AkutnAkutníí leukleukéémiemie
Dr.Dr.KissovKissováá JarmilaJarmila
OddOdděělenleníí klinickklinickéé hematologiehematologie
FN BrnoFN Brno
AkutnAkutníí leukleukéémiemie
tvotvořříí heterogennheterogenníí skupinu malignskupinu malignííchch
hematologických onemocnhematologických onemocněěnníí, v n, v níížž je moje možžnnéé zz
pohledu dnepohledu dneššnníích poznatkch poznatkůů vyvyččlenitlenit řřadu podskupinadu podskupin
s rs růůzným klinickým i laboratornzným klinickým i laboratorníím nm náálezem,lezem,
prognprognóózou a odpovzou a odpověěddíí na terapii.na terapii.
Klasifikace akutnKlasifikace akutníích leukch leukéémimiíí
1. FAB 19761. FAB 1976 -- zalozaložženenáá na morfologii ana morfologii a cytochemiicytochemii,,
opakovanopakovaněě revidovrevidováána (1982, 1985, 1990)na (1982, 1985, 1990)
2. MIC 19852. MIC 1985 -- MorphologyMorphology,, ImmunologyImmunology andand
CytogeneticCytogenetic CooperativeCooperative GroupGroup
3. REAL 19943. REAL 1994 -- zazařřazeny leukazeny leukéémie z lymfatickmie z lymfatickéé řřadyady
4. EGIL 19954. EGIL 1995 -- EuropeanEuropean GroupGroup ofof immunofenotypingimmunofenotyping
leukemialeukemia
5. WHO 20015. WHO 2001 -- revize vrevize vššech klasifikacech klasifikacíí
6. WHO 20086. WHO 2008 -- revize previze přředchozedchozíí klasifikaceklasifikace
WHO klasifikaceWHO klasifikace
WHO klasifikaceWHO klasifikace
Revize vRevize vššech dosavadnech dosavadníích klasifikacch klasifikacíí podpod
dozorem WHO pro potdozorem WHO pro potřřeby tzv.eby tzv. „„modrmodréé knihyknihy““
vznikala od r. 1995 zavznikala od r. 1995 za úúččastiasti EuropeanEuropean ofof
AssociationAssociation HaematopathologistsHaematopathologists and Societyand Society
forfor HaematopathologyHaematopathology..
WHO Classification of TumoursWHO Classification of Tumours ofof
HaematopoieticHaematopoietic andand LymphoidLymphoid TissuesTissues..
IARCIARCPressPress, Lyon 2001, Lyon 2001, 2008, 2008
AkutnAkutníí leukleukéémie ve WHOmie ve WHO
klasifikaciklasifikaci
WHO klasifikace zahrnuje morfologickou,WHO klasifikace zahrnuje morfologickou,
cytochemickoucytochemickou,, imunofenotypickouimunofenotypickou,,
cytogenetickou a molekulcytogenetickou a molekuláárnrněě genetickougenetickou
identifikaci leukemickýchidentifikaci leukemických blastblastůů..
UrUrččeneníí homogennhomogenníích kategorich kategoriíí v heterogennv heterogenníí
skupinskupiněě akutnakutníích leukch leukéémimiíí mmáá umoumožžnit pnit přřesnesněějjšíší
nasmnasměěrovrováánníí llééččebnebnéé strategie.strategie.
Akutní myeloidní leukémie
Porovnání FAB a WHO
počet blastů - ve FAB počítán z nonerytroidních
buněk, ve WHO ze všech jaderných buněk dřeně
(rozpočet na 500 buněk ve dřeni, na 200 buněk v
periferní krvi)
počet blastů ve dřeni či periferní krvi - ve FAB nutné
30%, ve WHO 20%
diagnóza AML může být stanovena i u stavů s méně
než 20% blastů ve dřeni či periferní krvi, je-li prokázána
rekurentní genetická abnormita (viz dále)
NNáálezy v perifernlezy v periferníí krvikrvi
obvykle anobvykle anéémie,mie, trombocytopenietrombocytopenie
zmzměěny pony poččtu btu bíílých krvineklých krvinek-- leukopenie ileukopenie i
leukocytleukocytóózaza
blastyblasty v perifernv periferníí krvikrvi
VyVyššetetřřeneníí kostnkostníí ddřřeneněě
AspiraAspiraččnníí biopsiebiopsie-- sternsternáálnlníí punkce, punkce zpunkce, punkce z
lopaty kosti kylopaty kosti kyččelnelníí cytologie,cytologie, cytochemiecytochemie,,
imunofenotypizaceimunofenotypizace,, cytogenetikacytogenetika, histologie z, histologie z
koagulakoagula, molekul, molekuláárnrníí genetikagenetika
TrepanobiopsieTrepanobiopsie kromkroměě vývýšše uvedene uvedenééhoho
histologie,histologie, imunohistochemieimunohistochemie,, otiskovýotiskový preparpreparáátt
Morfologie kostnMorfologie kostníí ddřřeneněě
barvenbarveníí MayMay--GrGrüünwaldnwald--GiemsaGiemsa
myeloblastymyeloblasty
-- velikost odvelikost od bbbb. lehce v. lehce věěttšíších nech nežž zralzraléé lymfocyty alymfocyty ažž
popo bbbb. velikosti. velikosti monocytmonocytůů nebo i vnebo i věěttšíšíchch
-- bazofilnbazofilníí nebonebo ššedomodredomodráá cytoplazma,cytoplazma, úúzký lemzký lem
-- kulatkulatéé nebo ovnebo ováálnlnéé jjáádro s jemným jadernýmdro s jemným jaderným
chromatinemchromatinem
-- obvykle nobvykle něěkolik jadkolik jadéérekrek
-- azurofilnazurofilníí granula (granulovangranula (granulovanéé) nebo bez granul) nebo bez granulíí
(negranulovan(negranulovanéé myeloblastymyeloblasty))
-- AuerovaAuerova tytyčč-- specifickspecifickéé pro myeloidnpro myeloidníí liniilinii
Morfologie kostnMorfologie kostníí ddřřeneněě
lymfoblastylymfoblasty
--bbbb. velikosti zralých lymfocyt. velikosti zralých lymfocytůů aažž kk bbbb..
