von Willebrandova choroba
P. Smejkal
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Von Willebrandův faktorVon Willebrandův faktor
syntetizován v:
endotelu
megakaryocytech
vytváří dimery a ty pak multimery
funkce: - v primární hemostáze
- koagulaci
Von Willebrandův faktor
- funkce v primární hemostáze
(multimery o vysoké molekulové hmotnosti)
adheze trombocytů k subendotelovým
strukturám prostřednictvím GP Ib
agregace vazbou na aktivovaný GP
IIb/IIIa
SE
GP Ib
vWF
trombo
GP IIb/IIIa
vWF
trombo
Von Willebrandův faktor
- funkce v koagulaci
(multimery všech molekulových hmotností)
Von Willebrandův faktor
- funkce v koagulaci
(multimery všech molekulových hmotností)
váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před
proteolytickou degradací)
lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny
uvolňuje FVIII do oběhu
efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem
*Reininger AJ. Haemophilia 2008;14 (Su
Multimerní struktura VWF – korelace s elektroforézou
*Reininger AJ.
Haemophilia 2008;14
(Suppl.5):11-26
*Siedlecki ChA.
Blood
1996;88:2239-
50
Klidový stav 35 Dyn/cm2 = 875 s -1
Schéma funkce VWF v primární hemostáze
Von Willebrandova choroba
vrozené defekty - porucha i mimo gen pro vWF
(2006)
- von Willebrandova choroba – vWCH
získané defekty – sekundární vWCH
imunitně podmíněné
v důsledku zvýšené adherence na destičky,
tumorózní buňky
hyposyntéza
zvýšená proteolýza
pseudo-vWCH – destičkový typ
- ↑ afinita GPIb k vWF
Prevalence vWch
Celková až 1%
klinicky krvácivé projevy 100-200/ 1 milion
život ohrožující krvácení 0,5-3/ 1 milion
ohrožených krvácením 2500/ 1 milion
minimálně jako hemofilie A+B
Klasifikace vWch (Sadler 1994)
typ 1 - parciální kvantitativní defekt
- připuštěny i odchylky struktury multimerů
a relativní snížení HMW multimerů, není-li
postižena funkce vWF (2006)
- autosomálně dominantně
- 70 - 80%
typ 2 - kvalitativní defekt vWF
- autosomálně dominantně (recesivně 2N)
- 20 – 25%
typ 3 - úplný nedostatek vWF
- autosomálně recesivně
- vWF<5%, FVIII<10%
vWCH typ 2 - podtypy
2A - ↓ na trombocytech závislých funkcí vWF (AD)
- chybění HMW multimerů
- 15% (3/4 typu 2)
2M - ↓ na trombocytech závislých fu. vWF (AD)
- patologická skladba multimerů vWF
2B - ↑ afinita ke GPIb (AD)
2N - ↓ afinity k FVIII (AR)
Diagnóza vWCH typ 1
jistá: a) krvácivé projevy
b) vWCH v rodině
c) laboratorní nález:
vWF:RCo a vWF:Ag < 2 SD
(KS 0, non-0)
možná (possible): - nesplněno a) nebo b)
nutno ze dvou odběrů
Diagnóza vWCH typ 1 (problémy)
Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy:
krevní skupiny 0 a non-0
věku
pohlaví
menstruamenstruaččnníího cyklu:ho cyklu:
u nu něěkterýchkterých žžen je nien je nižžšíší hladinahladina
koncem menstruacekoncem menstruace
vWF je reaktant akutní fáze
Diagnostika vWCH - screening:
senzitivita
trombocyty (↓↓↓↓typ 2B) _____
aPTT 30%
doba krvácení < 40%
PFA-100 79-100%
KT ? _____
osobní anamnéza krvácivých projevů :
slizniční krvácení a hematomy
potraupatické a perioperační (zubní
extrakce)
rodinná anamnéza
Laboratorní diagnostika vWCH
- specifické testy:
vWF:RCo (ristocetin kofaktor)
FVIII:C (koagulační aktivita)
vWF:Ag (antigen)
vWF:CBA (vazebná kapacita pro kolagen)
Laboratorní diagnostika vWCH
- diskriminační testy:
RIPA (ristocetinem indukovaná
destičková agregace)
analýza multimerů vWF
vazba vWF pro FVIII
vyšetření trombocytárního vWF
Doba krvácení
screeningový test primární
hemostázy
citlivější dle Ivyho
senzitivita < 40%
riziko keloidní jizvy
nutnost písemného souhlasu
test in vivo
PFA 100
PFA 100
PFA-100
screeningový test primární hemostázy
kolagen + ADP nebo epinefrin
čas k vytvoření koagula „closure time“ – CT
- ADP <118 (127,120) s
- epinefrin <162 (166) s
sensitivita i u typu 1 vWCH 79 - 100%
hereditárních trombocytopatií nepředčí DK!
