Získané poruchy hemostázy P. Smejkal Rozdělení získaných poruch hemostázy • podle jednotlivých systémů krevního srážení – primární hemostáza (trombocyty + cévní stěna + adh. proteiny) – plazmatický systém • podle funkčního dopadu – hyper– hypo– kombinace • podle mechanismu vzniku – imunopatologické (protilátkové) – konzumpční – hypoprodukční – hyperprodukční Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) Henoch-Schönleinova purpura • vaskulitida – poškození imunokomplexy • alergie – infekční agens, potraviny, léky • postižení: – kůže – sliznice GIT – kloubů – močových cest • pozitivní Rumpel-Leedeho test • léčba vyvolávající příčiny (+kortikoidy) Defekty primární hemostázy - cévní stěny (získané) Steroidní purpura: • změna strutury kolagenu (inhibice mRNA) • tvorba sufuzí • obdobou je senilní purpua Skorbut: • porucha tvorby kolagenu • krvácení – perifolikulární – z dásní Získané poruchy trombocytů • porucha funkce • trombocytóza • trombocytopenie – imunologické • autoimunní (ITP) • aloimunní (novorozenecká, potransfúzní) • HIT • antifosfolipidový syndrom – neimunologické příčiny • porucha tvorby – toxické, infekce, léky, TU, deficit KL, B12 • zvýšená spotřeba - DIC, TTP, HUS, MAHA, HELLP, Kassabach-Merritt syndrom • porucha rozdělení - hypersplenismus, hypertermie Získané trombocytopatie • polékové – záměrné • ASA – inhibice COX • ticlopidin, clopidogrel – inhibice ADP indukované agregace • blokátory GP IIb/IIIa – jako nežádoucí účinky • antirevmatika • urémie – akumulace guanidinsukcinolové kyseliny – porucha adheze, agregace i metabolismu • paraprotein (lymfoprolifrace) • myeloproliferace – tvorba hypofunkčních trombocytů, sek. vWCh Získané trombocytózy • reaktivně: – infekty, nádory, záněty, stres – při sideropenii – po splenektomii – následkem krvácení • esenciální trombocytémie: – klonální myeloproliferace • doprovází i ostatní myeloproliferace: – CML, myelofibrózu, polycytémii vera Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) Morbus Werlhofi • způsobená autoprotilátkami • často vlivem virozy • ve dřeni většinou hyperplazie megakaryocytů – protilátky však mohou být i proti megakaryocytům • forma: – akutní: • imunokomplexy virus+protilátka s vazbou na trombocyty • u dětí • nepřechází do chronické – chronická • protilátky přímo proti trombocytům • léčba: kortikoidy, imunoglobuliny, splenektomie, jiná imunosuprese Alogenní imunologické trombocytopenie • novorozenecká trombocytopenie – matka tvoří protilátky proti destičkám plodu – většinou anti-HPA1a (2-3% populace je HPA1a negativní, 10% z nich vytváří protilátky) – léčba: imunoglobuliny + matčiny trombocyty (promyté a ozářené) • potransfúzní purpura – asi týden po transfúzi – léčba: imunoglobuliny Heparinem indukovaná trombocytopenie HIT HIT –typ I: • přímý proagregační efekt heparinu, trombocyty >100x109/l HIT - typ II: • komplex heparin-PF4-protilátka reaguje s destičkovým Fc receptorem a vyvolá uvolňovací reakci • předpokládá se, že se jedná o genetickou odchylku Fc destičkového receptoru • výskyt 4. - 15. den po nasazení heparinu • počet trombo často < 60 x109/l • důležitější je relativní pokles - o 50% HIT 2 vysoce pravděpodbné • u 50% nemocných paradoxní trombózy - označováno HITT HIT - typ II: diagnostika • laboratorně (+ klinicky vyloučení jiné příčiny, event. trombóza): – pokles trombocytů - o 50% – agregace trombocytů indukovaná heparinem • nízká senzitivita, vysoká specifita – ELISA pro komplex heparin - PF4 protilátky – uvolnění 14*C-serotoninu - nejvhodnější – cytoflowmetrie - IgG/M asociované s trombo »- vysoká senzitivita, nízká specifita HIT - typ II: léčba – zkřížená reaktivita mezi UFH a LMWH udávána i ve více než 60% • nelze použít LMWH (jiný druh LMWH) – Arixtra (oligosacharid s anti-Xa) – Refludan (inhibitor IIa) – Warfarin při trombóze, až po vzestupu trombocytů Neimunologické trombocytopenie ze zvýšené spotřeby (trombhemoragické) MAHA = mikroangiopatické hemolytické anemie • TTP – deficit ADAMTS 13 – často vlivem protilátek, léků, infekcí, vrozený defekt – HMW multimery vWF aktivují trombocyty » agregace – anemie, trombocytopenie, poškození ledvin, CNS, teplota – léčba plazmaferezami, imunosupresí • HUS – poškození endotelu imunokomplexy – u dětí v důsledku poškození toxinem E. coli s průjmem – anemie, trombocytopenie, poškození ledvin • HELLP – Hemolysis, Elevated Liver, Low Platelets – v graviditě poškození endotelu v játrech (bolesti) • DIC – konzumpce i koagulačních faktorů • Kassabach-Merrittové sy – DIC při velkém hemangiomu Terapie trombocytopatií / penií • Trombokoncentrát: < 10 x 109 / l < 20 x 109 / l - rychlý pokles, jiná rizika < 50 x 109 / l - operace, krvácející, AML M3 < 80 - 100 x 109 / l - operace CNS, oční • KI: TTP, HUS, HIT II • zohlednit: - koagulogram (fibrinogen) - je-li trombocytopatie - klin. stav - krvácení - rychlost poklesu Získané plazmatické poruchy • jaterní choroby • nádory • monoklonální paraprotein • urémie • nedostatek K vitamínu (+ kumariny) • antikoagulační léčba UFH + LMWH • hormonální antikoncepce • sepse • získané specifické inhibitory (nejčastěji iFVIII) • APS (LA, ACLA) • DIC Jaterní postižení • porucha syntézy plazmatických faktorů • tvorba abnormálních proteinů • současně hypersplenismus – pancytopenie • ↓↓↓↓PT, ↓↓↓↓fibrinogen , ↓↓↓↓ AT III, ↓↓↓↓trombocyty (leu, Hb), ↑↑↑↑MCV • porucha monocyto-makrofágového systému jater • aktivace fibrinolýzy • často chronický DIC • vzácně získané inhibitory Malignity • porucha cévní stěny (infiltrace nádorem, hyperviskozita a leukostáza) • trombocytopenie (infiltrace dřeně, léčba, infekce, hypersplenismus, DIC), trombocytopatie • chronický DIC (parakoagulační aktivita nádorových buněk) – TF: přítomen na většině nádorových buněk, • následkem aktivace leukocyty exprimují TF – uvolňují různé enzymy s koagulační aktivitou – MAHA • defekt plazm. faktorů (infiltrace jater) • aktivace fibrinolýzy (proteolytická aktivita nádorových buněk) Monoklonální protein • váže se na trombocyty, plazmatické faktory • interferuje s vazbou trombocyt-endotel • vzácně jako amyloid – sek. defekt FX • chování protilátek s následnou inhibicí funkce • inhibice formace fibrinu • Hyperviskozita • inhibitor vWF, FVIII Urémie • především porucha primární hemostázy – funkce a metabolismu trombo – metabolismu endotelu (↑ PGI2,NO) – interakce trombo - cévní stěna – retrakce – cévní abnormity - angiodysplázie • porucha plazmatických faktorů – ↑ FVIII, fbg, AT – ↓ PC, PS – ↓ fibrinolytické aktivity Nedostatek K vitamínu • nezbytný pro tvorbu funkčních koagulačních faktorů: – II, VII, IX, X – PC, PS • laboratorně patol. PT, následně i aPTT • fyziologicky u novorozenců • záměrně při léčbě kumariny • nechtěně: – při ATB léčbě, parenterální výživě, obstrukční ikterus, malabsorpce • léčba: – K vitamín – koncentrát faktorů protrombinového komplexu, ČZP Vliv heparinu • nejčastěji arteficiálně následkem proplachů venózních katetrů heparinovou zátkou: – odběr z kanyly – odběr z venepunkce, ale po proplachu hepar. zátkou • ↑↑↑↑↑↑↑↑ trombinový čas, ↑↑↑↑ aPTT, N reptilázový čas • terapie trombózy –prodloužení aPTT 1,5-2,5 (2-3x) – anti-IIa 0,2-0,4 j/ml - anti-Xa 0,35-0,7 j/ml LMWH: – pouze někdy ↑↑↑↑ aPTT při terapeutickém dávkování – anti-Xa (odběr za 3-4 h. od aplikace s.c.): • 0,2-0,4 j/ml - profylaxe • 0,5-1,0 j/ml - terapie Vliv gravidity: PS Fbg, FVII, FVIII, vWF, FXII, PAI Vliv HAK: Fbg, FVII, FVIII, vWF, FXII, FII, X, XI PS, AT III Vliv fyz. i psych. stresu: Fbg, FVII, FVIII, vWF tPA αααα2AP, Plg Vliv zánětu Fbg, FV, FVII, FVIII,FVII, FVIII, vWFvWF α1AT, PAI-1, tPA, α2MG, Plg Vliv sepse • poškození endotelu • aktivace monocytů a granulocytů, exprese TF • přímá aktivace trombocytů • rozvoj DIC • ↓↓↓↓ fibrinogen, prokoagulačních faktorů a inhibitorů • ↓↓↓↓ trombocyty Hyperkoagulační získané poruchy • defekt inhibitorů (AT, PC, PS, APCR) • zvýšení FVIII, fibrinogenu • zvýšení PAI - 1 • hyperhomocysteinémie Imunitně podmíněné poruchy hemostázy • krvácivé, trombotické, asymptomatické • mnohočetný mechanizmus vzniku Cílová struktura: • buňky: – endotelu – krevní elementy – buňky jater • humorální - především plazmatické faktory Získané inhibitory koagulačních faktorů Nespecifické bez vazby na konkrétní koagulační faktor - lupus antikoagulans - monoklonální protilátky - fibrin / fibrinogen degradační produkty - nejedná se o imunitní mechanismus Získané inhibitory koagulačních faktorů Specifické vazba na jednotlivé koagulační faktory - neutralizující - vazba na funkční místo - non-neutralizující - odstranění CIK FVIII, FIX vWF FV, FII FVII, FX, FXI, FXIII Imunitně podmíněné poruchy hemostázy • běžné - antifosfolipidové protilátky, gamapatie, ITP, HIT • vzácné - inhibitory FVIII, IX, V, ostatní faktory, protilátky proti hovězímu trombinu, získaná von Willebrandova choroba Imunitně podmíněné poruchy hemostázy Laboratorně zjišťujeme: • prodloužení časů koagulačních testů • snížení aktivity či koncentrace faktorů • pozitivní směsné testy (aPTT, PT, TČ) – kroužící antikoagulans: směsný test před a po inkubaci 2 h. v poměru PPP P/N 1/4, 1/1, 4/1 • snížení či alterovaná funkce trombocytů Protilátky proti faktoru VIII • většinou lidé starší 50ti let (po porodu) • autoimunní choroby, malignity, gravidita, léky, 40-50% idiopaticky • alogenní po substituci FVIII u hemofilie A • klinicky většinou těžké krvácení: – do podkoží a svalů – ze sliznic, poúrazově, do CNS – 8-22% mortalita