FyziologieFyziologie hemostázyhemostázy P. SmejkalP. Smejkal HemostázaHemostáza je schopnost organismu zastavit krváceníje schopnost organismu zastavit krvácení udržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečištiudržení tekutosti krve při neporušeném cévním řečišti účastní se:účastní se: cévní stěnacévní stěna endotelendotel látky přítomné v krvi a na vnitřní straně cévy:látky přítomné v krvi a na vnitřní straně cévy: trombocytytrombocyty červené krvinky, leukocytyčervené krvinky, leukocyty lipidy, bílkoviny, minerály atd.lipidy, bílkoviny, minerály atd. porušená tkáň:porušená tkáň: tkáňový faktortkáňový faktor ADPADP Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce PrimárníPrimární hemostázahemostáza subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primární zátkaprimární zátka HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN FibrinolytickýFibrinolytický systémsystém subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN definitivní zátkadefinitivní zátka Inhibitory koagulace aInhibitory koagulace a fibrinolýzyfibrinolýzy subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN definitivní zátkadefinitivní zátka HemostázaHemostáza primárníprimární vasokonstrikcevasokonstrikce ihnedihned adheze trombocytůadheze trombocytů sekundysekundy agregace trombocytůagregace trombocytů sekundy až minutysekundy až minuty sekundární (koagulace)sekundární (koagulace) aktivaceaktivace koagulkoagul. faktorů. faktorů sekundy až minutysekundy až minuty tvorba fibrinutvorba fibrinu minutyminuty fibrinolýzafibrinolýza aktivaceaktivace minutyminuty lýzalýza krevní sraženinykrevní sraženiny hodinyhodiny Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primární zátkaprimární zátka Vasokonstrikce:Vasokonstrikce: •• způsobena střední vrstvou cévy:způsobena střední vrstvou cévy: •• hladká svalovinahladká svalovina •• elastická vláknaelastická vlákna •• především reflexní reakcepředevším reflexní reakce •• dočasnádočasná EndotelEndotel je aktivní jednovrstevná buněčná výstelkaje aktivní jednovrstevná buněčná výstelka všech cév, kapilár avšech cév, kapilár a serózníchserózních dutindutin je místem kontaktu látek a buněk kolujících vje místem kontaktu látek a buněk kolujících v krvi a látek navázaných na povrchkrvi a látek navázaných na povrch endoteluendotelu tyto buď cirkulují v krvi a natyto buď cirkulují v krvi a na endotelendotel se váží nebose váží nebo jsoujsou endotelemendotelem syntetizoványsyntetizovány je důležitým zprostředkovatelem a regulátoremje důležitým zprostředkovatelem a regulátorem látkové výměny mezi krví, lymfou a tkáněmilátkové výměny mezi krví, lymfou a tkáněmi EndotelEndotel Cévní tonusCévní tonus endotelovéendotelové buňky kapilár uvolňují látky, kterébuňky kapilár uvolňují látky, které regulují prokrvení orgánů, způsobují převážněregulují prokrvení orgánů, způsobují převážně vasodilataci, např.:vasodilataci, např.: metabolity kyselinymetabolity kyseliny arachidonovéarachidonové, např., např. prostacyklinprostacyklin PGIPGI22 -- tromboxantromboxan A2A2 NONO -- endotelinendotelin bradykininbradykinin (potencuje uvolnění NO)(potencuje uvolnění NO) EndotelEndotel -- hemostázahemostáza Význam proVýznam pro hemostázuhemostázu EB na jedné straně podporují srážení (EB na jedné straně podporují srážení (vWFvWF)) na druhé straně produkují faktory aktivní vena druhé straně produkují faktory aktivní ve fibrinolýzefibrinolýze v klidovém fyziologickém stavu převažujív klidovém fyziologickém stavu převažují látky působící proti krevnímu sráženílátky působící proti krevnímu srážení