Fyziologie hemostFyziologie hemostáázyzy P. SmejkalP. Smejkal HemostHemostáázaza je schopnost organismu zastavit krvje schopnost organismu zastavit krváácenceníí udrudržženeníí tekutosti krve ptekutosti krve přři neporui neporuššenenéém cm céévnvníímm řřeeččiišštiti úúččastnastníí se:se: ccéévnvníí ststěěnana endotelendotel lláátky ptky přříítomntomnéé v krvi a na vnitv krvi a na vnitřřnníí stranstraněě ccéévy:vy: trombocytytrombocyty ččervenervenéé krvinky, leukocytykrvinky, leukocyty lipidy, blipidy, bíílkoviny, minerlkoviny, mineráály atd.ly atd. poruporuššenenáá tktkááňň:: tktkááňňový faktorový faktor ADPADP PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce PrimPrimáárnrníí hemosthemostáázaza subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primprimáárnrníí zzáátkatka HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN Fibrinolytický systFibrinolytický systéémm subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN definitivndefinitivníí zzáátkatka Inhibitory koagulace a fibrinolýzyInhibitory koagulace a fibrinolýzy subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN definitivndefinitivníí zzáátkatka HemostHemostáázaza primprimáárnrníí vasokonstrikcevasokonstrikce ihnedihned adheze trombocytadheze trombocytůů sekundysekundy agregace trombocytagregace trombocytůů sekundy asekundy ažž minutyminuty sekundsekundáárnrníí (koagulace)(koagulace) aktivace koagul. faktoraktivace koagul. faktorůů sekundy asekundy ažž minutyminuty tvorba fibrinutvorba fibrinu minutyminuty fibrinolýzafibrinolýza aktivaceaktivace minutyminuty lýza krevnlýza krevníí srasražženinyeniny hodinyhodiny PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primprimáárnrníí zzáátkatka Vasokonstrikce:Vasokonstrikce: •• zpzpůůsobena stsobena střřednedníí vrstvou cvrstvou céévy:vy: •• hladkhladkáá svalovinasvalovina •• elastickelastickáá vlvlááknakna •• ppřředevedevšíším reflexnm reflexníí reakcereakce •• dodoččasnasnáá EndotelEndotel je aktivnje aktivníí jednovrstevnjednovrstevnáá bunbuněčěčnnáá výstelkavýstelka vvššech cech céév, kapilv, kapiláár a serr a seróóznzníích dutinch dutin je mje míístem kontaktu lstem kontaktu láátek a buntek a buněěk kolujk kolujííccíích vch v krvi a lkrvi a láátek navtek naváázaných na povrch endoteluzaných na povrch endotelu tyto butyto buďď cirkulujcirkulujíí v krvi a na endotel se vv krvi a na endotel se váážžíí nebonebo jsou endotelem syntetizovjsou endotelem syntetizováányny je dje důůleležžitým zprostitým zprostřředkovatelem a reguledkovatelem a reguláátoremtorem lláátkovtkovéé výmvýměěny mezi krvny mezi krvíí, lymfou a tk, lymfou a tkáánněěmimi EndotelEndotel CCéévnvníí tonustonus endotelovendotelovéé bubuňňky kapilky kapiláár uvolr uvolňňujujíí lláátky, ktertky, kteréé regulujregulujíí prokrvenprokrveníí orgorgáánnůů, zp, způůsobujsobujíí ppřřeveváážžnněě vasodilataci, napvasodilataci, napřř.:.: metabolity kyseliny arachidonovmetabolity kyseliny arachidonovéé, nap, napřř.. prostacyklin PGIprostacyklin PGI22 -- tromboxan A2tromboxan A2 NONO -- endotelinendotelin bradykinin (potencuje uvolnbradykinin (potencuje uvolněěnníí NO)NO) EndotelEndotel -- hemosthemostáázaza Význam pro hemostVýznam pro hemostáázuzu EB na jednEB na jednéé stranstraněě podporujpodporujíí srsráážženeníí (vWF)(vWF) na druhna druhéé stranstraněě produkujprodukujíí faktory aktivnfaktory aktivníí veve fibrinolýzefibrinolýze v klidovv klidovéém fyziologickm fyziologickéém stavu pm stavu přřevaevažžujujíí lláátky ptky půůsobsobííccíí proti krevnproti krevníímu srmu sráážženeníí V endotelu