Očkování MUDr.Soňa Nečesánková MUDr.Miroslava Zavřelová Rok 2010 Vakcíny - dle typu antigenu - klasické dělení •Živé oslabené (atenuované ) •bakteriální - TBC (BCG) •virové - OPV, M, P, R, žlutá zimnice •Inaktivované vakcíny •bakteriální - P •virové - VH A, klíšťová encefalitida, • IPV, vzteklina … •splitová v. - chřipka (štěpený virion ) • • Vakcíny - dle typu antigenu -klasické dělení •Další inaktivované vakcíny : •Toxoidy (anatoxiny) - D ,T •Subjednotkové vakcíny •polysacharidové - meningoková meningoencefalitida, • Hib, pneumokoková onemocnění … •konjugované - meningokoková meningoencefalitida , • HiB, pneumokoková onemocnění... •subjednotková proti chřipce - antigeny H a N •Rekombinantní vakcíny -VH B, HPV • Imunologické rozdělení antigenů 1 •TI -na thymu nezávislé vakcinální antigeny • spec. protilátky navozeny přímou stimulací B-lymfocytů, minimální imunolog.paměť •Trvání imunity : krátkodobé, revakcinace po 3 -5 letech • •Příklady: polysacharidové vakcíny proti meningokokokové • meningoencefalitidě, pneumokokovým infekcím • • • • • Imunologické rozdělení antigenů 2 •TD -Ex -na thymu závislé exogenní vakcinální antigeny •Antigeny ( proteiny virů, bakterií, toxinů) navodí tvorbu •specif.protilátek IgM i IgG stimulací B-lymfocytů za •účasti T-lymfocytů. •T-lymfocyty - imunologická paměť •Vakciny dle klasického členění: inaktivované -toxoidy - •subjednotkové a rekombinantní •Trvání imunity: protilátky detekovatelné několik let •Příklady : P, D, T, IPV, konjugované v.proti menigokokům, pneumokokům, hemofilům,VH B, VH A Imunologické rozdělení antigenů 3 •TD -End - na thymu závislé endogenní •vakcinální antigeny. •Antigeny jsou proteiny živých intracelulárně aktivních virů •a bakterií. Navozují specifickou buněčnou imunitu, která je •dlouhodobá . •T- lymfocyty = imunologická paměť •Vakcíny dle klasického členění: živé oslabené virové • i bakteriální •Trvání imunity: dlouhodobé až doživotní •Příklady : M, P, R, TBC (BCG) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Druhy vakcín •monovalentní - proti jednomu původci • •polyvalentní - proti několika typům původce téhož druhu • •příklady: divalentní - meningokoková A+C • trivalentní - 3 typy viru polio –OPV, IPV • polyvalentní - 23 polysacharidových antigenů • Pneumo 23 • •kombinované - 2 a více antigenů různých původců •příklady: divakcina VH A + VH B • tetravakcína D+T+P +Hib • hexavakcína D+T+P+Hib+IPV+VH B • Kontraindikace očkování (KI ) •dočasné KI - očkující lékař hodnotí u každého výkonu •trvalé KI - specialista ( záznam o stanovisku odborného lékaře povinně uložen v dokumentaci ) •obecné KI - platí pro všechna očkování • absolutní • relativní •zvláštní KI - liší se dle jednotlivých vakcín •„falešné ” KI - odborně nezdůvodněny (obavy, • neznalost ) • Obecné kontraindikace očkování •akutní onemocnění - těžký a středně těžký průběh •závažná reakce po předchozí aplikaci vakcíny •anafylaktická reakce - na složky vakcíny v anamnéze •časná rekonvalescence - s ohledem na předchozí léčbu •inkubace infekční choroby - výjimky postexpoziční v. •ověřený defekt imunitního systému •imunosupresivní léčba •hemoblastózy, jiná maligní onemocnění •gravidita •aktuálně těžce probíhající alergické projevy Zásady a technika očkování •Volba vhodné vakcíny dle věku a zdravotního stavu očkované osoby. •Vybrat dle možnosti optimální dobu aplikace. •Bezpodmínečně dodržet aseptické podmínky a pokyny výrobce dle příbalového letáku . •Před