vvěěttšíším nem nežž neutrofilyneutrofily
--min. mnomin. množžstvstvíí ststřřednedněě bazofilnbazofilníí cytoplazmy,cytoplazmy,
neobsahuje granulaneobsahuje granula
--jaderný chromatin od jemnjaderný chromatin od jemněě
granulgranuláárnrnííhoho aažž po kondenzovanýpo kondenzovaný
--nennenáápadnpadnáá nebo anebo ažž prominujprominujííccíí jadjadéérkarka
Morfologie kostnMorfologie kostníí ddřřeneněě
patologickpatologickéé promyelocytypromyelocyty u APLu APL
((promyelocytypromyelocyty –– bbbb. s excentricky ulo. s excentricky uložženýmeným
jjáádrem,drem, GolgihoGolgiho zzóónou, hrubnou, hrubšíším chromatinem,m chromatinem,
zachovalzachovaléé zzřřetelnetelnéé jadjadéérko, porko, poččetnetnéé granulace agranulace a
ninižžšíší pompoměěr N/C, cytoplazma vyjmar N/C, cytoplazma vyjma GolgihoGolgiho zzóónyny
je bazofilnje bazofilníí
monoblastymonoblasty aa promonocytypromonocyty u AML M5u AML M5
megakaryoblastymegakaryoblasty u AML M7 jsou povau AML M7 jsou považžovováány zany za
ekvivalentyekvivalenty blastblastůů propro úúččely stanovenely stanoveníí dg. ALdg. AL
erytroblastyerytroblasty nejsou zahrnovnejsou zahrnováány do pony do poččtutu blastblastůů
CytochemickCytochemickéé vyvyššetetřřeneníí
PrPrůůkaz substanckaz substancíí ((FeFe, glykogen) nebo p, glykogen) nebo přříítomnostitomnosti
enzymenzymůů pomocpomocíí mikroskopickymikroskopicky hodnotitelnýchhodnotitelných reakcreakcíí
fixacefixace
vlastnvlastníí cytochemickcytochemickáá reakcereakce
dobarvovdobarvováánníí jaderjader
BarvenBarveníí žželezaeleza
MyeloperoxidMyeloperoxidáázaza (MPO)(MPO)
SudanovSudanováá ččererňň B (SBB)B (SBB)
NespecifickNespecifickáá esteresterááza (NSE)za (NSE)
PAS reakcePAS reakce
ChloracetChloracetáátestertesteráázaza
CytochemickCytochemickáá vyvyššetetřřeneníí u ALu AL
MyeloperoxidMyeloperoxidáázaza –– odliodliššeneníí AML od ALLAML od ALL ččii
monoblastickmonoblastickéé leukleukéémiemie
NespecifickNespecifickáá esteresterááza (s blokza (s blokáádou fluoridem)dou fluoridem) –– kk
odliodliššeneníí AML M4AML M4--M5M5
PAS reakcePAS reakce-- k odlik odliššeneníí ALL (hrubALL (hrubšíší granula agranula ažž
blokovblokováá pozitivitapozitivita bezbez difuzndifuznííhoho pozadpozadíí))
CytochemieCytochemie-- MPOMPO
specifickspecifickáá pro myeloidnpro myeloidníí diferenciacidiferenciaci
myeloperoxidmyeloperoxidáázovzováá aktivita uaktivita u myeloblastmyeloblastůů jeje
granulgranuláárnrníí aa ččasto koncentrovanasto koncentrovanáá vv GolgihoGolgiho zzóónněě
monoblastymonoblasty negativnnegativníí nebo pozitivnnebo pozitivníí ss
rozptýlenými jemnými granulyrozptýlenými jemnými granuly
lymfoblastylymfoblasty aa megakaryoblastymegakaryoblasty-- MPO negativnMPO negativníí
CytochemieCytochemie --NSENSE
specifickspecifickáá propro monocytymonocyty,, makrofmakrofáágygy a krevna krevníí
destidestiččkyky-- v tv těěchto buchto buňňkkáách reakci inhibujech reakci inhibuje
fluorid sodný (pozitivita je potfluorid sodný (pozitivita je potéé nulovnulováá nebonebo
snsníížženenáá))
monoblastymonoblasty aa lymfoblastylymfoblasty pozitivita bez blokpozitivita bez blokáádydy
erytroblastyerytroblasty slabslaběě pozitivnpozitivníí reakcereakce
CytochemieCytochemie-- PASPAS
reakcereakce kyskys.jodist.jodistéé sese SchiffovýmSchiffovým ččinidleminidlem
pozitivita tpozitivita téémměřěř ve vve vššech krevnech krevníích buch buňňkkááchch
vyjmavyjma erytroblasterytroblastůů
pozitivitapozitivita difuzndifuzníí,, granulgranuláárnrníí, blokov, blokováá pozitivitapozitivita
lymfocyty majlymfocyty majíí hrubhrubšíší granula agranula ažž blokovoublokovou
pozitivitu bezpozitivitu bez difuzndifuznííhoho pozadpozadíí
OstatnOstatníí laboratornlaboratorníí vyvyšš.metody u.metody u
ALAL
ImunofenotypizaceImunofenotypizace-- charakterizuje urcharakterizuje urččititéé
populace bunpopulace buněěk pomock pomocíí jejich specifickýchjejich specifických
membrmembráánovýchnových ččii cytoplazmatickýchcytoplazmatických antigenantigenůů
monokl. protilmonokl. protiláátkamitkami
CytogenetikaCytogenetika-- stanovenstanoveníí karyotypukaryotypu bunbuněěkk
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika-- patologie napatologie na úúrovni DNArovni DNA ččii
RNA bunRNA buněěkk
PanelPanel monoklonmonoklonáálnlnííchch protilprotiláátektek
pro dg. ALpro dg. AL
HematopoetickHematopoetickéé prekurzoryprekurzory: CD34, HLA: CD34, HLA--DrDr,, TdTTdT,,
CD45CD45
BB--linie: CD19, CD 20, CD22, CD79alinie: CD19, CD 20, CD22, CD79a
TT--linie: CD2, CD3, CD5, CD7linie: CD2, CD3, CD5, CD7
MyeloidnMyeloidníí: CD13, CD33, CD15, MPO, CD117: CD13, CD33, CD15, MPO, CD117
MegakaryocytMegakaryocytáárnrníí: CD41, CD61: CD41, CD61
AkutnAkutníí leukleukéémiemie
--epidemiologieepidemiologie
incidence AL 4/100 000 obyvatel za rokincidence AL 4/100 000 obyvatel za rok
70% tvo70% tvořříí AMLAML
ppřřeveváážžnnáá vvěěttššina AML vznikina AML vznikáá u dospu dospěělých,lých,
medimediáán vn věěku 60 letku 60 let
ALLALL predominantnpredominantněě on. don. děětsktskéého vho věěkuku
75% p75% přříípadpadůů ALL obvykle pod 6 let vALL obvykle pod 6 let věěkuku
AkutnAkutníí leukleukéémiemie
-- etiologieetiologie
genetickgenetickéé on. u 5%on. u 5% pacpac. s AL (. s AL (DownDownůůvv sysy))
viryviry-- EBV, HIV, HTLVEBV, HIV, HTLV
ionizaionizaččnníí zzáářřeneníí