jsou syntetizovV endotelu jsou syntetizováányny Von WillebrandVon Willebrandůův faktorv faktor Platelet Derived Growth Factor (rPlatelet Derived Growth Factor (růůstový faktorstový faktor odvozený z destiodvozený z destičček)ek) destidestiččky aktivujky aktivujííccíí faktor (PAF)faktor (PAF) prostaglandiny, prostacyklinprostaglandiny, prostacyklin glykoproteiny, fibronektin, trombospodinglykoproteiny, fibronektin, trombospodin nněěkterkteréé typy prokolagenutypy prokolagenu Endothelium Derived Relaxing Factor (z endoteluEndothelium Derived Relaxing Factor (z endotelu odvozený faktor = NO)odvozený faktor = NO) endotelinendotelin--1 a dal1 a dalšíší EndotelEndotel -- vlastnostivlastnosti AntitrombotickAntitrombotickéé vazodilatacevazodilatace modulujmodulujííccíí zzáánněětt potlapotlaččujujííccíí rrůůstst prostacyklin - PGI2 NO = EDRF aktivátory plazminogenu proteoglykany (heparan) trombomodulin protein C, S ProkoagulaProkoagulaččnníí vazokonstrikcevazokonstrikce endotelinendotelin podporujpodporujííccíí zzáánněětt podporujpodporujííccíí rrůůstst tktkááňňový faktorový faktor PAFPAF vWFvWF PAIPAI Markery aktivace a poMarkery aktivace a pošškozenkozeníí endoteluendotelu TFTF exprimovaný na povrchu endotelu odrexprimovaný na povrchu endotelu odráážžíí stupestupeňň jeho stimulacejeho stimulace tt--PA, PAIPA, PAI--11 trombomodulintrombomodulin vWFvWF UvolnUvolněěnníí ppřřii popošškozenkozeníí nebonebo aktivaciaktivaci endoteluendotelu PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace primprimáárnrníí zzáátkatka KrevnKrevníí destidestiččkyky Funkce trombocytFunkce trombocytůů ppřři zi záástavstavěě krvkrváácenceníí je dvojje dvojíí:: tvorba primtvorba primáárnrníí krevnkrevníí zzáátky,tky, tzv. prokoagulatzv. prokoagulaččnníí tj. poskytnuttj. poskytnutíí povrchpovrchůů = fosfolipid= fosfolipidůů pro prpro průůbběěhh koagulakoagulaččnníích dch děějjůů -- PF3PF3 vazba na vit. K zvazba na vit. K záávislých faktorvislých faktorůů: FII, VII, IX, X: FII, VII, IX, X vazba kofaktrvazba kofaktrůů: FV, VIII: FV, VIII vazba a aktivace: FXI, XIIvazba a aktivace: FXI, XII ÚÚččast destiast destičček v hemostek v hemostááze:ze: adhezeadheze zmzměěna tvaruna tvaru uvoluvolňňovacovacíí reakcereakce agregaceagregace ppřřesun negativnesun negativněě nabitých fosfolipidnabitých fosfolipidůů na povrchna povrch retrakceretrakce Primární hemostáza Granula trombocytGranula trombocytůů αααααααα--granulagranula DF4,DF4, ββTGTG–– neutralizace GAGneutralizace GAG vWFvWF –– adheze, agregaceadheze, agregace FVFV –– prokoagulaprokoagulaččnněě PAIPAI--11 –– inhibice fibrinolýzyinhibice fibrinolýzy PDGFPDGF –– rrůůst tkst tkáánněě, hojen, hojeníí trombospondintrombospondin –– agregaceagregace fibrinogenfibrinogen –– agregaceagregace fibronectinfibronectin –– adhezeadheze PSPS –– inhibice koagul. FFinhibice koagul. FF denzní granula ATP, ADP - agregace Ca - agregace - vazba koagul. FF - tvar-změna, retrakce serotonin - vasokonstrikce P-selektin – váže leukocyty AdhezeAdheze ppřřilnutilnutíí krevnkrevníích destich destičček na jakýkoliv povrchek na jakýkoliv povrch ss vvýýjjiimkou dalmkou dalšíšího trombocytuho trombocytu vvedle trombocytedle trombocytůů se na ni podse na ni podíílejlejíí struktury subendotelustruktury subendotelu: kolagen: kolagen plazmatickplazmatickéé adhezivnadhezivníí proteinyproteiny: vWF, fibronectin: vWF, fibronectin hemodynamickhemodynamickéé zmzměěny (smykovny (smykovéé rychlosti,rychlosti, mnomnožžstvstvíí a viskozita krve, velikost a tvar ca viskozita krve, velikost a tvar céév).v). aadheze