Poruchy primární hemostázy
P. Smejkal
Hemostáza
• Primární - trombocyty
- cévní stěna
- adhezivní proteiny
• Sekundární - prokoagulační faktory
- inhibitory koagulace
• Fibrinolytické mechanismy - aktivátory
- inhibitory
Krvácivé projevy u poruchy prim.
hemostázy
• Krvácení potraumatické, perioperační
(okamžitě)
• Slizniční
• Petechie
• Hematomy
Vyšetření primární hemostázy I
Základní vyšetření:
• počet trombocytů (MPV), aPTT, PT, fibrinogen
Globální testy prim. hemostázy:
• PFA - 100
• doba krvácení: - Duke
- Ivy (Simplate R)
• Rumpel - Leedeho test
• trombelastograf (ROTEG)
PFA – 100 (schéma)
PFA – 100 (closure time = CT)
• kolagen / epinefrin (94 – 193 s)
• kolagen / ADP (71 - 118 s)
Závisí na:
• počtu trombocytů (<100)
• funkci trombocytů
• vWF
• Ht (<30%)
• afibrinogenemii
Nezávisí na:
• koagulačních faktorech (VIII, IX, XI)
• kumarinech
• heparinu
Vyšetření primární hemostázy II
(specifická)
• adhezivita: - in vitro – dle Salzmana
• retrakce
• vWF:RCo
• ověření počtu a morfologie trombocytů
(MCV)
• agregace
• imunofenotypizace
• elektronová mikroskopie
• DF 3
Vyšetření destiček na flowcytometru
Glykoproteiny: Markery aktivace:
• IIIa = CD 61 * P-selectin = CD 62P
• IIb = CD 41 * lysozomy = CD 63
• Ibα = CD 42b * neoepitopy GPIIb/IIIa:
• IX = CD 42a = PAC-1
• IV = CD 36 = LIBS
• Ia = CD 49b
• IIa = CD 29
Imunologické stanovení počtu destiček (CD41)
Retikulované trombocyty (obarvení mRNA)
Poruchy trombocytů
Odchylka počtu:
• trombocytopenie
• trombocytóza (trombocytémie)
Trombocytopatie:
• ve smyslu hypofunkce
Trombocytopenie - etiologie
• pseudotrombocytopenie v EDTA (15-20%)
• destičkový satelitismus
• získané (sekundární)
– protilátkové
– ostatní
• zvýšený zánik v periferii
• snížená produkce
• vrozené (primární)
Trombocytopenie hereditární - klasifikace
• velikosti trombocytů
• typ dědičnosti
• přidružené abnormity
• funkčního defektu trombocytů
• mutace
Velikost trombocytů
• MPV < 7 fl
– Wiskott-Aldrich
– X-vázaná trombocytopenie
• MPV = 7-11 fl
– TAR
– kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
– dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
– AD trombocytopenie s vazbou na chromosom 10
• MPV > 11 fl
– nejčastější
Typ dědičnosti
• většina autosomálně dominantní
• autosomálně recesivní
– TAR
– Bernard-Soulier sy
– kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
• X-recesivní
– Wiskott-Aldrich sy
– X-vázaná trombocytopenie
– X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
Přidružené abnormity
• MYH 9 (Fehtner sy, Epstein sy, APSM)
• TAR (trombocytopenie s aplázií radia)
• dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
• X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
• Paris-Trousseau (Jacobsen) sy
• velokardiofacial sy
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(dědičnost autosomálně dominantní)
• Hemangiomy (Kasabach-Merritt syndrom)
Telangiektázie (Rendu-Osler-Weber syndrom =
HHT) (AD)
Ehler-Danlos syndrom (AD)
- cévní fragilita, hyperelastičnost, hypermotilita,
prominující bulby, malý nos a rty
- dg: elektroforéza kolagenu z kultury fibroblastů
• Marfanův syndrom (AD)
- dlouhé končetiny, prsty, aneuryzmata, subluxace
čočky
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Henoch-Schönleinova purpura