VV endoteluendotelu jsou syntetizoványjsou syntetizovány VonVon WillebrandůvWillebrandův faktorfaktor PlateletPlatelet DerivedDerived GrowthGrowth FactorFactor (růstový faktor(růstový faktor odvozený z destiček)odvozený z destiček) destičky aktivující faktor (PAF)destičky aktivující faktor (PAF) prostaglandinyprostaglandiny,, prostacyklinprostacyklin glykoproteinyglykoproteiny,, fibronektinfibronektin,, trombospodintrombospodin některé typyněkteré typy prokolagenuprokolagenu EndotheliumEndothelium DerivedDerived RelaxingRelaxing FactorFactor (z(z endoteluendotelu odvozený faktor = NO)odvozený faktor = NO) endotelinendotelin--1 a další1 a další EndotelEndotel -- vlastnostivlastnosti AntitrombotickéAntitrombotické vazodilatacevazodilatace modulující zánětmodulující zánět potlačující růstpotlačující růst prostacyklin - PGI2 NO = EDRF aktivátory plazminogenu proteoglykany (heparan) trombomodulin protein C, S ProkoagulačníProkoagulační vazokonstrikcevazokonstrikce endotelinendotelin podporující zánětpodporující zánět podporující růstpodporující růst tkáňový faktortkáňový faktor PAFPAF vWFvWF PAIPAI MarkeryMarkery aktivace a poškozeníaktivace a poškození endoteluendotelu TFTF exprimovanýexprimovaný na povrchuna povrchu endoteluendotelu odráží stupeňodráží stupeň jeho stimulacejeho stimulace tt--PA, PAIPA, PAI--11 trombomodulintrombomodulin vWFvWF Uvolnění přiUvolnění při poškození nebopoškození nebo aktivaciaktivaci endoteluendotelu KrevKrev Tekutá částTekutá část –– plazmaplazma VodaVoda Organické látkyOrganické látky BílkovinyBílkoviny SacharidySacharidy TukyTuky HormonyHormony VitaminyVitaminy EnzymyEnzymy Anorganické látkyAnorganické látky BuňkyBuňky –– krevní tělískakrevní tělíska Červené krvinkyČervené krvinky Bílé krvinkyBílé krvinky Krevní destičkyKrevní destičky Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primární zátkaprimární zátka Krevní destičkyKrevní destičky FunkceFunkce trombocyttrombocytůů ppřřii zástavzástavěě krváceníkrvácení jeje dvojídvojí:: tvorbatvorba primárníprimární krevníkrevní zátkyzátky,, tzvtzv.. prokoagulaprokoagulaččníní tjtj.. poskytnutíposkytnutí povrchpovrchůů == fosfolipidfosfolipidůů pro prpro průůbběěhh koagulakoagulaččníchních dděějjůů -- PF3PF3 vazba na vit. K závislých faktorů: FII, VII, IX, Xvazba na vit. K závislých faktorů: FII, VII, IX, X vazbavazba kofaktrůkofaktrů: FV, VIII: FV, VIII vazba a aktivace: FXI, XIIvazba a aktivace: FXI, XII Účast destiček vÚčast destiček v hemostázehemostáze:: adhezeadheze změna tvaruzměna tvaru uvolňovací reakceuvolňovací reakce agregaceagregace přesun negativně nabitýchpřesun negativně nabitých fosfolipidůfosfolipidů na povrchna povrch retrakceretrakce Primární hemostáza Granula trombocytůGranula trombocytů αααααααα--granulagranula DF4,DF4, ββTGTG–– neutralizace GAGneutralizace GAG vWFvWF –– adheze, agregaceadheze, agregace FVFV –– prokoagulačněprokoagulačně PAIPAI--11 –– inhibiceinhibice fibrinolýzyfibrinolýzy PDGFPDGF –– růst tkáně, hojenírůst tkáně, hojení trombospondintrombospondin –– agregaceagregace fibrinogenfibrinogen –– agregaceagregace fibronectinfibronectin –– adhezeadheze PSPS –– inhibiceinhibice koagulkoagul. FF. FF denzní granula ATP, ADP - agregace Ca - agregace - vazba koagul. FF - tvar-změna, retrakce serotonin - vasokonstrikce P-selektin – váže leukocyty AdhezeAdheze ppřřilnutíilnutí krevníchkrevních destidestiččekek nana jakýkolivjakýkoliv povrchpovrch ss vvýýjjiimkoumkou dalšíhodalšího trombocytutrombocytu vvedleedle trombocyttrombocytůů sese nana nini podílejípodílejí strukturystruktury