cytotoxickcytotoxickáá chemoterapiechemoterapie
prprůůmyslovmyslováá expoziceexpozice--benzen, pesticidybenzen, pesticidy
jen 1jen 1--2% diagnostikovaných je spojeno s t2% diagnostikovaných je spojeno s těěmitomito
agensagens
KlinickKlinickéé projevy u ALprojevy u AL
krvkrváácivcivéé projevyprojevy-- trombocytopenietrombocytopenie,, koagulopatiekoagulopatie
infekinfekččnníí komplikacekomplikace
projevy anemickprojevy anemickéého syndromuho syndromu
lymfadenopatielymfadenopatie
hepatosplenomegaliehepatosplenomegalie
jinjinéé vyplývajvyplývajííccíí z poruchy funkce postiz poruchy funkce postižženenééhoho
orgorgáánunu
AkutnAkutníí myeloidnmyeloidníí leukleukéémie (AML)mie (AML)
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
AML spojenAML spojenáá ss myelodysplmyelodysplááziziíí
AML souvisejAML souvisejííccíí s ls lééččbou (bou (therapytherapy--relatedrelated))
AML jinak neklasifikovatelnAML jinak neklasifikovatelnéé
MyeloidnMyeloidníí sarkomsarkom
MyeloidnMyeloidníí proliferace spojenproliferace spojenéé ss DownovýmDownovým syndromemsyndromem
NeoplNeoplááziezie zz blastickýchblastických plazmocytoidnplazmocytoidnííchch dendritických bundendritických buněěkk
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickougenetickou
abnormalitouabnormalitou
vznikvznik predominantnpredominantněě u mladu mladšíších nemocnýchch nemocných
vvššeobecneobecněě spojeny s relativnspojeny s relativněě ppřřííznivouznivou
odpovodpověěddíí na terapiina terapii
AML s rekurentnAML s rekurentníí cytogenetickoucytogenetickou
abnormalitouabnormalitou
AML s balancovanými translokacemi/inverzemiAML s balancovanými translokacemi/inverzemi
AML s t(8;21)(q22;q22);AML s t(8;21)(q22;q22); (RUNX1(RUNX1--RUNX1T1)RUNX1T1)
AML sAML s invinv(16)(p13q22) nebo t(16;16)(p13;q22);(16)(p13q22) nebo t(16;16)(p13;q22); (CBFB(CBFB--
MYH11)MYH11)
AkutnAkutníí promyelocytpromyelocytáárnrníí leukleukéémiemie -- AML sAML s
t(15;17)(q22;q12);t(15;17)(q22;q12); (PML/(PML/RARRARαα)) a variantya varianty
AML s t(9,11)(p22,q23),AML s t(9,11)(p22,q23), (MLLT3(MLLT3--MLL)MLL)
AML s t(6,9)(p23,q34)AML s t(6,9)(p23,q34) (DEK(DEK--NUP214)NUP214)
AML sAML s invinv(3) nebo t(3,3)(q21,q26,2)(3) nebo t(3,3)(q21,q26,2) (RPN1(RPN1--EVI1)EVI1)
AML (AML (megakaryocytmegakaryocytáárnrníí) s t(1,22)(p13,q13)) s t(1,22)(p13,q13) (RBM15(RBM15--
MKL1)MKL1)
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickougenetickou
abnormalitouabnormalitou
AML s genovými mutacemiAML s genovými mutacemi
AML s mutovaným NPM1AML s mutovaným NPM1
AML s mutovaným CEBPAAML s mutovaným CEBPA
AML t(8;21)(q22;q22)AML t(8;21)(q22;q22)
55--12% mezi AML12% mezi AML
cca 1/3 mezi AML s vyzrcca 1/3 mezi AML s vyzráávváánníímm
mmůžůže být < 20%e být < 20% blastblastůů v kostnv kostníí ddřřeni neboeni nebo
perifernperiferníí krvi, jekrvi, je--li prokli prokáázzáána cytogenetickna cytogenetickáá
odchylka uzavodchylka uzavíírrááme jako AML ne jako RAEBme jako AML ne jako RAEB
nněěkdy pod obrazem myeloidnkdy pod obrazem myeloidnííhoho
((granulocytgranulocytáárnrnííhoho) sarkomu) sarkomu
MorfologieMorfologie –– AML s t(8,21)AML s t(8,21)
vvěěttšíší blastyblasty s bazofilns bazofilníí cytoplazmoucytoplazmou
ččetnetnáá azurofilnazurofilníí granulagranula
velkvelkáá granulagranula-- pseudopseudo ChediakChediak--HigashihoHigashiho
granulagranula
AuerovyAuerovy tytyččee-- dlouhdlouhéé a tenka tenkéé se zahrocenýmise zahrocenými
okraji (i ve zralýchokraji (i ve zralých neutrofilechneutrofilech))
nněěkterkteréé malmaléé blastyblasty, hl. v perifern, hl. v periferníí krvikrvi
dysplaziedysplazie granulopoezygranulopoezy-- pseudopelgeroidnpseudopelgeroidníí
anomanomáálie, abnormality barvenlie, abnormality barveníí cytoplazmycytoplazmy
nněěkdy zvýkdy zvýššeneníí eozinofileozinofilůů
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
pozitivita myeloidnpozitivita myeloidnííchch markermarkerůů
–– CD34 a CD33CD34 a CD33
ččastoasto koko--exprese lymfoidnexprese lymfoidnííchch markermarkerůů
–– CD19, mCD19, méénněě ččasto CD56asto CD56
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
DetekceDetekce ffúúznznííhoho transkriptutranskriptu AML1/ETOAML1/ETO
–– AML1 (nebo tAML1 (nebo tééžž corecore bindingbinding factorfactor -- CBFCBFαα))
lokalizovaný na 21q22lokalizovaný na 21q22
–– ETO lokalizovaný na 8q22ETO lokalizovaný na 8q22
AML sAML s invinv(16)(p13q22) nebo(16)(p13q22) nebo
t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)
vyzrvyzráávváá dodo monocytmonocytáárnrníí a myeloidna myeloidníí linie,linie,
je pje přříítomna abnormtomna abnormáálnlníí eozinofilneozinofilníí
komponentakomponenta
nazývnazýváána AMMLna AMML EoEo
1010--12% AML12% AML
predominantnpredominantněě u mladu mladšíších pacientch pacientůů
Morfologie AML sMorfologie AML s invinv(16)(16)
morfologickmorfologickéé znaky AML M4znaky AML M4
rrůůzný pozný poččetet eozinofileozinofilůů ve vve vššech stech stáádidiííchch
zrzráánníí
nezralnezraláá eozinofilneozinofilníí granula, evidentngranula, evidentníí hl. uhl. u
ststáádiadia promyelocytpromyelocytůů aa myelocytmyelocytůů
eozinofilneozinofilníí granula jsou vgranula jsou věěttšíší nenežž normnormáálnlněě
u nezralýchu nezralých eozinofileozinofilůů
zralzraléé eozinofilyeozinofily-- hyposegmentacehyposegmentace jaderjader
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