• vaskulitida – poškození imunokomplexy
• alergie – infekční agens, potraviny, léky
• postižení:
– kůže
– sliznice GIT
– kloubů
– močových cest
• pozitivní Rumpel-Leedeho test
• léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy)
Defekty primární hemostázy - cévní stěny
(získané)
Steroidní purpura:
• změna strutury kolagenu (inhibice mRNA)
• tvorba sufuzí
• obdobou je senilní purpua
Skorbut:
• porucha tvorby kolagenu
• krvácení
– perifolikulární
– z dásní
Hereditární makro - trombocytopenie I
• Bernard-Soulier (AR, fu – P: ristocetin)
- defekt GPIb/IX/V
• Gray platelet sy (AD, fu – P: ADP, kolagen, trombin)
- ααααgranula malá, prázdná, vakuolizace MGK, myelofibroza
• Destičkový typ von Willebrandovy choroby (AD, fu – P)
- agregace po ristocetinu < 0,5 µg/ml
- agregace po vWF bez ristocetinu (dif. dg. M.vW 2B)
- defekt GP Ib
• Montreal sy versus vWCH 2B (AD, fu – P: trombin)
- defekt proteinázy akt. Ca++ (calpain) - fu v cytoskeletu
- samovolná agregace jedná se o vWCH 2B
• Hereditární makrotrombocytopenie (AD, fu – N)
• Hereditární makrotrombocytopenie (AR, fu–P:epinef.,ARA)
- defekt GP Ia, Ic, IIa
- defekt mitrální chlopně
Hereditární makro - trombocytopenie II
mutace MYH9 – gen pro nesvalový myosin IIa
porucha distribuce uvnitř buněk myosinu a tubulinu
• May-Hegglin anomálie (AD, fu - N)
- Döhleho inkluze leukocytů (1 v buňce)
• Epstein sy (AD, fu – P: ADP, kolagen)
- zanoření GP Ib/IX/V
- glomerulonefritis, hluchota
• Fechtner varianta (AD, fu – N)
- více leukocyt. inkluzí (dif. dg. M-H, CH-H)
- glomerulonefritis, hluchota, katarakta
• Sebastian varianta (AD, fu – N)
- více leukocyt. inkluzí
- bez přidruženého defektu
Döhle-like inkluze
+ makrotrombocyt
Hereditární makro - trombocytopenie III
• Paris-Trousseau sy + Jacobsen sy (AD, fu – N)
- defekt protoonkogenů Fli-1, Ets-1(11q23) funkce v
angiogenezi a hematopoeze
- jen 10% trombocytů je větších
- v 15% trombocytů velká červená α-granula
- mikroMGK, zmnožení MGK
- ment. retardace, vady srdce, obličeje (Jacobsen)
• Velokardiofaciální sy (AD/R, fu – P: ristocetin)
- delece (22q11) – defekt GPIbβ (CGS gen)
- trombocyty > 100 x109 / l
- vady srdce, rozštěp patra, porucha učení,
hypoparatyreoza, insuficience thymu
Hereditární makro - trombocytopenie IV
• makrotrombocytopenie s defektem GPIV
(AD, fu – hyperagregace ADP, kol., ristocetin, epi)
- defekt glykosylace GPIV
- trombocytopenie 45 x109 /l až norma
• makrotrombocytopenie s defektem destičkových GP a
mitrální insuficiencí
(AR – Puerto Rico, fu–P: ADP, ARA, trombin)
- defekt GP Ia, Ic, IIa
- trombocytopenie 50-60 x109 /l
Hereditární makro - trombocytopenie V
• X-vázaná trombocytopenie s dyserytropoezou
(fu – P: ristocetin)
- mutace GATA-1 genu, porucha syntézy globinu
- anemie různého stupně
- trombocytopenie 10-40 x109 /l
- Th: SCT
• Hyperexprese glykoforinu A (AD, fu – N)
- jedna rodina
- lehká trombocytopenie 50-120 x109 /l
Hereditární normo - trombocytopenie I
amegakaryocytární
• TAR – trombocytopenie s aplázií radia (AR, fu – P: kolagen,
epinefrin)
- vysoký TPO, normální jeho receptor c-mpl
• kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie s radioulnární
synostozou CTRUS (AD, fu - ?