Protilátky proti faktoru VIII laboratorní diagnostika: izolovaně ↑ aPTT směsný test kroužící antikoagulans (inkubace) dif. dg. lupus antikoagulans arteficiální snížení faktorů vyšetřovaných na bázi aPTT Protilátky proti faktoru VIII • léčba krvácení: – FEIBA, rFVIIa (NovoSeven), (DDAVP) – vysoké dávky FVIII < 5 BU/ml • po předchozí plazmaferéze • eradikace inhibitoru: – imunosuprese (KS+CFS, CSA), imunoglobuliny – plazmaferéza s imunoadsorpcí Kazuistika - pacient č. II koagulační nálezy - Fbg 4,82 - PT 0,87 INR - TČ 18 s - aPTT 2,45 R (FS actin 2,41 R) kroužící antikoagulans na bázi aPTT: inkubace před po pacient 88,8 s 96,1 s normál 32,6 s 35,0 s P / N = 4 / 1 59,6 s 83,8 s 1 / 1 44,0 s 70,7 s 1 / 4 36,3 s 51,5 s - F VIII:C 0,5% - inhibitor F VIII 12 B.U. / ml - F IX:C 120% - F XI:C 93% - F XII:C 96% Kazuistika – pacient č. III koagulační nálezy - F XII:C 24 %20 %28 %30 %F XII:C 1 : 401 : 201 : 101 : 5diluce 38 %FS Actin47 %PTT Autom.F XII:C 1,44 RPTT Autom.aPTT 80%FVIII:C0,0 BU/mliFVIII2. 2. 24 %16 %14 %20 %F XII:C 1 : 401 : 201 : 101 : 5diluce 29 %FS Actin27 %PTT Autom.F XII:C 2,36 RFS Actin2,37 RPTT Autom.aPTT 0,3%FVIII:C32 BU/mliFVIII16. 12. Protilátky proti faktoru V • auto-/alo-/xeno• velmi vzácně při léčbě vrozeného deficitu • bez známé příčiny, po operacích, podávání ATB, nádorová onemocnění • klinika - většinou těžké krvácivé projevy, nejčastější je hematúrie • ↑ aPTT, PT • léčba obtížná - ČZP, PCC, trombocytové koncentráty, rFVIIa; – plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce Protilátky proti FII, V Xenoprotilátky především proti fibrinovým lepidlům třídy IgG i IgM proti trombinu, FV, ale i tkáňovému faktoru asymptomaticky i krvácení i trombózy ↑TČ, aPTT, PT, v normě reptil. čas léčba: - PCC, ČZP, - plazmaferéza kombinovaná s imunosupresí, mimotělní immunoadsorpce Získaný inhibitor F II nejčastěji proti hovězímu trombinu - nutnost vyšetření TČ lidským trombinem izolovaný proti lidskému trombinu - krvácivý stav, kdy je koagulogram v normě - nutnost vyšetření TČ lidským trombinem - monoklonální gamapatie - lupus antikoagulans Fibrin glue syndrom fibrinová lepidla obsahovala hovězí FII vznikají xenoprotilátky proti FII a FV (kontaminuje FII) laboratorně: prodloužení TT při testování s použitím hovězího trombinu, kde není zkřížená reaktivita test se normalizuje při použití humánního trombinu klinická manifestace je vzácná, častější při opakovaném užití Heparin-like antikoagulans • ↑↑↑↑ TČ, koriguje se – protamin sulfátem – toluidinovou modří – heparinázou • u malignit, po léčbě nádorů nadledvin suraminem – inhibuje enzymy degradující glykosaminoglykany – obdobně u hepatopatií ↓ degradace, ↑ uvolnění • léčba – protamin sulfát Protilátky proti koag. faktorům • FIX - alo/auto (obdobné projevy jako u iFVIII, ale vzácnější) • FVII - alo/auto - bronchogenní Ca • FX - auto – u amyloidózy • FXI - alo - časté u vrozených defektů • FXII - auto - velmi vzácné, klinicky většinou němé • FXIII - auto/alo - u vrozeného defektu XIII Protilátky proti vWF • alo- u vWch • auto- vzácnější • obvykle navázány na velké multimery a způsobují funkční defekt nebo zvýšenou clearence • lymfoproliferace, monoklonální gamapatie, autoimunní choroby, nádory, • směsné testy na vWF:RCo, vWF:Ag většinou negativní • klinicky - němé, krvácení • léčba krvácení: - FVIII, rFVIIa, – imunosuprese, imunoglobuliny, plazmaferéza Protilátky proti fibrinogenu • alogenní - po substituci • nízká hladina auto- se vyskytuje běžně • u těhotných, u patol. gravidit titr ↑ • v průběhu infekcí, autoimunních chorob, hepatopatií • klinicky němé, ale i krvácení či trombózy • ↑ TČ, PT, aPTT, reptil. čas • směsný test na bázi TČ Antifosfolipidové protilátky • protilátky fosfolipid-dependentní • heterogenní skupina autoprotilátek namířených proti makromolekulárním proteinům vázaným na negativně nabité, většinou fosfolipidové povrchy Antifosfolipidové protilátky – mechanismus účinku • inhibice: – uvolnění prostacyklinu z endotelu a trombocytů – aktivace proteinu C • prostřednictvím inhibice trombomodulinu – aktivace AT III potencované heparan sulfátem – aktivace fibrinolýzy komplexem prekalikren+FXII • potenciace: – aktivace trombocytů – tvorby FXa na povrchu trombocytů • přímé účinky mimo hemostázu Antifosfolipidový syndrom klinická kriteria Trombózy: • jedna a více arteriální a/nebo venózní trombóza • trombóza malých cév v jakékoli tkáni či orgánu prokázaná zřetelně klinicky, UZ vyšetřením metodou dle Dopplera nebo histopatologicky (bez známek zánětlivých změn v cévní stěně) • ne povrchové tromboflebitidy Antifosfolipidový syndrom klinická kriteria Poruchy těhotenství: • tři a více následných samovolných potratů před 10. týdnem gestace (vyloučení jiných příčin) • jedno a více úmrtí morfologicky normálního plodu (dokumentováno sonograficky nebo přímým vyšetřením) po 10. týdnu gestace • jedno a více předčasných narození (34. týden a dříve) zdravého novorozence při těžké preeklampsii nebo těžké insuficienci placenty Antifosfolipidový syndrom laboratorní kriteria Antikardiolipinové protilátky (ACLA): • IgG a/nebo IgM isotypu jsou přítomny ve středním nebo vysokém titru (> 40 j/ml nebo > 99. percentil) anti-β-glykoprotein I • IgG a/nebo IgM isotypu závislých ACLA protilátek > 99. percentil • jsou přítomny dva a vícekrát v odstupu 12 a více týdnů • jsou vyšetřeny standardizovaným typem ELISA Antifosfolipidový syndrom laboratorní kriteria Lupus antikoagulans: • prokázán dva a vícekrát v časovém odstupu 12 a více týdnů • detekce je provedena dle doporučení SSC ISTHpro detekci lupus antikoagulants/fosfolipidově závislých protilátek – průkaz prodloužení screeningového testu – nedochází ke korekci normální plazmou – zkrácení po přidání nadbytku fosfolipidů – vyloučení jiných poruch Antifosfolipidový syndrom - diagnóza Přítomnost minimálně jednoho kriteria: • laboratorního • klinického: – maximální odstup 5 let od labor. kriteria Indikace vyšetření APA Laboratorní nálezy: • nevyjasněné prodloužení koagulačního testu závislého na fosfolipidech (aPTT) • náhodné zjištění trombocytopénie - obvykle lehkého až středního stupně Kriteria trombofilie v osobní anamnéze: • trombóza v mladším věku – žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence) – arteriální před 35. rokem • opakované