pozitivita myeloidnpozitivita myeloidnííchch markermarkerůů CD 13 aCD 13 a
CD33CD33
nenneníí definovdefinováán specifickýn specifický markermarker
monocytmonocytáárnrníí linie, ale mlinie, ale můžůže býte být
pozitivita CD14, CD15, CD4, CD11bpozitivita CD14, CD15, CD4, CD11b
a/nebo CD11c jako indika/nebo CD11c jako indikáátortor
monocytmonocytáárnrníí diferenciacediferenciace
prokprokáázzáánana koko--exprese CD2exprese CD2
CytogenetikaCytogenetika --inverzeinverze
zmzměěna uvnitna uvnitřř jednoho chromozomu, pjednoho chromozomu, přřii
kterkteréé dojde ke dvdojde ke dvěěma zlomma zlomůům am a
ppřřevrevráácenceníí dandanééhoho úúseku chromozomuseku chromozomu
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
PrPrůůkazkaz ffúúznznííhoho transkriptutranskriptu CBFCBFββ//MYH11MYH11
–– CBFCBFββ gen na 16q22 kgen na 16q22 kóódujdujííccíí CoreCore BindingBinding
FactorFactor betabeta podjednotkupodjednotku
–– MYH11MYH11 -- gen pro tgen pro těžěžkýký řřetetěězeczec myosinumyosinu nana
16p1316p13
AkutnAkutníí promyelocytpromyelocytáárnrníí leukleukéémiemie
55--8% AML8% AML
klasickklasickáá aa mikrogranulmikrogranuláárnrníí
((hypogranulhypogranuláárnrníí) varianta) varianta
t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)
variantnvariantníí translokace:translokace:
–– t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)
–– t(5;17)(q32;q12)t(5;17)(q32;q12)
–– t(11;17)(q13;q21)t(11;17)(q13;q21)
Morfologie APLMorfologie APL
atypickatypickéé promyelocytypromyelocyty–– velkvelkéé elementy, jejichelementy, jejichžž
cytoplazma je naplncytoplazma je naplněěna tmavna tmavěě rrůžůžovými,ovými,
ččervenýmiervenými čči purpurovými granulyi purpurovými granuly
nenneníí patrnapatrna GolgihoGolgiho zzóónana
jjáádro nepravidelndro nepravidelnéé ččii ššttěěpenpenéé
snopcesnopce AuerovýchAuerových tytyččíí-- „„faggottfaggott cellscells““
mikrogranulmikrogranuláárnrníí variantavarianta--hlubocehluboce ššttěěpenpenáá jjáádra,dra,
dvoulalodvoulaloččnatnatéé segmenty, cytoplazma asegmenty, cytoplazma ažž
agranulagranuláárnrníí
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
pozitivita myeloidnpozitivita myeloidnííchch markermarkerůů CD13 a CD33CD13 a CD33
bez nbez náálezu CD34 a HLAlezu CD34 a HLA--DR u klasickDR u klasickéé formy,formy,
u variantnu variantníí formy s leukocytformy s leukocytóózou je CD34zou je CD34
pozitivnpozitivníí
ččastý je pastý je přříídatný ndatný náález pozitivity lymfoidnlez pozitivity lymfoidnííchch
markermarkerůů CD2 a CD19, mCD2 a CD19, méénněě ččasto CD16,asto CD16,
výjimevýjimeččnněě CD56CD56
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
FFúúznzníí genový produkt PML/genový produkt PML/RARRARαα
–– RARRARαα gen progen pro αα--receptor kyselinyreceptor kyseliny retinovretinovéé
na 17q21na 17q21
–– PMLPML -- gengen promyelocytpromyelocytáárnrníí leukleukéémie namie na
15q2215q22
Morfologie variantnMorfologie variantníí APLAPL
t(11,17)t(11,17)
blastyblasty s pravidelnými js pravidelnými jáádry, mnoha granuly,dry, mnoha granuly,
obvykle absenceobvykle absence AuerovýchAuerových tytyččíí
zvýzvýššenenéé mnomnožžstvstvíí pseudopelgeroidnpseudopelgeroidnííchch zmzměěnn
silnsilnáá pozitivita MPOpozitivita MPO
t(5,17)t(5,17)
hypergranulhypergranuláárnrníí promyelocytypromyelocyty, men, menšíší populacepopulace
hypogranulhypogranuláárnrnííchch promyelocytpromyelocytůů
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
pozitivita myeloidnpozitivita myeloidnííchch markermarkerůů CD 33 aCD 33 a
CD13 bez pozitivity CD34 a HLACD13 bez pozitivity CD34 a HLA DrDr
ččastastáá koko--exprese lymfoidnexprese lymfoidnííchch markermarkerůů
CD56CD56
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
FFúúznzníí gen PLZF/gen PLZF/RARRARαα
–– gengen „„promyelocyticpromyelocytic leukemialeukemia zinczinc fingerfinger““
na 11q23na 11q23
–– RARRARαα gen progen pro αα--receptor kyselinyreceptor kyseliny retinovretinovéé
na 17q21na 17q21
Tento typ leukTento typ leukéémie je rezistentnmie je rezistentníí na ATRA inna ATRA in
vitro i invitro i in vivovivo..
AML s abnormitami 11q23 (MLL)AML s abnormitami 11q23 (MLL)
55--6% p6% přříípadpadůů AMLAML
2 podskupiny2 podskupiny
–– u du děěttíí
–– AML se vztahem k lAML se vztahem k lééččbběě inhibitoryinhibitory
topoizomertopoizomeráázyzy IIII
Morfologie aMorfologie a cytochemiecytochemie
pod obrazem akutnpod obrazem akutníí monoblastickmonoblastickéé
leukleukéémie, mmie, méénněě ččastoasto myelomonocytmyelomonocytáárnrníí
leukleukéémie, nebo AML s vyzrmie, nebo AML s vyzráávváánníím nebom nebo
AML bez vyzrAML bez vyzráávváánníí
cytochemiecytochemie odpovodpovííddáá vývýšše uvedenýme uvedeným
typtypůům, tedy nejm, tedy nejččastastěěji silnji silnáá pozitivitapozitivita
nespecificknespecifickéé esteresteráázyzy
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
nejsounejsou imunofenotypizaimunofenotypizaččnníí rysy, kterrysy, kteréé by bylyby byly
typicktypickéé pro tuto AMLpro tuto AML
ppřříípady s morfologipady s morfologiíí monoblastickmonoblastickéé leukleukéémiemie
mohou být negativnmohou být negativníí na CD34 ana CD34 a exprimovatexprimovat
markmarkééryry monocytmonocytáárnrníí diferenciace CD 14, CD4,diferenciace CD 14, CD4,
CD11b, CD11c, CD64, CD 36 aCD11b, CD11c, CD64, CD 36 a lysozymlysozym..