- mutace genu HOXA11 ⇒ defekt regulačního proteinu
hematopoezy a vývoje kostí
• kongenitální amegakaryocytární trombocytopenie
(AR, fu - ?)
- těžká trombocytopenie
- progrese do pancytopenie ve II. dekádě
- mutace genu c-mpl pro receptor trombopoetinu
- Th: SCT
Hereditární normo - trombocytopenie II
• Fanconiho anemie (AR, fu - ?)
- cytopenie, pigmentace, hypoplasie – skeletu,
očí, ledvin, mentální retardace
- instabilita chromozomů (minim. 5 genů)
• Alport sy (normotrombocyty, AD, fu – P: ADP,
kolagen)
- mutace kolagenu IV
- glomerulonefritis, hluchota
• Quebec sy (AD, fu – P: především po epinefrinu)
- degradace obsahu α granulí proteázou - neurčena
- granula zachována
- i normální počet trombocytů
Hereditární normo - trombocytopenie III
• dědičná trombocytopenie s predispozicí k AML
(AD,fu- N/P: kolagen,epinefrin)
- defekt genu CBFA2 (AML1)
- TH: SCT (vyloučit u sourozeneckých dárců)
• trombocytopenie s vazbou na chromosom 10
(AD, fu - N) - trombocytopenie 30-110 x109 /l
- mikroMGK
- susp. mutace v genu kinázy FLJ14813
• famil. trombocytopenie (AD, fu- N/P: kolagen,epinefrin)
Hereditární normo – trombocytopatie I
Glanzmannova trombastenie, defekt GP IIb/IIIa (AR):
- patol. retrakce - norm. adhezivita
- typ I: - defekt FBG v α gr. - GP IIb/IIIa < 5%
- II: - norm. FBG v α gr. (norm. retr.) - GP IIb/IIIa > 10%
- III: - GP IIb/IIIa přítomen, funkční defekt
• Scott syndrom: (AR)
- porucha transportu PS ze vnitřní na vnější stranu
- patol DF3, KT, snížení vazby FVa, Xa
• Defekt αadrenergního receptoru
- patol. agregace po epinefrinu
Hereditární normo - trombocytopatie Il
Defekt δδδδ granulí: (fu - P: kolagen, epinefrin, ARA±, ADP±)
• Heřmansky-Pudlák (AR)
- HPS protein – fu při vzniku organel, defekt lysozomů
- okulokut. albinismus, pigment v makrofázích
- plicní fibroza, střevní onem.
• Chediak-Higashi sy (+trombocytopenie) (AR)
- CHS protein – hydrofobní, fu v membránách, defekt lysozomů
- okulokutánní albinismus, infekty, lymfoproliferace
- Chediak-Higashi granula POX pozit
Hereditární mikro - trombocytopenie
• Wiskott-Aldrich (XR, fu – P: ADP, kolagen, trombin)
- defekt WASP - přenos signálu IC
- regulace cytoskeletu
- lymfopenie až od 6 let
- IgM IgA, IgE
- MPV 3,8 – 5,0 fl (7,1 – 10,5) ∅∅∅∅ 1,8 +- 0,12 µm (2,3 +- 0,12)
- 231 mutací
- přežití 3,5 - 11 let
- úmrtí: - 44% infekty - 26% malignity - 23% krvácení
Hereditární trombocytopatie
Defekt:
• membrány: Bernard-Soulier, Glanzmann, dest. typ vWCh,
• δδδδ granulí: Wiskott-Aldrich, Heřmansky-Pudlák, ChediakHigashi
sy
• αααα granulí: Gray platelet sy, Quebec sy
• enzymů: COX, LPO, TXS
• signální defekty: mobilizace ARA, Ca, aktivace G proteinu,
fosforylace
Porucha:
• adheze
• aktivace
• sekrece
• agregace
• prokoagulace
Hereditární
elektronová
mikroskopie
MPV
trombocyty
mikroskopicky
typ dědičnoti
agregace
trombocytů
přidružené
abnormity?