je pdheze je přříímo linemo lineáárnrněě zzáávislvisláá na pona poččtutu trombocyttrombocytůů Von WillebrandVon Willebrandůův faktorv faktor je adhezivnje adhezivníí proteinprotein tvotvořřen v endotelu a megakaryocytechen v endotelu a megakaryocytech hraje klhraje klííččovou roli v primovou roli v primáárnrníí hemosthemostááze aze a koagulacikoagulaci zralý vWF pzralý vWF přředstavuje sedstavuje séérii multimerrii multimerůů odod 500 kD a500 kD ažž ppřřes 10.000 kD, kaes 10.000 kD, kažždý sdý s komplexnkomplexníí strukturoustrukturou cirkulujcirkulujííccíí vWF se vvWF se váážže s FVIIIe s FVIII vWFvWF -- primprimáárnrníí hemosthemostáázaza Multimery o vysokMultimery o vysokéé molekulovmolekulovéé hmotnostihmotnosti adheze trombocytadheze trombocytůů k subendotelovýmk subendotelovým strukturstrukturáám prostm prostřřednictvednictvíím GP Ibm GP Ib agregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIaagregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa SE GP Ib vWF trombo GP IIb/IIIa vWF trombo vWFvWF -- funkce v koagulacifunkce v koagulaci Multimery vMultimery vššech molekul. hmotnostech molekul. hmotnostíí vváážže a stabilizuje FVIII (ochrana pe a stabilizuje FVIII (ochrana přředed proteolytickou degradacproteolytickou degradacíí)) lokalizuje FVIII v mlokalizuje FVIII v mííststěě poruchy cporuchy céévnvníí ststěěnyny uvoluvolňňuje FVIII do obuje FVIII do oběěhuhu efekt kofaktoru pefekt kofaktoru přři aktivaci FVIII trombinemi aktivaci FVIII trombinem Adheze (ale i trombin) navodAdheze (ale i trombin) navodíí s aktivacs aktivacíí receptorreceptorůů komplexnkomplexníí aktivaci trombocytaktivaci trombocytůů ztrztrááta diskoidnta diskoidníího tvaru, tvorba pseudopodiho tvaru, tvorba pseudopodiíí (výv(vývěžěžkkůů)) centralizace granulcentralizace granulíí a pa přřememěěna cytoskeletonuna cytoskeletonu uvolnuvolněěnníí ppůůsobksobkůů z granulz granulíí (sekre(sekreččnníí ffááze):ze): ADP, PDGF, PF4,ADP, PDGF, PF4, ββTG, fibrinogen a dalTG, fibrinogen a dalšíší metabolizmem kyseliny arachidonovmetabolizmem kyseliny arachidonovéé vznikvznikáá TXA2TXA2 výrazný stimulvýrazný stimuláátor agregace trombocyttor agregace trombocytůů aktivace receptoraktivace receptorůů GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa ppřřesun negativnesun negativněě nabitých fosfolipidnabitých fosfolipidůů na povrchna povrch umoumožňžňujujíí vazbu koagulavazbu koagulaččnníích faktorch faktorůů v mv mííststěě krvkrváácenceníí AgregaceAgregace je vzje vzáájemnjemnéé spojenspojeníí destidestičček mezi sebouek mezi sebou probprobííhháá s pomocs pomocíí specifickspecifickéého komplexu zho komplexu záávislvisléémm na Cana Ca2+2+,, GP IIb/IIIa a fibrinogenuGP IIb/IIIa a fibrinogenu ffibrinogen slouibrinogen sloužžíí jako mjako můůstek mezi destistek mezi destiččkamikami; n; nereagujeereaguje ss klidovými destiklidovými destiččkamikami zza vysokých smykových rychlosta vysokých smykových rychlostíí je adheze aje adheze a agregace trombocytagregace trombocytůů zprostzprostřředkovedkováána vazbou vWFna vazbou vWF na GPIIb/IIIa a to i vna GPIIb/IIIa a to i v nepnepřříítomnosti fibrinogenutomnosti fibrinogenu primprimáárnrníí agregaceagregace ADP z poruADP z poruššených bunených buněěk a tkk a tkáánníí -- reverzibilnreverzibilníí sekundsekundáárnrníí agregaceagregace ADP a TXA2 z trombocytADP a TXA2 z trombocytůů –– ireverzibilnireverzibilníí vznik bvznik bíílléého destiho destiččkovkovéého trombuho trombu RetrakceRetrakce == smrsmrššttěěnníí vytvovytvořřenenéé krevnkrevníí zzáátkytky jjednednáá