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
MLLMLL -- humhumáánnnníí homologhomolog genugenu DrosophilyDrosophily HRX,HRX,
regulreguláátor vývojetor vývoje
jeje zavzatzavzat do celdo celéé řřady translokacady translokacíí s rs růůznýmiznými
partnerskými chromozomypartnerskými chromozomy
u du děětských AML: t(9;11)(p21;q23) atských AML: t(9;11)(p21;q23) a
t(11;19)(q23;p13.1)/t(11;19)(q23+p13.3) ale at(11;19)(q23;p13.1)/t(11;19)(q23+p13.3) ale ažž
20 jiných partnerských chromozom20 jiných partnerských chromozomůů
u dospu dospěělých: tandemovlých: tandemovéé duplikaci MLL genu,duplikaci MLL genu,
nněěkdy +11kdy +11
AkutnAkutníí myeloidnmyeloidníí leukleukéémiemie
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
AML spojenAML spojenáá ss myelodysplmyelodysplááziziíí (AML s(AML s multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziziíí))
AML souvisejAML souvisejííccíí s ls lééččbou (bou (therapytherapy--relatedrelated))
AML jinak neklasifikovatelnAML jinak neklasifikovatelnéé
MyeloidnMyeloidníí sarkomsarkom
MyeloidnMyeloidníí proliferace spojenproliferace spojenéé ss DownDown. syndromem. syndromem
Neoplazma zNeoplazma z blastickýchblastických plazmacytoidnplazmacytoidnííchch dendritických bundendritických buněěkk
AML sAML s multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziziíí
de novode novo
vznikajvznikajííccíí z MDS nebo MDS/MPSz MDS nebo MDS/MPS
nejmnejméénněě 20%20% blastblastůů aa multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziezie
((dyspldysplááziezie ve dvou nebo vve dvou nebo vííce myeloidnce myeloidníích linich liniííchch
vvččetnetněě megakaryocytmegakaryocytůů))
hlavnhlavněě u staru staršíších pacientch pacientůů, z, zřříídka u ddka u děěttíí
AML spojenAML spojenáá ss myelodysplmyelodysplááziziíí
ddřřííve AML sve AML s multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziziíí
–– dyspldysplááziezie > 50% bun> 50% buněěk dvou a vk dvou a víícece
hematopoetickýchhematopoetických liniliniíí (univers(universáálnlněě akceptovanakceptovanáá
znznáámka smka s myelodysplmyelodysplááziziíí spojených rysspojených rysůů))
–– tito nemocntito nemocníí by mby měěli být vyli být vyššetetřřeni na FLT3, NPM1 aeni na FLT3, NPM1 a
CEBPA mutaceCEBPA mutace
novnověě navnavííc dalc dalšíší MDSMDS--likelike rysyrysy
–– nepnepřřííznivý cytogenetický nznivý cytogenetický náálezlez
–– vyvyššíšší expreseexprese glykoproteinuglykoproteinu MDRMDR--1 nebo ABCB11 nebo ABCB1
–– ddřřííve dokumentovanve dokumentovanáá myelodysplmyelodysplááziezie
Multilineární dysplázie
Definována dle standardních kriterií (> 50% buněk,
nejméně dvě vývojové řady, většinou mgk!)
DysG: porucha granulace, hyposegmentace jader,
bizardně segmentovaná jádra
DysE: megaloidie, karyorhexe, jaderná
fragmentace a vícejadernost, prstenčité
sideroblasty, PAS pozitivita
DysM: mikro-mgk, separovaná vícečetná jádra,
nesegmentovaná jádra velkých mgk
ImunofenotypizaceImunofenotypizace
obvykle CD34+ a panobvykle CD34+ a pan--myeloidnmyeloidníí markmarkééryry --
CD13,CD33CD13,CD33
ččastastáá aberantnaberantníí exprese CD56 a/nebo markexprese CD56 a/nebo markéérr
asociovaný s lymfoidnasociovaný s lymfoidníí řřadou CD7adou CD7
zvýzvýššenenáá incidenceincidence „„multidrugmultidrug resistenceresistence““
glykoproteinuglykoproteinu nana blastechblastech -- MDRMDR--11
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
ččasto pasto přříídatndatnéé chromozomy nebo ztrchromozomy nebo ztráátyty
chromozomchromozomůů:: --7/7/deldel (7q),(7q), --5/5/deldel (5q), +8, +9,(5q), +8, +9,
+11,+11, deldel(11q),(11q), deldel(12p),(12p), --18, +19,18, +19, deldel(20q),(20q),
+21+21
mméénněě ččasto specifickasto specifickéé translokace t(2;11), t(1;7)translokace t(2;11), t(1;7)
a translokace zahrnuja translokace zahrnujííccíí 3q21 a 3q263q21 a 3q26
invinv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26) nebo(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26) nebo insins (3;3)(3;3)
jsou spojeny se zvýjsou spojeny se zvýššenou tvorbou trombocytenou tvorbou trombocytůů
AkutnAkutníí myeloidnmyeloidníí leukleukéémiemie
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
AML spojenAML spojenáá ss myelodysplmyelodysplááziziíí
AML souvisejAML souvisejííccíí s ls lééččbou (bou (therapytherapy--relatedrelated))
AML jinak neklasifikovatelnAML jinak neklasifikovatelnéé
MyeloidnMyeloidníí sarkomsarkom
MyeloidnMyeloidníí proliferace spojenproliferace spojenéé ss DownDown. syndromem. syndromem
Neoplazma zNeoplazma z blastickýchblastických plazmocytoidnplazmocytoidnííchch dendritických bundendritických buněěkk
AML se vztahem k lAML se vztahem k lééččbběě ((therapytherapy
relatedrelated))
vznikajvznikajíí jako výsledekjako výsledek cytotoxickcytotoxickéé llééččby neboby nebo
radiaradiaččnníí terapieterapie
hlavnhlavníí typy:typy:
–– alkylaalkylaččnníí ččinidla a/nebo radiaceinidla a/nebo radiace
–– inhibitoryinhibitory topoizomertopoizomeráázyzy IIII
–– jinjinéé-- antimetabolityantimetabolity……
S lS lééččbou spojenbou spojenéé myeloidnmyeloidníí neoplneoplááziezie
nejsou rozlinejsou rozliššovováányny subkategoriesubkategorie ddřřííve urve urččenenéé
–– popo alkylaalkylaččnnííchch lláátktkááchch
–– po inhibitorechpo inhibitorech topoizomertopoizomeráázyzy IIII
oboběě lláátky jsou poutky jsou použžíívváány v chemoterapeutickýchny v chemoterapeutických
rerežžimech souimech souččasnasněě
jeje--li souli souččasnasněě zjizjiššttěěna rekurentnna rekurentníí cytogenetickcytogenetickáá
abnormita, majabnormita, majíí nemocnnemocníí horhoršíší prprůůbběěh, protoh, proto
jsou kategorizovjsou kategorizováány obny oběěma skutema skuteččnostmi napnostmi napřř..