aplikací důsledná kontrola ampulky, • exspirace, vhodná DF místa vpichu. •Metoda suché jehly při parenterální aplikaci. •Zdravotnický dohled 30 minut po aplikaci. • • Složení očkovacích látek •antigeny (složka navozující imunitní odpověď) •adjuvancia (depotní účinek, immunomodulátory) •antibiotika (potlačení růstu kontaminujících • mikroorganismů – na př. neomycin, kanamycin) •konzervační přípravky ( prevence sekundární • kontaminace -vícedávková balení - na př. thiomersal ) •stabilizátory (podpora stability vakcín - u různých • vakcín odlišné - síran hořečnatý, sacharóza, albumin ap.) • • Reakce po očkování •Fyziologické reakce ( mírné, středně těžké, těžké ) •místní - zarudnutí , otok , bolestivost a pod. •celkové - zvýšená T až horečka, únava, bolest hlavy, • svalů, kloubů, zažívací potíže, vzácněji vazomotorická synkopa •Alergické reakce •bezprostřední -lehké projevy až anafylaktický šok •oddálené - poškození tkání imunokomplexy (sérová n.) •pozdní přecitlivělost (chronický až granulomatózní zánět) • Reakce po očkování •Očekávané reakce -místní i celkové • přehled v SPC, příbalovém letáku. •Neočekávané reakce - nejsou popsány v SPC a souvisí přitom s aplikací vakcíny . • Při výskytu nežádoucí reakce : •urgentní léčebný zásah při anafylaktické reakci • (požadavky na vybavení pracoviště !) •léčba místních i celkových příznaků dle symptomatologie •hlášení nežádoucí reakce SÚKL na určeném formuláři • (zákon č.79/1997 Sb.,o léčivech) • • Intervaly mezi podáním očkovacích látek •Vakcíny živé i neživé lze podávat na různá místa těla současně. •Intervaly: •po živé vakcíně 1 měsíc •po BCG minimálně 2 měsíce • (nutné úplné zhojení postvakcinační reakce ! ) •po inaktivované vakcině 14 dní • •Doporučené intervaly : •po imunostimulačních preparátech 7 - 10 týdnů •po alergenech : vodné 2 týdny, depotní 3 - 4 týdny • Dokumentace očkování •Záznam o očkování obsahuje údaje : •druh a název očkovací látky •datum podání •číslo šarže vakcíny •podpis očkujícího lékaře •razítko •Evidují se i veškerá nadstandardní očkování . •Očkované dítě (rodiče) vlastní „Zdravotní a očkovací •průkaz dítěte a mladistvého ”. Legislativa regulující očkování v ČR •Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví •Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem • Vyhláška č. 65/2009 Sb., o očkování proti infekčním nemocem •Vyhláška č. 299/2010 Sb. – novela vyhl. č. 537/2006 Členění očkování dle legislativy •pravidelné •zvláštní •mimořádné •při úrazech a poraněních a nehojících se ranách,v předoperační přípravě a pod. (hradí zdravotní pojišťovny) •na žádost fyzických osob (hradí žadatel) zahraniční cesty , nadstandardní v ČR Pravidelné očkování •tuberkulóza (děti v riziku TBC) •záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní hemofilová onem., dětská obrna,virová hepatitida B (všechny děti) •spalničky, zarděnky, příušnice (všechny děti) •pneumokoková onemocnění • (vyhláškou určená část populace) •virová hepatida B (děti i dospělí ve vysokém individuálním riziku infekce) • Pravidelné očkování proti záškrtu (D), tetanu(T), dávivému kašli (P), invazivním hemofilovým onemocněním (Hib), dětské obrně (IPV), virové hepatitidě B (VH B) Základní očkování : D+T+P+Hib+IPV+VHB 1.d. - od 9. týdne po narození 2.d. - za 1 - 2 měsíce po 1. dávce (odstup 1 měsíce dodržet!) 