se o destise o destiččkovou funkci, kterkovou funkci, kteráá je analognje analogníí kontrakcikontrakci svalsvalůů slousloužžíí kk podpopodpořře uzave uzavřřeneníí rráányny ppro retrakci jsou destiro retrakci jsou destiččky nezbytnky nezbytnéé ppseudopseudopóódia destidia destiččekek přilnou k fibrinovým vláknům aa retrakce kontraktilnretrakce kontraktilníích bch bíílkovin destilkovin destičček (tj.ek (tj. „„zatazatažženení“í“ pseudoppseudopóódidiíí)) vyvolvyvoláá retrakci sraretrakci sražženinyeniny HemokoagulaceHemokoagulace subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN Plazmatický koagulační systém ProenzymyProenzymy serinovserinovéé proteproteáázy: FII, VII, IX, X, XI, XII, PKzy: FII, VII, IX, X, XI, XII, PK PLG, tPA, uPA, PCPLG, tPA, uPA, PC transglutamintransglutamináázy: FXIIIzy: FXIII Kofaktory:Kofaktory: plazmatickplazmatickéé:: FV, VIII, HMWKFV, VIII, HMWK PSPS bunbuněčěčnnéé:: TFTF TM, EPCRTM, EPCR SubstrSubstráátt: fibrinogen: fibrinogen RegulaRegulaččnníí proteiny:proteiny: AT III, HC II, C1inh,AT III, HC II, C1inh, αα2AP, PAI2AP, PAI--1,2,31,2,3 PC, TFPI,PC, TFPI, αα2MG2MG FosfolipidyFosfolipidy (negativn(negativněě nabitnabitéé)):: fosfatidylserin, fosfatidyletanolaminfosfatidylserin, fosfatidyletanolamin CaCa2+2+ Původní schéma koagulačních dějů Koagulační faktory vitamín K dependentní • FII, FVII, FIX, FX • karboxylaxe glutamové kyseliny • nutná k vazbě na fosfolipidy přes Ca můstky • koagulační faktory jsou tvořeny, ale nejsou koagulačně aktivní - PIVKA formy (Protein Induced by Vitamin K Absence / Antagonist) Současný model koagulace TF X Xa Va II IIa fibroblast VIII/vWF VIIIa V Va platelet activated platelet VIIa VIIa IX IXa VaIXa X Xa II IIaIIa TF Monroe et al. (1994) Br J Haematol 88, 364-371, Hoffman et al. (1995) Blood 86, 1794-1801 VIIIa V XI XIa transmembrtransmembráánový glykoproteinnový glykoprotein v subendotelu na fibroblastech a svalových buv subendotelu na fibroblastech a svalových buňňkkááchch fyziologicky na vfyziologicky na vššech buech buňňkkáách mimo cch mimo céévnvníí řřeeččiiššttěě za patologických stavza patologických stavůů i na monocytech a endotelui na monocytech a endotelu tktkááňňový faktor nenový faktor neníí za normza normáálnlníích okolnostch okolnostíí vystaven pvystaven půůsobensobeníí cirkulujcirkulujííccíí krvekrve hemosthemostáázu zahajuje tvorba komplexu mezi TF a FVIIazu zahajuje tvorba komplexu mezi TF a FVIIa tvorba komplextvorba komplexůů TFTF--FVIIa na povrchu bunFVIIa na povrchu buněěk nesouck nesoucííchch TF vede k aktivaci FIX a FXTF vede k aktivaci FIX a FX HemostHemostááza a tkza a tkááňňový faktor (TF)ový faktor (TF) Roberts H, et al. Williams Haematology 2001 ZahZaháájenjeníí (iniciace) koagulace(iniciace) koagulace Fibroblast Trombocyt TF TF X Xa Va Protrombin VIIa VIIa Trombin TF TF Fibroblast Trombocyt ZahZaháájenjeníí (iniciace) koagulace(iniciace) koagulace V X Xa Va Protrombin Aktivovaný trombocyt VIIa VIIa Trombin TF TF VIII/vWF VIIIa V Va XI XIa Trombocyt Fibroblast FFááze aplifikace koagulaceze aplifikace koagulace (priming= nar(priming= narůůststáánníí)) XIa VIIIa Va V X Xa Va Protrombin VIIa VIIa IX IXa VIIIa Va IXa X Xa Protrombin Trombin Trombin Fibrinogen Fibrin TF TF XIa Fibroblast Trombocyt Aktivovaný trombocyt Propagace (Propagace (šíšířřeneníí, rozmno, rozmnožženeníí) koagulace) koagulace VaVa VIIIaVIIIa XIaXIa IX VV VIIIVIII XIXI V Propagace koagulacePropagace koagulace klklííččovovéé enzymatickenzymatickéé komplexykomplexy Tenáza (vnitřní) FIXaFIXa FVIIIaFVIIIa fosfolipidyfosfolipidy