–– therapytherapy--relatedrelated AML s t(9AML s t(9°°11)(p22;q23)11)(p22;q23)
AML poAML po alkylaalkylaččnnííchch
ččinidlech/ozinidlech/ozáářřeneníí
zahrnuje vzahrnuje vššechny myeloidnechny myeloidníí linielinie
pelgeroidnpelgeroidníí anomanomáálie,lie, hypogranulacehypogranulace,,
dyserytropodyserytropoéézaza, prsten, prstenččititéé sideroblastysideroblasty (60%),(60%),
zvýzvýššenenéé dysplastickdysplastickéé megakaryocytymegakaryocyty (25%),(25%),
zvýzvýššenenéé bazofilybazofily (25%)(25%)
obraz AML M2, mobraz AML M2, méénněě ččasto M4,M5,M6 nebo M7,asto M4,M5,M6 nebo M7,
obraz APL vzobraz APL vzáácnýcný
hypercelulhyperceluláárnrníí ddřřeeňň 50%, normo50%, normo-- ii hypocelulhypoceluláárnrníí
po 25%po 25%
AML poAML po alkylaalkylaččnnííchch
ččinidlech/ozinidlech/ozáářřeneníí
ImunofenotypizaceImunofenotypizace::
jako u AML sjako u AML s multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziziíí
MolekulMolekuláárnrníí genetika:genetika:
nebalancovannebalancovanéé translokace atranslokace a delecedelece zahrnujzahrnujííccíí
chromozom 5 (zde zejmchromozom 5 (zde zejmééna q23 ana q23 ažž q32) nebo 7q32) nebo 7
jinjinéé postipostižženenéé chromozomy 1,4,12,14 a 18chromozomy 1,4,12,14 a 18
nejnejččastastěějjšíším nm náálezem jsou komplexnlezem jsou komplexníí
chromozomchromozomáálnlníí abnormityabnormity
AML po inhibitorechAML po inhibitorech
topoizomertopoizomeráázyzy IIII
Morfologie:Morfologie:
AML M5 nebo M4 výjimeAML M5 nebo M4 výjimeččnněě M2, M7 nebo APLM2, M7 nebo APL
mmáálo kdylo kdy dysplastickdysplastickéé rysyrysy
ppřři t(4;11)(q21;q23) vzniki t(4;11)(q21;q23) vznikáá ALLALL
MolekulMolekuláárnrníí genetika:genetika:
nejnejččastastěěji balancovanji balancovanéé translokace zahrnujtranslokace zahrnujííccíí
MLL gen zejmMLL gen zejmééna t(9;11), t(11;19) a t(6;11na t(9;11), t(11;19) a t(6;11))
AkutnAkutníí myeloidnmyeloidníí leukleukéémiemie
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
AML sAML s myelodysplasimyelodysplasiíí ppřřííbuznými zmbuznými změěnami (AML snami (AML s multilinemultilineáárnrníí dyspldysplááziziíí))
AML souvisejAML souvisejííccíí s ls lééččbou (bou (therapytherapy--relatedrelated))
AML jinak neklasifikovatelnAML jinak neklasifikovatelnéé
MyeloidnMyeloidníí sarkomsarkom
MyeloidnMyeloidníí proliferace spojenproliferace spojenéé ss DownDown. syndromem. syndromem
Neoplazma zNeoplazma z blastickýchblastických plazmacytoidnplazmacytoidnííchch dendritických bundendritických buněěkk
AML jinakAML jinak nekategorizovatelnnekategorizovatelnéé
nesplnesplňňujujíí kriteria pkriteria přředchozedchozíích skupinch skupin
prokprokáázzááno nejmno nejméénněě 20%20% blastblastůů v perifernv periferníí krvikrvi
nebo v kostnnebo v kostníí ddřřenieni
abnormabnormáálnlníí promyelocytypromyelocyty APL aAPL a promonocytypromonocyty
AML sAML s monocytmonocytáárnrníí diferenciacdiferenciacíí jsou pojsou poččííttáányny
jako ekvivalentyjako ekvivalenty blastblastůů
rozporozpoččet v perifernet v periferníí krvi na 200 bunkrvi na 200 buněěk, jek, je--lili
leukopenie, pak zleukopenie, pak z buffybuffy coatucoatu
AML jinakAML jinak nekategorizovatelnnekategorizovatelnéé
AML s minimAML s minimáálnlníí diferenciacdiferenciacíí (AML M0)(AML M0)
AML bez vyzrAML bez vyzráávváánníí (AML M1)(AML M1)
AML s vyzrAML s vyzráávváánníím (AML M2)m (AML M2)
AkutnAkutníí myelomocytmyelomocytáárnrníí leukleukéémie (AML M4)mie (AML M4)
AkutnAkutníí monoblastickmonoblastickéé leukleukéémie a akutnmie a akutníí
monocytmonocytáárnrníí leukleukéémie (AML M5)mie (AML M5)
AML jinakAML jinak nekategorizovatelnnekategorizovatelnéé
AkutnAkutníí erytroidnerytroidníí leukleukéémie (AML M6)mie (AML M6)
–– erytroleukerytroleukéémiemie ((erytroidnerytroidníí/myeloidn/myeloidníí) > 50%) > 50%
erytropoerytropoéézyzy, nejm, nejméénněě 20%20% blastblastůů zz nonnon
erytroidnerytroidnííchch
–– ččististáá erytroidnerytroidníí leukleukéémiemie -- nezralnezraléé bubuňňky zky z
erytroidnerytroidníí linie > 80% jaderných bunlinie > 80% jaderných buněěk dk dřřeneněě
AkutnAkutníí megakaryoblmegakaryobl.leuk.leukéémie (AML M7)mie (AML M7)
AkutnAkutníí bazofilnbazofilníí leukleukéémiemie
AkutnAkutníí panmyelpanmyelóózaza ss myelofibrmyelofibróózouzou
WHO klasifikace AML dle morfologických a imunologických kriterií
AML M0 MPEX negativní blasty ve světelném mikroskopu
imunofenotyp: negativní lymfoidní markery, pozitivní
myeloidní
AML M1 blasty > 90% ANC, > 3% blastů je MPEX pozitivní
AML M2 blasty > 20% < 90% ANC, > 3% blastů je MPEX
