víme, že je chůze pro zdraví prospěšná. Jenže tento druh pohybu čím dále, tím více kvůli své pohodlnosti omezujeme na minimum. Do práce jedeme autem, z parkoviště do kanceláře sice pár kroků ujdeme, ale potom se svezeme i do druhého patra výtahem, celý den sedíme u počítače, maximálně si zajdeme (do co nejbližší restaurace) na oběd a večer jedeme autem domů, kde zalehneme u televize.
Dospělý Čech tak ujde v průměru pouhých 1 500 m za den, což je opravdu dost málo. Optimální, zdraví prospěšné je dle názoru odborníků ujít něco kolem sedmi kilometrů denně, což je asi deset tisíc kroků. Tato vzdálenost už dává solidní předpoklad pro základní tělesnou zdatnost, která vede k dobré fyzické i duševní kondici.
Ujít těchto „ideálních" deset tisíc kroků denně trvá samozřejmě každému jinak, ale neděste se. Průměrnou rychlostí 4-5 km/h byste tuto vzdálenost měli ujít asi za dvě hodiny, což rozloženo do celého dne není tak strašné.
Všichni samozřejmě chceme zůstat štíhlí a udržet se v kondici, a tak hledáme náhradní druhy pohybu, často cestujeme do sportovního centra na druhý konec města, kupujeme si drahé vybavení, v horším případě se trápíme sportem, který nás ani nebaví, ale na spalování tukových zásob je efektivní. A přitom můžeme jednoduše cvičit při chůzi, která se dá provozovat celoročně, kdy chceme, kde chceme a nepotřebujeme k ní žádné speciální vybavení ani partnera. Chůze je navíc k našemu tělu šetrná a pro člověka přirozená, takže ji zvládne opravdu každý. Výhodou chůze je také to, že není tak náročná jako běh a nezatěžuje klouby. Je tedy i ideálním sportem pro starší osoby nebo pro osoby trpící nadváhou.
Vybavenúnejdůležitější je obuv
Je pravda, že při běhu spálíte dvakrát
více kalorií, ale pouze tehdy, běžíte-li správnou technikou. Pokud nemáte dobrou fyzickou kondici, dýcháte při běhu rychle a mělce, takže se do těla dostane málo kyslíku, tuk se hůř spaluje a výsledkem je pravý opak, tedy menší množství spálených kilojoulů než při aktivní chůzi. To, kolik energie spálíte, určuje vzdálenost, kterou ujdete, rychlost chůze a vaše váha. Samozřejmě platí, že čím jste těžší, tím více kilojoulů spalujete.
Pokud nechcete chůzi pojmout pouze jako přirozenou součást denních aktivit, ale chcete začít aktivně chodit, měli byste si pořídit vhodné vybavení. Nejdůležitější je v prvé řadě pohodlná obuv, která by měla obepínat chodidlo ze všech stran, nepropouštět vodu a mít silnější podrážku. Oblečení by mělo být vyrobeno z funkčních, měkkých a lehkých materiálů, které tělu dovolí maximální rozsah pohybu. Rozhodně se vyvarujte nesavých materiálů. Na trhu najdete řadu výrobků speciálně vyvinutých pro chůzi a relaxaci, které mají i mnoho vysoce funkčních detailů. Například to mohou být oddělitelné rukávy a nohavice, tak aby bunda a kalhoty mohly být využity jako tílko a krátké kalhoty. Příznivci moderní techniky určitě ocení různé speciální kapsičky pro umístění MP3 přehrávače, rádia či mobilu. Zeny s větším poprsím by měly investovat do kvalitní sportovní podprsenky.
Chůze se jako jedna z mála pohybových aktivit doporučuje při celé řadě onemocnění. Pokud ale máte zdravotní potíže, měli byste se poradit s ošetřujícím lékařem, v jaké míře je pro vás vhodná. U závažnějších problémů, které ztěžují chůzi, jako je artróza kloubů, bolesti páteře, nestejně dlouhé dolní končetiny apod. se při chůzi spaluje více energie, což může zvyšovat únavu.