CaCa ProtrombinProtrombináázaza FXaFXa FVaFVa fosfolipidyfosfolipidy CaCa VytvoVytvořřeneníí iniciiniciáálnlníího malho maléého mnoho množžstvstvíí trombinu setrombinu se nnááslednsledněě podpodííllíí na aktivaci dna aktivaci děějjůů, kter, kteréé zvyzvyššujujíí tvorbutvorbu trombinu vtrombinu vííce nece nežž 10001000--nnáásobnsobněě Aktivuje koagulaAktivuje koagulaččnníí faktory V, VIII, XIfaktory V, VIII, XI PomPomááhháá aktivovat trombocyty v mv mííststěě poranporaněěnníí,, kterkteréé nnááslednsledněě poskytují negativně nabitý fosfolipidový povrch nutný pro dalnutný pro dalšíší aktivaciaktivaci koagulakoagulaččnníích faktorch faktorůů ZahZaháájenjeníí tvorby trombinutvorby trombinu MnoMnožžstvstvíí trombinu je rozhodujtrombinu je rozhodujííccíí pro:pro: Tvorbu dostateTvorbu dostateččnnéé a pevna pevnéé fibrinovfibrinovéé zzáátkytky Aktivaci FXIII, vedoucAktivaci FXIII, vedoucíí ke stabilizaci fibrinovke stabilizaci fibrinovéé ssííttěě Aktivaci TAFI, zajiAktivaci TAFI, zajišštujtujííccíí rezistenci fibrinovrezistenci fibrinovéé zzáátky k fibrinolýzetky k fibrinolýze TROMBIN Trombocyty FVIII a FV FXIII (plně stabilizovaná fibrinová zátka) FXI TAFI Trombomodulin a protein C (zpětnovazebné zesílení) (trombinem aktivovaný inhibitor fybrinolýzy) (PAR receptory)(PAR receptory) ProteaseProtease--activated Receptorsactivated Receptors Receptory spojenReceptory spojenéé s Gs G--proteinemproteinem Jsou schopnJsou schopnéé ppřřememěěnit EC probnit EC probííhajhajííccíí proteolytickproteolytickéé ššttěěpenpeníí v transmembrv transmembráánový signnový signááll Prototypem skupiny je PAR1Prototypem skupiny je PAR1 Je aktivovJe aktivováán, kdyn, kdyžž trombin odtrombin odššttěěppíí jeho Njeho N--koneckonec PPřři ti tééto aktivaci se objevto aktivaci se objevíí novnovéé NN--zakonzakonččeneníí, kter, kteréé slousloužžíí jako ligandajako liganda –– vváážže se IC nae se IC na „„ttěělolo““ receptorureceptoru a sloua sloužžíí jako transmembrjako transmembráánový signnový signááll PARPAR trombin PAR1 PAR1* D domD doméénanaD domD doméénana E dom E doméénana Původní schéma koagulačních dějů PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN definitivndefinitivníí zzáátkatka FibrinolýzaFibrinolýza patpatřříí k zk záákladnkladníím fyziologickým mechanizmm fyziologickým mechanizmůůmm mmáá dvdvěě funkce v procesu hemostfunkce v procesu hemostáázyzy odstraodstraňňuje fibrinovuje fibrinováá koagula po tkoagula po téé, co naplnily svou, co naplnily svou funkcifunkci limituje tvorbu koagulalimituje tvorbu koagula hraje dhraje dáále roli v procesech zle roli v procesech záánněětu,tu, metastazovmetastazováánníí nnáádordorůů, ateroskler, ateroskleróóze,ze, odluodluččovováánníí placenty a embryogeneziplacenty a embryogenezi FibrinolýzaFibrinolýza VnitVnitřřnníí cestacesta (krevn(krevníí)) ZevnZevníí cestacesta (tk(tkááňňovováá aktivace)aktivace) kalikrein, (FXIIa, FXIa)kalikrein, (FXIIa, FXIa) tPA, uPAtPA, uPA C1INH, ATIIIC1INH, ATIII PAI-1, PAI-2 PlazminogenPlazminogen PLAZMINPLAZMIN PlazminogenPlazminogen αα22--antiplazminantiplazmin fibrinogenfibrinogen fibrinfibrin FVa,VIIIaFVa,VIIIa Aktivace fibrinolýzyAktivace fibrinolýzy silné aktivátory tktkááňňový aktivový aktiváátortor plazminogenuplazminogenu -- tPAtPA urokinurokináázový aktivzový aktiváátortor plazminogenuplazminogenu -- uPAuPA slabé aktivátory kalikreinkalikrein fXIIa, f XIafXIIa, f XIa Plazminogen Plazmin Aktivace fibrinolýzyAktivace fibrinolýzy -- ppřřememěěnana plazminogenu na plazminplazminogenu na plazmin FibrinolýzaFibrinolýza -- po formaci