pozitivní
AML M3 patologické promyelocyty s Auerovými tyčkami
variantní forma M3- patologické mikrogranulární
promyelocyty
AML M4 podobná M2, ale > 20% buněk je monocytárních
a/nebo je více než 5 x 109/l z monocytární řady v
periferní krvi
AML M5 > 80% NEC je z monocytární řady
1.M5A : nediferencovaná (
2.M5B : diferencovaná (monocytární)
AML M6 erytroleukémie: erytroblasty tvoří > 50% ANC, blasty
jsou > 20% z NEC
čístá erytroleukémie: nezralé bb.erytroidní linie>80%
AML M7 megakaryoblasty tvoří > 30% z ANC
ANC- all nucleated cells (všechny jaderné buňky dřeně, NEC- non erythroid cells (buňky nezahrnující vývojová stádia erytroidní řady), MPEX- myeloperoxidáza
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
zahrnuje abnormity 12p, vzzahrnuje abnormity 12p, vzáácncněě popspopsáána i Ph1na i Ph1
de novode novo -- t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)
nebo t(6;9)nebo t(6;9) -- chimchiméérickýrický ffúúznzníí gen DEK/CANgen DEK/CAN
–– DEK na 6q23DEK na 6q23
–– CAN na 9q34 je pravdCAN na 9q34 je pravděěpodobnýpodobný onkogenonkogen,,
který mkterý můžůže být aktivove být aktivováán fn fúúzzíí na svna svéém 3m 3´´
konci i jinými geny nekonci i jinými geny nežžli DEK (napli DEK (napřř. SET). SET)
AkutnAkutníí myeloidnmyeloidníí leukleukéémiemie
AML s rekurentnAML s rekurentníí genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
AML spojenAML spojenáá ss myelodysplastickýmimyelodysplastickými zmzměěnaminami
AML souvisejAML souvisejííccíí s ls lééččbou (bou (therapytherapy--relatedrelated))
AML jinak neklasifikovatelnAML jinak neklasifikovatelnéé
MyeloidnMyeloidníí sarkomsarkom
MyeloidnMyeloidníí proliferace spojenproliferace spojenéé ss DownDown. syndromem. syndromem
Neoplazma zNeoplazma z blastickýchblastických plazmocytoidnplazmocytoidnííchch dendritických bundendritických buněěkk
AkutnAkutníí leukleukéémie nejasnmie nejasnééhoho
ppůůvoduvodu
akutnakutníí leukleukéémie, u kterých morfologickmie, u kterých morfologickéé,,
cytochemiecytochemie aa imunofenotypizaimunofenotypizaččnníí rysyrysy
proliferujproliferujííccííchch blastblastůů nedovolujnedovolujíí jasnjasnéé ppřřiiřřazenazeníí kk
myeloidnmyeloidníí nebo lymfoidnnebo lymfoidníí liniilinii
majmajíí morfologickmorfologickéé aa imunofenotypizaimunofenotypizaččnníí
charakteristiky jak myeloidncharakteristiky jak myeloidníí,tak lymfoidn,tak lymfoidníí linielinie
nebo jak B, tak i T lymfoidnnebo jak B, tak i T lymfoidníí linielinie
AkutnAkutníí leukleukéémie nejasnmie nejasnééhoho
ppůůvoduvodu
ZahrnujZahrnujíí::
akutnakutníí nediferencovannediferencovanáá leukleukéémiemie
smsmíšíšenýený fenotypfenotyp akutnakutníí leukleukéémie s t(9,22) (BCR/ABL1)mie s t(9,22) (BCR/ABL1)
smsmíšíšenýený fenotypfenotyp akutnakutníí leukleukéémie smie s tt(v,11q23)(v,11q23)--MLLMLL
genemgenem
smsmíšíšenýený fenotypfenotyp akutnakutníí leukleukéémie B/myeloidnmie B/myeloidníí, NOS, NOS
smsmíšíšenýený fenotypfenotyp akutnakutníí leukleukéémie T/myeloidnmie T/myeloidníí, NOS, NOS
smsmíšíšenýený fenotypfenotyp akutnakutníí leukleukéémiemie, NOS, NOS-- vzácné typyvzácné typy
ostatnostatníí leukleukéémie nejasnmie nejasnéého pho půůvoduvodu
Požadavky na hodnocení více než jedné
linie blastické populace
Myeloidní linie
MPO(flowcytometrie, imunohistochemie nebo cytochemie)
nebo
monocytární diferenciace (nejméně 2 z násl.: NSE,
CD11c,CD14,CD64, lysozym)
T-linie
cytoplazm. CD3 (flowcytometrie, imunohistochemie)
nebo
povrchový CD3
B-linie (jsou vyžadovány vícečetné antigeny)
silně CD19 s nejméně 1 z násl. silně exprim: CD79a, cytopl.CD22,
CD10
nebo
slabě CD 19 s nejméně 2 z násl. silně exprimovaných: CD79a,
cytoplazm. CD22, CD10
AkutnAkutníí nediferencovannediferencovanáá leukleukéémiemie
NeNeexprimujeexprimuje znaky specifické pro lymfoidní neboznaky specifické pro lymfoidní nebo
myeloidní linii.myeloidní linii.
MorfologieMorfologie:: blastyblasty nemají morfologii specifickou pronemají morfologii specifickou pro
myeloidní liniimyeloidní linii
CytochemieCytochemie:: blastyblasty MPO negativníMPO negativní
ImunofenotypizaceImunofenotypizace: chybí specifické: chybí specifické markerymarkery pro T nebopro T nebo
myeloidní řadu (cCD3 a MPO) a nejsoumyeloidní řadu (cCD3 a MPO) a nejsou exprimoványexprimovány BB--
znaky (cCD22,cCD79a, CD19), též chybí specifické znakyznaky (cCD22,cCD79a, CD19), též chybí specifické znaky
megakyaryocytůmegakyaryocytů nebonebo plazmacytoidníchplazmacytoidních dendritickýchdendritických
buněk.buněk.