Je vhodné sledovat, jak při chůzi našlapujete a zda je těžiště těla převážně na přední straně chodidla nebo je-li spíše na
vnější straně, což přispívá k borcení příčné klenby nohy. Lze využít rovněž návštěvy fyzioterapeuta, který může pomoci zbavit spasmů a vyrovnat svalovou dysbalanci. Při ploché noze je potřeba vybavit boty speciální ortopedickou vložkou nebo podpořit zborcenou klenbu např. „tapingem". Nutností je každodenní protahování zkrácených svalů a aktivace ochablých svalů.
Prevence proti civilizačním chorobám
Pravidelná svižná chůze kromě toho, že zlepšuje fyzickou kondici a pomáhá shodit nadbytečná kila, je také výbornou prevencí celé řady nemocí. Pozitivně působí na oběhový systém, snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, upravuje hodnoty krevních tuků (lipidů) a optimalizuje krevní tlak. Při chůzi se zpevňují svaly, zvyšuje se odolnost kloubů a zlepšuje koordinace. Pravidelná chůze zvyšuje hustotu kostní tkáně, funguje tedy i jako prevence osteoporózy a snižuje riziko zlomenin.
Chůze zlepšuje zásobení těla kyslíkem, tím urychluje odvod odpadních látek z organizmu a zajišťuje člověku jakousi malou očistnou kůru. Okysličuje pokožku, která si tak zachovává svou svěžest a oddaluje tím tvorbu vrásek. Je výborným prostředkem proti zácpě, zažívacím obtížím a žaludečním vředům. Lékaři ji považují i za užitečnou prevenci proti cukrovce a rakovině.
Chůze okysličuje a prokrvuje mozek, čímž zlepšuje paměť a pozitivně stimuluje nervovou soustavu. Produkuje hormony dobré nálady, odstraňuje negativní emoce a je dokonce zaručeným receptem na dlouhověkost. Chůze je nejdostupnější pohybovou aktivitou, i ona ale vyžaduje dodržování základních pravidel, aby nám přinášela dobrý pocit, dlouhověkost a zdraví.
Zdroj: Internet
re
Tab. 1. Energetická náročnost chůze (kcal./hod.)
Tělesná hmotnost (kg)	50	56	62	68	74	80	86	92	98
Rychlost chůze (km/hod) rovinatý terén	4	4	4	4	4	4	4	4	4
spotřeba	184	206	228	250	272	294	316	340	362
Rychlost chůze (km/hod) kopcovitý terén	4	4	4	4	4	4	4	4	4
spotřeba	226	252	280	306	334	360	388	414	442
Rychlost chůze (km/hod) rovinatý terén	6	6	6	6	6	6	6	6	6
spotřeba	334	374	414	454	494	534	474	614	654
Rychlost chůze (km/hod) kopcovitý terén	6	6	6	6	6	6	6	6	6
spotřeba	398	444	492	540	588	636	682	730	738
Zdroj: FITSTYI
58
Obr. 2. BrihtVew X Cl moll
PRAKTICKÝ LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
Sence and simplicity
Philips pomáhá nemocnicím dosáhnout rovnováhu mezi inovacemi a hodnotou
Chicago, USA: Na kongresu RSNA (Radiological Society of North America), výročním zasedání odborníků z oblasti radiologie, představila společnost Royal Philips Electronics (NYSE: PHG, AEX: PHI) novou řadu zobrazovacích řešení, určenou poskytovatelům zdravotní péče, která je modulární a snadno přizpůsobitelná aktuálním potřebám. Tato řešení umožní společnosti Philips poskytovat pokročilé technologie i přes finanční tlak na zdravotnická zařízení. Ta mohou díky inovaci a nákladové efektivitě potvrdit svůj závazek, že pacienti a lékaři jsou na prvním místě.