fibrinu dojde k navázání jak plazminogenu tak t-PA na jeho povrch NNáásledkem tsledkem tééto vazby je tvorba komplexu, kterýto vazby je tvorba komplexu, který výraznvýrazněě urychluje formaci plazminuurychluje formaci plazminu Na fibrin navNa fibrin naváázaný plg je výraznzaný plg je výrazněě leplepšíším substrm substráátemtem pro tpro t--PA nePA nežž volný plgvolný plg NavNavíícc –– navnaváázaný plazmin je chrzaný plazmin je chráánněěn pn přřed inaktivaced inaktivacíí αα2AP2AP Formy plazminogenu, plazminuFormy plazminogenu, plazminu aktivaktiváátor plgtor plg LyzLyz -- plazminogenplazminogen (mol.hmot.82 000)(mol.hmot.82 000) GluGlu -- plazminplazmin GluGlu aktivaktiváátor plgtor plg lyzlyz -- plazminplazmin vazebnvazebnéé mmíísto pro lyzinsto pro lyzin -- SS -- SS -- disulfidovdisulfidovéé mmůůstkystky GluGlu -- plazminogen (mol.hmot. 90 000)plazminogen (mol.hmot. 90 000) GluGlu S -- S S -- S S S S S FibrinolýzaFibrinolýza VnitVnitřřnníí cestacesta (krevn(krevníí)) ZevnZevníí cestacesta (tk(tkááňňovováá aktivace)aktivace) kalikrein, (FXIIa, FXIa)kalikrein, (FXIIa, FXIa) tPA, uPAtPA, uPA C1INH, ATIIIC1INH, ATIII PAIPAI--1, PAI1, PAI--22 PlazminogenPlazminogen PLAZMINPLAZMIN PlazminogenPlazminogen αα22--antiplazminantiplazmin fibrinogenfibrinogen fibrinfibrin FV, VIIIFV, VIII FVa,VIIIaFVa,VIIIa FVai, VIIIaiFVai, VIIIai ŠŠttěěpenpeníí fibrinogenu plazminemfibrinogenu plazminem Aα-řetězec D-doména E-doména D-doména plazmin Fragment X Aα-řetězec, Bβ 1-42 Fragment Y + + Fragment D Fragment D + Fragment E ŠŠttěěpenpeníí fibrinu plazminemfibrinu plazminem DD 195kDa DY 247kDa YY 285kDa XD 334kDa..... D D D D D D D D D E E E E Vznikají fibrin degradační produkty, obsahující zkříženou vazbu Inhibitory fibrinolýzyInhibitory fibrinolýzy inhibitory plazminu:inhibitory plazminu: alfaalfa22--antiplazminantiplazmin TAFITAFI -- Trombinrombin Activatedctivated Fibrinolysisibrinolysis Inhibitornhibitor inhibitory aktivinhibitory aktiváátortorůů plazminu:plazminu: PAIPAI--1 (endotel)1 (endotel) PAIPAI--2 (placenta)2 (placenta) PAIPAI--3 (3 (úúloha v patofyziologii fibrinolýzy je nejasnloha v patofyziologii fibrinolýzy je nejasnáá)) NespecifickNespecifickéé inhibitory fibrinolýzyinhibitory fibrinolýzy ppřřirozenirozenéé inhibitory serinových proteinhibitory serinových proteááz:z: svsvůůj inhibij inhibiččnníí vliv uplatvliv uplatňňujujíí zejmzejmééna proti plazminuna proti plazminu patpatřříí sem:sem: αα22--makroglobulinmakroglobulin αα11--antitrypsinantitrypsin C1C1-- esterase inhibitoresterase inhibitor ATIIIATIII jde za fyziologických stavjde za fyziologických stavůů o slabo slabéé inhibitoryinhibitory jinjinéé mechanismy inhibice fibrinolýzy:mechanismy inhibice fibrinolýzy: HRGP, trombospondin, lipoprotein (a)HRGP, trombospondin, lipoprotein (a) TAFITAFI Thrombinhrombin--Activatedctivated Fibrinolysisibrinolysis Inhibitornhibitor glykoprotein syntetizovaný v jglykoprotein syntetizovaný v jáátrechtrech pravdpravděěpodobnpodobněě koluje v plazmkoluje v plazměě v komplexu s plazminogenemv komplexu s plazminogenem odštěpuje z fibrinu lyzinové zbytky odstraní tak vazebná místa pro plazminogen a t-PA ttíím snim snižžuje vznik plazminuuje vznik plazminu inhibuje aktivaci gluinhibuje aktivaci glu--plg a jeho konverzi na lyzplg a jeho konverzi na lyz--plgplg uvoluvolňňuje PAIuje PAI--1 z trombocyt1 z trombocytůů Aktivace TAFIAktivace TAFI PouzePouze trombinemtrombinem –– neefektivnneefektivníí –– potpotřřebnebnáá velkvelkáá mnomnožžstvstvíí IIaIIa V pV přříítomnosti trombomodulinu probtomnosti trombomodulinu