AkutnAkutníí lymfoblasticklymfoblastickéé
leukleukéémiemie
FAB klasifikace L1FAB klasifikace L1 -- L3 nemL3 nemáá ve WHOve WHO
klasifikaciklasifikaci žžáádnou analogii (termdnou analogii (termííny se runy se rušíší))
jsou soujsou souččasnasněě ss lymfomylymfomy zz prekurzorovýchprekurzorových
bunbuněěk povak považžovováány za stejnny za stejnáá onemocnonemocněěnníí ss
rrůůznou klinickou manifestacznou klinickou manifestacíí ((lymfomylymfomy majmajíí
primprimáárnrníí manifestaci v lymfatickýchmanifestaci v lymfatických uzlinuzlinááchch
nebo inebo i extranodextranodáálnlněě))
AkutnAkutníí lymfoblasticklymfoblastickéé leukleukéémiemie
RozliRozliššujeme:ujeme:
BB lymfoblasticklymfoblastickéé leukleukéémie resp.mie resp. lymfoblasticklymfoblastickéé
lymfomylymfomy , jinak nespecifikovan, jinak nespecifikovanéé
BB lymfoblasticklymfoblastickéé leukleukéémie/mie/lymfomylymfomy s rekurentns rekurentníí
genetickou abnormalitougenetickou abnormalitou
TT lymfoblasticklymfoblastickéé leukleukéémie resp.mie resp. lymfoblasticklymfoblastickéé
lymfomylymfomy
BB--ALL/LBLALL/LBL -- morfologie amorfologie a
cytochemiecytochemie
obraz kolobraz kolííssáá od malýchod malých blastblastůů s jasnous jasnou
cytoplazmou, kondenzovaným jadernýmcytoplazmou, kondenzovaným jaderným
chromatinem a nezchromatinem a nezřřetelnými jadetelnými jadéérky po velkrky po velkéé
bubuňňky se stky se střřednedněě bohatou svbohatou svěětle modrou atle modrou ažž
ššedomodrou cytoplazmou, pedomodrou cytoplazmou, přřííleležžitostnitostněě
vakuolizovanouvakuolizovanou
jemnjemnáá azurofilnazurofilníí granula jsou pgranula jsou přříítomna vtomna v
cytoplazmcytoplazměě u 10% pu 10% přříípadpadůů
MPOX je negativnMPOX je negativníí, SBB v, SBB věěttššinou negativninou negativníí
výjimevýjimeččnněě lehce pozitivnlehce pozitivníí (slab(slaběěji neji nežž
myeloblastymyeloblasty))
ImunofenotypizaceImunofenotypizace: Klasifikace: Klasifikace
EGILEGIL
pro-B
B I
Common
(CD10+)
B II
pre-B
(cyt IgM+)
B III
Mature/Burkitt´s
(TdT-, SmIg+)
B IV
B-cell lineage ALL
(TdT+, CD19+, CD79a+, CD22+)
GenetickGenetickéé abnormity jsou dabnormity jsou důůleležžitýmitým
prognostickým faktoremprognostickým faktorem
–– t(9;22) (q34;q11)t(9;22) (q34;q11) -- BCR/ABLBCR/ABL 33--4% nep4% nepřřííznivznivéé
–– 11q2311q23 -- MLLMLL 22--3% nep3% nepřřííznivznivéé
–– t(1;19) (q23;p13)t(1;19) (q23;p13) -- E2A/PBXE2A/PBX 6% p6% přřííznivznivéé
–– t(12;21) (p13;q22)t(12;21) (p13;q22) -- TEL/AML1TEL/AML1 1616--29% p29% přřííznivznivéé
–– hyperdiploiditahyperdiploidita > 50> 50 2020--25% p25% přřííznivznivéé
–– hypodiploiditahypodiploidita 5% nep5% nepřřííznivznivéé
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
TT--ALL/LBLALL/LBL -- morfologie amorfologie a
cytochemiecytochemie
morfologie je obdobnmorfologie je obdobnáá jako u Bjako u B--ALL/LBL,ALL/LBL, ččáástst
ppřříípadpadůů je spojeno sje spojeno s eozinofilieozinofiliíí a myeloidna myeloidníí
hyperplazihyperplaziíí
negativnnegativníí MPOX,MPOX, ččastastáá je fokje fokáálnlníí pozitivita kyselpozitivita kyseléé
fosfatfosfatáázyzy
ImunofenotypizaceImunofenotypizace: Klasifikace: Klasifikace
EGILEGIL
pro-T
(CD7+)
T I
pre-T
(CD2+/CD5+/CD8+)
T II
Cortical
(CD1a+)
T III
α/βα/βα/βα/β+ γ/δ+γ/δ+γ/δ+γ/δ+
Mature
(membrane CD3+)
T IV
T-cell lineage ALL
(TdT+, Cyt CD3+)
MolekulMolekuláárnrníí genetikagenetika
Asi 1/3 pAsi 1/3 přříípadpadůů TT--ALL/LBL zahrnuje zmALL/LBL zahrnuje změěny Tny T
bunbuněčěčnnéého receptoru na :ho receptoru na :
αα aa δδ lokusulokusu na 14q11.2na 14q11.2
ββ lokusulokusu na 7q35na 7q35
γγ lokusulokusu na 7q14na 7q14 --1515
Do tDo těěchto zmchto změěn jsou zahrnuty rn jsou zahrnuty růůznznéé chromozomychromozomy
a geny, napa geny, napřř. TAL1 nebo CDKN2, zm. TAL1 nebo CDKN2, změěny vny vššakak
nemajnemajíí specifický význam.specifický význam.
Terapie akutnTerapie akutníí leukleukéémiemie
indukindukččnníí llééččbaba –– úúvodnvodníí (chemoterapeutick(chemoterapeutickéé
rerežžimy)imy)
postindukpostindukččnníí llééččbaba-- s cs cíílem bulem buďď vylvylééččeneníí ččii
dlouhodobdlouhodobéého udrho udržženeníí remiseremise
chemoterapie v konvenchemoterapie v konvenččnníím dm dáávkovvkováánníí
udrudržžovacovacíí chemoterapiechemoterapie
intenzivnintenzivníí chemoterapiechemoterapie
vysokodvysokodáávkovanvkovanáá chemoterapie s podporouchemoterapie s podporou
autolognautologníímimi ččii alogennalogenníímimi krvetvornýmikrvetvornými bbbb..
imunoterapieimunoterapie
KompletnKompletníí remiseremise
PerifernPeriferníí krev:krev:
neutrofilyneutrofily >>1,5x10 na 9/l, trombocyty nad 100x1,5x10 na 9/l, trombocyty nad 100x
10na 9/l,10na 9/l, HbHb >>100 g/l, leukemick100 g/l, leukemickéé blastyblasty nejsounejsou
ppřříítomnytomny
KostnKostníí ddřřeeňň::
dostatedostateččnnáá bunbuněčěčnostnost,,
blastyblasty mméénněě nenežž 5%,5%,
nenneníí ppřříítomnosttomnost AuerovýchAuerových tytyččíí
erytropoezaerytropoeza nad 15%,nad 15%, granulopoezagranulopoeza nad 25%nad 25%
ParciParciáálnlníí remiseremise
jsou naplnjsou naplněěna vna vššechna kriteria kompletnechna kriteria kompletníí remise,remise,
aleale blastyblasty mezi 5mezi 5--25%25%
blastyblasty pod 5%, ale ppod 5%, ale přříítomnosttomnost AuerovýchAuerových tytyččíí
RelapsRelaps onemocnonemocněěnníí
PerifernPeriferníí krev:krev:
opopěětovný výskyttovný výskyt blastblastůů
KostnKostníí ddřřeeňň::
vvííce nece nežž 5%5% blastblastůů, kter, kteréé nelze vysvnelze vysvěětlit jinýmtlit jiným
zpzpůůsobem (regenerace dsobem (regenerace dřřeneněě))