kostní dřeň
flowcytometrie
trombocytopenie
diagnóza?
mol. genetika
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii na podkladě protilátek
• autoprotilátky:
– ITP: - imunokomplexy (akutní)
- protilátky (chronická)
- HIT II: proti komplexu PF4+heparin
- antifosfolipidový sy – protilátka proti β2GP1, který se
váže i na povrch trombocytů, může být trombocytopenie
• aloprotilátky:
» novorozenecká
» potransfúzní
Získané trombocytopenie:
zvýšený zánik v periferii neimunitní etiologie
• hypersplenismus – redistribuce
(doprovází hepatopatie)
• DIC
• trombotické mikroangiopatie
– TTP, HUS, MAHA
• HIT I
• diluce
Získané trombocytopenie:
snížená produkce
• toxické vlivy:
– chemické
– léky (kombinace s protilátkami)
– infekce (kombinace s protilátkami)
– aplastická anemie (kombinace s protilátkami)
• infiltrace dřeně malignitou:
– solidní TU, leukemie
– lymfoproliferace (kombinace s protilátkami)
• deficit folátů a B 12
Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT
HIT –typ I:
• přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x109/l
HIT - typ II:
• komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc
receptorem a vyvolá uvolňovací reakci
• předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fcg-IIa
destičkového receptoru
• výskyt 4. - 15. den po nasazení heparinu
• počet trombo často < 60 x109/l
• důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce
pravděpodbné
• u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT
HIT - typ 2 – diagnostika a léčba
• laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza):
– pokles trombocytů - o 50%
– agregace trombo - nízká senzitivita, vysoká specifita
– ELISA pro komplex heparin-PF4 protilátky
– nejvhodnější sledov. uvolnění 14C-serotoninu
– cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo
» - vysoká senzitivita, nízká specifita
• léčba:
– zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více
než 60%; nejnižší je udávána u Fragminu (cca 25%)
– Refludan (inhibitor IIa), Arixtra (oligosacharid s anti-Xa)
Terapie trombocytopatií / penií
• trombokoncentrát:
< 10 x 109 / l
< 20 x 109 / l - rychlý pokles, jiná rizika
< 50 x 109 / l - operace, krvácející, AML M3
< 80 - 100 x 109 / l - operace CNS, oční
– KI: TTP, HUS, HIT II
– zohlednit: - koagulogram (fibrinogen)
- je-li trombocytopatie
- klin. stav - krvácení
- rychlost poklesu
• trombopoetin a jeho analoga (kratší peptidy)
Terapie trombocytopatií / penií
• podpůrná medikace: - Dicynone
- antifibrinolytika
- venofarmaka
• DDAVP - přímá stimulace agregace a sekrece
- nepřímo elevací vWF
- trombocytopatie (ne u defektu GPIIb/IIIa)
• allogenní transplantace krvetvorných buněk
- Wiskott-Aldrich sy
- Fanconiho anemie
• kortikoidy - v indikovaných případech (ITP)
Trombocytóza
Získané:
• reaktivně:
– infekty, nádory, záněty, stres
– po splenektomii
– následkem krvácení
– při sideropenii
• esenciální trombocytémie:
– klonální myeloproliferace
• doprovází i ostatní myeloproliferace:
– CML, myelofibrózu, polycytémii vera
Vrozené:
- extrémně vzácné