subendotelusubendotelu: kolagen: kolagen plazmaticképlazmatické adhezivníadhezivní proteinyproteiny:: vWFvWF,, fibronectinfibronectin hemodynamickéhemodynamické zmzměěnyny ((smykovésmykové rychlostirychlosti,, množstvímnožství aa viskozitaviskozita krvekrve,, velikostvelikost aa tvartvar cévcév).). aadhezedheze je pje přřímoímo lineárnlineárněě závislázávislá nana popoččtutu trombocyttrombocytůů Von Willebrandův faktorVon Willebrandův faktor jeje adhezivníadhezivní proteinprotein tvořen v endotelu atvořen v endotelu a megakaryocytechmegakaryocytech hraje klíčovou roli v primárníhraje klíčovou roli v primární hemostázehemostáze aa koagulacikoagulaci zralý vWF představuje sériizralý vWF představuje sérii multimerůmultimerů odod 500500 kDkD až přes 10.000až přes 10.000 kDkD, každý s, každý s komplexní strukturoukomplexní strukturou cirkulující vWF se váže s FVIIIcirkulující vWF se váže s FVIII vWFvWF -- primární hemostázaprimární hemostáza MultimeryMultimery o vysoké molekulové hmotnostio vysoké molekulové hmotnosti adheze trombocytů kadheze trombocytů k subendotelovýmsubendotelovým strukturám prostřednictvím GPstrukturám prostřednictvím GP IbIb agregace vazbou na aktivovaný GPagregace vazbou na aktivovaný GP IIbIIb//IIIaIIIa SE GP Ib vWF trombo GP IIb/IIIa vWF trombo vWFvWF -- funkce v koagulacifunkce v koagulaci MultimeryMultimery všech molekul. hmotnostívšech molekul. hmotností váže a stabilizuje FVIII (ochrana předváže a stabilizuje FVIII (ochrana před proteolytickou degradací)proteolytickou degradací) lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěnylokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny uvolňuje FVIII do oběhuuvolňuje FVIII do oběhu efektefekt kofaktorukofaktoru při aktivaci FVIII trombinempři aktivaci FVIII trombinem Adheze (ale i trombin) navodí s aktivacíAdheze (ale i trombin) navodí s aktivací receptorů komplexní aktivaci trombocytůreceptorů komplexní aktivaci trombocytů ztrátaztráta diskoidníhodiskoidního tvaru, tvorbatvaru, tvorba pseudopodiípseudopodií ((vývěžkůvývěžků)) centralizace granulí a přeměnacentralizace granulí a přeměna cytoskeletonucytoskeletonu uvolněníuvolnění působkůpůsobků z granulí (sekreční fáze):z granulí (sekreční fáze): ADP, PDGF, PF4,ADP, PDGF, PF4, ββTG,TG, fibrinogenfibrinogen a dalšía další metabolizmem kyselinymetabolizmem kyseliny arachidonovéarachidonové vzniká TXA2vzniká TXA2 výrazný stimulátor agregace trombocytůvýrazný stimulátor agregace trombocytů aktivace receptorů GPaktivace receptorů GP IIbIIb//IIIaIIIa přesun negativně nabitýchpřesun negativně nabitých fosfolipidůfosfolipidů na povrchna povrch umožňují vazbu koagulačních faktorů v místě krváceníumožňují vazbu koagulačních faktorů v místě krvácení AgregaceAgregace jeje vzájemnévzájemné spojeníspojení destidestiččekek mezimezi sebousebou probíháprobíhá ss pomocípomocí specifickéhospecifického komplexukomplexu závislémzávislém nana CaCa2+2+,, GPGP IIb/IIIaIIb/IIIa aa fibrinogenufibrinogenu ffibrinogenibrinogen sloužíslouží jakojako můstekmůstek mezimezi destičkamidestičkami; n; nereagujeereaguje ss klidovýmiklidovými destičkamidestičkami zzaa vysokýchvysokých smykovýchsmykových rychlostírychlostí jeje adhezeadheze aa agregaceagregace trombocytůtrombocytů zprostředkovánazprostředkována vazbouvazbou vWFvWF nana GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa a to i va to i v nepřítomnostinepřítomnosti fibrinogenufibrinogenu primární agregaceprimární agregace ADP z porušených buněk a tkáníADP z porušených buněk a tkání -- reverzibilníreverzibilní sekundární agregacesekundární agregace