probííhháá reakce 1250xreakce 1250x rychlejirychleji AktivaceAktivace plazminemplazminem pomalejpomalejšíší VyVyžžaduje paduje přříítomnost glykoasaminoglykantomnost glykoasaminoglykanůů endoteluendotelu ÚÚloha plazminu v aktivaci TAFI zatloha plazminu v aktivaci TAFI zatíím nenm neníí jasnjasnáá Fyziologicky IIa pFyziologicky IIa přředchedcháázzíí plazmin a jeplazmin a je úúččinninněějjšíší TAFI a trombomodulinTAFI a trombomodulin PPřři ni níízkzkéé koncentraci TM je stimulovkoncentraci TM je stimulováána aktivace TAFI nana aktivace TAFI na TAFIa (TAFIa (antifibrinolytickantifibrinolytickéé ppůůsobensobeníí TMTM)) PPřři vysoki vysokéé koncentraci TM je aktivace potlakoncentraci TM je aktivace potlaččovováánana (zvy(zvyššovováána aktivace PCna aktivace PC –– profibrinolytickprofibrinolytickéé ppůůsobensobeníí TMTM)) NavNavííc je zc je zřřejmejměě ddůůleležžititáá i velikost ci velikost céévv –– koncentrace TMkoncentrace TM na endotelu stoupna endotelu stoupáá smsměěrem ke kapilrem ke kapiláárráámm DvojDvojíí úúloha trombomodulinuloha trombomodulinu FBG Fibrin FDP IIa-TM II IIa Plg APC PC TAFIa TAFI Pln _ + + _ Fibrinolýza a koagulaceFibrinolýza a koagulace Aktivace TAFI trombinem indikuje dAktivace TAFI trombinem indikuje důůleležžitostitost koagulakoagulaččnníího systho systéému v regulaci fibrinolýzymu v regulaci fibrinolýzy VeVešškerkeréé poruchy generace trombinu majporuchy generace trombinu majíí zaza nnáásledek i zvýsledek i zvýššenou rychlost fibrinolýzyenou rychlost fibrinolýzy Toto bylo jako prvnToto bylo jako prvníí potvrzeno pro defekty FXIpotvrzeno pro defekty FXI –– krvkrváácenceníí z tkz tkáánníí s bohatou loks bohatou lokáálnlníí fibrinolýzoufibrinolýzou NaopakNaopak –– zvýzvýššenenáá aktivita TAFI je trombofilnaktivita TAFI je trombofilníí stavstav bubuďď v dv důůsledku zvýsledku zvýššenenéé aktivity koagulaaktivity koagulaččnníích faktorch faktorůů nebo samotnnebo samotnéého TAFIho TAFI serpiny (inhibitory proteserpiny (inhibitory proteááz):z): Inhibovaná proteáza:: Antitrombin (IIa, Xa)(IIa, Xa) HC IIHC II (IIa, Xa)(IIa, Xa) αα--11--antitrypsinmantitrypsinm (Xa, aPC)(Xa, aPC) CC--1inhibitor1inhibitor (kalikrein, plazmin)(kalikrein, plazmin) systsystéém proteinu C:m proteinu C: (FVa, FVIIIa)(FVa, FVIIIa) protein C, Sprotein C, S C4bBPC4bBP TMTM inhibitor akt.proteinu Cinhibitor akt.proteinu C EPCREPCR TFPI (inhibitor zevní koagulační cesty) (TF/FVIIa/FXa)(TF/FVIIa/FXa) nespecificknespecifickéé inhibitory:inhibitory: alfa2 MGalfa2 MG (IIa, kalikrein, plazmin)(IIa, kalikrein, plazmin) PPřřirozenirozenéé inhibitory koagulaceinhibitory koagulace Monocyt TF TF VIIa IXa VIIIa IX VIIa Xa Va X V IIa II II Xa Va Aktivovaný trombocyt Fibrin Fibrinogen ATTFPI APC trombo Plazminogen Plazmin αααα2AP tPA, uPAPAI TAFI AntitrombinAntitrombin PPřřirozenirozeněě se vyskytujse vyskytujííccíí inhibitor proteinhibitor proteáázz DalDalšíší serpinyserpiny:: heparin kofaktor II,heparin kofaktor II, αα22--antiplazmin, PAIantiplazmin, PAI--1,1, PAIPAI--2, protein C inhibitor,2, protein C inhibitor, αα11--proteinase inhibitor (antitrypsin),proteinase inhibitor (antitrypsin), αα11--antichymotrypsin, C1inhibitorantichymotrypsin, C1inhibitor Serpiny tvoSerpiny tvořříí s cs cíílovými proteinlovými proteináázamizami ireversibilnireversibilníí 1:1 komplex1:1 komplex AntitrombinAntitrombin Je hlavnJe hlavníí fyziologický inhibitorfyziologický inhibitor trombinutrombinu (IIa)(IIa) aa faktoru Xafaktoru Xa inhibuje i IXa, XIa,inhibuje i IXa, XIa, XIIa a fragmenty, kalikrein,XIIa a