Ekonomický pokles nutí nemocnice přehodnotit své priority ohledně vybavení: Americká asociace nemocnicí vydala zprávu, že 9 z 10 nemocnic omezují výdaje v důsledku zhoršené ekonomiky, a 7 z 10 nemocnic prohlašuje, že celkový pokles finanční stability bude mít vliv na péči o jejich klienty (1)
Možnost zlepšování parametrů a upgrade systému, užitná hodnota a celkové nižší náklady vlastnictví představují základní kameny nových řešení, které zahrnují oblast magnetické rezonance (MR), počítačové tomografie (CT), rentgenových přístrojů a další. Divize Customer Service a Healthcare Informatics společnosti Philips budou navíc hrát výraznou roli při pomoci nemocnicím s dalším zvýšením efektivity plynoucí z jejich investic. Výsledkem je nová, pokročilá technologie pro zdravotnictví, která přinese větší prospěch pacientům i lékařům.
„ Vzhledem k tomu, že nemocnice značně omezují nákup zařízení a vysvětlují to obchodními důvody, společnost Philips se zaměřila na vývoj inovací, které rozšíří klinické možnosti, zvýší produktivitu a dodají hodnotu našim zákazníkům, kteří pociťují finanční potíže v důsledku finanční a úvěrové krize ", řekl Steve Rusckowski, výkonný vicepresident a generální ředitel pro Philips Healthcare. „Společnost Philips bude vždy přinášet inovace, ale musí se zaměřit také na pomoc zákazníkům a nalézt rovnováhu mezi výbornou péčí a náklady na péči o pacienta. Nikdo nevyhraje, pokud si nemocnice budou muset zvolit jen jednu z těchto možností. "
Nové nabídky zahrnují zařízení, která zaberou málo místa a lze je dále modernizovat až po řešení řízení informatiky pro menší nemocnice. Cílem těchto systémů je nabídnout volbu a flexibilitu možností v nemocnicích za různé ceny a co nejlépe splnit individuální potřeby klienta.
Obr. 1. Allura XPer FD 20 small
Společnost Philips se zavázala vytvářet další inovace, které splní rostoucí požadavky radiologů a společnost také představuje nové pokroky v CT, které se zaměřují na snižování dávek záření, zvýšení kvality obrazu a efektivity práce. Tyto nové vlastnosti jsou k dispozici v nových systémech CT a také jako aktualizace současně instalovaných zařízení.
Klíčem pro udržení hladkého pracovního průběhu v nemocnici je zajištění maximální provozuschopnosti intervenčních rentgenových systémů. Pro nové a současné klienty kombinuje Allura Xper FD20 celou řadu pokročilých intervenčních nástrojů a přímou integraci multi-modální katetrizační laboratoře. Také nabízí rovnováhu mezi skvělou kvalitou snímku a nízkou dávkou ozáření během zdlouhavých zákroků. Možnost aktualizace systému podporuje přístup k nejnovějším inovacím v lékařství a službách.
Philips Achieva XR je jediným skenerem magnetické rezonance (MR), který lze instalovat jako 1.5T systém a aktualizovat na 3.0T systém. Schopnost přijmout 3.0T technologii pomocí aktualizace softwaru a příslušenství pomůže poskytovatelům zdravotnické péče ušetřit mezi 750 000 dolary a 1 milionem dolarů ve srovnání s demontáží starého systému a instalací nového skeneru.
Spolu s aktualizacemi společnost Philips předvádí několik finančně i prostorově úsporných řešení, jako například Essenta DR Compact (2), zcela nový digitální systém, který poskytuje vysoce kvalitní obrazy se značným snížením ceny ve srovnání s tradičními špičkovými digitálními systémy radiografie (DR). Systém lze použít pro veškerá celková radiografická vyšetření a je ideální pro středně velké nemocnice, zobrazovací centra, soukromé kliniky a ortopedické kliniky.
Nový Philips BrightView XCT předsta-
vuje krok vpřed v hybridním zobrazování, protože zachytí celý objem srdce během jediné rotace. Využívá pokročilou technologii plochého detektoru Philips flat-detec-tor X-ray CT a zajišťuje tak vysoce kvalitní CT spolu s jasným snímáním SPÉCT Systém je vhodný pro nemocnice, které potřebují vyměnit své SPÉCT kamery za hybridní systém SPECT/CT, protože ho lze instalovat namísto tradiční SPÉCT kamery a nebude pak třeba provádět drahé rekonstrukce a úpravy vyšetřovny.