ADP a TXA2 z trombocytůADP a TXA2 z trombocytů –– ireverzibilníireverzibilní vznik bílého destičkového trombuvznik bílého destičkového trombu RetrakceRetrakce == smrštěnísmrštění vytvořenévytvořené krevníkrevní zátkyzátky jjednáedná se ose o destičkovoudestičkovou funkcifunkci,, kterákterá jeje analogníanalogní kontrakcikontrakci svalůsvalů sloužíslouží kk podpořepodpoře uzavřeníuzavření rányrány pproro retrakciretrakci jsoujsou destičkydestičky nezbytnénezbytné ppseudopódiaseudopódia destičekdestiček přilnou k fibrinovým vláknům aa retrakceretrakce kontraktilníchkontraktilních bílkovinbílkovin destičekdestiček ((tjtj. „. „zataženízatažení““ pseudopódiípseudopódií)) vyvolávyvolá retrakciretrakci sraženinysraženiny HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN Plazmatický koagulační systém ProenzymyProenzymy serinovéserinové proteázyproteázy: FII, VII, IX, X, XI, XII, PK: FII, VII, IX, X, XI, XII, PK PLG,PLG, tPAtPA,, uPAuPA, PC, PC transglutaminázytransglutaminázy: FXIII: FXIII KofaktoryKofaktory:: plazmatické:plazmatické: FV, VIII, HMWKFV, VIII, HMWK PSPS buněčné:buněčné: TFTF TM, EPCRTM, EPCR SubstrátSubstrát:: fibrinogenfibrinogen Regulační proteiny:Regulační proteiny: AT III, HC II, C1inh,AT III, HC II, C1inh, αα2AP, PAI2AP, PAI--1,2,31,2,3 PC, TFPI,PC, TFPI, αα2MG2MG FosfolipidyFosfolipidy (negativně nabité)(negativně nabité):: fosfatidylserinfosfatidylserin,, fosfatidyletanolaminfosfatidyletanolamin CaCa2+2+ Původní schéma koagulačních dějů Koagulační faktory vitamín K dependentní • FII, FVII, FIX, FX • karboxylaxe glutamové kyseliny • nutná k vazbě na fosfolipidy přes Ca můstky • koagulační faktory jsou tvořeny, ale nejsou koagulačně aktivní - PIVKA formy (Protein Induced by Vitamin K Absence / Antagonist) Současný model koagulace TF X Xa Va II IIa fibroblast VIII/vWF VIIIa V Va platelet activated platelet VIIa VIIa IX IXa VaIXa X Xa II IIaIIa TF Monroe et al. (1994) Br J Haematol 88, 364-371, Hoffman et al. (1995) Blood 86, 1794-1801 VIIIa V XI XIa transmembránovýtransmembránový glykoproteinglykoprotein vv subendotelusubendotelu nana fibroblastechfibroblastech a svalových buňkácha svalových buňkách fyziologicky na všech buňkách mimo cévní řečištěfyziologicky na všech buňkách mimo cévní řečiště za patologických stavů i naza patologických stavů i na monocytechmonocytech aa endoteluendotelu tkáňový faktor není za normálních okolnostítkáňový faktor není za normálních okolností vystaven působení cirkulující krvevystaven působení cirkulující krve hemostázuhemostázu zahajuje tvorba komplexu mezi TF azahajuje tvorba komplexu mezi TF a FVIIaFVIIa tvorba komplexů TFtvorba komplexů TF--FVIIaFVIIa na povrchu buněk nesoucíchna povrchu buněk nesoucích TF vede k aktivaci FIX a FXTF vede k aktivaci FIX a FX HemostázaHemostáza a tkáňový faktor (TF)a tkáňový faktor (TF) Roberts H, et al. Williams Haematology 2001 Zahájení (iniciace) koagulaceZahájení (iniciace) koagulace Fibroblast Trombocyt TF TF X Xa Va Protrombin VIIa VIIa Trombin TF TF Fibroblast Trombocyt Zahájení (iniciace) koagulaceZahájení (iniciace) koagulace V X Xa Va Protrombin Aktivovaný trombocyt VIIa VIIa Trombin TF TF VIII/vWF VIIIa V Va XI XIa Trombocyt Fibroblast FázeFáze aplifikaceaplifikace koagulacekoagulace ((primingpriming= narůstání)= narůstání) XIa VIIIa Va V X Xa Va Protrombin VIIa VIIa IX IXa VIIIa Va IXa X Xa Protrombin Trombin Trombin Fibrinogen Fibrin TF TF XIa Fibroblast Trombocyt Aktivovaný trombocyt Propagace (šíření, rozmnožení) koagulacePropagace (šíření, rozmnožení) koagulace VaVa VIIIaVIIIa XIaXIa IX VV VIIIVIII XIXI