fragmenty, kalikrein, plaplazzmin,min, TFTF--FVIIaFVIIa ppřříítomnost heparinu a heparinu podobnýchtomnost heparinu a heparinu podobných lláátek (glykosaminoglykantek (glykosaminoglykanůů -- GAG) urychlujeGAG) urychluje tuto reakci 1,000tuto reakci 1,000 -- 2,000x2,000x -- vazba na AT jevazba na AT je reverzibilnreverzibilníí GAG majGAG majíí úúlohu kofaktoru v tlohu kofaktoru v tééto reakcito reakci AntitrombinAntitrombin RozdRozdííl mechanismu reakce AT III s UFH a LMWHl mechanismu reakce AT III s UFH a LMWH AntitrombinAntitrombin ProtizProtizáánněětlivtlivéé ppůůsobensobeníí -- schopnost ATschopnost AT stimulovat tvorbu prostacyklinu v bustimulovat tvorbu prostacyklinu v buňňkkááchch endoteluendotelu prostacyklin pprostacyklin půůsobsobíí vazodilatacivazodilataci inhibiinhibiččnněě na destina destiččkyky inhibiinhibiččnněě na aktivaci mononuklena aktivaci mononukleáárrůů indukci rezistence na endotoxinindukci rezistence na endotoxin Heparin inhibuje tuto funkci ATHeparin inhibuje tuto funkci AT SystSystéém proteinu Cm proteinu C SystSystéém proteinu Cm proteinu C XIIaXIIa FVIIaFVIIa--TFTF XIaXIa FVIIIiFVIIIi FIXFIX FVIIIaFVIIIa FVIIIFVIII FXFX FXaFXa FIXaFIXa FViFVi FVaFVa FVFV FIIFII FIIaFIIa fibrinogenfibrinogen FIBRINFIBRIN CaCa2+2+ TM PCTM PC APCAPC PSPS Protein CProtein C KK--dependentndependentníí glykoprotein, serin. proteglykoprotein, serin. proteáázaza syntetizovsyntetizováán v jn v jáátrechtrech aktivován na endotelu komplexem IIa/TM EPCREPCR -- receptor endotel. bunreceptor endotel. buněěk pro PCk pro PC podporuje aktivaci PC na endotelu za přítomnosti kofaktoru proteinu S: štěpí FVa, FVIIIa Protein SProtein S KK--dependentndependentníí proteinprotein syntetizovsyntetizováán v jn v jáátrech, ctrech, céévnvníím endotelu,m endotelu, megakaryocytech a d.megakaryocytech a d. ulouložžen v alfaen v alfa--granulgranulíích trombocytch trombocytůů kofaktor APC při enzymatickém štěpení kofaktorů Va a VIIIa neznezáávisle na APC pvisle na APC přříímo inhibuje faktory Va a Xamo inhibuje faktory Va a Xa Protein SProtein S v plazmě je asi 60% nekovalentně vázáno (komplex 1:1) na C4BP: regularegulaččnníí protein cesty komplementuprotein cesty komplementu vazba je reverzibilní vváázaný PS jizaný PS jižž nemnemáá funkci kofaktorufunkci kofaktoru TrombomodulinTrombomodulin transmembrtransmembráánový proteinnový protein trombin vtrombin váázaný na TM ztrzaný na TM ztrááccíí koagulakoagulaččnníí aktivituaktivitu v komplexu s trombinem aktivuje PC v komplexu s trombinem aktivuje TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor)(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) urychluje inhibici trombinu antitrombinem TFPITFPI -- inhibitor zevní koagulační cesty V iniciaV iniciaččnníí ffáázi koagulacezi koagulace inhibuje:inhibuje: -- uvolnuvolněěný FXaný FXa -- komplex TF/FVIIa -- aažž po vazbpo vazběě na FXana FXa Je tvoJe tvořřen:en: -- v endoteluv endotelu Je uvolJe uvolňňovováán:n: -- heparinemheparinem -- sousouččasnasněě s TFs TF Monocyt TF TF VIIa IXa VIIIa IX VIIa Xa Va X V IIa II II Xa Va Aktivovaný trombocyt Fibrin Fibrinogen ATTFPI APC trombo Plazminogen Plazmin αααα2AP tPA, uPAPAI TAFI PoranPoraněěnníí = po= pošškozenkozeníí endoteluendotelu subendotelsubendotel CCÉÉVAVA TROMBOCYTYTROMBOCYTY PLAZMAT.FFPLAZMAT.FF vasokonstrikcevasokonstrikce aktivaceaktivace aktivace koagulaceaktivace koagulace aktivace fibrinolýzyaktivace fibrinolýzy ppřřiroz.inhibitoryiroz.inhibitory primprimáárnrníí zzáátkatka definitivndefinitivníí zzáátkatka + FIBRIN+ FIBRIN definitivndefinitivníí zzáátkatka