Pro malé instituce a rozvíjející se trhy představuje Philips nový systém archivace obrazů a komunikace (PACS), který umožní radiologům přístup ke snímkům, jejich sdílení a spolupráci. Nové řešení Philips Media Distribution Center (MDC) PACS je nákladově efektivní a modulární. Lze jej nastavit tak, aby splnil rostoucí potřeby zákazníka. MDC PACS přináší cenově dostupný komunikační a archivační systém s rozšířenými funkcemi prohlížení, distribuce a archivace snímků. Systém lze snadno používat a instalovat.
Philips Customer Services představuje také službu Utilization Services, která je určená jako pomoc poskytovatelům zdravotnické péče pro zvýšení konkurenceschopnosti. Služba umožňuje optimalizovat výkon oddělení se zobrazovací technikou a využít plné hodnoty současných technologií. Dálkovým monitoringem objektivních údajů o výkonu skenerů, umožní Philips Utilization Services poskytovatelům zdravotní péče identifikovat a minimalizovat nedostatky, a využít jejich čas co nejlépe. To pomůže vylepšit pracovní postup při zákrocích a kvalitu péče, což také sníží čekací dobu pacientů na zákrok.
O společnosti Royal Philips Electronics
Společnost Royal Philips Electronics of ťhe Netherlands (NYSE: PHG, AEX: PHI) je jednou z největších světových firem v oblastech zdravotní péče, osvětlovací techniky a životního stylu spotřebitelů. Prodej jejích progresivních výrobků, služeb a řešení, vždy zaměřených především na potřeby uživatele, je založen na filozofii nazvané Sense and Simplicity. Philips je jedním z nejvýznamnějších světových výrobců systémů lékařského zobrazování a monitorování pacientů, energeticky úsporné osvětlovací techniky a výrobků souvisejících s moderním životním stylem
59
AKTUALITY / ZPRÁVY / RECENZE
PRAKTICKY LÉKAŘ 2010, 90, č. 1
a pohodlím spotřebitelů. Novinky týkající se společnosti Philips najdete na internetové stránce www.philips.com/newscen-ter.
Zdroj:
1. American Hospital Association, The Economic Crisis: Ongoing Monitoring of Impact on Hospitals. Results of AHA Rapid Response Survey, August/September 2009. http://www.aha.org/aha/re-
search-and-trends/health-and-hospital-trends/2009. html
2. Essenta DR Compact není dostupné v U.S., ale je k dostání v Kanadě.
JUBILEA
V listopadu oslavili významné životní jubileum tito členové ké lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně:
90 let
doc. MUDr. Zdeňka Hájková, CSc., Praha 4; MUDr. Marie Sedláčková, Brno 15;
prof. MUDr. Šedivec Vladislav DrSc, Plzeň;
85 let
MUDr. Karel Holub, Telč;
doc. MUDr. Zdeněk Churý, CSc, Brno 16;
RNDr. PhMr. Vladimír Jeřábek, Ostrava 8;
prof. MUDr. Antonín Nauš, DrSc, Praha 10;
MUDr. Josef Šach, Plzeň;
MUDr. Šimurda, Praha 4;
801et
MUDr. Lidia Běhounková, CSc, Praha 10; MUDr. Alenka Loušová, Praha 5
MUDr. Vratislav Hadrava, Česká Lípa 1; MUDr. Bohuslav Karásek, Studenec u Horek; MUDr. Julius Mattauch st., Prachatice; prof. MUDr. Zdeněk Mraček, DrSc, Plzeň;