V Propagace koagulacePropagace koagulace klíčové enzymatické komplexyklíčové enzymatické komplexy Tenáza (vnitřní) FIXaFIXa FVIIIaFVIIIa fosfolipidyfosfolipidy CaCa ProtrombinázaProtrombináza FXaFXa FVaFVa fosfolipidyfosfolipidy CaCa Vytvoření iniciálního malého množství trombinu seVytvoření iniciálního malého množství trombinu se následně podílí na aktivaci dějů, které zvyšují tvorbunásledně podílí na aktivaci dějů, které zvyšují tvorbu trombinu více než 1000trombinu více než 1000--násobněnásobně Aktivuje koagulační faktory V, VIII, IX, XIAktivuje koagulační faktory V, VIII, IX, XI PomáháPomáhá aktivovat trombocyty v místě poranění,v místě poranění, které následněkteré následně poskytují negativně nabitý fosfolipidový povrch nutný pro další aktivacinutný pro další aktivaci koagulačních faktorůkoagulačních faktorů Zahájení tvorby trombinuZahájení tvorby trombinu Množství trombinu je rozhodující pro:Množství trombinu je rozhodující pro: Tvorbu dostatečné a pevnéTvorbu dostatečné a pevné fibrinovéfibrinové zátkyzátky Aktivaci FXIII, vedoucí ke stabilizaciAktivaci FXIII, vedoucí ke stabilizaci fibrinovéfibrinové sítěsítě Aktivaci TAFI, zajištující rezistenciAktivaci TAFI, zajištující rezistenci fibrinovéfibrinové zátky kzátky k fibrinolýzefibrinolýze TROMBIN Trombocyty FVIII a FV FXIII (plně stabilizovaná fibrinová zátka) FXI TAFI Trombomodulin a protein C (zpětnovazebné zesílení) (trombinem aktivovaný inhibitor fybrinolýzy) (PAR receptory)(PAR receptory) ProteaseProtease--activatedactivated ReceptorsReceptors Receptory spojené s GReceptory spojené s G--proteinemproteinem Jsou schopné přeměnit EC probíhajícíJsou schopné přeměnit EC probíhající proteolytické štěpení vproteolytické štěpení v transmembránovýtransmembránový signálsignál Prototypem skupiny je PAR1Prototypem skupiny je PAR1 Je aktivován, když trombin odštěpí jeho NJe aktivován, když trombin odštěpí jeho N--koneckonec Při této aktivaci se objeví nové NPři této aktivaci se objeví nové N--zakončení, kterézakončení, které slouží jakoslouží jako ligandaliganda –– váže se IC na „tělo“ receptoruváže se IC na „tělo“ receptoru a slouží jakoa slouží jako transmembránovýtransmembránový signálsignál PARPAR trombin PAR1 PAR1* D doménaD doménaD doménaD doména E doména E doména Původní schéma koagulačních dějů Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN definitivní zátkadefinitivní zátka FibrinolýzaFibrinolýza patří k základním fyziologickým mechanizmůmpatří k základním fyziologickým mechanizmům má dvě funkce v procesumá dvě funkce v procesu hemostázyhemostázy odstraňujeodstraňuje fibrinováfibrinová koagulakoagula po té, co naplnily svoupo té, co naplnily svou funkcifunkci limituje tvorbulimituje tvorbu koagulakoagula hraje dále roli v procesech zánětu,hraje dále roli v procesech zánětu, metastazování nádorů, ateroskleróze,metastazování nádorů, ateroskleróze, odlučování placenty a embryogeneziodlučování placenty a embryogenezi FibrinolýzaFibrinolýza Vnitřní cestaVnitřní cesta (krevní)(krevní) Zevní cestaZevní cesta (tkáňová aktivace)(tkáňová aktivace) kalikreinkalikrein, (, (FXIIaFXIIa,, FXIaFXIa)) tPAtPA,, uPAuPA C1INH, ATIIIC1INH, ATIII PAI-1, PAI-2 PlazminogenPlazminogen PLAZMINPLAZMIN PlazminogenPlazminogen αα22--antiplazminantiplazmin fibrinogenfibrinogen fibrinfibrin FVaFVa,,VIIIaVIIIa AktivaceAktivace fibrinolýzyfibrinolýzy silné aktivátory tkáňový aktivátortkáňový aktivátor plazminogenuplazminogenu -- tPAtPA urokinázovýurokinázový aktivátoraktivátor plazminogenuplazminogenu -- uPAuPA slabé aktivátory kalikreinkalikrein fXIIafXIIa, f, f