3.d. - za 1 - 2 měsíce po 2.dávce (ZO dokončit do 1 roku věku ) 4.d. (booster) – před 18. měsícem věku Přeočkování •D +T+P : 5 - 6 let věku • 10 - 11 let věku •IPV : 10 - 11 let věku •T : 25 – 26 let věku • pak po každých 10 - 15 letech • • • • • • Základní očkování proti tetanu u dosud neočkovaných dospělých: •1.d. - den 0 •2.d. - za 6 týdnů po 1.d. •3.d. - za 6 měsíců po 2.d. •Vakcina Tetavax (tetanický anatoxin) •Revakcinace: po 10 - 15 letech •Aplikace : parenterální - i.m. •Poznámka :dostupná je též divakcina Td - pur •obsahující difterický a tetanický anatoxin ;užití •v individuálně indikovaných situacích (i děti ) Další očkování dětí proti VH B v rámci pravidelného očkování •novorozenci matek HBsAg pozitivních • 1.d. ihned po narození - do 24 hod., pokračuje se od 6.týdne vhodnou kombinovanou vakcinou . • Současně i.m. hyperimunní imunoglobulin. • •děti dříve neočkované proti VH B • ve věku 12 - 13 let ( 3 dávky ve schématu • den 0 - 1 měsíc - 6 měsíců ) Další důvody očkování proti VH B v rámci pravidelného očkování •riziková expozice biologickému materiálu •zařazení do pravidelného dialyzačního programu •nové přijetí do domovů pro zdravotně postižené a domovů se zvláštním režimem • •Poznámka : netýká se osob dříve očkovaných proti VH B nebo s průkazem protilátek HBs-Ab Vakcíny používané v ČR k očkování D+T+P+Hib+IPV+VH B •Hexavakcína Infanrix Hexa •difterický anatoxin •tetanický anatoxin •acelulární pertusové antigeny •polysacharid Hib •inaktivované polioviry 1, 2, 3 •rekombinantní antigen HBsAg Vakcíny používané v ČR - D+T+P •Trivakcína Infanrix •obsahuje :difterický anatoxin • tetanický anatoxin • acelulární pertusové antigeny •Aplikace : parenterální - i.m. Vakcíny používané v ČR - D+T+P+Hib •Tetravakcína Infanrix Hib • •difterický anatoxin •tetanický anatoxin •acelulární pertusové antigeny •polysacharid Hib • Vakcíny používané v ČR - dětská obrna •IPV - Imovax polio • inaktivované polioviry typ 1, 2, 3 • • parenterální aplikace • • pouze jako booster v l0 – 11 letech Výhody a nevýhody OPV •Výhody •aplikace per os •kvalitní imunitní odpověď •ovlivnění imunity kolektivu •cena •Nevýhody •riziko mutace v neurovirulentní kmeny •protrahované vylučování u osob • imunodeficientních •termolabilita • Výhody a nevýhody IPV •Výhody •není riziko mutace •vhodná i pro osoby • imunodeficientní •není vylučování stolicí •termostabilita •součást vakcín kombinovaných •Nevýhody •parenterální aplikace •neovlivňuje kolektivní imunitu •vyšší cena Vakcíny používané v ČR - VH B (+VH A) •Engerix (rekombinantní HBsAg) •Twinrix ( inaktivovaný virus VH A + • rekombinantní HBsAg) • Všechny k dispozici ve verzi pro děti a dospělé • Schéma ZO: den 0 - 1 m - 6 m • Aplikace : parenterální - i.m. Pravidelné očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám •ZO : 1 dávka živé vakcíny od 15 měs.věku •Revakcinace : 6 - 10 měs. po ZO, i později -„catch up ” dávka •Vakcíny užívané v ČR : •trivakcína Priorix •(živé atenuované viry spalniček, příušnic, zarděnek ) • •Registrovány další trivakcíny (Trimovax, M-M-R), •di - a monovakcíny ( Mopavac, Movivac, Pavivac ) Pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám •LDN , domovy pro seniory – všichni obyvatelé •domovy pro osoby se zdravotním postižením, domov se zvláštním režimem – chronické dg. (respirační, kardiovaskulární, renální, diabetes) • •Polysacharidová 23-valentní vakcína Pneumo 23 • •Podává se při nástupu klienta do zařízení. • Očkování dětí proti pneumokokovým infekcím •Vakcíny: polysacharidové konjugované • •10-valentní (13-valentní) Prevenar •13-valentní Synflorix