vWF:RCo
standard diagnostiky funkce vWF
PPP pacienta a zdravé destičky + ristocetin
k monitoraci léčby koncentráty vWF/FVIII
metody:
aglutinační
agregační přesnější než aglutinační
ELISA:
• vazba vWF (vzorek) na r-GP Ibα fixovaný protilátkou •
dobrá korelace v klasickou metodou vWF:RCo
u typu 2A, B, M
vWF: Ag / RCo > 1,4
vWF: RCo / Ag < 0,7
vWF:Ag
EID: - méně citlivé: - na typ 2 vWCH
- vWF <10%
- zkřížená EID
ELISA: - standard
LIA: - falešná pozitivita při RF
- méně citlivé vWF <10%
CBA
collagen binding assay
závisí na přítomnosti HMW (high
molecular weigh) multimerů
sensitivnější pro typ 2A, 2B:
vWF:Ag / CBA > 2
RIPA
(ristocetinem indukovaná destičková agregace)
ristocetin ≥ 1,0 mg /ml
- ↓↓↓↓ u typu 3, 2A (2M, těžšího 1)
ristocetin 0,2 – 0,6 mg /ml
- pozitivita agregace: - typ 2B
- destičkový typ
Analýza multimerů vWF
ELFO na agarózovém gelu
vizualizace:
- radiograficky
- luminiscenčně
- enzymaticky
Struktura multimerů vWF u kvalitativního defektu
(U. Budde, Hamburg, ISTH vWF SSC Information Homepage)
Vazba FVIII na vWF:
vyšetřit při vWF:Ag / FVIII:C > 1,4
ELISA set:
- fixace vWF pacienta
- odstranění endogenního FVIII pacienta
- přidání známého množství exogenního rFVIIIa
- detekuje se:
- vWF
- FVIII navázaný na vWF:
vazba FVIII/vWF < 0,6 » typ 2N
Genetická diagnostika
vWCH všechny typy 2:
- missense mutace
vWCH typ 1:
- dosud neznámé mutace
- heterogenní
vWCH typ 3:
- delece, nonsense, frameshift, missense
Diagnostika vWCH
typ RIPA RCo Ag FVIII RCo/Ag CBA CBA/Ag
1 N↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ N↓↓↓↓ N ↓↓↓↓ N
2A ↓↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓ N↓↓↓↓ N↓↓↓↓ ↓↓↓↓ < 0,7 ↓↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ < 0,5
2B N↑↑↑↑ ↓↓↓↓ N↓↓↓↓ N↓↓↓↓ ↓↓↓↓<0,7 ↓↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ < 0,5
2M N↓↓↓↓ ↓↓↓↓ N↓↓↓↓ N↓↓↓↓ ↓↓↓↓<0,7 N ↓↓↓↓ N
2N N N ↓↓↓↓ N↓↓↓↓ ↓↓↓↓ N N N
3 ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ N↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ N ↓↓↓↓
vWF:Ag
vWF:RCo nepřítomen
přítomen
vWF:RCo/vWF:Ag
Typ 1
Typ 3
Typ 2
FVIII:C/vWF:Ag
<<<< 0,7
proporcionální
vWF v
trombocytech
Typ 2 N
Typ 2 M
Typ 2 A
Typ 2 B
HMW jsou přítomny
defekt struktury multimerů
sníženy HMW
RIPA 0,2-0,8
mg/ml
Vazebná kapacita pro
FVIII
<<<< 0,7
>>>> 0,7
negativní
pozitivní
elektroforetické
stanovení struktury
multimerů vWF
von Willebrandova choroba - léčba
Substituční terapie < 40 % vWF:RiCof
< 50 % FVIII:C
Haemate P ( 2,4 j. vWF:RCo / 1 j. FVIII:C)
1 j. vWF:RCo / kg = 1,5%
t2 = 6 - 12 hod.
1 j. FVIII:C / kg = 2 %
t2 = 12 – 24 hod.
von Willebrandova choroba - léčba
DDAVP - 0,3 µg / kg i.v. á 12 - 24 hod., max. 5 dnů
(150 - 300 µg i. n.)
- elevace: - vWF 2-4x t2 5 - 10 hod.
- FVIII 2-6x t2 6 - 12 hod.
podpůrná - antifibrinolytika
- venofarmaka
- ethamsylát (Dicynone)
- HAK
Léčba při inhibitoru vWF
výskyt inhibitoru
v 5 - 10% typu 3 vWCH
získaná forma vWCH (léčba zákl.
onem.: lymfoproliferace)
rFVIII (krátký t2)
rFVIIa
imunoglobuliny
DDAVP