XIaXIa Plazminogen Plazmin AktivaceAktivace fibrinolýzyfibrinolýzy -- přeměnapřeměna plazminogenuplazminogenu nana plazminplazmin FibrinolýzaFibrinolýza -- po formaci fibrinu dojde k navázání jak plg tak t-PA na jeho povrch Následkem této vazby je tvorba komplexu, kterýNásledkem této vazby je tvorba komplexu, který výrazně urychluje formacivýrazně urychluje formaci plazminuplazminu Na fibrin navázanýNa fibrin navázaný plgplg je výrazně lepším substrátemje výrazně lepším substrátem pro tpro t--PA než volnýPA než volný plgplg NavícNavíc –– navázanýnavázaný plazminplazmin je chráněn předje chráněn před inaktivacíinaktivací αα2AP2AP FormyFormy plazminogenuplazminogenu,, plazminuplazminu plazminplazmin aktivátoraktivátor plgplg LyzLyz -- plazminogenplazminogen (mol.hmot.82 000)(mol.hmot.82 000) GluGlu -- plazminplazmin GluGlu aktivátoraktivátor plgplg plazminplazmin lyzlyz -- plazminplazmin vazebné místo provazebné místo pro lyzinlyzin -- SS -- SS -- disulfidovédisulfidové můstkymůstky GluGlu -- plazminogenplazminogen (mol.hmot. 90 000)(mol.hmot. 90 000) GluGlu S -- S S -- S S S S S FibrinolýzaFibrinolýza Vnitřní cestaVnitřní cesta (krevní)(krevní) Zevní cestaZevní cesta (tkáňová(tkáňová aktivace)aktivace) kalikreinkalikrein, (, (FXIIaFXIIa,, FXIaFXIa)) tPAtPA,, uPAuPA C1INH, ATIIIC1INH, ATIII PAIPAI--1, PAI1, PAI--22 PlazminogenPlazminogen PLAZMINPLAZMIN PlazminogenPlazminogen αα22--antiplazminantiplazmin fibrinogenfibrinogen fibrinfibrin FV, VIIIFV, VIII FVaFVa,,VIIIaVIIIa FVaiFVai,, VIIIaiVIIIai ŠŠtěpenítěpení fibrinogenufibrinogenu plazminemplazminem Aα-řetězec D-doména E-doména D-doména plazmin Fragment X Aα-řetězec, Bβ 1-42 Fragment Y + + Fragment D Fragment D + Fragment E ŠŠtěpení fibrinutěpení fibrinu plazminemplazminem DD 195kDa DY 247kDa YY 285kDa XD 334kDa..... D D D D D D D D D E E E E Vznikají fibrin degradační produkty, obsahující zkříženou vazbu InhibitoryInhibitory fibrinolýzyfibrinolýzy inhibitoryinhibitory plazminuplazminu:: alfaalfa22--antiplazminantiplazmin TAFITAFI -- Trombinrombin Activatedctivated Fibrinolysisibrinolysis Inhibitornhibitor inhibitory aktivátorůinhibitory aktivátorů plazminuplazminu:: PAIPAI--1 (1 (endotelendotel)) PAIPAI--2 (placenta)2 (placenta) PAIPAI--3 (úloha v patofyziologii3 (úloha v patofyziologii fibrinolýzyfibrinolýzy je nejasná)je nejasná) Nespecifické inhibitoryNespecifické inhibitory fibrinolýzyfibrinolýzy přirozené inhibitorypřirozené inhibitory serinovýchserinových proteázproteáz:: svůj inhibiční vliv uplatňují zejména protisvůj inhibiční vliv uplatňují zejména proti plazminuplazminu patří sem:patří sem: αα22--makroglobulinmakroglobulin αα11--antitrypsinantitrypsin C1C1-- esterase inhibitoresterase inhibitor ATIIIATIII jde za fyziologických stavů o slabé inhibitoryjde za fyziologických stavů o slabé inhibitory jiné mechanismy inhibicejiné mechanismy inhibice fibrinolýzyfibrinolýzy:: HRGP,HRGP, trombospondintrombospondin,, lipoproteinlipoprotein (a)(a) TAFITAFI Thrombinhrombin--Activatedctivated Fibrinolysisibrinolysis Inhibitornhibitor glykoproteinglykoprotein syntetizovaný v játrechsyntetizovaný v játrech pravděpodobně koluje v plazmě v komplexu spravděpodobně koluje v plazmě v komplexu s plazminogenemplazminogenem odštěpuje z fibrinu lyzinové zbytky odstraní tak vazebná místa pro plazminogen a t-PA tím snižuje vzniktím snižuje vznik plazminuplazminu inhibuje aktivaciinhibuje aktivaci gluglu--plgplg a jeho konverzi naa jeho konverzi na lyzlyz--plgplg uvolňuje PAIuvolňuje PAI--1 z trombocytů1 z trombocytů Aktivace TAFIAktivace TAFI PouzePouze trombinemtrombinem –– neefektivníneefektivní –– potřebná velkápotřebná velká množstvímnožství IIaIIa V přítomnostiV přítomnosti trombomodulinutrombomodulinu probíhá reakce 1250xprobíhá reakce 1250x rychlejirychleji AktivaceAktivace plazminemplazminem pomalejšípomalejší Vyžaduje přítomnostVyžaduje přítomnost glykoasaminoglykanůglykoasaminoglykanů endoteluendotelu ÚlohaÚloha plazminuplazminu v aktivaci TAFI zatím není jasnáv aktivaci TAFI zatím není jasná FyziologickyFyziologicky IIaIIa předcházípředchází plazminplazmin a je účinnějšía je účinnější TAFI aTAFI a trombomodulintrombomodulin Při nízké koncentraci TM je stimulována aktivace TAFI naPři nízké koncentraci TM je stimulována aktivace TAFI na TAFIaTAFIa ((antifibrinolytickéantifibrinolytické působení TMpůsobení TM)) Při vysoké koncentraci TM je aktivace potlačovánaPři vysoké koncentraci TM je aktivace potlačována (zvyšována aktivace PC(zvyšována aktivace PC –– profibrinolyticképrofibrinolytické působení TMpůsobení TM)) Navíc je zřejmě důležitá i velikost cévNavíc je zřejmě důležitá i velikost cév –– koncentrace TMkoncentrace TM nana endoteluendotelu stoupá směrem ke kapilárámstoupá směrem ke kapilárám Dvojí úlohaDvojí úloha trombomodulinutrombomodulinu FBG Fibrin FDP IIa-TM II IIa Plg APC PC TAFIa TAFI Pln _ + + _ FibrinolýzaFibrinolýza a koagulacea koagulace Aktivace TAFI trombinem indikuje důležitostAktivace TAFI trombinem indikuje důležitost koagulačního systému v regulacikoagulačního systému v regulaci fibrinolýzyfibrinolýzy Veškeré poruchy generace trombinu mají zaVeškeré poruchy generace trombinu mají za následek i zvýšenou rychlostnásledek i zvýšenou rychlost fibrinolýzyfibrinolýzy Toto bylo jako první potvrzeno pro defekty FXIToto bylo jako první potvrzeno pro defekty FXI –– krvácení z tkání s bohatou lokálníkrvácení z tkání s bohatou lokální fibrinolýzoufibrinolýzou NaopakNaopak –– zvýšená aktivita TAFI jezvýšená aktivita TAFI je trombofilnítrombofilní stavstav buď v důsledku zvýšené aktivity koagulačních faktorůbuď v důsledku zvýšené aktivity koagulačních faktorů nebo samotného TAFInebo samotného TAFI serpinyserpiny (inhibitory(inhibitory proteázproteáz):): Inhibovaná proteáza:: Antitrombin ((IIaIIa,, XaXa)) HC IIHC II ((IIaIIa,, XaXa)) αα--11--antitrypsinmantitrypsinm ((XaXa,, aPCaPC)) CC--1inhibitor1inhibitor ((kalikreinkalikrein,, plazminplazmin)) systém proteinu C:systém proteinu C: ((FVaFVa,, FVIIIaFVIIIa)) protein C, Sprotein C, S C4bBPC4bBP TMTM inhibitor akt.proteinu Cinhibitor akt.proteinu C EPCREPCR TFPI (inhibitor zevní koagulační cesty) (TF/(TF/FVIIaFVIIa//FXaFXa)) nespecifické inhibitory:nespecifické inhibitory: alfa2 MGalfa2 MG ((IIaIIa,, kalikreinkalikrein,, plazminplazmin)) Přirozené inhibitory koagulacePřirozené inhibitory koagulace Monocyt TF TF VIIa IXa VIIIa IX VIIa Xa Va X V IIa II II Xa Va Aktivovaný trombocyt Fibrin Fibrinogen ATTFPI APC trombo Plazminogen Plazmin αααα2AP tPA, uPAPAI TAFI AntitrombinAntitrombin Přirozeně se vyskytující inhibitorPřirozeně se vyskytující inhibitor proteázproteáz Další serpinyDalší serpiny:: heparin kofaktor II,heparin kofaktor II, αα22--antiplazmin, PAIantiplazmin, PAI--1,1, PAIPAI--2, protein C inhibitor,2, protein C inhibitor, αα11--proteinase inhibitor (antitrypsin),proteinase inhibitor (antitrypsin), αα11--antichymotrypsin, C1inhibitorantichymotrypsin, C1inhibitor Serpiny tvoří s cílovýmiSerpiny tvoří s cílovými proteinázamiproteinázami ireversibilní 1:1 komplexireversibilní 1:1 komplex AntitrombinAntitrombin Je hlavní fyziologický inhibitorJe hlavní fyziologický inhibitor trombinutrombinu ((IIaIIa)) aa faktorufaktoru XaXa inhibuje iinhibuje i IXaIXa,, XIaXIa,, XIIaXIIa aa fragmentyfragmenty,, kalikreinkalikrein,, plaplazzmin,min, TFTF--FVIIaFVIIa přítomnost heparinu a heparinu podobnýchpřítomnost heparinu a heparinu podobných látek (látek (glykosaminoglykanůglykosaminoglykanů -- GAG) urychlujeGAG) urychluje tuto reakci 1,000tuto reakci 1,000 -- 2,000x2,000x -- vazba na AT jevazba na AT je reverzibilníreverzibilní GAG mají úlohu kofaktoru v této reakciGAG mají úlohu kofaktoru v této reakci AntitrombinAntitrombin Rozdíl mechanismu reakce AT III s UFH a LMWHRozdíl mechanismu reakce AT III s UFH a LMWH AntitrombinAntitrombin ProtizánětlivéProtizánětlivé působenípůsobení -- schopnost ATschopnost AT stimulovat tvorbustimulovat tvorbu prostacyklinuprostacyklinu v buňkáchv buňkách endoteluendotelu prostacyklinprostacyklin působípůsobí vazodilatacivazodilataci inhibičně na destičkyinhibičně na destičky inhibičně na aktivaciinhibičně na aktivaci mononukleárůmononukleárů indukci rezistence naindukci rezistence na endotoxinendotoxin Heparin inhibuje tuto funkci ATHeparin inhibuje tuto funkci AT Systém proteinu CSystém proteinu C Systém proteinu CSystém proteinu C XIIaXIIa FVIIaFVIIa--TFTF XIaXIa FVIIIiFVIIIi FIXFIX FVIIIaFVIIIa FVIIIFVIII FXFX FXaFXa FIXaFIXa FViFVi FVaFVa FVFV FIIFII FIIaFIIa fibrinogenfibrinogen FIBRINFIBRIN CaCa2+2+ TM PCTM PC APCAPC PSPS Protein CProtein C KK--dependentnídependentní glykoproteinglykoprotein,, serinserin.. proteázaproteáza syntetizován v játrechsyntetizován v játrech aktivován na endotelu komplexem IIa/TM EPCREPCR -- receptorreceptor endotelendotel. buněk pro PC. buněk pro PC podporuje aktivaci PC na endotelu za přítomnosti kofaktoru proteinu S: štěpí FVa, FVIIIa Protein SProtein S KK--dependentnídependentní proteinprotein syntetizován v játrech, cévnímsyntetizován v játrech, cévním endoteluendotelu,, megakaryocytechmegakaryocytech a d.a d. uložen v alfauložen v alfa--granulích trombocytůgranulích trombocytů kofaktor APC při enzymatickém štěpení kofaktorů Va a VIIIa nezávisle na APC přímo inhibuje faktorynezávisle na APC přímo inhibuje faktory VaVa aa XaXa Protein SProtein S v plazmě je asi 60% nekovalentně vázáno (komplex 1:1) na C4BP: regulační protein cesty komplementuregulační protein cesty komplementu vazba je reverzibilní vázaný PS již nemá funkcivázaný PS již nemá funkci kofaktorukofaktoru TrombomodulinTrombomodulin transmembránovýtransmembránový proteinprotein trombin vázaný na TM ztrácí koagulační aktivitutrombin vázaný na TM ztrácí koagulační aktivitu v komplexu s trombinem aktivuje PC v komplexu s trombinem aktivuje TAFI ((thrombinthrombin activatableactivatable fibrinolysisfibrinolysis inhibitor)inhibitor) urychluje inhibici trombinu antitrombinem TFPITFPI -- inhibitor zevní koagulační cesty V iniciační fázi koagulaceV iniciační fázi koagulace inhibuje:inhibuje: -- uvolněnýuvolněný FXaFXa -- komplex TF/FVIIa -- až po vazbě naaž po vazbě na FXaFXa Je tvořen:Je tvořen: -- vv endoteluendotelu Je uvolňován:Je uvolňován: -- heparinemheparinem -- současně s TFsoučasně s TF Monocyt TF TF VIIa IXa VIIIa IX VIIa Xa Va X V IIa II II Xa Va Aktivovaný trombocyt Fibrin Fibrinogen ATTFPI APC trombo Plazminogen Plazmin αααα2AP tPA, uPAPAI TAFI Poranění = poškozeníPoranění = poškození endoteluendotelu subendotelsubendotel CÉVACÉVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivaceaktivace fibrinolýzyfibrinolýzy přirozpřiroz.inhibitory.inhibitory primární zátkaprimární zátka definitivní zátkadefinitivní zátka + FIBRIN+ FIBRIN definitivní zátkadefinitivní zátka