75 let
MUDr. Jarmila Bočková, Brno 24; MUDr. Liana Grunbaumová, Krupka; MUDr. Jarmila Stýblová, Praha 4; MUDr. Olga Stýblová, Ostrava 2; MUDr. Eva Šindlerová, Ostrava - Hrabůvka; MUDr. Věra Vavrejnová, CSc, Praha 6; MUDr. Ida Vitvarová, Litomyšl;
MUDr. Jan Kasal, Děčín 1;
MUDr. Eugen Příbaň, Praha 6;
Ing. Alexandr Stožický, CSc, Praha 4;
MUDr. František Vavřiěka, Týniště nad Orlicí 1;
70 let
Mgr. Ludmila Bedrníková, Praha 4;
MUDr. Dagmar Dvořáková, Rosice u Brna;
MUDr. Miroslava Kfepelková, Paběnice;
Libuše Lerlová, Praha 4;
MUDr. Alžběta Martincová, Adamov;
MUDr. Jarmila Navrátilová, Hradec Králové 3;
MUDr. Jiřina Rajtrová, Teplice 1;
MUDr. Alena Rejdová, Praha 10;
MUDr. Emilie Sagherová, Brno 3;
MUDr. Libuše Smolíková, Plzeň;
doc. MUDr. Jana Sussová CSc, Praha 8;
MUDr. Anna Vydrová, Zlín 1;
MUDr. Liliana Wernerová, Frýdlant v Čechách;
doc. MUDr. Milan Buček, CSc, Olomouc; MUDr. Michal Fejfuša, Ústí nad Labem;
,-   MUDr. Josef Glos, Mladá Boleslav 1; Ing. Antonín Grošpic, CSc, Praha 10; MUDr. Karel Horáček, Český Krumlov 1; MUDr. Jan Chabr, Soběslav; MUDr. Josef Kudelka, Pardubice; MUDr. Jiří Lazar, Ústí nad Labem 1; prof. MUDr. Bohuslav Oštádal, DrSc, Praha 9; MUDr. Jan Reban, Hluboká nad Vltavou; MUDr. Jan Řezáč, Ústí nad Labem 3; MUDr. MVDr. Jan Sksinger, Brno 25; MUDr. JiříTilsch, Praha 4; MUDr. Jaroslav Vaněk, Praha 2
65 let
MUDr. Eva Drapáková, Liberec 13;
MUDr. Eva Drápelová, Kuřim;
MUDr. Věra Fiedlerová, Třebíč 1;
Danuše Hellerová, Praha 2;
MUDr. Alena Hrabalova, Chrudim - Vlčí Hora;
Jana Jiskrová, Ostrava 4;
prim. MUDr. Věra Juttnerová, Vysoká nad Labem;
MUDr. Jitka Kelpenčevová, Jihlava 5;
MUDr. Halina Kiszová, Třinec 1;
MUDr. Anna Novotná, Praha 10;
MUDr. Jana Plívová, Jablonec nad Nisou 1;
RNDr. Věra Pospíšilová, Česká - Lelekovice;
MUDr. Marie Ptáčkova, Batelov;
RNDr. Renata Rocková, Praha 6;
MUDr. Hana Stankušová, CSc, Praha 4;
MUDr. Lenka Strnadova, Nové Město pod Smrkem;
MUDr. Milada Tobková, Mladá Boleslav 1;
Libuše Vaňková, Brno 3;
MUDr. Dagmar Večerníková, Hodkovice nad Mohelkou; MUDr. Renata Venkrbcová, Česká Lípa; MUDr. Helena Volkova, Mělník 1; MUDr. Jaroslava Wendrinská, Třinec 1; MUDr. Maria Zábojová, Cheb 2;
MUDr. Pavel Hauer, Písek 1;
MUDr. Vladimír Havlík, Olomouc 2;
Mgr. Jaroslav Hrubý, Vsetín 1;
MUDr. Ivan Juliš, CSc, Praha 6;
doc. MUDr. Otakar Keller, CSc, Praha 1;
Přemysl Kovařík, Černý Důl;
Ing. Ivan Kuželka, Havlíčkův Brod 1;
doc. MUDr. Svatopluk Loyka, CSc, Ostrava 3;
MUDr. Jan Lukeš, Chrudim 3;
MUDr. Josef Pecha, Rumburk;
MUDr. Miroslav Rubáček, Praha 6;
MUDr. Salah Sanosi, Teplice 1;
MUDr. Jiří Soukup, Praha 4;
MUDr. Ivan Trna, Orlová 4;
MUDr. Miroslav Tutter, Litoměřice 1;
MUDr. František Vaškovič, Hluk;
MUDr. Vladimír Vykopal, Ostrava 5;
Všem jubilantům srdečně blahopřejeme. re
60