Očkování dětí proti pneumokokovým infekcím •Indikace •dg.vyjmenovány ve vyhlášce 537/2006 Sb. • • různé imunodeficity • asplenie • transplantace • chronická plicní •onemocnění recidivující otitidy Očkování proti chřipce nad rámec pravidelného očkování •Provádí se individuálně každý rok •(praktičtí lékaři) •Indikace : •věk nad 65 let •po splenektomii, transplantaci krvetvorných bb. •chronici (R, KV, REN, diabetes) mimo zařízení, v kterých se provádí pravidelné očkování •Poznámka : výše uvedeným skupinám přispívá ZP, • další zájemci mohou být očkováni za plnou úhradu • Vakcíny používané v ČR - chřipka •Split v. ( inaktivavané, obsahují štěpený virion ) • Begrivac , Fluarix ,Vaxigrip • •Subjednotkové vakcíny ( inaktivované,obsahují •povrchové antigeny H a N ) • Fluad , Influvac •Aplikace : parenterální - i.m. • Očkování proti tuberkulóze - děti v riziku •žije ve společné domácnosti s osobou s aktivní TBC •dítě se narodilo v zemi s výskytem • nad 40 př./100 000 obyv. • člen spol. domácnosti pobýval déle než 3 měsíce v zemi s výskytem • nad 40 př./100 000 obyv. •dítě bylo v kontaktu s nemocným s TBC Očkování proti tuberkulóze - děti v riziku •Indikace k očkování z anamnestických údajů •poskytnutých rodiči dítěte (dotatník): •lékaři novorozeneckého odd. •registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost • Očkování proti tuberkulóze - děti v riziku primovakcinace - novorozenci od 4. dne života do 6 týdnů bez předchozího tuberkulinového (TU) testu opožděná primovakcinace až po skončení ostatních pravidelných základních očkování (cca 2 roky věku) - jen u dětí s negat. TU testem vakcína :BCG - živá bakteriální , lyofilizovaná v ČR nyní BCG-vaccine SSI /Statens serum institut Dánsko/ aplikace : přísně intradermální Zvláštní očkování - práce na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekce •virová hepatitida B (VH B) •virová hepatitida A +B ( VH A + VH B ) •vzteklina • • Vyhláška stanoví pracoviště s vyšším rizikem infekce a podmínky nástupu pracovníků na tato pracoviště. • Zvláštní očkování proti virové hepatitidě B •zdravotnická pracoviště •sociální péče a služby •manipulace se zdravotnickým odpadem •protidrogová prevence •vězeňská a justiční stráž •studium LF, zdrav. škol apod. • •Poznámka: Vyhláška jmenuje konkrétní pracoviště s vyšším rizikem ve zdravotnictví a sociální péči. Zvláštní očkování proti VH A a VH B, proti vzteklině •VH A +VH B • integrovaný záchranný systém - určení pracovníci •vzteklina • laboratoře SVS - práce s virem vztekliny Vakcíny proti vzteklině používané v ČR •Rabipur - inaktivovaný virus •Verorab - inaktivovaný virus •Preexpoziční vakcinační schema: •den 0,7, 21 , booster za rok, revakcinace po 5 letech • •Postexpoziční vakcinace: •dny 0, 3, 7, 30, 90, v odůvodněných případech •současně antirabický imunoglobulin • •Aplikace : parenterálně - i.m. • Postexpoziční očkování proti vzteklině, proti tetanu •vzteklina - po poranění zvířetem podezřelým z nákazy • ( antirabická centra ) •tetanus- úrazy, poranění , nehojící se rány • předoperační příprava ( tlusté střevo , konečník) • •Poznámka : s aktivní imunizací se v indikovaných •případech provádí i pasivní imunizace •antitetanický imunoglobulin •antirabický imunoglobulin Postexpoziční očkování proti tetanu •pacienti nad 15 let, očkovaní před více než 5 lety • 1 dávka vakcíny proti tetanu •pacienti nad 60 let • 1 d. vakcíny + 1 dávka imunoglobulinu •pacienti s poruchou imunity (dospělí + děti) • 1 d. vakcíny + 1 dávka imunoglobulinu Vyžádaná očkování v ČR K dispozici proti : • planým neštovicím • meningokokovým infekcím • klíšťové meningoencefalitidě • virové hepatitidě A , B • chřipce • pneumokokovým onemocněním • papilomavirům • rotavirům • Očkování proti planým neštovicím •Doporučeno pro : •rizikové děti a vnímavé imunosuprimované osoby •vnímavé ženy fertilního věku •vnímavý personál ( školství a zdravotnictví ) •starší osoby (prevence pásového oparu?) • •Vakcina Varilrix živá, atenuovaná •Aplikace : parenterální (s.c.) • 1 dávka do 12let , 2 dávky nad 12 let • • Očkování proti meningokovým infekcím •Doporučeno : prevence invazivních onemocnění vyvolaných meningokoky u dětí, mladistvých, • práce v riziku, cestování, atd. •polysacharidové: •Menigococcal polysacharide A + C vaccine •Menveo A+C+Y+W 135 • •konjugované (polysacharid vázán na proteinový nosič ) •NeisVac – C (s proteinem tetanického anatoxinu) •Menjugate (C) (s proteinem Corynebacterii diphtheriae) • • • • • Očkování proti klíšťové encefalitidě •Doporučeno: děti i dospělí (zejména starší osoby), kteří •žijí, pracují nebo přechodně navštěvují přírodní ohniska •s výskytem klíšťat •Vakcíny používané v ČR : inaktivované virové •Encepur pro dospělé, Encepur pro děti •FSME -IMMUN adult, junior •ZO :den 0, 1-3měs., 9 - 12 měs. • imunita vzniká po 2. dávce •Možné i zrychlené schéma v létě – 2. dávka za 2 týdny) . •Revakcinace : za 3 roky ( 5 let ) •Pasivní imunizace - imunoglobulin: FSME - Bulin • Očkování proti virové hepatitidě A •Doporučeno : cestování, práce ve zdravotnictví, školství, humanitární a sociální péči, potravinářství, v zařízeních kanalizace a odpadů, děti a mládež, sportovci atd. •Vakcíny dostupné v ČR : inaktivované virové •Avaxim (od 2 let) •Havrix ( H.720 junior ( l - 15 let ), H.1440 (starší ) •ZO :2 dávky - den 0, 2.d. za 6 - 12 měs. (Havrix) • nebo 2.d.za 6 - 18 měs. (Avaxim) •Revakcinace : ? Očkování proti papilomavirům ( HPV ) •Kauzální souvislost HPV (typy 16, 18) s Ca čípku děložního •nebo původci kondylomat (typ 6, 11 •Doporučeno: • - především dívky prepubertální v 10 -14 let věku • - ženy starší 15 let •Vakciny : rekombinantní •( antigen je rekombinantní L1 protein virové kapsidy -VLP ) • •Silgard ( HPV typ 6, 11, 16, 18 ) •Schema ZO : 0 – 2 - 6 měsíců, aplikace i.m. • •Cervarix (HPV typ 16, 18) •Schema ZO : 0 – 1 - 6 měsíců, aplikace i.m. • • • • Očkování před cestou do zahraničí •Brát v úvahu: •území - nejen stát, též detaily: město, venkov, terén •aktuální epidemiologickou situaci v lokalitě •věk a zdravotní stav, event.kontraindikace •charakter činnosti •délku pobytu •způsob dopravy, cestování, stravování •čas do odjezdu Očkování před cestou do zahraničí •Povinná očkování : •žlutá zimnice • (Afrika , Střední a Jižní Amerika - některé státy ) • vakcína Stamaril , aplikace s.c. nebo i.m., • 1 dávka min. 10 dní před odletem • •meningokoková meningitis • (pouť do Mekky) • vakcína tetravalentní A+C+Y+W-135 Menveo •Doklad: mezinárodní očkovací průkaz vydaný • kompetentním pracovištěm Očkování před cestou do zahraničí •Doporučená očkování : •pravidelná očkování - zkontrolovat a doplnit • T, IPV, D , u dětí dle věku event .další •VH A ,VH B - vhodné pro většinu cest •meningokoková meningitida A+C ,C, tetravalentní v. •břišní tyf •cholera •japonská encefalitida •vzteklina preexpoziční • •Poznámka:Vhodné chování a zásady protiepidemického • režimu nutno dodržovat i po očkování. • •