trombózy • atypická lokalizace trombóz • opakované časné ztráty plodu nebo jedna pozdní Typy APS a terapie • Typ I (žilní) – LMWH, UFH, W • Typ II (tepenná) – LMWH, LD UFH, ASA, W • Typ III (CNS, retin.) – LMWH, ASA, W, (retinální - pentoxyphyllin) • Typ IV (kombinace) – LMWH, LD UFH, W • Typ V (aborty) – LMWH, ASA • Typ VI (bez trombózy) – nejasné (ASA, LD W), při dalším riziku trombózy LMWH, LD UFH Diseminovaná intravaskulární koagulace DIC • Získaný syndrom komplexní poruchy krevního srážení provázející vždy druhotně jiné základní onemocnění či jiný patologický stav • Získaný syndrom nitrocévní aktivace krevního srážení, které z nejrůznějších příčin ztratilo lokalizační charakter, vede k poškození mikrocirkulace a k orgánové dysfunkci. Diseminovaná intravaskulární koagulace DIC • je charakterizován systémovou aktivací koagulace, která má za následek generaci a depozita fibrinu • toto vede k tvorbě mikrovaskulárních trombů v nejrůznějších orgánech • mikrotromby způsobují multiorgánového selhání DIC • spotřeba koagul. faktorů s jejich následným vyčerpáním koagulačních proteinů a trombocytů v důsledku přetrvávající aktivace koagulačního systému vede k těžkým krvácivým projevům • porucha fibrinolytického systému podporuje – intravaskulární formaci trombů – ale při hyperfibrino(fibrinogeno)lýzy vede k profuznímu krvácení DIC • je syndrom, často komplikující těžké choroby, které samy o sobě jsou provázeny velkou morbiditou a mortalitou • je vždy vyvolán současnou přítomností trombinu a plazminu v systémové cirkulaci • rozsah krvácení a trombózy závisí na “rovnováze” mezi působením trombinu a plazminu TROMBIN Trombocyty FVIII a FV FXIII (plně stabilizovaná fibrinová zátka) FXI TAFI Trombomodulin a protein C (zpětnovazebné zesílení) (trombinem aktivovaný inhibitor fybrinolýzy) DIC a trombin • štěpení fibrinogenu na fibrin (FPA,FPB, FM) • aktivuje F V, VIII, XI, XIII, protein C • aktivuje trombocyty • indukuje chemotaxi a adhezi granulocytů k endotelu • zvyšuje permeabilitu endotelu pro makromolekuly • indukuje uvolnění PAF, PGI2, vWF, IL-1, TF, t-PA, PAI-1 z endotelu • potlačuje funkci monocyto-makrofágového systému DIC a fibrinolytický systém F XII F XIIa PREKALIKREIN t-PA PAI - 1 KALIKREIN PLAZMINOGEN PLAZMIN Biodegradace (ff. V, VIII, IX.) Fibrinogenolýza Fibrinolýza FDP DD α-2-APL α-2-MG DIC a plazmin • proteolýza: – Fibrinu (tvorba fibrinogen degradačních produktů) – Fibrinogenu (tvorba fibrin degradačních produktů) – F V, VIII, IX, XI, HMWK • aktivace destiček DIC a inhibitory • ATIII výrazně snížen – konzumpce – štěpení elastázou a dalšími enzymy – porušená sysntéza • aktivita proteinu C výrazně snížena – snížená exprese trombomodulina na endotelu • snížená aktivita proteinu S – zvýšená koncentrace C4bBP • TFPI - nebývá změněná koncentrace DIC - etiologie • uvolnění tkáňového faktoru • kontakt s cizím povrchem • porucha mikrocirkulace • přítomnost endotoxinu • uvolnění fosfolipidů (parc.tromboplastinů) • porucha monocyto-makrofágového systému • infuze aktivních koagul.faktorů, lipidů a j. • trombinu podobné enzymy DIC Potenciální zdroje tkáňového faktoru: • poraněná tkáň • cirkulující nádorové buňky • stimulace endotelu a monocytů • cévní subendotel Příčiny DIC • Porodní komplikace – anomálie placenty, septický abortus aj. • Infekce (sepse) – bakteriální, virové, riketsie • Malignity – adenokarcinomy, APL • Vaskulární patologie – hemagiomy, aneurysmata, vaskulititdy • Trauma – popáleniny, poranění mozku • Jiné Klinika DIC Akutní (dekompenzovaná) „overt“ • prudký průběh • bohatá symptomatologie – především mikrotromby • závažný výchozí stav • problematická odpověd na terapii • vysoká mortalita Chronická (kompenzovaná) „non-overt“ • pozvolný průběh • asymptomatická – převažuje hypokoagulace • chronické onemocnění • terapie většinou není nutná • zhoršuje další projevy DIC - mikrotrombózy v cílových orgánech klinické projevy • kůže - hematomy, krvácení z ran - nekrózy • plíce - hypoxie, dušnost • ledviny - proteinurie, selhání ledvin • játra - selhání jater • hypofýza - horečka • nadledvinky - hypotenze, iontová dysbalance DIC - mortalita • u akutního typu je velmi vysoká: – udávána nad 50% • přímo závisí na: – věku – počtu klinických projevů – závažnosti laboratorního nálezu – povaze základního onemocnění DIC a sepse endotoxiny a podobné látky vedou k: • uvolnění cytokinů z monocytů, makrofágů, granulocytů a endoteliálních buněk • uvolnění TNFα, PAF, IL 1,6,8: – IL 1: • poškozuje endotel – TNFα: • exprese TF na monocytech – PAF, IL 1 a TNF: • a vedou k tvorbě TXA2, PGE2 a PGI2 Patogeneze DIC (Levi M. 1999) vyvolávající příčina (sepse, trauma a další) CYTOKINYCYTOKINY aktivace koagulace cestou TF deprese inhibičních systémů inbibice fibrinolýzy - PAI-1 formace fibrinu přetrvávání fibrinu fibrinová depozita ORGÁNOVÉ SELHÁNÍORGÁNOVÉ SELHÁNÍ DIC - laboratorní diagnostika Screeningové testy: • fibrinogen (Fbg) • počet krevních destiček (trombocyty) • protrombinový čas (PT) • aktiv.parc. tromboplastinový čas (aPTT) • (trombinový čas - TT) Laboratorní diagnostika Specifické testy: Testy prokoagulační aktivity • EGT, F1+2, FPA, FM, TAT, DD Testy fibrinolytické aktivity • DD, FDP, plazmin, PAP Testy konzumpce inhibitorů • ATIII, PC, α-2-antiplazmin, PS, TAT, PAP Testy orgánového poškození • kreatinin, JT, pH, pAO2, LD AOKIHO schéma, 1988 Etiologie (závažný stav) ano 1 ne 0 Klinické příznaky krvácení ano 1 ne 0 orgánové postižení ano 1 ne 0 Laboratorní testy protrombinový čas nad 20s:2, 16-20s:1, do 16s: 0 fibrinogen (g/l) pod 1,0 :2, 1,0-1,4:1, nad 1,4: 0 FDP (µµµµg/l) nad 40 :2, 20-40: 1, pod 10: 0 trombocyty(109/l) pod 50:3, pod 80: 2, pod120: 1, n: 0 Diagnóza DIC (bez leukémie) 7b.DIC, 6b.susp., 5b.konf.- Konfirmační testy • pokles trombocytů a fibrinogenu • pokles ATIII • vzestup FDP a DD • zlepšení po heparinu • pokles plazminogenu • vzestup schistocytů • parakoagulační testy (orgánové selhání) – vzestup kreatininu, JT – pokles pH, pAO2 Léčba DIC • identifikace a léčba základní choroby • substituce: – koagulačních faktorů – trombocytů – inhibitorů koagulace • heparin (LMWH) • ostatní (antifibrinolytika při výrazné fibrinolýze) „DIC-like syndrom“ • MAHA – TTP – HUS – HELLP • HIT/T • Kavernózní hemangiom • APS (především v katastrofické formě)